DES PLAIES DU COU ET DE LA LARYNGOTOMIE

Des plaies du cou.

i<>. Parmi toutes les régions du corps il en est peu qui, dans un si petit espace, offrent autant d’organes importons; le traitement des plaies de la région cervicale exige donc de grandes connaissances en anatomie. Dans la plupart des cas, le péril est urgent, et, si l’on ne sait prendre un parti à l’instant même, le blessé risque de succomber rapidement. Le larynx et la trachée, le pharynx et l’œsophage, l’artère carotide primitive et la veine jugulaire interne, le nerf de la huitième paire et le grand sympathique, peuvent tour à tour ou simultanément être lésés ; c’est dire assez combien les accidens doivent être variés et formidables.

i°. Les règles que nous avons exposées jusqu’ici relativement aux solutions de continuité, en général , sont encore applicables aux plaies du cou. Faire cesser au plus tôt Firritation ou prévenir le développement de la phiogose, en rapprochant les lèvres de la blessure, n’est-ce pas faire quelque

APPLIQUÉE AU TRAITEMENT DES PLAIES. a6î

chose de très avantageux pour le malade? Le voisinage seul de la trachée et de l’œsophage le prouve. Si la plaie n’intéresse que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané , la position et les bandelettes agglutinatives suffisent ; si la blessure s’étend plus profondément, il devient presque indispensable de recourir à la suture.

Vingt - q u a trie m e o b s et va lio n .

Plaie des tégumens du cou et du canal aérien à sa partie supérieure. — Hémorrhagie par les thyroïdiennes. — Syncope. — Mort imminente. — Ligatures des artères ouvertes , suture , réunion immédiate , guérison. — Le blessé vit encore.

Grégoire Ànastasy, d’origine grecque, âgé de soixante ans , fut reçu dans la salle des blessés de l’Hôtel-Dieu de Marseille, le ai août 1826.

En proie aux chagrins les plus violens, il avait résolu de se donner la mort, et pour en venir là il s’était armé d’un rasoir avec lequel il s’était fait une large plaie au devant du cou. La solution de continuité avait une direction transversale et présentait environ cinq pouces d’étendue. Elle était bornée à droite et à gauche par le bord interne du muscle sterno-cléido-mastoïdien , et dans sa partie moyenne elle correspondait à l’union du cartilage thyroïde avec le cricoïde. Les parties comprises dans l’incision étaient la peau, le tissu cellulaire, les muscles peaussiers, sterno-hyoïdien, omo-hyoïdieu, la membrane thyroïdienne antérieure, quelques branches artérielles appartenant à la thyroïdienne gauche, et les veines du même nom.

Une heure après l’accident, Grégoire fut apporté à l’Hôtel-Dieu. L’écartement de la plaie était considérable ; le transport du blessé avait été fait sans précaution , ses vètemens étaient imbibés de sang, la face pâle et froide comme tout le reste du corps, le pouls presque insensible.

Déposé dans la salle avec cet appareil de symptômes avant-coureurs de la mort, Grégoire avait été délaissé par les internes de garde, lorsque je m'aperçus quil respirait encore , en approchant de la plaie une lampe éclairée . La flamme était agitée par la colonne d'air qui s' échappait du larynx divisé. m’empressai de lui donner des soins assidus, je liai deux branches artérielles qui fournissaient déjà du sang; elles étaient dans la partie gauche de la plaie. J’allais procéder à la réunion de la blessure , lorsque mon collègue , M. Batigne, instruit de cet accident, arriva.

Notre intention fut d’abord de réunir la plaie en employant la situation, les agglutinatifs et un bandage convenable ; mais ayant réfléchi un instant sur l’étendue de la lésion, sa profondeur, la nature des parties affectées, l’importance de mettre en contact les bords de la division les plus profondément situés, afin d’empêcher l’air, les mucosités et le sang, etc., de passer continuellement à travers la plaie faite au larynx, et de prévenir leur infiltration dans les parties molles voisines, nous conçûmes le projet de mettre en contact immédiat les lèvres de la plaie faite au canal aérien.

L’exécution devait être fort difficile par rapport

h la résistance qu’offrait le cartilage thyroïde déjà ossifié. Une aiguille courbe en acier avait été déjà employée à cet usage, lorsque nous imaginâmes de nous servir d’un trois-quarts très déliée et pour éviter d’intéresser la paroi postérieure du larynx, ainsi que pour fixer cet organe , que la douleur rendait encore plus mobile, nous recourbâmes l’extrémité d’une spatule , que nous eûmes le soin d’engager dans la plaie jusque dans l’intérieur du larynx, en la dirigeant de bas en haut sur le cartilage thyroïde,, que nous pûmes percer ainsi de dehors en dedans, un peu à gauche de la ligne médiane et à trois lignes environ au dessus de son bord inférieur. Nous pratiquâmes la meme ouverture au cartilage cricoïde, en observant les mêmes règles et les mêmes précautions, de manière à la faire correspondre à celle faite au thyroïde.

Au moyen d’un stylet percé d’un œil et recourbé, nous passâmes une ligature double et pa rvînmes ainsi à rapprocher ces deux cartilages. Deux nœuds furent faits pour mieux les assujettir, et les fils coupés tout près. La plaie faite aux parties molles fut de suite réunie immédiatement à l’aide de cinq points de suture, quelques gâteaux de charpie placés sur la partie lésée, une compresse et une bande médiocrement serrée servirent à terminer le pansement. Enfin , la tête fut assujettie dans la flexion sur la poitrine.

Pendant cette opération assez laborieuse, le malade avait souffert et avait été frappé d’une toux forte et convulsive, lorsque surtout l’instrument

avait traversé la muqueuse laryngée, li y avait eu des syncopes rapprochées, et tout inspirait les plus vives craintes. Une potion légèrement tonique fut prescrite, le blessé gardé à vue et réchauffé au moyen de flanelles placées sur tout le corps.

Une heure après le pansement il avait recouvré la parole ; mais nous lui prescrivîmes de garder le plus profond silence. Tout fut observé , et la plus grande surveillance exercée par toutes les personnes qui l’entouraient. On donna la tisane de riz à prendre par cuillerées.

La journée fut bonne et la déglutition facile ; il y eut de la tranquillité et un peu de repos le soir. Pendant la nuit, la réaction se déclara, mais elle ne fut pas forte; déjà le lendemain elle était moindre.

On donne un peu de bouillon, et le blessé le prend avec plaisir; un peu d’exacerbation le soir. Un gonflement inflammatoire se déclare autour de la plaie , on renouvelle l’appareil. Les bords de la division sont bien maintenus en contact. La nuit se passe sans douleur; le malade a quelques instans de sommeil.

Le août, troisième jour de l’accident, un nouveau pansement est fait : la rougeur et le gonflement étaient les mêmes , la déglutition un peu plus difficile. M. Moulaud, chirurgien en chef, qui, depuis le soir du 21 août, avait observé le malade, fut d’avis d’ajouter à ses prescriptions ordinaires une crème de riz toutes les quatre heures , et deux bouillons dans le courant de la journée. Le soir, il

y eut une légère exacerbation; pendant la nuit, un peu de repos.

Le 2l\ août, quatrième jour, le pansement fut renouvelé, parce que les pièces d’appareil étaient imbibées, comme les jours précédens, des boissons qu’on donnait au malade, et dont une partie se perdait toujours, à cause de la situation qu’il était forcé de garder, quoiqu’il eût une écuelle à biberon. Les environs de la plaie étaient peu engorgés et la rougeur moindre. (Même régime. Le soir, peu de fièvre; la nuit, sommeil assez prolongé. )

Le 20, cinquième jour, la réunion avait été obtenue partout, excepté dans un seul point, qui correspondait à la ligature placée dans l’épaisseur des cartilages. Ce point, situé à gauche du thyroïde, avait à peine 5 ou 4 lignes. Néanmoins les points de suture extérieurs furent encore respectés , et la plaie pansée à piat. Ce jour-là, à peine pûmesnous observer des traces d’inflammation aux tégumens du cou , si ce n’est autour de chaque ligature. (Meme régime. )

Le 26 août, sixième jour, tous les points de suture sont coupés et les fils retirés. Le heu seul dont nous avons parlé suppurait un peu ; mais il ne s’échappait aucune bulle d’air par celte voie. ( Deux soupes, crèmes de riz, tisane.)

Le 28, quelques brins de charpie furent maintenus sur la petite plaie par un morceau d’emplâtrediachylon. Le pansement ne fut renouvelé que tous les deux ou trois jours.

Le 3i août, onzième jour, l’appareil fut pénétré d’une plus grande quantité de pus qu’à l’ordinaire; nous examinâmes la surface du plumasseau avec attention, et nous découvrîmes deux anses de fil que nous jugeâmes être les ligatures faites aux artères divisées.

Du Ier. au 21 septembre, il n’y eut rien de saillant : les alimens donnés au malade furent graduellement rendus plus copieux ; la suppuration rendue paria petite plaie est peu abondante , et ce dernier jour, 21 septembre, trente- troisième jour de l’accident, la ligature qui avait réuni les deux cartilages est expulsée avec une quantité de pus plus forte qu’à l’ordinaire.

Du 2 1 au 3o septembre , quarante-deuxième jour, tout fut terminé. Des bourgeons charnus assez prononcés avaient été réprimés plusieurs fois par le nitrate d’argent. Durant les neuf jours qui suivirent la chute de la dernière ligature, la cicatrisation fut complète.

Je n’ai jamais perdu de vue le blessé, nous écrit 2VÏ. Chastan ; il se promène dans les rues de Marseille en parfaite santé, et vit des aumônes qu’on lui fait (i).

Piéflexions . Quoique les personnes qui cherchen t à se suicider se fendent ordinairement la gorge au dessus du larynx , nous avons ici un exemple d’un

(i) Ce fait a été recueilli par M. Chastan. chef interne à rilôtcl— Dieu de Marseille.

coup porté à peu près au milieu de cet organe. Ce 11’est meme que par la position de la blessure que l’on peut expliquer comment les artères carotides et les veines jugulaires internes n’ont pas été ouvertes. Les seuls vaisseaux que l’on ait eu à lier sont des rameaux fournis par les thyroïdiennesssupérieures ; heureusement pour le blessé l’hémorrhagie avait amené la syncope, et celle-ci l’oblitération momentanée de l’artère, sans quoi le blessé eût été mort avant que d’ètre apporté à l’hôpital.

Mais il existait en outre une complication aussi rare que fâcheuse, celle de l’ossification du larynx: il a fallu tout le savoir et toute la ténacité de deux jeunes chirurgiens également pénétrés des avantages de la réunion immédiate, pour oser tenter le moyen auquel ils ont eu recours. On peut donc, quoi qu’en ait dit John Bell(i), comprendre les cartilages dans l’anse des fils.

Le succès obtenu dans ce cas prouve encore que, quelque grave que soit l’état d’un blessé, il ne faut jamais renoncer à lui donner des soins. Voilà un malade que l’on croyait mort, et qui déjà avait été abandonné : un chirurgien plus attentif et plus soigneux s’en approche et reconnaît que le blessé respire. On réchauffe son corps, on lie les vaisseaux ouverts,

(1) O11 s’oppose à l’écoulement de la salive au dehors en fermant la plaie avec exactitude $ on y pratique un nombre suffisant de points de suture entrecoupée , qui traversent la peau ? les muscles et les autres parties molles , mais jamais les cartilages. ( Traité des plaies, page

on réunit la plaie , et le flambeau de la vie est rallumé à Finstant. On redouble d’attention et de zèle , et ce malheureux survit à sa blessure comme pour attester la toute-puissance de Fart.

5°. Tout serait assez bien disposé dans les plaies du cou pour Fadhésion mutuelle des parties , si les mouvemens involontaires du pharynx pour la déglutition de la salive ne contribuaient quelquefois à l’écartement des lèvres de la plaie. C’est pour se mettre à Fabri de cet accident que Fon prescrit au malade le repos le plus absolu , et qu’on lui ordonne délaisser la salive s’écouler par les commissures de la bouche plutôt que de faire le plus léger effort pour l’avaler. Bans le cas où Fon serait obligé de donner des bouillons au malade , on devrait avoir le soin de les faire arriver jusqu’à l’estomac au moyen d’une canule œsophagienne.

La toux, qui quelquefois vient entraver la guérison, mérite aussi l’attention du chirurgien : nous ne conseillerons pas cependant, comme John Bell, de chercher à la calmer par les préparations opiacées, encore moins s’il y avait du délire. Chez tous les hommes qui se sont livrés à des tentatives de suicide, il existe un certain degré d’exaltation morale que l’emploi de l’opium pourrait accroître en favorisant; la congestion vers le cerveau.

Enfin, si l’indocilité du malade est telle qu’il ne puisse garder le repos ou la position nécessaire pour le rapprochement des bords de la plaie , il faut de toute nécessité faire usage d’un appareil contentif très solide. On pourrait alors avoir recours à

celui dont il est fait mention dans l’ouvrage de Sabatier (1).

De la laryngotomie.

i°. Il existe tant de points de contact entre les plaies profondes du cou et l’opération de la laryngotomie, que nous avons pensé devoir en parler dans un meme article. Cependant n’allez pas croire que, dans ce dernier cas, l’emploi de la méthode adhésive soit aussi indispensable que dans le précédent. Rien, dans les solutions de continuité de la région cervicale , ne s’oppose à ce qu’on tente la réunion ; il y a plus, elle est impérieusement indiquée. Au contraire, dans l’opération de la laryngotomie,!! convient quelquefois de tenir les lèvres de la plaie écartées. Il est des circonstances où l’on pratique une ouverture au larynx ou à la trachée, dans la vue de donner un accès libre à l’air; il importe donc de conserver durant un certain temps cette voie artificielle. Mais, si l’on a fait la laryngotomie pour extraire un corps étranger, la plaie doit être réunie sur-le-champ.

20. On a craint, dit Desault, la non-réunion du cartilage, et par suite le passage habituel de l’air entre ses bords; mais qui ne sait que si, dans les cartilages, la cicatrisation est moins prompte que dans les autres organes , elle ne s’y opère pas moins ? D’ailleurs, ici elle sera favorisée par le contact

(1) Médecine opératoire, tome I, page 164, 2e. édition.

exact des bords de l’ouverture , que l’élasticité de la partie force à se rapprocher (1). La position , les bandelettes et le bandage suffisent; la suture y serait de trop.

3°. Outre que l’entrée directe et long-temps prolongée de l’air par une voie non naturelle peut amener une phlogose de la muqueuse pulmonaire , nous pensons que l’inflammation qui s’empare de la plaie n’est pas sans inconvénient. A en juger par

(1) OEw>. chirur., tome II, page 280.

Après avoir entendu, Tannée dernière, M. Dupuytren parler tant en faveur de la réunion immédiate à l'occasion des plaies du cou , nous sommes à nous demander pourquoi, dans un cas d’opération de laryngotomie pratiquée naguère chez une petite fille pour l’extraction d’une fève de haricot, il a laissé suppurer la plaie. Le chirurgien en chef de l’Hôtel— Dieu , parlant de cette opération, a dit ( Clinique, i5 février i83o) qu’il avait craint l’infiltration de l’air dans le tissu cellulaire ; mais ne faitil entrer en ligne de compte ni l’élasticité naturelle, qui tend à rapprocher les parties récemment divisées , ni l’action des bandelettes , ni le gonflement qui succède au traumatisme et tient les lèvres de la solution de continuité en contact ?

Quant à la nécessité qu’il y avait, dans ce cas, de ménager les fonctions respiratoires , nous ne saurions non plus être de son avis ; car, le corps étranger étant enlevé, l’air n’avait plus besoin d’une voie artificielle pour pénétrer jusqu’aux poumons. Ce qui le prouve, c’est que, malgré même la présence du corps étranger , l’enfant avait pu respirer pendant plus de quarantehuit heures. Enfin , la muqueuse bronchique était déjà profondément enflammée ; nouveau motif pour tenter au plus tôt de fermer la plaie. Telle est, au moins, notre opinion.

APPLIQUÉE AU TRAITEMENT DES PLAIES. l

le peu d’étendue qu’elle présente, notre remarque pourra d’abord paraître exagérée ; mais quand nous aurons dit ce que nous avons vu, et ce que peutêtre personne n’a encore noté, on y regardera avec un peu plus d’attention.

Chez deux malades atteints spontanément l’un et l’autre d’angine œdémateuse et menacés d’une prompte suffocation , la laryngotomie avait été faite et la plaie livrée à la suppuration. L’un survécut environ quatre jours, et l’autre plus d’une semaine. Nous espérions surtout sauver ce dernier , et il était devenu pour nous l’objet de toutes nos sollicitudes, lorsque nous eûmes la douleur de le voir succomber. Nous fîmes l’ouverture de son corps, et nous trouvâmes encore cette fois-ci ce que nous avions rencontré chez le premier , c’est à dire une collection purulente récemment formée dans le tissu cellulaire que renferme le médiastin antérieur. Le pus commençait a paraître immédiatement au dessous de la petite ouverture faite au larynx et fusait au devant du cou et derrière le sternum, jusque sur le cœur (i).

4°. Quoiqu’en pratiquant la laryngotomie l’hémorrhagie soit plus rare qu’en ouvrant la trachée , cet accident peut néanmoins arriver. Si la ligature ou la compression ne pouvait suffire, et que, le sang

(i) L’opération avait été pratiquée par M. Bertrand, alors chirurgien interne à l’hôpital Saint-Éloi. Il a vu le fait comme nous , et n’en a pas été moins surpris. Le témoignage d’un homme instruit et consciencieux est toujours bon à invoquer.

coulant dans le conduit aérien , menaçât de près la vie du malade, il faudrait faire ce que fit Yirgiîi. dans un cas analogue, fendre largement la trachée pour frayer une issue au sang. A Finstant même, le malade respira avec plus de facilité, et le pouls, qu’on ne sentait presque point, commença à paraître. Yirgili fit situer le blessé la tête penchée hors du lit , la face vers la terre : l’hémorrhagie s’arrêta d’elle-même en très peu de temps. Dès le lendemain , la fièvre avait diminué, et la déglutition était facile. Il ne fut plus question alors que de favoriser la réunion de la plaie, qui fut bientôt guérie.

5°. Ne nous laissons pas séduire par la simplicité apparente de la laryngotomie: l’opération, considérée en elle-même , est peu de chose ; mais les conséquences en sont excessivement graves. Sur six exemples que nous en avons recueillis, un seul malade a survécu , et ce malade est celui sur lequel le professeur Lallemand ouvrit le larynx à l’occasion d’une syncope survenue tandis qu’on pratiquait la résection de la mâchoire. Il en sera question à l’article Résection.

Comment , dans ce dernier cas, les suites de l’opération ont-elles été si simples, alors qu’ordinairement elles entraînent la mort du sujet? Est-ce parce que, lorsque la respiration a été rétablie, on s’est empressé de réunir la plaie? Evitons toute espèce d’exagération, et n’accordons pas à la réunion immédiate ce qui est l’effet de toute autre cause. Sl la laryngotomie a réussi, c’est que la respiration

venait de cesser à l’instant même où l’opération a été faite, et que les organes pulmonaires n’avaient pas eu le temps de s’engorger.

La laryngotomie, a dit Louis, n’est point un moyen extrême auquel il ne faille avoir recours que quand l’oblitération des voies aériennes étant complète , il ne reste plus d’autre ressource ; c’est un moyen salutaire de prévenir l’engorgement des poumons , inévitable résultat d’une respiration trop long-temps gênée et toujours à redouter. Voilà le nœud du problème .

ARTICLE IV