DE L’OPÉRATION DE LA CATARACTE

Depuis près d’un siècle, on se dispute pour savoir si la méthode par extraction l’emporte sur la méthode par abaissement, et le procès n’est pas encore jugé : il est même à craindre, si l’on ne change le sens de la discussion, qu’on n’arrive jamais à la solution complète du problème; car, il faut bien se pénétrer de cette idée qu’il n’est que peu de procédés opératoires que l’on puisse substituer l’un à l’autre, que chacun d’eux est susceptible de certaines applications , et que l’étude clinique seule peut nous donner la mesure de leurs avantages et de leurs inçpnvé'niens respectifs.

Nous avons vu pratiquer un très grand nombre

(i) Traité clés plaies de tête et de V encéphalite , page 4^4 =

5l8 DE LA RÉUNION IMMEDIATE

d’opérations de la cataracte par Time et l’antre méthode dans différons pays et par divers chirurgiens; nous en avons soigneusement noté les suites, et cependant, au jour oui nous sommes, nous ne voudrions pas meme accorder la préférence à celle qui a donné le plus de sùccès. Chacune d’elles pourra fournir des résultats avantageux quand elle sera bien appliquée; l’une et l’autre pourront et devront échouer dans des circonstances contraires.

Ce n’est pas tant le procédé opératoire en luiméme qu’il faut examiner que les indications et les contre-indications qui s’y rattachent. C’est dans la conformation de l’orbite, dans celle du globe oculaire , dans les dispositions que présente l’iris , dans l’état du cristallin et de sa membrane , dans celui de la rétine, dans l’âge et le tempérament du sujet, dans les constitutions médicales, etc., que le chirurgien doit aller puiser la règle de sa conduite.

Selon nous , c’est parler un langage peu philosophique que de dire avec quelques écrivains : la méthode la meilleure et la plus facile est celle à laquelle on s’est le plus exercé. En effet, la chirurgie n’est pas un art entièrement mécanique : il est, dans le choix des opérations, une partie toute scientifique et rationnelle que l’on a trop long -temps perdue de vue, et à laquelle il importe enfin de se livrer. Mais puisqu’il ne doit être ici question que de l’opération de la cataracte, considérée sous le rapport de là réunion immédiate, ne parions que

de la méthode par extraction , et rtÿifermons-nous dans notre sujet.

Abstraction faite du manuel opératoire, le succès de cette opération paraît tenir à trois conditions que nous allons rapidement exposer.

i°. Parmi un très grand nombre de malades opérés de la cataracte, nous avions cru reconnaître, depuis plusieurs armées, que, chez ceux sur lesquels on avait fait usage du suc de belladone avant l’opération , les accidens inflammatoires étaient presque nuis. Cependant, nous n’osions guère nous arrêter à cette idée quand les observations que nous avons recueillies dans d’autres hôpitaux ont achevé de nous convaincre. Nous croyons donc aujourd’hui que c’est faire une très bonne chose qtie d’instiller quelques gouttes de suc de cette plante entre les paupières, une ou deux heures avant l’opération ( i). Ces applications locales, dont se servent surtout les chirurgiens qui opèrent par déplacement, sont non seulement utiles en procurant la dilatation de la pupille, mais encore en diminuant la sensibilité delà rétine et s’opposant jusqu’à un certain point

(i) Les nombreuses occasions que nous avons eues de faire usage de îa belladone nous ont appris qu’il existait une grande différence, par rapport à Faction de cette plante, entre son sue et son extrait. Cependant, quand la conjonctive paraît avoir de la tendance à s’enflammer, M. Dupuvtren donne l’extrait à l’intérieur, à la dose d’un demi-grain ou d’un grain, et prétend qu’il produit le même effet. Il n’en est pas ainsi quand on se borne à des applications locales.

au développement des accidens inflammatoires.

2°. Il n’est pas moins urgent de se tenir en garde contre ces derniers; pour réussir, il faut même aller au devant du mal. Les parties qui constituent le globe oculaire sont si délicates, que l’inflammation, quoique légère et clandestine, produit souvent, dans un instant, des désordres irréparables. Que de malades n’avons-nous pas vus privés ainsi de la faculté de distinguer les objets , disons plus, privés pour jamais de la lumière! Long-temps nous avons pris part à la douleur d’une malheureuse femme, qui, la nuit, après l’opération et par un temps d’orage, perdit entièrement la vue, alors qu’une ou deux saignées, faites la veille, auraient peut-être pu prévenir le mal. Déjà, le matin la cornée avait perdu sa transparence et la chambre antérieure était remplie d’une matière pseudopurulente.

Sous un même climat et sur un assez grand nom-* bre de sujets, nous avons vu deux chirurgiens d’un grand mérite pratiquer l’opération de la cataracte par extraction , et obtenir cependant des résultats bien différens; mais l’un attache le plus grand soin à faire avorter l’inflammation, l’autre attend peutêtre un peu trop pour la combattre. Le premier applique sur le globe de l’œil un léger appareil destiné à fixer les paupières, le second se sert seulement d’un bandeau pour intercepter le passage des rayons lumineux.

5°. Cette dernière précaution , qui d’abord semble n’avoir qu’une importance très secondaire sur

le succès de l’opération, nous paraît encore de la plus haute utilité. Sans doute, il ne faut pas entasser sur le globe de l’œil des masses de charpie capables de fomenter l’inflammation; mais placer sur les paupières un petit appareil contentif est une chose à la fois très rationnelle et très avantageuse. Qui ne voit que le contact de l’air et le mouvement presque continuel de la paupière inférieure , en soulevant à chaque instant le bord libre du lambeau de la cornée, sont deux causes puissantes d’irritation? C’est ce que M. A. Petit, qui avait des idées si saines en chirurgie , avait parfaitement senti quand il a dit : « En général, il faut considérer » le premier appareil comme un bandage unissant, » qui ne doit être enlevé qu’à l’époque de la réu- » nion. Décoller les paupières avant ce temps pour » examiner l’œil , c’est s’exposer inutilement au » danger de mettre obstacle à la réunion parfaite » du lambeau de la cornée, qui est la chose la plus » importante après l’opération, puisque le succès » en dépend. Il n’y a que l’exception du gonflement » de l’œil et d’une grande sécrétion de larmes » âcres (i). »

Ces réflexions judicieuses n’ont pas été perdues pour la science, et l’on voit encore plusieurs chirurgiens en France en faire leur profit. A Montpellier, par exemple, il est peu d’operateurs qui, pour l’opération de la cataracte, comptent autant de succès que le professeur Delmas, et il avoue lui-même

(ï) Clinique, page 10,

qu’il les doit au soin avec lequel il s’attache , d’une part, à empêcher le développement de l’inflammation et, de l’autre, à maintenir les paupières légèrement fixées contre le globe de l’œil ( r).

Que l’on ne juge donc pas de tel ou tel autre procédé opératoire par les résultats qu’il donne , mais

(i) Les principales indications sont de favoriser la réunion des lèvres de la plaie et de prévenir l’inflammation de cette dernière ou du globe de l’œil. Le pansement qu’emploie mon père me paraît propre à remplir la première indication : en effet , dès que l’opération est terminée, il fait fermer les paupières des deux yeux, soit qu’un seul ou tous les deux aient été opérés. Il veut empêcher que la lumière ne les frappe , et po ur cela il se garde bien d’imiter l’exemple de quelques praticiens qui, pour jouir d’avance d’un succès qu’ils regardent, comme certain , et qui quelquefois n’est malheureusement que trop chanceux , s’appliquent à faire distinguer plusieurs objets aux malades. Les yeux étant fermés , il place sur les paupières une petite compresse fine et ronde , de deux pouces de diamètre , ou du moins assez grande pour recouvrir toute la hase de l’orbite. Au devant de cette compresse , se trouve un petit gâteau fait avec du coton non filé , qui est plus moelleux et moins pesant que la charpie. L’épaisseur de ce gâteau varie suivant la saillie et l’enfoncement du globe de l’œil ; ce gâteau est encore recouvert par une compresse triangulaire , qui s’étend de l’un à l’autre œil ; et , enfin , le tout est maintenu par un bandeau médiocrement serré, que l’on attache au derrière du bonnet du malade. L’application de ce bandage suffit pour rendre les paupières immobiles , et par ce moyen les lèvres de la plaie faite à la cornée étant continuellement maintenues en contact, la réunion a lieu au bout du quatrième ou cinquième jour. ( Collection des thèses de Montpellier , n°. 3o , de Ici Cataracte , par Polydore Delmas , page 49* )

qu’on l’étudie dans ses détails, dans ses applications, entre plusieurs mains : d’abord, sous un même climat et dans des conditions locales identiques ; ensuite, dans divers pays et sous des conditions locales toutes différentes, et on pourra alors se former une opinion en faveur de telle ou telle autre méthode.

Le peu de mots que nous venons de dire sur la manière de maintenir fixé le globe de l’œil prouvent que le mode de réunion des plaies doit varier selon la nature et la position des organes malades. Si nous eussions déclaré, en commençant, que la réunion immédiate était applicable à l’opération de la cataracte, nous nous fussions exposé à ne pas être bien compris par tout le monde. Maintenant, on saura ce que nous voulons dire, peut-être même quelques personnes seront- elles de notre avis.

ARTICLE III

DE l’op£rATION DU BEC-DE— LIEVRE ET DE LA STAPHYLORAPHIE.

La nature, a ditDesault, ne suit pas toujours d’une manière invariable les lois qui président à l’organisation des animaux; quelquefois elle sort du cercle de ses opérations, semble se jouer tout autour, et produit diverses espèces de difformités assez communes chez l’espèce humaine : telle est celle si fréquente et si connue sous le nom de bec de-lièvre.

i°. Ce vice de conformation, décrit par les auteurs anciens et devenu presque aussitôt l’objet de leurs recherches , ne pouvait rester long-temps

sans remède : Celse conseilla d’abord d’y remédier par la suture, et vit ce mode opératoire réussir entre les mains des chirurgiens de son époque. Les Arabes ne tardèrent pas à s’en emparer , et Guy de Chauliac, leur copiste sur bien des points, en fit souvent usage. Tan-Home ne paraît pas en avoir connu d’autre, Paré et Guillemeau le recommandent. Fabrice d’Aquapendente s’en servait toujo urs.

2°. Arriva le moment où Ton crut devoir bannir la suture de la pratique chirurgicale, et Fart fut ainsi privé du seul moyen vraiment efficace contre le bec-de-lièvre. On a vu meme, à une époque très rapprochée de la nôtre, des praticiens assez peu attentifs pour vouloir recourir à l’emploi du vésicatoire. A l’hospice des Écoles de Paris, tandis que les Mémoires de Louis venaient de rappeler les regards vers ce point, un chirurgien osa faire usage des épispastiques : le topique resta douze heures en place; puis, au moyen des agglutinatifs , on rapprocha les bords de la division. La réunion n’eut lieu que dans quelques points, et l’opérateur fut contraint à en venir à la suture (i).

Des hommes dont le nom exerça quelquefois une trop grande influence sur la marche des esprits firent aussi pour le bandage ce que d’autres avaienttenté en faveur des épispastiques, et proposèrent un nouveau mode de pansement. Louis considérant que, dans l’opération du bec-de-lièvre, la

(i) OEuvres chirurgicales de Desault , tome II, page 1 76.

plupart des auteurs ne prescrivent la suture ’que dans la supposition d’une perte de substance, et s’étant persuadé que cette supposition est presque toujours fausse et que Faction musculaire est la seule puissance qu’il faille surmonter, établit en principe : i°. que la puissance qui rapproche les lèvres doit s’exercer non sur les bords, mais sur les muscles qui les écartent; 20. que le bandage unissant doit seul représenter cette puissance; 3°. que la suture est un moyen de contact et non de rapprochement entre les lèvres de la division; 4°- que les emplâtres agglutinatifs, suffisant pour maintenir ce contact et ne déterminant pas, comme la suture , une irritation favorable à Faction musculaire , doivent toujours obtenir sur celle-ci la préférence.

Pibrac, s’emparant des idées de Louis, chercha bientôt à faire voir que le moyen proposé par les anciens était non seulement infidèle , mais meme dangereux, et crut avoir maîtrisé pour toujours l’opinion publique; mais il devait en être autrement. Pibrac et Louis sont morts , et la suture est encore employée contre le bec-de-lièvre , parce que les faits survivent toujours aux hommes et aux théories. Il n’est pas, en effet, d’opération dans laquelle ce moyen puisse être d’une plus haute utilité ; il n’en est pas où son triomphe soit plus manifeste.

Du reste, les phénomènes adhésifs s’accomplissent toujours sur la face avec une facilité merveilleuse , et il n’est rien en ce genre que l’on ne puisse tenter, Nous avons vu les mutilations les plus hideuses

5a6 DE LA RÉUNION IMMEDIATE

disparaître sous l’influence de ce seul moyen; ceux» mêmes qui se récrient le plus contre lui ne peuvent se dispenser d’en faire usage.

Mais y ont-ils bien réfléchi? Ont -ils fait attention que la suture entortillée est celle à laquelle on a le plus souvent recours, et que les épingles restent en place durant plusieurs jours? Saventils que , dans ce genre d’opération , on intéresse la peau, les muscles et, selon toutes les apparences, un grand nombre de filets nerveux ? Nous ne saurions le supposer; car on ne verrait pas ces mêmes hommes s’élever avec tant d’acharnement contre quelques points de suture appliqués sur toute autre partie du corps, et seulement à travers les tégumens. Comment la face, qui est la région du corps qui jouit de la sensibilité la plus exquise et reçoit le plus grand nombre de filets nerveux, serait-elle précisément la seule qui pût supporter Faction d’un moyen aussi violent que la suture? Il n’y a pas même de la logique dans cette manière d’envisager les faits.

5°. Quelque précieux que puissent être les services rendus par la réunion immédiate à l’occasion du bec-de-lièvre, ils eussent été très limités s’ils avaient dû se borner là; mais les principes sur lesquels repose ce mode opératoire ont reçu de plus en plus de l’extension, et leur importance s’est accrue en raison multiple de leur application. S’agitil aujourd’hui de faire la résection de la mâchoire, d’oblitérer la perte de substance qui résulte de l’ablation d’un cancer à la face, de remédier à une

lésion traumatique quelconque siégeant dans ces parties , c’est toujours vers l’opération du bec-delièvre que l’on a les yeux tendus : elle seule peut nous donner l’idée de ce qu’il y a à faire, et nous tracer la route qu’il faut tenir.

M. Roux de Saint-Maximin aurait-il jamais conçu le mode opératoire dont nous allons parler, s’il n’eût vu faire si souvent et sous des formes si variées l’opération du bec-de-lièvre?

On a parlé de l’extensibilité dont jouit la peau du cou et de la face, et de la facilité avec laquelle elle se laisse déplacer; mais personne jusqu a ce jour n’avait assez insisté sur ce point, ni fait connaître tout le parti que l’on pouvait tirer de cet état de laxité des tégumens. Enfin, M. Roux, élève de l’Ecole de Montpellier, et pénétré comme nous des avantages de la réunion immédiate, a trouvé dans sa pratique le moyen de féconder les principes qu’il avait reçus. Il a vu qu’alors même qu’il fallait amputer la totalité de la lèvre inférieure, on pouvait, en détachant la peau qui recouvre la région sus-hyoïdienne, trouver assez d’étoffe pour former une espèce de mentonnière destinée à recouvrir la portion d’os maxillaire mise à nu (i). Citons quelques faits avant d’aller plus loin.

(i) Revue médicale , Janvier 1828, page 3o.

Vingt-neuvième observation (i).

Cancer très étendu à la face, occupant environ les neuf dixièmes de la lèvre inferieure. — Ablation d’après le procède de M. Roux. — Formation d’une lèvre aux dépens de la peau de la région sus-hyoïdienne. — La réunion n’est pas complète. — On en vient à une seconde opération. — Il reste encore une légère déformation à la lèvre. — Causes d’insuccès.

Le nommé Louis Flayol , âgé de soixante-sept ans, d’un tempérament sanguin, vint me consulter dans le mois de décembre 1 822, au sujet d’une petite tumeur qui s’était développée au côté droit de la lèvre inférieure, dans le lieu où il appuyait habituellement le tuyau de sa pipe. Cette tumeur était dure, rénitente , du volume d’une petite amande, avec des élancemens douloureux. J’annonçai la forma-

tion d’un cancer qui pourrait faire dans la suite de grands ravages, si l’on ne s’en occupait sérieusement. Flayol promit de venir me voir lorsqu’il serait décidé à suivre un traitement, qui devait être mis en usage avant d’en venir à l’opération. Mais il n’en fit rien; il se confia aux soins d’un empirique, qui, par des applications caustiques, exaspéra tellement la maladie, qu’en moins de huit mois elle prit un développement qu’elle n’aurait peut-être pas acquis en plusieurs années si elle eût été abandonnée â elle-même.

Pendant les chaleurs de l’été 182^, les mouches, attirées par une odeur infecte, venaient déposer des

(1) Voyez la planche 3, n°. 1.

larves sur la plaie faite par les caustiques, et des vers s’y développant tous les jours en rendaient encore l’aspect plus hideux. Enfin, au mois de septembre de la même année, cet homme, victime de sa crédulité, vint me consulter de nouveau. Je ne l’avais plus revu depuis sa première visite, et j’avoue que je fus presque épouvanté à son aspect. Une tumeur qui s’étendait depuis la commissure gauche jusqu’au milieu de la joue droite dépassait en haut le niveau de la lèvre supérieure et s' étendait sur le menton. Une ulcération profonde occupait une grande partie de sa surface, et fournissait une matière brunâtre et fétide, qui s’écoulait au dehors par l’ulcération et qui passait au dedans de la bouche par quelques points qui traversaient la muqueuse buccale. Les bords de l’ulcération de la tumeur étaient rouges, violacés; ils étaient le siège d’une fluxion très active.

L’indication la plus pressante était d’enlever au plus tôt toutes les parties malades. Heureusement les glandes lymphatiques voisines étaient saines et les dents solides, ce qui me rassura sur le compte de l’os maxillaire. L’étendue du mal devait rendre l’opération nécessairement grave; mais il fallait la pratiquer ou laisser succomber le malheureux Flayol. Le 21 septembre 189.3, le malade assis en face d’une croisée, la tète appuyée sur la poitrine d’un aide, une incision AB partant de la commissure droite fut dirigée en haut, vers le milieu de la joue du même côté, et elle contourna la tumeur dans l’étendue d’un pouce et demi. Une seconde incision

B C D fut faite du point B jusqu’au milieu du menton. Enfin, une troisième E D, légèrement courbe, cerna tout le côté gauche de la tumeur , en conservant environ la dixième partie de la lèvre inférieure . Toutes les parties comprises dans ces lignes furent détachées ensuite de l’os maxillaire, en disséquant jusqu’au périoste. Je découvris, en manœuvrant ainsi, une large surface, et l’action musculaire portant les bords de la nouvelle plaie en arrière et en haut, lecartement devint encore plus grand.

Il m’importait alors de recouvrir les parties mises à nu et de prévenir l’écoulement de la salive , circonstance toujours fâcheuse. Or il était impossible de réunir immédiatement les bords opposés, l’écartement qui existait entre les lèvres de la solution de continuité était trop grand. Je détachai donc de chaque côté les parties molles formant les parois des joues jusqu’à une très petite distance de l’artère maxillaire, à l’endroit où elle contourne l’angle de la mâchoire. Du côté droit, quelques filets maxillaires inférieurs furent coupés; mais le tronc principal resta couvert de parties charnues et à l’abri des agens extérieurs.

L’incision D F fut ensuite tirée jusque sur le larynx, et je disséquai la peau en commençant à l’angle D , aussi loin que je pus , en formant un lambeau à base très large, que l’on peut représenter par une ligne idéale tirée de B à F. En détachant ce lambeau, je mis à nu une portion du muscle peaussier droit , de meme que quelques filets nerveux du plexus cervical superficiel. Mais ce meme

lambeau servit bientôt à recouvrir ces mêmes organes. J’imprimai à la tête du malade un mouvement de quart de rotation à droite, et un peu de flexion sur la poitrine . La mâchoire se trouva alors logée dans une espèce de mentonnière qui remontait jusqu’à la hauteur des dents. Le bord supérieur du lambeau C D semblait suppléer à la presque totalité de la lèvre emportée ; l’angle D fut rapproché de la très petite portion de lèvre E , qui restait à la commissure gauche ; le point C fut réuni à la commissure A de manière à former une cicatrice linéaire des deux incisions A B et B C. Des aiguilles et des points de suture furent placés partout où je les crus nécessaires pour mettre en contact les bords de la plaie et du lambeau. Le pansement fut fait avec des plumasseaux, des languettes, des compresses graduées et un bandage unissant.

Le malade fut mis à la diète la plus rigoureuse. Le soir, le pouls était dur, plein, fréquent; je fis une saignée de seize onces. Le lendemain, mêmes symptômes, nouvelle saignée de douze onces. Le troisième jour, le pouls était naturel; mais il survint des quintes de toux si fortes qu’elles me firent craindre un dérangement de l’appareil. Je fis administrer une potion calmante au moyen d’une écuelle à bec, sans obtenir un seul instant de calme.

Le quatrième jour, je levai le premier appareil sans toucher aux aiguilles ni aux points de suture. Je ne pus apprécier au juste l’état des choses. Le lendemain, les aiguilles ayant été enlevées, la réunion parut être faite à la partie supérieure de la

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portion de la peau qui remplaçait la lèvre , de même qu’à l’extrémité inférieure de la plaie. Des bandelettes agglutinatives remplacèrent la suture; mais elles ne -purent empêcher la déchirure de la cicatrice encore tendre , qui ne résista pas aux efforts réitérés et violens delà toux. Cet accident était fâcheux, mais je ne tentai plus rien jusqu’à cequela toux fût entièrement calmée; ce qui n’eut lieu que vers le quarante-cinquième jour. À cette époque, tout était cicatrisé, excepté l’angle D du lambeau que j’avais placé vis à vis la portion de la lèvre E. La mâchoire était toute recouverte , à V exception des dents et des gencives ; la salive n’était, point retenue clans la bouche, elle s’écoulait constamment sur le menton : pour y remédier , je rafraîchis les bords flottans E D, et plaçai dans ce point une seule aiguille, sur laquelle je lis la suture entortillée. Le quatrième jour, la réunion était complète clans les deux tiers inférieurs , mais la lèvre ne contracta pas adhérence avec la portion de peau qui lui correspondait. Cette fois la gencive étant recouverte, je crus pouvoir me dispenser de faire de nouvelles tentatives; la salive était retenue et dirigée dans la bouche; trois dents se montraient encore légèrement et n offraient pas un aspect désagréable.. Ce malade, qui avait maigri pendant la durée du traitement ( deux mois et demi), a repris dans la suite ses chairs, sa bonne couleur, l’usage des alimens solides, et enfin les travaux de la campagne.

Réflexions . En examinant la planche qui repré-

sente l’état des choses , il est aisé de voir qu’à moins d’en venir à l’opération de la chyloplastique , il eût été impossible de remédier à une perte de substance aussi étendue. Or, quelle différence n’existe-t-il pas entre ce mode opératoire et celui que l’on a suivi ? Ce dernier est facile à concevoir, simple à exécuter et sûr dans ses résultats ; l’autre est au dessus de la portée d’un grand nombre d’opérateurs, demande, pour son exécution , beaucoup d’adresse et de précision, et son succès tient souvent à des circonstances qu’il n’est pas en notre pouvoir de maîtriser.

Cette fois, il est vrai, M. Roux n’a pas entièrement réussi; mais outre que c’était là son premier coup d’essai, comme il le dit lui-même , il fut beaucoup contrarié par la toux qui tourmenta le malade. D’ailleurs, si à la première tentative il n’a pas obtenu une réunion complète, il a eu quelque chose de plus à la seconde, et si le cas l’eût exigé ou si le malade eût été moins affaibli, il lui eût été facile d’arriver à une restauration complète. C’est ce que prouvent les faits suivans.

Tren tiem e observation ( i ) .

Ablation de la lèvre infe'rieure. — Dissection de la peau du cou. — , Formation d’une mentonnière tègumentaire. — Restauration des formes. — Cicatrisation complète le douzième jour. — Le malade parle distinctement et ne perd pas une goutte de salive.

Jean-Baptiste Yerlaque, de Saint-Maximin, âgé

(i) Voyez Planche 3, n°. 2.

de cinquante-cinq ans , tempérament sanguin , profession de cultivateur, avait beaucoup fumé pendant sa jeunesse. Vers sa quarantième année, atteint d’nn cancer à la lèvre inférieure, il consulta des médecins qui lui conseillèrent de renoncer à l'usage de la pipe et de se faire pratiquer l’opération. La maladie n’occupant alors qu’une très petite partie de la lèvre, il eût été facile de réunir la plaie par première intention en opérant selon la méthode ordinaire. Verlaque négligea de le faire et se contenta de ne pas fumer. Mais la lésion organique fit peu à peu des progrès considérables , et lorsque je fus appelé, quinze ans après son début, elle occupait toute la lèvre inférieure dans l’étendue de près de deux pouces, par deux tumeurs distinctes, arrondies et rénitentes. Du côté droit, une seule tumeur se faisait remarquer, elle avait environ un pouce d’étendue. Heureusement les glandes sous-maxillaires n’offrant pas d’engorgement remarquable, je pus entreprendre l’opération suivante, le 3i janvier 1825.

Le malade placé dans une situation convenable et dans un iieu bien éclairé , je fis du côté droit une incision courbe D C, qui partit de la commissure et qui s’étendit en arrière et un peu en haut jusque sur le muscle masséter. Une seconde incision G B A fut faite en dessous de la première; une troisième F E cerna en haut la tumeur du côté gauche, dans l’étendue de plus d’un pouce; enfin une quatrième E À acheva de circonscrire le cancer.

Je détachai ensuite la masse cancéreuse à sa base,

après l’avoir saisie avec une érigne double. Une seule artériole parut digne d’ètre liée, à cause de son volume; un aide la saisit et l’entoura d’un fil. La plaie qui résulta de cette opération était grande et hideuse, l’os maxillaire inférieur presque à découvert; la lèvre supérieure, la langue et le voile du palais exécutaient des mouvemens rapides et irréguliers. La parole ne pouvait être articulée ; la salive et le sang ne sortaient de la bouche qu’en nappe et par leur propre poids.

Après avoir observé très attentivement les surfaces mises à nu, et m’être assuré autant que possible que j’avais enlevé tout ce qui devait l’être, je m’occupai à chercher un moyen propre à réparer une aussi grande perte de substance. Je disséquai largement la peau du cou dans toute l’étendue du bord inférieur de la plaie. Le tissu cellulaire souscutané était la ligne de démarcation sur laquelle je dirigeai le bistouri. Les muscles de la partie antérieure du cou ne devaient pas être touchés. Je séparai ainsi une large mentonnière de peau, dans laquelle je plaçai la mâchoire inférieure jusqu’à la hauteur des dents. Par ce moyen, les incisions supérieures D G, EF se trouvèrent en contact avec les? incisions inférieures B C et A E. Les points de suture étant faits et soutenus par des bandelettes , la bouche parut très régulière ; la lèvre inférieure était remplacée par le bord de la peau A B , resté libre vis à vis la lèvre supérieure. Le pansement fut fait, la tête fléchie en avant.

Le malade placé dans son lit, une potion anti-

536 de la réunion immédiate

spasmodique lui fut administrée par cuillerées. Le soir, le pouls ne s’était pas relevé; le lendemain, tout était en bon état. Fièvre légère, potion comme la veille, diète. Le quatrième jour, bouillon. Le cinquième, le premier appareil fut levé : la réunion était faite, mais les points de suture restèrent en place jusqu’au huitième jour. Des bandelettes servirent, tout le temps du traitement, à relever le lambeau jusqu’à la hauteur des dents. Le douzième jour, la cicatrisation était complète, tout appareil fut abandonné, la tète se releva et fut libre dans ses mouvemens ; le malade put manger.

On voit maintenant cet homme , dont la figure na plus rien de hideux , parler avec facilité , ne pas perdre une goutte de salive , et s'occuper aux travaux de la campagne.

Réflexions. Nouvel exemple d’une tumeur cancéreuse , pour l’ablation de laquelle on a été obligé de faire une perte de substance énorme et de mettre à découvert une très grande partie de l’os maxillaire; néanmoins en combinant habilement les incisions et disséquant largement la peau , M. Roux a trouvé le moyen de réparer cette mutilation. Le douzième jour, la guérison était complète.

Il y a dans cette opération quelque chose qui tient presque du prodige, et quiconque ne l’a pas vu exécuter ne peut pas se faire une idée assez avantageuse des résultats qu’elle est susceptible de donner. On ne conçoit vraiment pas comment un travail aussi important que celui de M.Roux n’a pas produit

plus d’effet dans le monde chirurgical ; et quand on pense que sans un concours de circonstances dont nous parlerons bientôt, son mémoire eût langui dans les cartons de l’Académie, on regrette que l’on ne porte pas toujours une attention suffisante à ce qui vient de la province ou sort d’une plume encore jeune.

A l’aide du procédé opératoire en question , il n’est plus aucun cancer de la lèvre inférieure , quelque étendu qu’il soit, qui ne puisse être en-* levé avec de grandes chances de succès. En y ré fléchissant, quelques chirurgiens se rappelleront même avoir réséqué la mâchoire inférieure dans des cas où l’on eût pu s’en dispenser. Après avoir mis en pratique le procédé de M. Roux dans un cas dont il sera question plus bas, M. Lis franc a avoué en notre présence que si on ne lui en eût donné connaissance quelques jours avant, il eût, sans hésiter, amputé la mâchoire à son malade. Ce que cet opérateur habile a eu la franchise de dire, nous l’avons vu faire, et d’autres, malheur' usement, le feront encore. Si quelques hommes ont la force d’avouer leurs fautes, tous ne savent pas également en profiter.

Ces faits sont principalement devenus pour nous l’objet d’une attention toute spéciale depuis les beaux exemples que nous avons recueillis à l’hôpital de la Pitié à Paris.

N’en ajoutons qu’un seul pour le moment. Il appartient encore à M. Roux.

Trente et unième observation ,

Nouvelle ablation de la lèvre inférieure. Même procédé opératoire. — Réunion immédiate à l’aide de la suture entortillée comme dans les cas précédons. — Cicatrisation complète le douzième jour.

M. Jaunies, de Sainte-Anasthasie (Yar), d’un tempérament sanguin, âgé de soixante - quatorze ans, portait sur le côté gauche du menton une ver* rue, qu’il irrita par des attouchemens réitérés et qui finit par s’ulcérer. Un jour il fit une chute sur un corps saillant et dur, la partie malade fut atteinte, et depuis ce moment l’ulcération fit des progrès rapides. M. Jaumes me fit appeler; je le visitai et reconnus à côté de la commissure gauche de la bouche une plaie de forme ovalaire, s’étendant de haut en bas depuis le voisinage du nez jusqu’au bord inférieur de la mâchoire inférieure. Elle avait environ deux pouces et demi de long sur un pouce et demi de large. Ses bords étaient rouges, durs, inégalement relevés; le milieu, d’une couleur grisâtre et blafarde. Dans cet endroit , la membrane muqueuse seule empêchait de voir l’intérieur de la bouche.

Un traitement par les antiphlogistiques ou les caustiques aurait demandé beaucoup de temps , J et encore même cette chance était- elle peu certaine. L’opération était donc le seul moyen qui restât, et je la pratiquai d’autant plus volontiers que le malade la désirait.

Des lignes semi-elliptiques furent tracées à l’encre pour guider le bistouri et cerner l’ulcération, i Il en résulta une perte de substance de trois pouces

APPLIQUÉE AUX G MANDES OPÉRATIONS. 35 g

de long sur près cie deux pouces de large, suivie d’une rétraction considérable de la part des parties molles.

Il était évidemment impossible de songer à faire la réunion immédiate, en laissant les choses dans cet état. Je fis donc la dissection, sur laquelle j’avais compté d’avance, pour obtenir une extension suffisante de la peau. Je disséquai amplement la lèvre inférieure, de la commissure gauche jusque sur le menton et le masséter droit, et j’obtins un lambeau fort grand , que j’enveloppai delingeetque je donnai à tenir à un aide.

Du côté gauche, je disséquai, entre la peau et les muscles buccinateur et masséter, en suivant le tissu cellulaire graisseux , qui était très abondant , et que je suivis aussi loin que possible. L’extension s’opéra alors de chaque côté jusqu’à pouvoir faire toucher les bords des incisions semi-elliptiques, qui, par leur réunion, formèrent une seule ligne droite.

Avant d’achever j’enlevai une couche de tissu cellulaire et musculeux dont la couleur était suspecte , sur le côté de la mâchoire qui avait servi de siège à la maladie; j’arrivai même jusqu’à l’os, que je trouvai sain ainsi que le périoste. Des points de suture servirent à maintenir tout rapproché, et furent secondés par des bandelettes et un bandage unissant.

À peine la température de la bouche se fut-elle rétablie et communiquée aux parties qu’avait parcourues le bistouri, qu’une hémorrhagie assez forte se manifesta. Je tentai inutilement la compression1^ far

1ère maxillaire; il fallut tout défaire pour lier trois artérioles assez considérables, après quoi la suture fut faite de nouveau. Le pansement fut le même. (Potion antispasmodique !e soir, fièvre, saignée.)

Le quatrième jour , levée de l’appareil, la réunion est commencée; le douzième, elle est terminée, la bouche est régulière, la parole et la mastication faciles, et M. Jaumes, n’ayant qu’une cicatrice linéaire presque ^imperceptible , reprend des ali— mens solides et foutes ses habitudes.

Réflexions . Outre que ce nouveau fait confirme les éloges que nous avons donnés au procédé de M. Roux, il apprend encore qu’ici, comme dans les amputations, si une hémorrhagie survient, on peut sans inconvénient enlever l’appareil et aller lier l’artère. Mieux vaut encore appliquer avec soin des ligatures sur tous les vaisseaux , à mesure qu’on les ouvre.

Si nous voulions rappeler tous les cas cités par M. Roux, nous pourrions parler aussi d’un malade chez lequel le cancer s’étant reproduit après une première opération , il fallut élever un second lambeau aux dépens de la peau du cou. «Depuis un » an et demi que j’ai pratiqué cette opération, dit ce » chirurgien, je me suis souvent assuré que la » tête jouissait de toute sa liberté dans les mouve- » mens d’élévation, et si jamais j’étais dans le cas » d’élever un troisième lambeau, je ne craindrais » pas de le faire, tant j’ai appris à compter sur l’ex- « tensibilité des tégumens. Rien de plus facile que » deUs déplacer, pourvu qu’on les sépare des par-

» ties subjacentes par une dissection bien faite.

« D’ailleurs, le déplacement de la peau sans former » de lambeau à pédicule joint à la facilité de Fo~ w pération la rapidité de la guérison. Le point » fondamental de ce mode opératoire consiste à » circonscrire la lésion organique au moyen d’un » certain nombre d’incisions que l’on puisse af- » fronter ensuite de manière à ne laisser que des » cicatrices linéaires. »

Ce langage, quoique simple, porte avec lui le ton d’une douce conviction, et si Ton pouvait élever le moindre doute sur la véracité des faits (chose que nous ne pensons pas) , la réserve seule avec laquelle s’exprime M. Roux suffirait déjà pour les dissiper. Nous n’avons qu’un seul reproche à faire à ce jeune et habile opérateur, c’est celui de ne pas avoir assez insisté sur l’importance du procédé opératoire dont il a été le premier à donner l’idée. Il ne suffit pas toujours de penser juste , il est des cas où il convient encore de produire et reproduire sa pensée.

Revenons à l’opération du bec-de-lièvre proprement dite:

70. Si le bec-de-lièvre n’existait jamais qu’à l’état de simplicité, disions-nous, les avantages de la réunion immédiate se réduiraient à peu de chose ; mais le vice de conformation s’étend quelquefois plus loin , et il existe en même temps un écartement des os maxillaires et palatins, ce qui gêne plus ou moins la déglutition et l’articulation des sons. Or, l’expérience a appris qu’il suffisait de réunir

les bords de la division con géniale, pour provoquer le rapprochement des pièces osseuses. Parmi les faits de cet ordre que nous pourrions indiquer, nous nous contenterons d’un seul , que nous irons puiser dans les OEuvres de Desault.

Tren te- deuxieme observation .

Un enfant fut amené à l’Hôtel -Dieu de Paris avec un bec-de-lièvre compliqué d’un écartement d’un demi-pouce à la voûte palatine ; la déglutition était extrêmement gênée , et la prononciation difficile au point qu’il rendait des sons à peine articulés.

L’opération n’offrit aucune difficulté, et au bout de dix jours la lèvre fut complètement réunie; à cette époque, la fente palatine, examinée pour la première fois, fut trouvée diminuée de moitié. L’enfant, moins embarrassé pour s’exprimer, avalait aussi presque sans gêne. Le quinzième jour, la fente était peu apparente; le vingt-septième, les bords étaient réunis au point de laisser à peine une trace de leur séparation. La facilité entière de s’exprimer fut un peu plus longue à revenir que la cause qui l’empêchait ne l’avait été à se dissiper (i ).

Réflexions . Comment nier ici les bienfaits de la réunion immédiate? On dirait que la nature, jalouse des succès de l’art, a voulu manifester aussi sa toutepuissance; mais il faut que le chirurgien commence et lui trace la route qu’elle doit parcourir.

(i) OEuvres chirurgicales de Desault , tome TI, page 20/} •

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De la staphjloraphie .

i°. L’écartement qui existe entre les os maxillaires et palatins peut se continuer jusqu’au voile du palais, de manière à ce que cette cloison musculo - membraneuse se trouve divisée à peu près comme la lèvre supérieure : de là , nouvelles difficultés pour la déglutition et pour l’articulation des sons.

Jusqu’à ces dernières années, ce vice congénial avait été considéré comme étant au dessus des ressources de l’art, et les personnes qui en étaient atteintes se voyaient vouées, pour le reste de leurs jours , à conserver leur infirmité. Cependant , au milieu des progrès de la chirurgie moderne, M. Græffe , chirurgien à Berlin , imagina de rafraîchir les bords de la division et de les affronter à l’aide de la suture entrecoupée. Les succès qu’il ob~ tint réveillèrent bientôt l’attention des chirurgiens des autres pays, et l’on vit plusieurs opérateurs habiles s’en occuper presque en même temps. Le professeur Roux, de Paris, fut surtout un des premiers à s’approprier ce mode opératoire; s’il faut même s’en rapporter à cette bonne foi dont il a si souvent donné des preuves, il en aurait eu l’idée avant de connaître les essais du chirurgien prussien.

Quoi qu’il en soit, de ce concours d’efforts il en est résulté une acquisition chirurgicale toute nouvelle, et lasîaphyloraphie occupe déjà une place distinguée dans l’histoire de la chirurgie de notre siècle. Ne nous faisons cependant pas illusion sur

les chances de succès qu’offre cette opération; la profondeur à laquelle il faut agir, la ténuité des lambeaux à mettre en contact, le degré d’exactitude qu’exige leur rapprochement, lesmouvemens presque involontaires qu’exécute souvent le voile du palais sont tout autant de circonstances capables d’entraver la réunion. Deux fois nous avons vu pratiquer la staphyloraphie par M. Roux, à l’hôpital de la Charité, et malgré toute la dextérité avec laquelle les deux opérations ont été faites, aucune d’elles n’a réussi : toujours les anses de sutures ont déchiré les parties molles qu’elles embrassaient. Dans l’une, une hémorrhagie survenue à l’occasion de l’incision transversale de la partie supérieure du voile du palais a provoqué des mouvemens de déglutition qui ont dû s’opposer à la réunion; dans l’autre, les mouvemens convulsifs qu’entraînent le hoquet et les envies de vomir ont encore produit le même effet (i).

(i) La première opération fut faite, le 24 octobre 1828, sur le nommé Thomas Parisis , âgé de vingt-six ans , né à Réalcamp, dépariement delà Seine-Inférieure ; la seconde, chez le nommé Chéron ( Jean-Baptiste), âgé de dix-huit ans , natif de Saint-Germain-en-Laye. L’opération fut pratiquée le 25 décembre de la même année.

Nous nous abtenons à dessein de rapporter les détails relatifs à ces deux opérations ; mais disons ici , pour une bonne fois , que quand nous donnons le résumé d’un fait , c’est que nous en avons l’historique bien détaillé.

Depuis ces deux opérations, M. Roux a réussi plusieurs fois; avant , il avait obtenu un assez grand nombre de succès,

2°. Rarement, une opération arrive du premier coup à son plus haut degré de perfection ; les essais qu’on en fait apprennent tôt ou tard à en modifier l’exécution, et l’art s’enrichit peu à peu de ses propres fautes. Ainsi , l’on s’est aperçu que, pour faciliter le rapprochement des lèvres de la solution de continuité, et prévenir la déchirure du voile du palais f il fallait faire tout près du bord libre des lambeaux une incision dans le sens de leur diamètre vertical. Dès lors, en supposant meme qu’il survienne du gonflement, la distension se fait aux dépens de l’écartement des lèvres de cette plaie, et les sutures n’ont plus l’inconvénient de tirailler les parties qu’elles embrassent. Dès que l’inflammation est tombée, la coarctation a lieu, et il ne reste plus aucune trace des incisions latérales.

Ces incisions, jointes à celles que l’on pratique ordinairement à la partie supérieure du voile du palais, en longeant la portion horizontale des os palatins, peuvent, en effet, rendre plus aisée la coaptation des lambeaux, et assurer par cela même le succès de l’opération.

Cette modification n’est probablement pas la seule que doive subir l’opération de la staphyloraphie : en attendant, félicitons-nous de cette con quête chirurgicale, et ne perdons pas de vue les conditions au prix desquelles on peut l’obtenir. La suturé et la réunion immédiate, voilà tout ce qu’il faut pour triompher (1).

(i) Il est certain , dit M. Roux, que l'écartement des deux

ARTICLE IY.