DE LA R É UNION IMMÉDIATE APPLIQUÉE AUX GRANDES OPÉRATIONS

C’est sans doute beaucoup que de remédier par la méthode adhésive aux accidens qu’entraînent les blessures; mais il importe bien plus encore de pouvoir prévenir ceux qui compliquent les opérations. Souvent, en commençant, il n’existe aucune plaie, et l’opérateur devient par cela seul presque res» ponsable de toutes celles qu’il va faire. En outre, ce n’est pas tant la douleur du moment que les souffrances et les difformités ultérieures que les opérés redoutent : la plupart sont capables à l’instant meme de déployer une grande fermeté; très peu ont assez de force de caractère ou assez peu de sensibilité pour résister long-temps à toutes ces épreuves. La réunion immédiate offre donc encore, à cet égard, delà supériorité sur la réunion secondaire.

On croit n’avoir plus rien à dire quand on a reproché au premier de ces deux modes de pansement de supprimer trop brusquement la suppuration; mais a-t-on tenu un compte aussi fidèle du grand nombre d’opérés qui meurent de consomption? Danger du traumatisme opératoire, danger des sympathies que réveille la douleur, danger de l’inflammation suppurative, de répuisement et de i’ir-

OO j DE T A RÉUNION IMMÉDIATE

ritabilité qui doivent en être la conséquence : il n’est rien qu’il ne faille affronter après l’opération quand on n’a pas eu recours à la méthode adhésive.

ARTICLE PREMIER

DK L’OPERATION DU TREPAN.

i°. Il en est du trépan comme d’une foule d’autres opérations, dont on a dit et beaucoup trop de bien et beaucoup trop de mal : il fut une époque en France et en Angleterre où les idées de Pott et de Quesnay prédominant, on pratiquait l’opération du trépan pour le plus léger motif; plus tard , Desault professant des principes tout à fait contraires, on vit cette opération tomber peu à peu en désuétude. L’aversion qu’elle inspira dès lors aux chirurgiens fut telle, qu’un écrivain moderne n’a pas craint d’avancer : Que les plaies de la tête , même avec fracture du crème, guérissaient mieux quand on ne pratiquait pas cette opération (i).

Mais à quoi tient cet état continuel d’oscillation dans les sentimens? Le trépan , comme la presque totalité des procédés opératoires, n’a été jusqu’à présent envisagé que sous le rapport manuel et chirurgical. Peser la valeur respective des indications et des contre-indications que cette opération présente , calculer d’avance la nature et l’intensité des accidens qui peuvent en résulter, songer

(i) Briot, Histoire de la chirurgie militaire, page 108.

Appliquée aux grandes opérations. 5od

aux moyens propres à les combattre et encore mieux à les prévenir; voilà la marche invariable que Fori eût dû suivre pour le trépan, comme pour toutes les opérations. Au contraire, parmi tous les écrits qui ont paru jusqu à ce jour, sans en excepter celui du professeur Sabatier, dont le titre semble promettre quelque chose de plus médical et de plus philosophique, tous les auteurs se sont attachés à discuter longuement sur les procédés opératoires, pour passer souvent avec légèreté sur les points les plus importans de la thérapeutique. Ce ne sont pas les détails relatifs au manuel des opérations qui manquent, ce sont les applications médicales.

2°. Sans entrer dans l’énumération des cas qui peuvent réclamer le trépan , noüs poserons en thèse générale quon ne doit jamais pratiquer cette opération, à moins que le cerveau ne soit comprimé, et que l’on ne connaisse d’une manière bien posifive le lieu sur lequel réside la cause du mal ; encore meme faut-il que les symptômes présentent un certain degré d’intensité.

Toutefois, pour agir avec prudence, il ne faudrait pas trop tergiverser ; car il arrive pour le trépan ce qui a heu pour la herniotomie. De même qu’une anse d’intestin déjà profondément enflammée ne supporte qu’avec peine les malaxations que nécessite le taxis, de même les membranes du cerveau et de l’encéphale, déjà en proie à l’inflammation, ne se prêtent qu’avec douleur au contact de l’air et des instrumens. C’est ce que démontrent à la fois les

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faits cliniques et les expériences tentées sur les animaux.

Au moment que M. Serres s'occupait de son grand ouvrage sur le cerveau , il s’assura, à plusieurs reprises, que l’on pouvait presque impunément trépaner les chiens , pourvu qu’il n’existât préalablement aucune maladie de l’encéphale ou de ses membranes ; mais si après leur avoir fracturé le crâne, on attendait quelques jours pour les opérer, presque tous périssaient (i).

Il en est de même chez l’homme : le plus grand nombre des opérations du trépan qui ont réussi sont celles que l’on a pratiquées sur-le-champ. Ainsi donc, si le cas est jugé indispensable, il convient de se décider au plus tôt.

5°. En admettant ce grand principe , distinguons néanmoins les faits dans lesquels la compression est produite par le déplacement des fragmens d’une fracture , de ceux où elle est le résultat d’un épanchement. Outre que, dans ce dernier cas, la position du sang épanché est toujours plus ou moins difficile à déterminer, la nature et l’art, en réunissant leurs efforts, ne pourraient-ils pas en provoquer l’absorption ? Aux observations de MM. Lallemand , ij Serres, Riobé et Rochoux, relatives aux épanchemens qui résultent d’une apoplexie, nous n’aiouterons que deux faits que nous avons recueillis nous-même, et dont l’un a été pris à Montpellier,, et l’autre à l’hospice de la Pitié à Paris.

(i) Clinique de M. Lisfranc, hiver 1828.

Dans le premier, il s’agit d’un enfant de douze a quatorze ans qui, s’étant laissé tomber dans un puits qui était a sec, se fit une fracture comminutive aux os du crâne. Le professeur Delpech, appelé sur-le-champ, parvint, à l’aide des leviers, à j «nie ver un assez grand nombre de pièces osseuses; i mais ayant trouvé la dure-mère intacte, il crut qu il était prudent de ne pas aller au delà. Le blessé était paralysé de tout un côté du corps et avait -j perdu la vue et l ouïe du même côté .

La diète, jointe à la méthode antiphlogistique et évacuante, fut le seul moyen employé. Peu de jours après, on eut la satisfaction de voir la sensibilité renaître, les mouvemens se rétablir, la vue et l’ouïe s’exercer comme auparavant, et le jeune malade recouvrer en entier la santé.

Dans 1 autre observation , il était question d’une femme qui, à la suite d’une chute sur le côté droit de la tète, éprouva aussi une paralysie complète du côté opposé. M. Lisfranc, aux soins éclairés duquel la malade fut confiée, n’apercevant aucune espèce de fracture, ne voulut point pratiquer l’opération du trépan.

La diète, les saignées locales et générales, fréquemment répétées dans un court espace de temps, furent encore les seuls moyens mis en usage; sous peu la paralysie eut disparu.

Cette manière d’agir nous semble d’autant plus rationnelle et plus sage, que l’on a vu quelquefois I opeiateur appliquer inutilement le trépan alors

même qu'il existait Tin épanchement caché ou profond.

Il n’est pas jusqu’à l’influence de la constitution médicale qui ne puisse , dans ce cas , devenir une cause d’erreur. J’ai vu , dit Stoll , trépaner sans succès un homme qui, l’été et pendant une constitution bilieuse, était tombé de très haut, avait du délire, de l’assoupissement et des convulsions. On trouva les intestins d’une couleur plombée , la vésicule gorgée de fiel, et le foie pénétré de cette hu* meur; mais la tête était parfaitement saine (i).

4°. Malgré ce fait, et quelques autres non moins remarquables, que l’on trouve dans les travaux de l’Académie de chirurgie, reconnaissons qu’il est des cas où l’opération du trépan devient indispensable; mais a-t-on toujours porté assez d’attention dans le mode de pansement qu’elle réclame? C’estlà ce qu’il nous importe surtout d’examiner.

Déjà, depuis long- temps, on est d’accord sur les inconvéniens que pourraient produire les topiques imbibés d’alcool, de vin ou de térébenthine, et

l’on peut dire qu’à cet égard la chirurgie moderne l’emporte de beaucoup sur la chirurgie ancienne.

Ce n’était qu’un premier pas de fait que de renon- ,|j cer à ces substances plus excitantes les unes que les autres; il fallait chercher encore à fermer au plus tôt la plaie , et à soustraire ainsi le cerveau et ses mem- i branes au contact de l’air et des pièces d’appareil.

(i) Médecine pratique , tome I, page 22p.

Des tentatives de ce genre ont été faites, peut-être même a-t-on dépassé le but.

S’il faut en croire Richter, il est des chirurgiens allemands qui auraient recommandé, dès que l’opération serait terminée, de replacer dans l’ouverture pratiquée au crâne le disque osseux déjà enlevé, ou bien de lui en substituer un autre pris sur un animal sain (i).

Avant de nous décider à adopter ce mode opératoire , nous voudrions savoir jusqu’à quel point un os frappé de mort est susceptible de séjourner sans inconvénient au milieu de ceux qui conservent tous leurs droits à la vie ; et bien que l’auteur qui a émis cette opinion se prévale des résultats obtenus par la transplantation des dents, nous ne serions guère disposés à partager son avis.

Il en est tout autrement pour la réunion des parties molles. Affronter exactement les lèvres de la plaie, et chercher à en obtenir l’adhésion, c’est aller au devant de l’accident le plus fréquent et le plus redoutable. Telle est la manière de voir de plusieurs auteurs anglais, et notamment celle de ]\f. Mynors (2).

Ce mode de pansement a été surtout introduit en France par M. Maunoir, qui, dans une thèse soutenue dans un concours ouvert, en 1812, à la Faculté de Montpellier, disait: Chez V homme comme

(1) Bibliothèque britannique, juillet 1025.

(2) Mynors, on Trépanation .

chez l animal que F on a trépané , le meilleur bouchon de F ouverture du crâne est la peau , quil importe tant déménager . Cet auteur conseille de ne pas se laisser même arrêter par ridée d'un léger épanchement de sang, qui bientôt sera résorbé. Le contact de Fair et des pièces d’appareil lui inspirait une telle crainte , qu’il ne serait pas éloigné de proposer la réunion dans les cas où l’on a donné issue à une petite quanti} é de pus.

Tout en nous rangeant encore en faveur de la méthode adhésive , nous n’irons pas jusqu’à embrasser entièrement les idées de M. Maunoir. S’il s’agissait d’une fracture ou d’un léger épanchement de sang, peut-être nous déciderions-nous à réunir la plaie; dans le cas d’une collection purulente un peu abondante, nous craindrions de favoriser le séjour du pus et par suite la compression du cerveau. C’est déjà beaucoup que de maintenir les lambeaux rapprochés, et de se dispenser de l’emploi du sindon et des bourdonnets de charpie ; mais tout en voulant diminuer les chances de l’inflammation, nous sentons aussi le besoin de ne pas réunir trop exactement la plaie. Plus souvent encore on éviterait la phlogose, si l’on incisait moins u légèrement les méninges.

C’est à cette précaution que nous croyons pouvoir attribuer en grande partie la rapidité de la guérison chez l’un des deux malades dont nous avons déjà parlé. Si, au lieu de se contenter d’en- \ lever les esquilles, le professeur Delpech eût largement incisé la dure-mère et l’arachnoïde pour aller

APPLIQUÉE AUX GRANDES OFEP, ATIQNS. 5l L

à la rencontre de l’épanchement, l’enfant eut, à coup sûr, couru les risques d’une méningite, dont il fut mis à l’abri.

Ainsi donc, que Fou ne vienne pas nous reprocher de ne voir partout que la réunion immédiate et les résultats heureux quelle produit. Si nous conseillons ce mode de pansement quand nous le croyons avantageux , nous sommes les premiers à nous en abstenir quand nous pensons que son application peut devenir nuisible. Dans tous les cas , nous cherchons à nous rendre compte de nos déterminations, et s’il nous arrive parfois de nous tromper, les faits sont là pour servir à rectifier nos erreurs.

5°. A propos de l’opération du trépan , signa- Ions un fait d’anatomie pathologique qui paraît avoir échappé à l’attention d’un grand nombre d’observateurs. Partout on parle de hernies formées par le cerveau à travers les pertes de substance du crâne, et cette maladie est beaucoup plus rare qu’on ne pense. Chose même assez extraordinaire, nous avons vu trois individus chez lesquels une partie assez étendue de la cavité crânienne avait été enlevée, et nous avons trouvé , non pas une hernie du cerveau , mais une dépression plus ou moins profonde dans le point correspondant . Ce fait a pu surtout être bien constaté sur la tête du jeune malade dont il a été question ci - dessus. Nous avons reconnu en même temps que si, au lieu de le laisser assis ou debout, on le plaçait de manière à ce que la tête occupât l’un des points les

plus déclives du corps, le cerveau se tuméfiait à l’instant, surmontait la résistance de la cicatrice et venait réellement former hernie. Il en était de meme quand le malade suspendait à dessein la respiration , ou se livrait à quelques vociférations (i).

Ces phénomènes, que nous avons plusieurs fois produits à volonté, annoncent bien évidemment que la circulation sanguine n’est pas seulement sous la dépendance du cœur et des vaisseaux , et que les liquides mis en circulation ne sauraient échapper complètement à l’influence des lois de l’hydraulique. C’est ce que prouvent encore le gonflement des varices , l’infiltration des extrémités inférieures dans la marche, etc.

Naturellement peu enclin aux explications, nous nous fussions contenté de signaler le fait , si la connaissance de la cause de ces phénomènes ne nous eût dû conduire à un autre résultat. En effet, puis-

(i) Si les personnes qui ont eu occasion de traiter un grand nombre de plaies à la tête veulent y réfléchir, elles se rappelleront avoir vu des cas analogues. Nous en avons bien observé un autre dans lequel il y avait aussi une dépression très notable dans le lieu correspondant à la cicatrice; mais comme le lobe antérieur du cerveau avait éprouvé une assez grande perte de substance , on pourrait attribuer à cette circonstance ce qui aurait eu certainement lieu sans elle. Du reste , ce fait est très important à consulter sous bien des rapports. Après avoir fait l’objet de la curiosité de tous les médecins de Montpellier, il peut fixer encore celle d’un grand nombre de gens de Fart. ( Voy. Ephcmcrides médicales de Montpellier, i octobre 1826, page îZj(>.)

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que la position qu’occupe la tète influe tant sur la facilité avec laquelle le sang se porte vers le cerveau, n’est dl pas convenable, clans le traitement des plaies de cette région , de mettre le blessé sur son séant, ou du moins de le faire reposer sur des oreillers très élevés? Au contraire, quand un individu tombera spontanément en syncope, il faudra le coucher sur un plan tout à fait horizontal , ou meme incliner légèrement sa tète en bas, de manière à seconder l’action des organes circulatoires. C’est une chose que bien des gens ne savent pas encore.

6°. Enfin, quoiqu’il n’ait été question, jusqu’à présent, que de l’opération du trépan et de ses conséquences , il ne sera pas sans intérêt de rapporter un cas de plaie profonde de la tête, qui se rattache en partie au même sujet.

Vingt-huitième observation.

Plaie très étendue à la tête et à la face, intéressant le crâne et le cer- ■veau. — Réunion par première intention au moyen de la suture. •— Aucune esy èce d’accident. — Guérison rapide. — Le blessé -vit encore.

Antoine Lombard , âgé de vingt-sept ans, exerçant le métier de tonnelier, voulant démancher sa doloire, introduit de la poudre dans la lumière dont la douille de cet outil se trouve pourvue. Il le fixe ensuite obliquement et îe manche tourné en bas sur un tronçon de bois d’un pied de hauteur, il se place en face et y met le feu avec une branche

Si/j- I)E LA RKUMON IMMEDIATE

enflammée qu’il, tient à la main, [/instrument fait une vol te et va le frapper, du plein de son tranchant, à la tête > qu'il fend de haut en bas , crâne et face. Pour concevoir ce qu’un semblable coup dut produire, il suffira de rappeler qu’une doloire pèse de neuf à dix livres, que son tranchant n’a pas moins de douze à quinze pouces de long, de quatre lignes d’épaisseur , et que cette masse de fer venait de recevoir l’impulsion de trois charges environ de poudre à giboyer.

L’incision , commencée à deux pouces et demi au dessus du rebord orbitaire supérieur du côté droit et à un pouce et demi de la ligne médiane , se terminait après avoir suivi une direction oblique de droite à gauche, à la houppe du menton. Dans ce trajet, l’instrument avait divisé le coronal , les deux paupières à deux lignes de la commissure interne , l'apophyse montante de Vos maxillaire , la partie moyenne de l'aile du nez , la lèvre supérieure et V inférieure.

Le coup ayant porté obliquement d’avant en arrière, et la doloire ayant agi, à cause de l’épaisseur de son tranchant , à la manière d’un coin, le coronal avait éclaté jusque dans la fosse temporale droite, et la portion palatine des os maxillaires et palatin jusqu’au voile du palais.

Quant à la mâchoire inférieure, les lésions osseuses se bornaient au brisement d’une incisive, et à la pénétration de l’instrument dans i’alvéoîe. On ne voyait aucune esquille dans aucun point de la solution de continuité des os, ni du crâne, ni

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de îa face ; mais l’hiatus formé par les parties molles et dures avait au moins six lignes de largeur, de telle sorte que supérieurement le cerveau faisait hernie, et que la division de l’apophyse montante de la voûte palatine permettait de distinguer facilement l’intérieur des fosses nasales, le pharynx et l’épiglotte.

Le cerveau était blessé dans deux pouces et demi de longueur, et déduction faite de l’épaisseur des parties qui le protègent, l’outil avait pénétré dans la substance de l’encéphale, à huit lignes au moins de profondeur.

Le malade conservait la liberté des idées, on n’apercevait pas des symptômes de commotion. Cette énorme solution de continuité fut réunie par première intention à l’aide de dix points' de suture entortillée, de bandelettes agglutinatives, et d’un bandage unissant composé de plusieurs «chefs croisés au dessous du nez. La narine fut bâtie dans de la charpie, de manière à maintenir exactement les lèvres de la plaie en contact. La saignée , les remèdes gé~ néraux ne furent pas négligés, et, quinze jours après, îa cicatrice était parfaite. L’accident eut lieu le Ier. février 182 3.

Le malade vit encore , et a été vu dans le pays par un grand nombre de chirurgiens (1).

(1) Ce fait, communiqué d’abord à îa Société de médecine de Toulouse , appartient à notre ami M. Rigal , chirurgien en chef de l’hôpital de Gaillae.

5î6 DE LA RÉUNION IMMEDIATE

Réflexions. Ce cas de plaie de tête, l’un des plus curieux que Fou puisse lire et peut-être l’unique en son gente, fait voir jusqu’à quel point tous les organes de l’économie son t susceptibles de se prêter à la réunion immédia te. Nous ne voudrions pas garantir qu’il n’y ait eu aucune exsudation puro-sanguinolente de la part de la substance cérébrale ; mais au moins est-il certain qu’elle a été très peu de chose. Car depuis le moment du pansement jusqu’aujourd’hui, il ne s’est jamais manifesté aucun accident qui pût même faire soupçonner la compression la plus légère.

Cette blessure constitue l’un des cas les plus embarrassans qui puissent se présenter dans la pratique ; et si tous les chirurgiens n’eussent pas agi de la même manière, tous admireront le résultat obtenu par cette belle tentative. Il faut avoir été élevé clans une école où la réunion immédiate a produit presque dfes prodiges , pour oser faire de pareils essais. D’ailleurs, comme nous le disait avec raison le docteur Rigal , si des accidens annonçant la compression cérébrale eussent éclaté, il était prêta enlever les points de suture ou même à inciser la cicatrice. Il existait un léger écartement entre les deux côtés de la fracture, et l’on pouvait, dans tous les cas, ménager une issue aux fluides épanchés. Quant à Finflammation de l’encéphale, il n’y avait qu’un seul moyen pour la prévenir , celui de soustraire le cerveau à l’impression de Fair et au contact des pièces d’appareil. La méthode adhésive seule pouvait remplir ces vues , la méthode adhésive a été tentée et le malade a guéri.

APPLIQUÉE AUX GLANDES OPÉRATIONS. ûl'J

La réunion immédiate de toutes les plaies du crâne, dit M. Gama, sans en excepter celles qui sont compliquées de lésions intérieures , est indispensable pour prévenir une trop forte inflammation du cerveau, et rendre la guérison rapide (i). Cette idée, sans être nouvelle , est cependant précieuse à recueillir ; car elle est rigoureusement déduite des faits que renferme l’ouvrage du professeur du VaF de-Grâce.

ARTICLE Iî.