PLAIES DE LA POITRINE

Au milieu des progrès que l’étude des maladies des organes pulmonaires a faits dans ces derniers temps, celle des plaies pénétrantes delà poitrine a dû nécessairement s’en ressentir; car, nous l’avons déjà dit, il existe de grands points de contact entre les maladies internes et les lésions traumatiques.

i°. Autrefois, dans la vue de donner issue au sang à mesure qu’il s’épanchait, on maintenait les plaies dilatées par des tentes de charpie , et aux dangers de la blessure on ajoutait ainsi ceux causés par le mode de pansement. Quoi de plus propre, en effet,, à provoquer l’hémorrhagie ! quoi de plus apte à fomenter l’inflammation du poumon ou de la plèvre ! Tout le monde est d’accord sur ce point.

2° . Que dire de la succion et de l’application des ventouses? L’un et l’autre de ces moyens n’ont pu

être employés qu’à une époque où Fou avait les idées les plus fausses sur la valeur des moyens hémostatiques; on serait à peine excusable, de nos jours , si l’on en faisait encore usage.

3°. Nous n’en sommes plus au temps où, conduits par une fâcheuse curiosité , les chirurgiens cherchaient d’abord à s’assurer si la plaie était pénétrante : Le Cat et Marriguer ont démontré tous les dangers attachés à ce mode ridicule d’investigation. Qu’importe qu’une solution de continuité pénètre ou non dans l’intérieur du thorax? La pénétration de la plaie n’entraîne pas la nécessité d’une lésion intérieure, et par conséquent elle n’est nullement intéressante à constater, lorsque, d’ailleurs, rien n’annonce l’une des conséquences graves que ces plaies peuvent causer.

4°. Enfin, quelle idée se former de la réunion immédiate dans ces sortes de blessures? Ecoutons le baron Larrey, qui est un de ceux des chirurgiens français qui s’en sont occupés ave le plus d’avantage.

a Le grand nombre de malades que j’avais vus périr d’hémorrhagie à la suite des plaies pénétrantes de la poitrine me porta, dans un cas de cette nature survenu à un militaire que je reçus moi-même peu d’instans après le coup dans la ferme d’Ibrahim-Bey en Egypte, à tenter un moyen que l’état désespéré du blessé me suggéra. (Ce moyen est la réunion immédiate de la plaie. )

» Dans l’application de ce procédé, continue l’auteur, je n’eus en vue que d’ôter au blessé et à ses

camarades l'aspect affligeant d’une hémorrhagie qui allait faire couler la vie avec le sang de cet infortuné. Mais à peine la plaie fut-elle fermée , que le blessé respira plus librement et se sentit soulagé .

» Bientôt la chaleur se rétablit et le pouls se développa; en quelques heures, le calme fut complet, et, à ma grande surprise, le malade alla de mieux en mieux. Sa guérison eut lieu en très peu de jours et sans aucun obstacle.

» Deux cas absolument semblables, ajoute le même, se sont présentés à l’hôpital de la garde des consuls (i). »

Tel est le langage que tenait le baron Larrey à son retour d’Égypte , tels sont les faits sur lesquels reposait alors son opinion. Mais depuis ce moment les cas de cette espèce se sont tellement multipliés, qu’il ne serait plus permis aujourd’hui d’avoir une autre manière de voir. La plupart des chirurgiens anglais suivent cette méthode et en font les plus grands éloges; plusieurs des chirurgiens français Font adoptée, et n’ont eu jusqu’à présent qu’à en dire du bien. Long-temps, nous avons vécu dans un hôpital où l’on n’agit jamais autrement, et nous n’en avons vu résulter que de bons effets.

5°. L’idée de la réunion dans les plaies pénétrantes du thorax n’est pas plus nouvelle que son application : Ambroise Paré cite un exemple de guérison obtenue par ce moyen à l’époque où Vigo écrivait son Traité des plaies de poitrine . Qui ne

(i) Relation de V armée d’ Orient, page 290.

sait que Valentin, publiant en 1772 ses Recherches critiques sur la chirurgie, professait les mêmes principes, et contribua même sous ce rapport à opérer une réforme salutaire en chirurgie? Voici comment s’exprimait alors ce judicieux écrivain :

« Si l’épanchement est peu considérable , il peut être résorbé , et la nature peut s’en débarrasser par différentes voies; si, au contraire, il y a des gros vaisseaux ouverts et beaucoup de sang épanché, il est également avantageux de réunir la plaie dans le même instant. On doit laisser séjourner dans la poitrine la totalité du sang épanché pendant quelques heures, et jusqu’à ce qu’il soit survenu des accidens qui exigent qu’on en procure l’évacuation. Le sang par sa présence ralentit l'hémorrhagie et contribue par son séjour à la formation du caillot (1). 55

L’exemple du paysan d’Albrecht est le fait le plus démonstratif que l’on puisse citer : cet homme, blessé d’un coup de couteau à la poitrine avec lésion du poumon, voyant qu’il perdait tout son sang par la plaie, s’avisa de se coucher sur le côté de sa blessure. Cette position suffit pour arrêter l’hémorrhagie, et le malade fut guéri le quatorzième jour (2).

Nous connaissons tous les dangers qui peuvent

(ï) Recherches critiques sur la chirurgie , pages 58 et 5(j. (2) Act.pli. med. germ., vol. Y, obs. izji.

résulter de la présence du sang dans l’intérieur des plèvres ou du poumon , et si nous conseillons de courir cette chance, c’est que nous voyons des inconvéniens bien plus grands encore dans l’emploi des autres moyens. En proposant de laisser séjourner le sang dans la poitrine, nous n’entendons pas dire qu’il doive y rester toujours; le caillot est un moyen hémostatique dont il faut se servir comme de tout autre, sauf à le supprimer plus tard, selon le besoin. Mais avant que d’en venir là, il faut que le pouls se relève et que la chaleur ait reparu : car si le sang coulait encore, son évacuation serait presque infailliblement suivie de la mort.

En voilà probablement assez pour ceux devant lesquels les faits sont tout; mais en médecine, comme dans toutes les sciences, il en est qui veulent quelque chose de plus, et désirent pouvoir donner la raison de leur conduite. Tâchons donc de faire concevoir comment la méthode adhésive peut devenir avantageuse à la suite des solutions de continuité de la poitrine.

« 6°. Lorsqu’on ferme la plaie par la réunion exacte de ses bords ( c’est encore M. Larrey qui parle), l’air introduit dans le système pulmonaire, ne trouvant plus d’issue, remplit exactement tous les vaisseaux bronchiques, facilite le retour du sang vers le cœur, fait rapprocher les portions divisées des poumons, qui contractent bientôt des adhérences , bouche l’orifice des vaisseaux , et rend né-

cessairement plus prompte là formation du caillot, seul moyen d’arrêter l’hémorrhagie (i). »

A ces conditions, il faut en joindre une autre, qui joue un très grand rôle dans cette opération: ce sont les adhérences que la plèvre costale peut avoir contractées avec la plèvre pulmonaire. Ces dispositions pathologiques, que l’on rencontre si communément, peuvent en effet être très favorables Hans le cas d’hémorrhagie, et opposer à l’épanchement une digue insurmontable. C’est ce que le professeur Roux s’est attaché à démontrer dans un mémoire fort intéressant (a).

Toutefois, il nous semble que cet écrivain n’a pas assez apprécié dans ce travail les avantages de la réunion immédiate dans les cas où les adhérences pleurales n’existent pas; car le rapprochement des lèvres de la plaie ne permet pas au sang de s’épancher avec autant de facilité qu’on pourrait le supposer, à moins que le vaisseau qui le fournit ne soit très volumineux, ou que l’air n’ait déjà beaucoup distendu la cavité de la plèvre.

Abstraction faite de la force expansive propre aux poumons, il faudrait que le sang fût versé avec une force au moins égale à la pesanteur de la colonne d’air qui agit sur la surface intérieure des bronches. Or, si l’on diminue la vélocité de la circulation et l’effort latéral du sang en diminuant la

(1) Ouvrage cité, page 295.

(2) Mélanges de chirurgie, page 38.

masse de ce dernier et en affaiblissant les contractions do cœur, on rend d’une manière indirecte la résistance d’autant plus efficace.

70. Quoique l’on connaisse depuis long-temps l’importance des émissions sanguines dans le traitement des plaies pénétrantes de la poitrine, nous ne craignons pas d’aller trop loin en avançant qu’on n’insiste pas en général assez sur leur emploi; peut-être même n’est-ce pas tant la quantité de sang qui s’écoule , que la syncope, que l’on devrait chercher à provoquer, témoin le fait que nous allons exposer.

Vingt-cin quième o b s erva tion .

Plaie pénétrante à la poitrine , avec crachement de sang et sym p~ tomes graves. — Réunion de la plaie. — Saignée large et copieuse. — Syncope prompte et répétée. — Suspension de l’hémorrhagie. — Guérison rapide.

Un sergent du régiment du Génie, en garnison à Montpellier, ayant reçu un coup d’épée au dessous du téton droit , fut apporté à l'hôpital Saint- Eloi dans l’état le plus alarmant. Déjà il avait rendu parla bouche une grande quantité de sang; la face était pâle et violacée, 7 la respiration pénible et haletante, l’anxiété extrême, les membres froids , le pouls trémuient. La plaie , présentant à peine huit lignes detendue, avait été réunie par le chirurgien du régiment , qui avait aussi pratiqué une saignée au bras.

A l’instant où nous vîmes le malade, son état nous parut si grave que nous fîmes appeler le pro-

2 8 O DE LA lléüNION IMMEDIATE

fesseur Lallemand, alors de service à l’hôpital. Il fut convenu que dès que la chaleur serait un peu rétablie, nous pratiquerions une nouvelle saignée. Ce moment ne tarda pas à arriver , et afin de retirer de l’émission sanguine tout le parti possible , nous fîmes une large ouverture à la veine et laissâmes couler abondamment le sang.

Vingt onces environ de ce liquide étaient à peine sorties, que le blessé, que nous avions eu le soin de faire asseoir sur son lit, tomba en défaillance. Loin de nous hâter de la faire cesser, nous considérâmes cet événement comme avantageux et voulûmes en profiter. Nous laissâmes donc la syncope se prolonger quelques minutes, et alors seulement nous jetâmes un peu d’eau sur la figure du malade. Aussitôt il pousse un profond soupir, et la circulation paraît se rétablir. Quelques minutes après, nouvelle syncope, meme moyen, même résultat. Enfin, une troisième paraît et nous nous conduisons encore de la même manière. Cette fois le blessé est rappelé à la vie, et en le quittant nous recommandons à l’infirmier de veille de venir nous appeler s’il survenait quelque accident.

Dès que le jour parut, nous n’eumes rien de plus empressé que de nous rendre auprès du malade: nous apprîmes avec la plus douce satisfaction que la nuit avait été tranquille, et qu’il avait même un peu reposé; déjà la respiration était assez libre.

A la visite du matin , M. Lallemand ne fut pas moins agréablement surpris que nous, et reconnut, en percutant la poitrine, qu’il existait un petit

épanchement au dessous de la blessure. On appliqua douze sangsues sur ce point, le blessé fut mis à la diète; on lui recommanda le repos et le silence. Dix jours après, il était entièrement guéri.

Réflexions. Ce fait n’est pas le seul que nous ayons observé; nous devons même dire ici, pour répondre à un écrivain qui avait cru pouvoir mettre en doute l’efficacité de la méthode adhésive dans les épancliemens qui succèdent à des plaies dont letroitesse n’aurait pas permis au sang d’arriver au dehors, que presque toutes les observations que nous avons entre les mains concernent des blessures faites par des armes à lame étroite. M. Larrey et les chirurgiens militaires pourraient répondre pour nous, relativement à celles faites par le sabre et le bancal.

Au demeurant, l’auteur lui-même a reconnu son erreur dans l’un de ses écrits ultérieurs, aussi n’insisterons-nous pas davantage. Cette rétractation volontaire de sa part nous rappelle la réponse de l’un de nos maîtres que nous accusions un jour de changer souvent d’opinion : Quand la science marche , nous dit-il, il faut bien la suivre.

8°. En préconisant la réunion immédiate, nous 11e prétendons pas insinuer que l’on puisse, par ce moyen, sauver tous les blessés atteints de plaies pénétrantes à la poitrine; mais nous tenons à ce que l’on sache que ce mode de pansement l’emporte de beaucoup sur tous les autres. Personne ne lui contesterait cet avantage si l’on savait en seconder l’emploi par d’autres moyens. Déjà, de son

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temps, Valentin disait que cette pratique aurait été suivie de meilleurs succès si, pour faciliter ensuite la sortie du sang, on n’avait pas eu recours aux tentes, aux injections, etc.

Quoique les saignées ne conviennent guère dès le premier moment, de la blessure, il est des cas où la gêne de la respiration et l’ébranlement des viscères thoraciques obligent à ouvrir la veine; le refoulement dn sang vers la tête est tel, que si l’on ne se hâte de le faire couler, le blessé peut mourir d’apoplexie d’un instant à l’autre. Cette exception, que nous lisons dans l’ouvrage de M. Léveiilé, s’accorde entièrement avec les remarques que nous avons pu faire n ou s-même chez une personne dont la mort inopinée laissera chez nous de profonds souvenirs.

90. La position que Fou donne au malade est aussi pour quelque chose dans le succès de la réunion. Ainsi, M. Léveiilé conseille de le faire coucher sur le côté correspondant à la plaie, afin d’empêcher le jeu de la poitrine de ce même côté, et de favoriser par là la formation du caillot. On conçoit, en effet, que cette attitude peut être avantageuse; mais tous les blessés pourront-ils la supporter également?

Qu’on ne s’y trompe pas : tout ce que nous venons de dire ne s’applique qu’aux épanchemens produits par la lésion du poumon ou des vaisseaux renfermés dans la poitrine; quant à ceux provenant de l’ouverture de l’artère intercostale, 11’ayant jamais eu occasion d’en observer, nous nous abs-

tiendrons d’en parler. On connaît peut-être moins d’exemples bien avérés de la lésion de ces artères , disait Louis , que de moyens imaginés pour arrêter l’hémorrhagie qui pourrait en provenir.

io°. Enfin, rappelons ce qu’on pourrait nous objecter , que quelques praticiens, loin de conseiller la réunion dans les plaies pénétrantes de la poitrine, ont proposé d’agrandir la solution de continuité, dans la vue d’affaisser le poumon par l’introduction de l’air dans la cavité des plèvres. Le jeu de la poitrine, disaient-ils, n’entraînant plus l’organe immédiat de la respiration , celui-ci reste dans le repos le plus parfait, condition bien plus favorable à la formation d’un caillot que celle du mouvement perpétuel auquel ce viscère est soumis.

Sans parler des dangers qui pourraient résulter de l’introduction de l’air dans la cavité des plèvres, ce procédé pourrait être avantageux s’il ne fallait renoncer, en l’employant, à la compression que le caillot ou le sang extravasé peut exercer sur le vaisseau ou sur son ouverture. En outre, les auteurs qui, par des expériences sur les animaux vivans, ont cherché à apprécier ce mode opératoire, ont constaté que le poumon ne s’affaissait pas aussi facilement qu’il le faudrait pour le succès de ce procédé; et, d’ailleurs, qui voudrait, en élargissant une plaie de poitrine déjà compliquée d’hémorrhagie, s’exposer à voir périr le blessé sous sa main? Aucun fait observé chez l’homme n’atteste jusqu’à présent l’efficacité de cette méthode; un grand

nombre milite en faveur de celle que nous proposons.

ii°. Ceci nous conduit à dire un mot de l’opération de l’empyème : assurément nous sommes loin d’en vouloir proscrire l’usage; mais nous désirerions que l’on s’appliquât davantage à l’avenir à préciser le moment où il importe de la faire, et le lieu sur lequel il convient de pratiquer l’incision. Dans r état de la science , toutes les réglés données jusqu à ce jour sont nulles: le stéthoscope seul peut servir de guide.

Grâces soient donc rendues à ce professeur savant et laborieux qui, après avoir consacré une grande partie de sa vie à des recherches d’anatomie pathologique , a porté le flambeau du diagnostic dans l’étude des maladies de poitrine.

Comment concevoir qu’après les beaux travaux qu’il nous a laissés on ait pu , dans des ouvrages encore tout récens, s’amuser (car c’est là le terme) à discuter touchant l’espace intercostal qu’il convient le mieux d’ouvrir pour évacuer complètement le pus? L’auteur du Traité de V auscultation médiate avait déjà tant fait pour cette partie de la science, qu’il est bien excusable de ne pas avoir tout vu et tout indiqué ; mais il appartenait à ceux qui viendraient après lui de compléter cette étude.

A cet égard, et surtout à propos de l ' empyème, le professeur Delpech a rempli dignement sa tâche. Nous ne connaissons rien de mieux sur la nature et le traitement de cette maladie, que les mémoires

qu’il a récemment publiés (i). Les faits précieux qu’ils renferment apprendront à ceux qui voudront se donner la peine de les consulter, si, comme on a voulu le dire, l’on néglige à l’École de Montpellier l’étude de l’anatomie pathologique. Revenons aux plaies de poitrine.

12°. Après même la guérison de ces sortes de solutions de continuité, ce n’est qu’avec beaucoup de circonspection que l’on doit renoncer au traitement antiphlogistique ; l’usage des alimens trop nourrissans , les exercices violens sont tout autant de causes capables de renouveler l’hémorrhagie, et conséquemment l’épanchement. Yésaie a été témoin d’un accident semblable, et les recueils d’observations en contiennent plusieurs du même genre. Tous ces écarts sont d’autant plus utiles à éviter, que le séjour du sang dans l’intérieur du thorax peut donner lieu à une inflammation des organes pulmonaires, et que tel individu qui a survécu à un épanchement peut succomber à une pleurésie ou à une péripneumonie latente.

j 3°. Dans les blessures profondes de la poitrine faites par les armes à feu, dit le professeur Delpech, la réunion immédiate est impraticable; mais l’hémorrhagie est rare dans ce cas, à moins que de très gros vaisseaux ne soient ouverts, et lors de la chute des escarres, l’engorgement et l’inflammation peuvent avoir oblitéré les vaisseaux intéressés.

(i ) Journal du professeur Delpech j Mémorial des hôpitaux du Midi , année iBsq, juin, juillet, septembre et octobre.

Aussi n’est-il pas rare de voir guérir des coups de feu qui avaient traversé d’outre en outre la poitrine dans diverses directions (i).

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