PLAIES DE L’ABDOMEN

Quoiqu’il semble qu’il existe la plus grande analogie enîre les plaies pénétrantes de la poitrine et celles du bas-ventre, il faudrait bien se garder de vouloir les traiter de la même manière : dans les premières, le sang et l’air sont les seuls corps qui puissent fournir la matière des épanchemens ; dans les secondes, les alimens, les fèces, l’urioe, la bile peuvent aussi y donner lieu. Chez les unes , les parois de la cavité dans lesquelles se fait la collection , formées en grande partie d’organes osseux et cartilagineux, sont susceptibles d’opposer une certaine résistance à l’effusion des liquides ; chez les autres, l’enceinte splanchnique, toute composée de parties molles, cède facilement à l’effort expansif des humeurs extravasées. Chez celles-ci, les viscères ne se déplacent qu’avec peine; chez celles-là, ils tendent constamment à se porter en dehors. Enfin , la plèvre, quoique très apte à s’enflammer, se prête à l’adhésion mutuelle de ses feuillets et suspend souvent par ce moyen la marche de la phlogose. Au contraire, la péritonite se propage avec rapidité et envahit dans un instant toute la membrane. Rien de plus commun que les adhérences pleura-

( i) Malad. réput . chir tome I, page 365.

les; rien de plus rare, au moins relativement, que celles du péritoine : de là, une grande différence dans le mode de traitement.

Si la réunion est indispensable dans les plaies pénétrantes de la poitrine, dit Scarpa, il en est tout différemment dans celles du bas-ventre : or, voici

les termes auxquels nous croyons pouvoir ramener la question :

i °. La plaie peut être pénétrante et simple;

9°. Pénétrante avec issue de Fépiploon, de Festomac ou des intestins;

3°. Avec lésion de 1 un de ces viscères ;

4°. Avec hémorrhagie apparente ou cachée.

Examinons successivement chacun de ces cas.

A. Puisque toute plaie simple réclame la réunion, à plus forte raison faudra- t-il recourir à ce moyen dans le traitement de celles qui intéressent le basventre : car , quelque peu d’étendue qu’elles présentent , la cicatrisation ne saurait se faire sans l’intervention de la phlogose, si l’on n’a soin d’en rapprocher les bords.

Quant aux moyens propres à en favoriser l’adhésion , la position, les bandelettes et le bandage pourront suffire, à moins que la plaie n’ait une très grande étendue.

B. Lors, au contraire, qu’il s’agit d’une solution de continuité avec issue de l’un des viscères , il est rare qu’il ne faille pas avoir recours à d’autres moyens : ici, il faut et rapprocher les lèvres de la plaie, et lutter contre la tendance qu’ont les intestins ou Fépiploon à se porter au dehors. Ces plaies

208 DE LA EÉUmON IMMÉDIATE

exigent donc un degré de plus de solidité dans l’appareil. L’expérience a appris que si la solution de continuité est un peu considérable, la suture est le seul moyen vraiment efficace. Laissons parler cette fois-ci le professeur Roux.

C’est surtout contre la suture dans les plaies pénétrantes de l’abdomen, dit ce chirurgien, que Pibrac a dirigé ses plus forts argumens. Mais jusqu’où n’a-t-il pas porté la prévention ? Il eût rendu à i’art un service plus signalé, si, s’élevant avec modération contre l’usage dans lequel on était autrefois de coudre presque toutes les plaies du bas-ventre, il eût reconnu l’nsuffisance des autres moyens de réunion pour quelques unes de ces plaies. Qu'on ne s'en laisse pas imposer par les faits quil rapporte ; ces faits paraissent concluans au premier abord , mais ils ne sont que spécieux : ils ont été choisis pour appuyer une doctrine nouvelle , une manière de voir exclusive , et ne déposent pas absolument contre la nécessité de la suture dans quelques plaies pénétrantes de l’abdomen. Si des solutions de continuité très étendues ont guéri parfaitement sans qu’on ait eu recours à la suture, c’est qu’il n’y avait pas tendance de l’épiploon ou de l’intestin à s’échapper entre leurs bords. Si., d’autres fois, la suture ayant été employée, il est survenu des aceidens qui ont obligé d’y renoncer, et après la cessation desquels les plaies ont guéri sans la réitération de ce meme moyen , que* faut-il en conclure? Rien autre chose, sinon que pour ces cas particuliers la suture était inutile. Au reste, les ac-

cidens dont il est parlé dans plusieurs des observations rapportées par Pibrac , et dans les détails desquelles je soupçonne un peu d7 exagération , étaient sans doute moins dus à la suture qu’à la mauvaise application, et peut-être à l’omission de faire concourir avec elle l’un des autres moyens de réunion (i).

Ainsi donc, voilà encore de nouveaux griefs élevés contre la mémoire de Pibrac : si chacun osait dire ce qu’il en pense , on serait surpris du grand nombre de chirurgiens qui partagent cette opinion ; mais on craint de se prononcer contre les idées reçues, on garde le silence et on laisse acquérir la sanction du temps à des erreurs que l’on est ensuite tout étonné de voir grandir et prospérer.

i°. Parmi les diverses espèces de suture que l’on a proposées contre les plaies pénétrantes du basventre , il n’y a guère que celle dite entrecoupée , et la suture enchevillée ou emplumée qui méritent d’être mentionnées. D’après quelques recherches faites par le professeur Boyer , cette dernière semblerait présenter quelques avantages sur l’autre : pour nous , nous n’avons jamais vu employer dans ce cas que la suture entrecoupée, et tout ce que nous pouvons en dire, c’est que l’on s’en est généralement bien trouvé. Au surplus , quelle que soit celle des deux à laquelle on donne la préférence, on devra toujours respecter le péritoine , et n’exercer que le moins de tiraillement possible sur les

(1) Roux , Médecine opératoire , 2e. partie, page 384-

bords de la solution de continuité. Secondons aussi l’action de la suture par la position et le bandage. Tous ces moyens se prêtent un mutuel appui.

2°. Quelque importance que nous attachions à la réunion immédiate, nous ne conseillerons jamais d’en faire un usage trop exclusif: et par exemple , si la plaie est déjà ancienne, et que l’inflammation ait produit des adhérences assez solides entre les parties déplacées et le contour de l’ouverture, il estprudent de ne pas y toucher.En effet, l’adhérence termine l’inflammation, et il n’y a plus rien à craindre de la part de cette dernière, quand elle a déjà produit ce résultat. L’observation a prouvé qu’une portion même très considérable d’intestin grêle, engagée de la sorte dans une ouverture accidentelle et placée hors du ventre , peut exercer ses fonctions sans inconvénient, et qu’une cicatrice dont les viscères eux-mêmes forment la base ne tarde pointa les recouvrir. L’observation a pareillement appris que quand l’épiploon est du nombre des parties sorties, il s’engorge, se boursoufle, se flétrit, tombe en mortification et laisse un bouchon, qui se confond avec la cicatrice extérieure et en augmente ainsi 3a solidité.

C. Faute d’avoir convenablement apprécié les rapports constans qui existent entre les parois du bas -ventre et les organes qu’elles renferment, on s’est fait pendant long-temps de fausses idées sur les dangers qui résultent de ces sortes de blessures. Les uns se sont persuadés qu’il suffisait que la cavité abdominale fût ouverte pour que l’air pénétrât*

dans son intérieur et donnât lieu à des inflammations mortelles ; les autres ont cru que dès que l’estomac ou l’un des intestins avait été lésé , il devait s’ensuivre un épanchement dans le péritoine. Presque tous, craignant le déplacement secondaire des viscères , ont proposé de passer une anse de fil à travers le mésentère. Nous pensons que ces craintes sont les unes puériles, et les autres exagérées ; nous en avons la preuve dans l’observation suivante , recueillie par Littré en 1705.

Vingt-sixième observation.

Dix-huit coups de couteau, dont huit pénétrant dans le bas-ventre 5 guérison par les efforts de la nature. — Quelque temps après , mort. — Autopsie. — Adhérences entre les circonvolutions intestinales.

Un aliéné se donna dans le ventre dix-huit coups de couteau, dont huit pénétrèrent dans cette cavité. La fièvre, la douleur, la tuméfaction, la difficulté de respirer , des selles et des vomissemens copieux annoncèrent le danger de ces lésions, et l’issue d’une grande quantité de sang par la bouche et l’anus ne permit pas de douter que diverses parties du tube intestinal n’eussent été atteintes par l’instrument vulnérant. Cependant le malade guérit au bout de deux mois.

Quelque temps après, dans un accès de manie,, il se précipita d’une fenêtre et se tua ; à l’ouverture du corps, on reconnut ce qui suit :

i°. Que le foie avait été intéressé dans son lobe gauche , et qu’il avait, dans ce même lieu , contracté

une adhérence solide avec la face interne du péritoine.

2°. On trouva que le jéjunum avait été divisé en travers, dans l’étendue d’un demi-pouce à peu de distance de l’estomac et qu’il adhérait à une circonvolution intestinale voisine. Des deux organes .confondus, l’un présentait une cicatrice, l’autre était parfaitement sain.

3°. Enfin on découvrit que le colon droit avait été aussi ouvert dans l’étendue d’un demi-pouce , et que la cicatrice qui s’y était formée était unie à la face interne des parois du bas-ventre par dixhuit ou vingt brides celluleuses.

Réflexions. Cette observation, dit John Bell, achève de démontrer que les viscères abdominaux éprouvent une pression tellement constante et uniforme , qu’il n’en est aucun , à quelque profondeur qu’il soit situé, qui ne puisse être ouvert sans qu’il y ait épanchement de sang ou de matières fécales.

Malgré l’importance de ces remarques, nous croyons encore devoir proscrire ici l’emploi de la méthode adhésive : autant elle est avantageuse dans les plaies simples, autant elle pourrait devenir nuisible dans cette circonstance. Nous tiendrions aussi à ce que l’on se dispensât de passer des anses de fil à travers le mésentère ; outre que cette précaution est inutile, elle peut ajouter un motif de plus au développement de l’inflammation; et comme, dans ces sortes de plaies, tout concourt à la mise en jeu de cet accident, on ne saurait trop se prémunir contre les causes propres à en hâter l’explosion,.

Dans le traitement des plaies du bas -ventre comme dans celles de la poitrine, il ne faut jamais craindre de trop tirer du sang : loin de s’en laisser imposer par une faiblesse apparente, il convient d’imiter la conduite de Petit le fils, qui, appelé auprès d’un malade chez lequel le pouls était à peine sensible, eut le courage de faire pratiquer quatre saignées dans le courant de la journée. Enhardi par ce premier succès , Petit fit faire onze nouvelles saignées durant les cinq à six jours suir vans , et tout porte à penser que le malade eût été sauvé si Petit eût eu alors les connaissances qu’il acquit plus tard sur les épanehemens du bas-ventre. Disons-le hautement ( car l’intérêt de l’humanité le réclame ), on verrait, dans la pratique civile, bien moins de blessés succomber aux plaies pénétrantes de la poitrine ou de l’abdomen , si l’on insistait davantage sur les moyens antiphlogistiques; mais on craint de les trop affaiblir, on redoute surtout d’encourir le blâme des personnes qui les entourent, et l’on sacrifie le salut des malades à sa propre réputation.

Les émissions sanguines peuvent être d’autant plus utiles, qu’alors même que la péritonite se termine par suppuration, la chirurgie peut encore venir au secours de la nature. « Quelques prati- » ciens, disait en 1 8 1 6 le professeur Delpech, croient » que ces épanehemens ne sont pas au dessus des » ressources de l’art, et que l’on pourrait entre- » prendre leur évacuation , nous sommes loin de

2C)f\ DE LA RÉUNION IMMÉDIATE

» partager une pareille opinion ; mais en pareille » matière rien ne doit être préjugé (i). »

Que l’on demande maintenant à Fauteur du Précis des maladies réputées chirurgicales ce qu'il pense à cet égard, et il sera forcé de dire tout le contraire. Depuis lors, il a vu lui-même plusieurs malades chez lesquels il a été assez heureux pour parvenir, à l’aide de ponctions répétées, à évacuer le pus épanché et à obtenir ainsi l’oblitération complète des foyers. Il est donc vrai que la chirurgie a fait des progrès.

Il en est des plaies du tube intestinal, par rapport à la suture , comme des plaies avec issue des intestins à l’égard des anses de fil passées à travers le mésentère. Quand on connaît les beaux travaux du professeur de Pavie, et que l’on se retrace l’immensité des ressources que la nature déploie dans ces circonstances, il y aurait presque de la témérité à s’immiscer dans ses opérations. Passez tout au plus deux anses de fil , non à travers les feuillets mésentériques, mais à travers les deux bouts de l’intestin , comme Fa conseillé John Bell, et cherchez par tous les moyens possibles à prévenir l’inflammation ; la nature fera le reste : Medicus naturce minister et interpres , si naturce non obtempérât , naturce non ministrat.

Voici nos raisons : outre qu’il n’est pas toujours possible de bien distinguer le bout supérieur de

'l) Malad. reput, c/ur ,, tome I, page Ip. i

Finteslin du bout inférieur, la manoeuvre opératoire seule exige des recherches minutieuses et prolongées qui ne peuvent que favoriser le développement de la péritonite : difficilement nous nous déciderions à conseiller d’embrasser, dans l’anse d’une suture, une membrane aussi sensible que le péritoine; d’ailleurs, le peu d’épaisseur des parois du tube intestinal, la flaccidité naturelle qu’elles présentent, les mouvemens continuels qui l’agitent, seront toujours un grand obstacle à la réunion (i).

En signalant tous ces inconvéniens, nous ne nions pas que la suture n’ait été plusieurs fois employée avec succès (2); mais quand on y a regardé avec attention, on a pu s’assurer que là où l’on avait cru

(1) C’est peu d’avoir prouvé que l’opération de Rhamdor est impraticable lorsque l’intestin a été complètement divisé, je vais encore plus loin , et ne crains pas d’affirmer que dans tous les cas de plaie pénétrante de l’abdomen avec lésion de l’intestin, soit que ce canal ait été ouvert en long ou en travers , la suture est toujours une opération non seulement inutile , mais encore dangereuse et mortelle. En effet , de quelque manière qu’on la pratique , on ne peut diminuer les graves inconvé— niens qui doivent résulter des piqûres, quoique peu nombreuses, et des passages des fils à travers les tuniques de l’intestin , organe doué d’une sensibilité exquise , dont l’enveloppe extérieure est très disposée à s’enflammer et à communiquer promptement l’inflammation à tous les autres viscères abdominaux. ( Scarpa, Traité des hernies, page 3o/j , trad. par Cayol.)

(2) Transactions philosophiques , année *7 58 -, ancien Journal de médecine, tomes XXYI, XXVIII et LX. Lombard, Chirurgie des plaies récentes, sect. IX. ( Dupuytren, Lisfranc, Ri-» «berand, Boyer, Roux. ) *

obtenir la réunion immédiate, souvent l’oblitération n’avait eu lieu qu’à la faveur des adhérences

contractées entre l’organe blessé et les parties environnantes. Jusqu’à ces derniers temps, on n’avait pas non plus remarqué qu’en faisant la suture des intestins on mettait presque toujours en contact une séreuse avec une muqueuse : eh bien ! les expériences de M. Richerand tendent à prouver que l’une de ces membranes fournissant une sécrétion folliculaire, et l’autre une exsudation plastique, la réunion ne peut pas se faire (i).

De nouveaux essais sur la manière de provoquer l’adhésion des plaies des intestins ont été faits, et M. Jobert s’est attaché à démontrer que, si l’on avait le soin d’adapter les deux lèvres de la solution de continuité , de façon à mettre partout le péritoine en contact avec lui-mèine , la réunion primitive devenait facile.

Un grand nombre d’expériences ont été tentées sur les animaux en présence de plusieurs membres de l’Académie, et l’on a toujours reconnu l’exactitude du procédé en question; mais à toutes ces recherches manquait le sceau de l’observation, prise chez l’homme, l’occasion s’est enfin présentée.

(i) Nous notons le fait, mais nous ne pouvons le garantir.

Vingt- septième observation.

Hernie inguinale étranglée. — Lésion de l’anse intestinale pendant l’opération, application de la suture d’après le procédé de M. Jobert. — Guérison.

Le nommé Lejeune ( Nicolas ) , entré à l’hôpital Saint-Louis le i5 juillet et sorti le 12 août, âgé de quarante et un ans,' d une taille moyenne, d’une constitution grêle, portait une hernie congénitale, qui éveilla son attention pour la première fois à l’âge de dix ans, et le força de porter un bandage. Depuis cette époque, elle s’étrangla à plusieurs reprises et présenta toujours beaucoup de difficulté pour la réduction : le 1 3 juillet 1 826, sans cause appréciable, elle s’étrangla de nouveau vers neuf heures du matin. Lejeune, ayant fait de vains efforts pour la réduire, envoya chercher un chirurgien, qui tenta aussi la réduction sans succès. Enfin , on le porta à l’hôpital Saint-Louis cinq heures après ; il était dans l’état suivant :

Une tumeur inguinale gauche, plus volumineuse que le poing, s’étendait jusqu’au fond des bourses, et avait distendu et envahi une grande partie de la verge : elle était fluctuante et ballonnée ; il y avait des nausées et même des vomissemens. Le pouls était petit et fréquent, la soif ardente, la respiration rapide et entrecoupée, la sensibilité du ventre extrême, l’abattement général. ( Bains, saignées locales , tentatives de taxis. ) Le chirurgien de garde, M. Pailloux, ne pouvant réussir à la réduire, envoya chercher M. Cloquet, qui, étant arrivé cinq

'MjS DE LA HJÉUWIO'JV IMMÉDIATE

heures après et s’étant assuré de l’irréductibilité de la tumeur, procéda de suite à l’opération.

La portion d’intestin comprise dans la hernie était très enflammée et énormément distendue. M. Cloquet, ayant essayé vainement de la réduire, porta le doigt vers l’anneau pour connaître quelle était la nature de l’étranglement, et ayant reconnu qu’il était formé par le collet du sac, y glissa son bistouri , tandis que deux aides déprimaient et détournaient la masse intestinale de la route de l’instrument. Cet obstacle détruit, il ne put encore réduire la hernie. Le bistouri fut de nouveau porté vers le même point , et ce nouvel obstacle étant levé, M. Jules Cloquet retirait son instrument, lorsqu’une anse d’intestin, échappée des mains de l’aide qui la contenait vint se présenter à sa rencontre et fut coupée dans l’étendue ci un pouce et demi.

Aussitôt il s’échappa des gaz et une grande quantité de matières liquides qui ne permirent pas de douter que l’intestin eût été ouvert. Il fut même facile de voir que les parois de cet organe avaient acquis presque le double de leur épaisseur ordinaire. Mais M. Cloquet, dont le sang-froid égale le talent, était prêt à parer aux aocidens. Il pensa que la suture de l’intestin, telle que M . Johert l’avait proposée, était le moyen le plus rationnel à employer, il la pratiqua sur-le-champ.

Il prit une aiguille ordinaire, renfonça d’abord dans une des lèvres de la plaie, à cinq lignes environ de la solution de continuité, et la fit sortir à

peu près à une ligne. Puis, ayant saisi l’autre lèvre de la meme manière, il parvint facilement à renverser les bords et à mettre les séreuses en contact par la simple réunion des fils. Il maintint ainsi les deux bords de la plaie rapprochés par deux points de suture consolidés par un double nœud, et après s’ètre assuré qu’il ne s’échapperait rien , il coupa les fils tout près de l’intestin, qu’il réduisit dans la cavité abdominale.

Les lèvres de la plaie furent légèrement rapprochées : on pansa à plat avec un linge fenêtré enduit de cérat et un plumasseau de charpie fine. Le tout fut maintenu par un bandage en T. Le repos et la diète absolue furent ordonnés, ainsi que l’infusion de tilleul et les demi-lavemens.

Les coliques cessèrent complètement ; le pouls resta petit, mais perdit sa fréquence. Un lavement de quatre onces de décoction de graine de lin procura, le soir même, une selle abondante. La nuit fut très calme , quoiqu’il y eût peu de sommeil.

Le lendemain , meme état; le soir un peu de soif, de la fréquence dans le pouls, de la chaleur à la peau. (Saignée de trois palettes, qui procure un mieux» être; une nouvelle saignée ramène le calme parfait. )

Le troisième jour, le malade est fort bien ; cependant il éprouve une espèce de gêne dans la région iliaque gauche, qui, le soir, devient sensible à la pression. (Vingt sangsues, lavement émollient, cataplasmes.)

5üO DE LA. RÉUNION IMMÉDIATE

Dès ce moment , la position du malade fut on ne peut plus satisfaisante : la plaie était, le quatrième jour, dans le meilleur état possible, couverte de bourgeons charnus et déjà cicatrisée vers son fond. Cependant le malade n’était point allé à la garde-robes depuis le second jour : une cuillerée d’huile de ricin dans du bouillon aux herbes amena, dans la nuit, trois ou quatre selles abondantes, sans douleur, sans le moindre changement du côté de la plaie. Depuis cette époque, les évacuations sont devenues régulières, le malade a marché promptement vers la guérison; il est sorti de l’hôpital dans l’état de santé lè plus parfait (i).

Réflexions . On ne peut que reconnaître, dans le procédé de M. Jobert, une modification importante imprimée au traitement des plaies du tube alimentaire, et capable peut-être de ramener quelques esprits vers la suture. Mais nous avons été témoin, à l’Hôtel-Dieu de Paris, d’un fait analogue à celui fourni par M. Jules Cloquet, et quoique M. Dupuytren n ait pas eu recours à ce moyen , la cicatrisation a été cependant très prompte. Reste à savoir si, avec les changemens apportés par M. J.ahert, il vaut mieux réunir les plaies que d’en confier la guérison aux soins de la nature. L’expérience seule peut donner la solution de cette importante question.

Quant à ce qui concerne la section complète du

(i) ' Traité des maladies chirurgicales du canal intestinal ? tome I, page 80.

APPLIQUÉE AU TRAITEMENT JD ES PLAIES. 3(1 ï

calibre de l’intestin , le meme procédé ne saurait suffire : M. Jobert lui-même en convient, et conseille, dans ce cas, l’invagination du bout supérieur dans l’inférieur, de manière à renverser ce dernier en dedans et en forme de doigt de gant, pour favoriser le contact mutuel du péritoine entre les deux bouts de l’intestin invaginé.

Ce mode d’affronter les deux lèvres de la solution de continuité, pour les maintenir ensuite à l’aide delà suture, diffère encore beaucoup de celui adopté par les anciens, et semble donner quelques espérances de plus; jusqu’à présent, Fessai n’en a pas été fait sur l’homme.

D. Enfin , dans l’appréciation des ressources thé» rapeutiques à opposer aux plaies pénétrantes du bas-ventre, on n’a pas assez fait attention à Fhémorrhagie, qui peut les compliquer.Telle plaie qui, sans cet accident, devrait être pansée d’après la méthode adhésive, ne doit plus être réunie dès l’instant qu’une hémorrhagie a lieu. La résistance des parois de l’abdomen étant très faible et n’offrant rien de comparable à celle des parois de la poitrine, il serait prudent de laisser couler le sang au dehors, s’il s’échappait entre les lèvres de la plaie.

Attendu que la syncope est le seul moyen par lequel l’effusion sanguine puisse être suspendue, il faut chercher à la solliciter par tous les moyens possibles, et réduire la force contractile du cœur et des artères. Aussi cette complication des plaies du bas-ventre est-elle des plus lâcheuses.

5o 1 DE LA. RÉUNION IMMEDIATE

Si l’on était assez heureux pour arrêter l’hémorrhagie, il faudrait dès lors s’empresser de rapprocher les lèvres de la plaie, sauf à aller au devant de l’inflammation que peut produire le sang extravasé, et à se diriger d’après les règles tracées par Petit le fils (i).

(1) Mémoires de V Académie de chirurgie , édition in-8°.? tome II, page 180.