CHAPITRE IL

Parmi les travaux auxquels la nature se livre pour seconder les efforts de fart, les phénomènes relatifs aux solutions de continuité ne sont pas les moins importans à approfondir ; mais comment se livrer à cette étude avec avantage, alors que l’on avait des idées si fausses sur la cicatrisation ? Il en est de la chirurgie comme de la médecine : ce n’est point en contrariant les vœux de la nature que l’on obtient des résultats avantageux , c’est en la suivant pas à pas dans sa marche, c’est en imitant avec soin ses procédés. Heureux les médecins et les malades, si toujours elle nous initiait à ses secrets !

ARTICLE PREMIER

A. Tout tissu qui a été divisé tend à l’adhésion : c’est une loi de l’économie, loi de conservation , que l’on peut appeler, dit le professeur Cruveilhier, loi d’intégrité y loi de restauration > et qui devient loi de reproduction dans les espèces inférieures (i).

Tantôt, il suffit d’affronter les bords de la plaie

(i) Dictionnaire de médecine pratique, art. Adhérence, page 3i8.

pour arriver à ce but, et Ton dit alors qu’il y a réunion par première intention , réunion immédiate , foe/z cicatrisation par adhérence , pour parler le langagede quelques écrivains ; tantôt, au contraire, l’inflammation s’empare delà surface delà blessure , la suppuration s’ensuit, et les lèvres delà solution de continuité ne se trouvent en contact qu’après un certain temps. Ce second mode de réunion est connu sous le nom de réunion consécutive, réunion médiate , cicatrisation par granulation.

Si la plupart de ces dénominations existent déjà depuis long-temps, il était réservé aux modernes de mieux en préciser la valeur. C’est aux travaux de Hunter que nous sommes encore ici redevables en grande partie des faits les plus instructifs et les plus saillans. Commençons par une grande question.

B. L’inflammation préside-t-elle toujours à l’accomplissement des phénomènes adhésifs? Ce serait vouloir torturer les faits que de répondre par l’affirmative : ce qu’il y a de plus surprenant à cet égard, c’est que Hunter, dont on a souvent invoqué et les principes et l’autorité, n’a jamais tenu un semblable langage, cr Lorsque le premier moyen « d’union est perdu, dit cet auteur, il se fait une » opération secondaire pour en produire un non- » veau, et ce moyen est l’inflammation; si celui- » ci se perd, il s’en fait un troisième à laide des » granulations ( i ). » Bientôt nous nous explique-

(1) i'raiié sur le sang, tome II, page 35.

rons sur l’idée que Hunier attache au premier mode d’union des plaies.

Supposons pour un instant une solution de continuité faite par un instrument tranchant et située dans un lieu favorable au rapprochement des bords : si rien ne vient entraver la nature dans ses opérations , nous verrons quelquefois l’adhésion se faire sans aucun travail inflammatoire apparent.

Que s’est-il passé dans cette circonstance? Les lèvres et la surface de la blessure ont laissé exsuder une matière plastique qui s’est rapidement organisée, et a servi à réunir toutes ces parties entre elles : cette matière est celle qui vient imprégner les pièces d’appareil quelques heures après l’opération, elles colle si fortement les unes aux autres.

Lorsque la réunion immédiate se fait dès les premiers momens, ce n’est donc pas sous l’influence de l’inflammation qu’elle a heu. Cette dernière n’a pas eu le temps de naître, et sa présence ne se manifeste par aucun symptôme. Il y a eu simple effusion de sucs organiques par les bouches ouvertes des vaisseaux coupés. Ces sucs n’avaient besoin que du repos pour passer à l’état concret; et cette condition vient de leur être fournie par le traumatisme. C’est un phénomène du même ordre que celui qui unit l’oeuf à l’utérus, et qui n’est certainement pas inflammatoire , malgré l’analogie de son produit , si bien vue par Hanter (i).

Une division récente, dit John Bell, se consolide

(i) Leçons de chirurgie du professeur Delpech .

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. /j.0

en vertu d’une propriété absolument semblable à celle qui , dans l’état normal, préside à la nutrition et à l’accroissement des parties : dès l’instant que l’adhésion commence , il se fait une circulation régulière des sucs nutritifs , en sorte qu’il n’y a ni phlegmasie , ni douleur , etc... ( i ).

En voyant de grandes déchirures , de grands lambeaux de chair se consolider sans produire ni douleur ni fièvre, ni aucun des symptômes du procédé inflammatoire , ajoute M. Maunoir, n’estil pas à présumer que le recollement des parties musculaires divisées, mais réunies à l’instant, s’opère simplement par le suintement et l’épaississement de la lymphe coagulable (2) ?

Le fait que nous signalons a donc été observé déjà par plusieurs auteurs.

Après vingt-quatre heures, la membrane qui provient de cette exsudation est blanche, aréolaire; au bout de quarante-huit , et quelquefois plus tôt , elle est déjà pénétrée de sang , qui suinte de* toutes parts et en assez grande abondance lorsqu’on écarte les lèvres de la plaie. Le troisième ou quatrième jour, elle est encore plus solide et plus vasculaire. Après cinq à six, elle est souvent telle-

(1) Traité des plaies, par John Bell, page 3^.

(2) Maunoir, Mémoire sur les amputations , page 5i .

L’idée du mode de réunion par simple adhésion n’est pas née

de nos jours : Fréquenter enim vidimus , cum integrum crus , brachiumve abscissum esset, coaluisse tamen vulnus antequàm inflammatio aboriretur. ( Adversus Erasistrateos , caput vi, Galien .)

ment bien organisée , qu'il faut pour la diviser la même violence que pour déchirer des parties saines ; il est meme douteux, dit le professeur Cruveilhier, si la déchirure ne porte pas sur les parties voisines. Ce fait n’a rien d’étonnant si l’on se rappelle combien il est rare que les os déjà fracturés se rompent dans le point correspondant à la formation du cal.

En hasardant cette opinion sur l’adhérence primitive des parties récemment lésées, nous savons que quelques écrivains modernes, et notamment M. Thompson, ont refusé à la lymphe qui circule dans nos organes la faculté de se coaguler sans une modification préalable de la part des vaisseaux qui la fournissent (i); nous avouerons même que les rai-

(i) Traité de V inflammation, pages 217 et 218.

MM. Roche et Sanson croient aussi que l’irritation est nécessaire pour l’organisation de la membrane. Selon ces auteurs, le travail par lequel l’adhésion s’opère est des plus simples : aussitôt que les parties sont divisées, il commence à s’opérer un suintement lymphatique sur toutes les surfaces de la lésion. Comme l’écoulement dusang, ce suintement de fluides blancs est dû à la section des vaisseaux des tissus et à celle des tissus euxmêmes. Lorsque les surfaces lésées sont mises en contact , cette lymphe s’étend nécessairement en nappe entre les deux lèvres de la lésion, et, sortie qu’elle est de ses conduits naturels et pour ainsi dire du domaine de la vie, elle ne tarde pas à se coaguler ; mais l’irritation s’empare bientôt de la partie , ou plutôt, déjà douloureuse et irritée par le seul fait delà lésion, son irritation s’accroît rapidement , la vitalité y augmente , et la couche de lymphe coagulée prend promptement les caractères d’une membrane. Cette membrane est d’abord molle, elle agglu-

CONSIDÉRATIONS GENERALES. /j ?

sons alléguées par cet auteur nous avaient d'abord entraîné. Mais, en y réfléchissant , ïious avons cru nous apercevoir que l’on avait mis en fait ce qui est en question, etqu au lieu de prouver l’existence constante delà phlogose là où il y a réunion , on s’était livré à une série de suppositions desquelles on avait conclu que ces deux actes étaient inséparables. Nous aussi , nous entrevoyons bien la possibilité d’une modification imprimée à la lymphe, pour opérer les phénomènes qui résultent de son effusion ; mais nous ne voudrions pas garantir que cette modification provienne toujours de la meme cause.

L’inflammation sera-t-elle donc désormais le seul instrument que la nature ait à sa disposition; et pourquoi les phénomènes conservateurs de l’économie dériveraient-ils inévitablement de la même source que les scènes de destruction? Arrêtonsnous là où l’observation ne peut plus nous servir

tine faiblement les surfaces de la lésion , et il est même facile de l’en détacher ; mais elle s’organise avec rapidité, elle devient bientôt celluleuse et enfin fibreuse , et rétablit par une adhésion solide la continuité qui avait été interrompue. Au bout d’un certain temps, cette membrane disparaît et ne laisse plus apercevoir à sa surface cutanée qu’une ligne plus ou moins prononcée, suivant que la réunion a été plus ou moins parfaite. Plusieurs auteurs donnent au liquide ainsi épanché à la surface de la lésion le nom de lymphe coagulable , et au travail qui s’opère dans la partie celui d’inflammation adhésive ; ce qui ten— t’ drait à faire croire que le liquide et le travail qui l’organise sont d’une nature particulière. C’est évidemment une double erreur. ( Nouveaux élément de pathologie, tonie II, page Sg/fl)

de guide, et ne substituons jamais le coloris de nos opinions à l’expression sévère des faits. Assez longtemps les sciences ont été empreintes d’une teinte par trop conjecturale, imprimons-leur enfin un caractère positif.

Ce premier mode d’adhésion, quelle qu’en soit la source, est* sans contredit, le type de la méthode adhésive, et cependant il n’y a pas réunion immédiate dans toute la force du terme (i). En effet, il est aujourd’hui bien reconnu que la cicatrisation des plaies ne se fait jamais qu’à l’aide d’une production membraneuse intermédiaire. Il n’existe pas plus de véritable réunion qu’il y a de reproduction de chairs dans les solutions de continuité avec perte de substance. Ce sont là deux erreurs dont le temps a fait également justice.

Or, si l’adhésion primitive des parties peut s’opérer par l’extravasation seule des sucs nutritifs, on sentira déjà combien est peu fondée l’opinion de ceux qui prétendent que , pour produire ce résultat , il faut affronter soigneusement la peau à la peau, les muscles aux muscles, etc. On ne peut assurément disconvenir que ces précautions ne soient utiles; mais si elles étaient

(i) Nous ne nous servons du mot réunion immédiate que parce qu’il est ancien , connu et adopté. Qu’importe la dénomination quand sa valeur est bien déterminée? Plût à Dieu que l’on pût, dans le langage médical , employer les termes algébriques ! on aurait moins à s’occuper des mots , et l’on étudierait beaucoup mieux les choses. Si la manie de faire des néologismes dure encore quelques années, bientôt il n’y aura plus moyen de s’entendre.

indispensables, on n’eût pas obtenu la réunion primitive dans beaucoup de eas où elle a été observée.

Enfin, si Ton admet la possibilité du mode adhésif par simple exsudation , il s’ensuivrait que la présence des pseudo-membranes ne serait plus une preuve irrévocable de l’existence de la ph logo se. Cette opinion* quoique très paradoxale , et donnant matière à plus d’une objection, met donc en doute un problème dont ou croyait avoir trouvé la solution : aussi la soumettons-nous à l’examen des hommes de l’art. Nous nous contenterons d’avoir noté le fait, que d’autres cherchent à l’expliquer.

C. L’adhésion qui, dans quelques circonstances * rares à la vérité, semble n’ètre que la continuation d’un acte physiologique, peut encore provenir d’une autre source. Mais alors les phénomènes qui en résultent deviennent un peu plus compliqués, et quoique la constitution s’en ressente à peine, on pourrait dire, à la rigueur, qu’il y a eu inflammation. Il est même étonnant que la plaie ne suppure pas dans quelques points, surtout à la suite des amputations ou de toute autre opération majeure. La douleur que cause la section des parties molles, l’impression prolongée du contact de l’air, l’action répétée de l’éponge destinée à abs terger le sang , la présence des fils nécessaires pour les ligatures, la tendance qu’ont les os à se nécroser, les efforts qu’il a fallu faire pour rapprocher la peau, enfin la presque impossibilité d’obtenir

l’immobilité complète du moignon, sont tout autant de causes qui doivent s’opposer jusqu’à un certain point à la réunion. Rarement on observe ces succès presque merveilleux dont on a tant parlé , et d’après lesquels il résulterait que deux ou trois jours ont suffi pour obtenir la cicatrisation complète d’un moignon.

Pour nous, qui écrivons, non dans l’intérêt de nos opinions, mais dans celui de l’art, nous avouerons que, dans une période de douze ans et sur plus de deux cents amputations, nous n’avons jamais observé rien de semblable. Ce que nous avons recueilli de plus extraordinaire en ce genre est le cas d’un soldat blessé à Waterloo, auquel il fallut, plusieurs années après, amputer la jambe, et qui guérit dans l’espace de neuf jours. Le quatorzième, il sortit de l’hôpital, et put partir pour se rendre dans son pays natal. M. Besdor, chirurgien en chef à l’hôpital de Troyes, qui depuis long-temps pratique la réunion immédiate avec avantage, a rapporté aussi l’exemple d’un paysan auquel il amputa l’avant-bras , chez lequel la guérison eut lieu dès le cinquième jour (i).

Nous avons encore été témoin d’une amputation du bras faite par le professeur Lallemand, et suivie d’un succès presque aussi prompt. Mais qu’il y a loin de cette amputation à celle de la jambe ! Au reste, si la méthode adhésive réussissait d’une ma-

(i) Clinique des hôpitaux, 9 avril 1829.

nière aussi complète toutes les fois qu/on la tente, la chirurgie serait un art divin.

D. Quoique la présence du pus s’oppose en général à la réunion, il ne faudrait pas se persuader que la nature ne puisse jamais triompher de cet obstacle. Quand tout semble donner l’idée d’une adhérence immédiate, dit le professeur Delpech, il survient, quelque temps après, des phénomènes qui prouvent qu i! y a eu quelque chose de plus. Tantôt, à la suite de l’opération de la hernie, tantôt après l’amputation d’un membre, on voit se manifester consécutivement des corru galions irrégulières qui déforment la cicatrice que Ton avait obtenue d’abord. Si les circonstances permettent de constater ce qui se passe pendant ces changemens de forme, on acquiert la certitude que la réunion n’avait réussi que dans certains points et que, dans une multitude d’autres, la suppuration avait eu lieu, de manière cependant à ne pas dépasser la capacité absorbante des vaisseaux correspondans (i). Ne voit-on pas tous les jours des abcès, meme assez étendus, disparaître par la voie seule de l’absorption ?

E. Dans l’étude de l’influence respective des causes qui président à la réunion, JohnHunter a fait jouer le plus grand rôle à l’inflammation dite adhésive , il serait meme difficile de ne pas être de son avis. Mais il n’en reconnaît pas moins une autre espèce d’adhésion à l’aide d’un peu de sang épanché entre les

(i) Clinique chirurgicale de Montpellier, tome lï, page 892. ..

5t. considérations générales.

levres de la plaie; et c’est là ce qu’il nomme son premier mode d'union. « Le sarîg étant vivant, disait cet écrivain , ce médium unissant devient une partie de nous-méme, et les parties n’en étant pas offensées, il n’en résulte pas d’irritation. Les particules rouges sont absorbées, et il ne reste que la lymphe coagulante, laquelle, étant le vrai moyen d’union vivant, devient ensuite vasculaire , nerveuse, etc. (i).

Thompson, qui, dans son excellent Traité sur V inflammation 9 a abordé cette question, ne paraît pas disposé à la résoudre de la meme manière : il pense que l’interposition d’une coqche de sang, quelque légère qu’elle soit, doit nuire à la réunion. Selon lui, le sang épanché entre les surfaces divisées se coagule, et forme alors un centre apparent de réunion. La lymphe coagulable que fait épancher l’inflammation adhésive peut bien d’abord ne pas détacher le sang des surfaces divisées; mais ce dernier doit être préalablement éloigné comme corps étranger ou disparaître par l’absorption, avant que l’adhérence réelle puisse avoir lieu (2).

S’il en est ainsi (chose que nous ne voudrions pas affirmer), faudra-t-il, au moins, admettre que l’épanchement d’une petite quantité de sang n’est pas un très grand obstacle à la réunion, soit que les vaisseaux absorbans s’en emparent , soit que le chirurgien lui donne issue. Wardrop raconte, à ce

(1) Traité sur V inflammation, le sang, etc., tome II, page 3o.

(2) Traité sur l’inflammation, page 21 5.

sujet, le cas d’une cavité considérable à la partie interne et antérieure de la cuisse, provenant de la rupture de la saphène, occasionée par le passage d’une charrette Le sang s’étant écoulé, les parois de la cavité adhérèrent sans suppurer. Hévin dit aussi être parvenu, dans &n cas à peu près semblable, à obtenir la réunion chez un vieillard qui portait une énorme tumeur sanguine, produite par la chute d’un arbre sur les reins, et occupant, depuis quinze mois, toute la région lombaire.

Puisque la nature secondée par l’art a tant de pouvoir pour la guérison de ces épanchemens, pourquoi n’étendrait -elle pas sa toute- puissance sur ceux qui succèdent aux amputations ? Quelle différence y a-t-il entre ces diverses lésions ? Les unes et les autres ne proviennent-elles pas de l’action des agens extérieurs, et pour quel motif les mêmes moyens de solution ne leur seraient-ils pas applicables? Accoutumons-nous à rapprocher les faits, à les comparer sous tous les aspects, et travaillons à l’avenir sur de larges bases. Suivons l’exemple du célèbre John Hunter, qui, jugeant autant que possible des maladies internes par les maladies externes, rapprocha fort heureusement les épanchemens sanguins des attaques d’apoplexie, et comparait la conduite des médecins qui, dans la paralysie, s’obstinent à employer les cordiaux et les excitans, à ceux qui, dans une plaie avec déchirure des muscles de l’avant-bras, s’efforceraient, pour rappeler les mouvemens des doigts, de les couvrir de topi-

ques stimulans. Cette remarque est d’autant plus précieuse dans la bouche de cet écrivain que, tout en reconnaissant l’existence des hémorrhagies cérébrales dans l’apoplexie, il avoue qu’il n’a point trouvé d’épanchement chez un malade mort avec des symptômes cT affection goutteuse .

En citant ces faits, nous ne voulons pas insinuer qu’il faille toujours juger des maladies internes par les maladies externes, car il en est qui n’ont entre elles aucun point de contact; mais nous croyons exprimer une grande vérité , en disant que l’on n’a pas en général assez profité des matériaux d’instruction que l’on eût pu puiser dans la marche, les modes de traitement, et les terminaisons des lésions physiques. Que l’on ne vienne donc pas répéter que l’union de la chirurgie à la médecine a été nuisible aux progrès de l’art de guérir : le règne de ces idées est passé.

F. Tous les momens ne sont pas également propices pour tenter la réunion , le plus tôt est toujours le mieux : telle est du moins l’opinion de Hunter. En effet , le contact prolongé de l’air à la surface des plaies ne peut être que nuisible. Outre qu’il occasione toujours un peu d’irritation , son action ne peut-elle pas aussi anéantir la vie dans l’albumine organisable qui s’épanche? Jusqu’à quel point cette matière, quoique déjà très animalisée, estelle susceptible de résister à l’influence des lois générales de la physique?

G. Toutes ces réflexions nous amènent cepen-

dant à conclure que l’adhésion primitive , considérée dans son acception la plus rigoureuse , est l’un des actes les plus simples de la nature (1). Quoi qu’en dise John Bell, qui sous ce rapport a moins bien observé que John Hunter, le mauvais état de la constitution n’influe en général que peu sur le défaut de succès de ce mode de pansement. On a vu dans les armées des soldats atteints du vice vénérien être soumis à l’amputation d’un membre et la réunion immédiate avoir lieu comme d’ordinaire. Ne rencontre-t-on pas journellement dans les hôpitaux des individus saturés de scrofules, et chez lesquels on arrive aux mêmes résultats ; tandis que les soins les plus assidus ne sauraient suffire pour procurer la cicatrisation d’une très petite plaie en voie de suppuration ?

Ce contraste ne s’observe-t-il pas aussi sur des sujets dévorés depuis long- temps par des dartres et soumis à une opération quelconque? Dernièrement, nous examinions à 1 hôpital Saint-Louis un malade opéré de la rhinoplastique , depuis plus de quatre ans, par M. Delpech, et chez lequel les ulcérations de la face n’étaient pas encore guéries. Le docteur Massabiau , dans sa Thèse sur la réunion immédiate , nous fournit un exemple d’une amputation de la jambe, faite sur un malade atteint récemment de scorbut, et suivie néanmoins d’une

(1) Nous faisons abstraction en ce moment des soins particuliers qu’exige le pansement, pour ne parler que de ce qui est du ressort de la nature.

guérison rapide. L’opération avait été pratiquée par le docteur Pourché.

Examinez ce qui se passe dans un hôpital en proie à la pourriture : d’un côté, les plaies qui suppurent subissent l’influence funeste de l’épidémie ; de l’autre, et parfois dans le meme lit, une solution de continuité, meme très étendue, mais réunie par première intention , marche à grands pas vers la cicatrisation. Enfin, le fait le plus concluant que l’on puisse citer en faveur du peu de soin que coûte à la nature le travail de la réunion est le

suivant.

Première observation.

Fracture comminutive de l’avant-bras. — Amputation. — Mort quinze heures après. — Réunion partielle des parties molles entre elles et avec l’organe me'dullaire de l’humérus.

Dans l’explosion d’une mine que le Corps royal du génie, en garnison à Montpellier, fit partir le 19 septembre 1826, une pièce de bois, ayant été lancée avec force, vint fracasser l’avant-bras à l’un des spectateurs : le blessé fut sur-le-champ apporté a l’hôpital, et le désordre jugé tel , qu’on en vint à l’instant, mais trop vite, à l’amputation. La plaie fut réunie par première intention au moyen des bandelettes et des points de suture; quinze heures après, le malade n’était plus.

A l’autopsie , tous les assistans purent constater que déjà la réunion avait eu le temps de se faire pon seulement sur divers points des tégumens , mais encore entre les muscles profonds et la sur-

face correspondante de l’organe médullaire. Cependant, en poursuivant l’examen du cadavre , nous trouvâmes une fracture de la douzième vertèbre dorsale et des trois premières lombaires, celle de plusieurs côtes , une déchirure au foie et une attrition complète du rein droit.

Si 5 malgré tous ces désordres pathologiques et dans un aussi court espace de temps , la nature a été assez puissante pour opérer la réunion d’une grande partie de la plaie , quelle ne sera pas l’étendue de son pouvoir dans des cas où rien ne la trouble dans sa marche (i)? La réunion immédiate a donc l’avantage de réduire les blessures les plus graves à leur plus grand état de simplicité, et de les soustraire en quelque sorte à l’influence de l’organisme. Ce n’est pas que nous n’admettions que , toutes choses égales, la réunion se fasse mieux chez les personnes dont la constitution n’est entachée d aucun vice; mais nous aimons à rapporter ces faits pour répondre aux chirurgiens qui prétendent expliquer les mauvais effets qu’ils reprirent de la réunion primitive, par l’état de dé-

(i) Dans des expériences faites sur les animaux, afin de déterminer la période à laquelle se formait d’abord cette lymphe, j’en ai trouvé une couche très distincte répandue sur les blessures quatre heures après ; mais peut-être chez l’homme un plus long temps est-il nécessaire pour former cette substance. Le fait de Home prouve du moins qu’après vingt-quatre heures la chose peut avoir lieu . (Thompson, De V inflammation, pages 2 1 o et 212.

gradation où se trouvent les blessés qu’ils reçoivent dans leurs salles.

Les observations que nous aurons à leur opposer n’ont pas été prises sur des malades choisis, presque toutes ont été recueillies dans les hôpitaux ; et nous devons à cet égard faire observer que les infortunés qui se rendent dans ceux de la province sont souvent dans un état maladif aussi avancé que ceux qui affluent dans les hôpitaux de Paris. Là où les dépenses sont plus grandes, le besoin devient de plus en plus pressant , et celui qui manque déjà de tout sent bientôt la nécessité d’invoquer la charité publique. En outre , à la capitale , il n’existe pas cette honte mal fondée qui empêche un fils ou les parens du malade d’envoyer ce dernier à l’hôpital, alors que leurs moyens ne leur permettent pas meme de leur donner les secours nécessaires. En province , beaucoup de malheureux n’arrivent dans les asiles ouverts à l’indigence que pour y rendre le dernier soupir; à Paris, c’est souvent la misère qui les y pousse.

Chacun concevra maintenant pourquoi la mortalité est si faible chez les soldats, et si grande chez les personnes du sexe : en résumant un tableau statistique que nous avons fait à l’hôpital Saint- Eloi de Montpellier, depuis le ier. janvier 1817 jusqu’au 1er. janvier 1827, nous trouvons que sur vingt mille six cent quatre-vingt-quatre militaires 9 il n'en est mort que cinq cent quarante-deux ; tandis que sur dix mille deux cent quatre -vingt- quatre

bourgeois, six cent quatre-vingt-onze ont succombé 9 c’est à dire plus du double. Quant aux femmes, sur deux mille trois cent trois , il en est mort trois cent trente-sept ; ce qui est bien plus extraordinaire encore.

Voilà , soit dit en passant, des circonstances auxquelles on n’a pas toujours porté une attention suffisante dans les tableaux comparatifs que l’on a faits du mouvement et de la mortalité dans les hôpitaux civils et militaires , dans ceux de Paris et des autres villes du royaume ( i).

H. Quoique les moyens artificiels dont nous faisons usage pour obtenir la réunion servent à mettre en évidence le pouvoir de la chirurgie , ou ne peut s’empêcher de reconnaître combien les ressources de la nature sont au dessus de celles de l’art. Comparez les phénomènes qui se passent dans les plaies avec solution de continuité aux tégumens , à ceux que l’on observe dans celles où l’enveloppe cutanée a été respectée, et vous verrez déjà une grande différence; rappelez-vous les désordres que suppose la luxation du coude > par exemple, et voyez avec quelle admirable facilité tout guérit,

ÜN’est-ce pas à la faveur des adhésions primitives qui s’établissent entre les membranes séreuses, que la nature met aussi un terme à l’inflammation de la plèvre? C’est un spectacle bien digne d’exciter notre

(i) Voyez le tableau placé à la fin de l’ouvrage.

6o considérations générales.

intérêt et nos méditations, que celui de cette membrane, sur laquelle on trouve quelquefois des milliers de filamens celluleux. Ces adhérences servent souvent à limiter l’inflammation, et peuvent, au besoin, prévenir les conséquences funestes d’une plaie pénétrante de la poitrine, ou favoriser l’issue d’une collection purulente déjà formée.

Parmi les faits de ce genre que nous avons pu rassembler, nous ne pouvons résister au désir de rappeler celui d’un jeune militaire qui vint à l’hôpital Saint-Eloi avec un abcès volumineux situé derrière le bord interne de l’omoplate , simulant assez bien un abcès symptomatique d’une lésion organique du rachis.

Dans le principe, l’abcès fut ouvert à plusieurs reprises par une ouverture étroite, et peu à peu la cavité purulente s’effaça. Plus tard , le malade revint à l’hôpital pour la même cause, et cette fois les piqûres faites avec le bistouri ne se réunirent pas. On vit alors éclater quelques symptômes fébriles.

Le professeur Delpech, chargé de donner ses soins au malade, croyant d’abord pouvoir rapporter les phénomènes pyrétiques à la stagnation du pus dans le foyer, jugea à propos d’agrandir une des ouvertures fistuleuses; mais, dès cet instant, de nouveaux symptômes parurent, et le malade fut pris d’une inflammation pulmonaire des plus intenses.

Cet événement imprévu réveille l’attention du chirurgien : on examine les choses de plus près;

COIV SI D È R A TI O NS ÇG^NER A LES . 6î

on cherche à se rendre mieux compte de ce que l’on observe. On note la gêne cle la respiration , la couleur vultueuse de la face, l’expectoration d’une grande quantité de pus parfaitement analogue à celui qui sort par l’ouverture de l’abcès ; on applique le stéthoscope. Ici, on reconnaît le râle muqueux; là, une hépatisation déjà avancée; à la partie supérieure et postérieure du poumon droit, on entend la pectoriloquie. Enfin, en appliquant la main sur l’omoplate et faisant tousser le malade, on s’aperçoit que l’air pénètre dans le foyer. Dès lors il est clair qifil existe une communication directe entre l’abcès extérieur et le tissu pulmonaire. Mais il n’était plus temps, et le malade n’avait que quelques heures à vivre.

A l’autopsie, on découvrit une vaste caverne creusée dans le lobe supérieur du poumon droit, des adhérences très fortes entre les deux feuillets correspondans de la plèvre , et des traces bien manifestes d’une inflammation récente. Le pus sorti à travers le deuxième espace intercostal avait fusé sous l’omoplate, et était venu se ramasser sur les côtés de la colonne épinière.

Réflexions . Ce fait, quoique très malheureux, démontre combien les adhérences partielles de la plèvre eussent pu être avantageuses dans ce cas ; il nous apprend aussi à remonter avec soin à l’origine du mal, et à ne rien négliger pour parvenir à faire un bon diagnostic. En effet, l’état dans lequel était le poumon prouva que le malade venait de succomber à une pneumonie , suite de la

pénétration de Fair dans le foyer pulmonaire. Telle fut, du reste, l’opinion du professeur Delpech, qui, loin de chercher à cacher sa méprise, en fit le texte d’une leçon clinique pleine de savoir et d’instruction.

I. Ce qui se passe à la surface des plèvres peut aussi avoir lieu sur le péritoine : la facilité avec laquelle les deux feuillets de cette membrane adhèrent l’un à l’autre n’est-elle pour rien dans la rareté des épanchemens dans la cavité abdominale ? C’est un grand pas de fait pour la science que de savoir que les collections purulentes formées dans ces parties ont les plus grands points de contact avec les abcès ordinaires. Tout récemment encore, on désespérait de la vie des malades chez lesquels les péritonites se terminaient par suppuration. Aujourd’hui, quelques individus guérissent, et si l’on étudiait encore mieux l’ensemble des phénomènes adhésifs, le nombre en serait probablement plus grand.

J. Il n’est pas jusqu’à l’opération de F hydrocèle par injection, dont les résultats définitifs ne se rattachent à l’adhésion mutuelle des parties enflammées. Le liquide irritant que Fon pousse dans la tunique vaginale a pour objet de donner naissance à une production albumineuse qui doit servir à confondre les deux feuillets de la membrane. Des les premiers jours , il est facile de reconnaître la présence d’une matière à demi liquide, dont la consistance augmente peu à peu, à mesure que le volume de la tumeur diminue. Gardons-nous

donc de chercher à expliquer le gonflement du scrotum par l’engorgement du testicule; ce n’est pas lui qui se tuméfie à la suite de l’opération de l’hydrocèle , la chose est meme peu commune à l’occasion des engorgemens dits testiculaires. L’inflammation de la propre substance de cet organe est une maladie plus rare qu’on ne pense.

R. Les membranes synoviales, qui, sous tant de rapports, ressemblent aux séreuses, jouissent encore de la faculté de contracter des adhérences; cependant, quoique l’on ait en général considéré ce mode de terminaison comme une chose heureuse à la suite des tumeurs blanches , nous nous permettrons , à cet égard , quelques réflexions.

i°. L’immobilité à laquelle on conseille de condamner le membre est une chose fort utile dans ces maladies ; mais pour en retirer tout le fruit possible, il faut savoir en proportionner la durée à l’intensité de la douleur. Il est, dansles ankylosés commençantes, un moment où il est permis d’essayer quelques mouvemens, d’abord faibles, ensuite plus étendus, mais toujours gradués. Renoncez à l’appareil extensif, si le malade souffre; mais reversez à son emploi. C’est en se conduisant ainsi, et graduant tour à tour la flexion et l’extension à l’aide d’une gouttière brisée, que l’on a pu souvent rétablir la rectitude et la mobilité d’un membre chez des individus que bien des chirurgiens eussent abandonnés (i).

(i) En nous servant ici du mot ankylosé on doit voir

2°. Quelle que soit la manière dont nous concevions l’ankylose, sachons qu’elle ne peut rien par elle-même sur la marche des fungus articulaires. Puisqu’il n’est malheureusement que trop vrai que les lésions organiques qui constituent ces maladies peuvent prendre naissance dans la propre substance des os, quelle influence l’ankylose pourrait-elle exercer sur leur progrès? Quand on a dit que les malades chez lesquels il survenait une ankylosé guérissaient plus facilement, on a exprimé une vérité de fait; maison en a donné une fausse explication. Ce n’est point parce que l’ankylose a lieu, que le malade guérit; le plus souvent , cette terminaison s’annonce quand le mal touche à son terme. D’une autre part, l’idée d’une ankylosé future faisant sentir plus que jamais le besoin du repos, l’immobilité complète du membre donne une chance de plus de guérison. Enfin, ne confondons pas les tumeurs blanches avec les phlegmasies de la synoviale , ni sous le rapport de leur nature, ni sous celui de l’emploi des moyens extensifs. Dans les unes, ce ne serait pas assez que d’obtenir l’ankylose , dans les autres , ce mode de solution est souvent tout ce cpie l’on peut attendre.

L. Les adhérences que peuvent contracter les membranes synoviales ne sont pas les seules susceptibles de céder à l’action des appareils mécaniques et d’acquérir un certain degré d’allongement.

qu’il n’est question que de l’ankylose dite fausse, et non de celle qui résulte de la fusion des surfaces articulaires.

Parmi celles que l’on rencontre dans les cavités splanchniques, il en est beaucoup qui présentent assez de laxité pour ne pas gêner les fonctions de l’organe auquel elles correspondent.

C’est en se basant sur ces données diverses que le professeur Delpech conçut le projet de faire la section du tendon d’Achille chez un jeune enfant présentant un raccourcissement congénital de cet organe.

Ayant déjà maintes fois reconnu, dans les lésions physiques, que les deux bouts du tendon ne se réunissaient qu’à l’aide d’un corps intermédiaire, il pensa qu’en exerçant des tractions ménagées sur ce dernier, il pourrait parvenir à lui donner plus de longueur, et à rendre par là au pied sa position normale. En effet, ce plan opératoire fut mis à exécution, et couronné d’un plein succès (i). Nous avons vu nous-même le malade.

M. N’allons pas inférer de là que l’on pût agir de la même manière sur toutes les cicatrices : ainsi, celui qui croirait triompher par ce moyen des difformités qui résultent de la suppuration des plaies avec perte de substance, et notamment de celles par brûlure , serait dans une grande erreur. Quoique, dans ce cas comme dans le précédent, il y ait création d’une production organique (car il n’existe pas de cicatrice sans cette condition), le tissu dont elle se compose jouit d’une force de crispa-

(i) Chirurgie clinique de Montpellier, tome Ier., page 177.

tion telle que rien ne peut la surmonter. Bientôt, nous donnerons la raison de ce phénomène morbide, aussi curieux qu’instructif à examiner.

Après avoir émis quelques idées sur les phénomènes relatifs à la réunion immédiate et les effets qui en proviennent, ajoutons quelques mots sur la réunion secondaire et sur les moyens que la nature emploie pour la produire. Ces détails deviennent indispensables pour bien saisir ce que nous aurons à dire dans la suite.

ARTICLE II