DE LA CASTRATION

Quelque pénible que puisse être l’ablation du testicule, il est des maladies dans lesquelles ce sacrifice devient inévitable; mais, d’un autre côté , n’en est-il pas où l’on a pratiqué cette opération alors que l’on eût pu s’en abstenir ? On en jugera par les quelques réflexions auxquelles nous allons nous livrer.

i°. Malgré tous les travaux récemment écrits sur l’anatomie pathologique, il est beaucoup de chirurgiens pour lesquels le mot cancerriesX, encore qu’un mot vague et indéterminé; au ton ferme et assuré avec lequel ils en parlent, on croirait d’abord qu’ils ont tous des idées bien arrêtées sur cette maladie; mais quand on les écoute avec attention on est tout surpris de leur langage. Ainsi, en examinant une tumeur soupçonnée cancéreuse , l’un dit qu’il s’agit d’un squirrhe , et non d’un cancer ; l’autre penche très gravement en faveur de l’existence d’un carcinome, ou assure même que la dégènération a à

(i)Le professeur Delpech vient d’imaginer un instrument pour remplir le même but. On en voit le dessin dans le Mémorial du Midi , février i83.o.

appliquée aux grandes opérations. 565

peine commencé , etc. , etc. Pour nous , nous conviendrons avec candeur que notre perspicacité, insuffisante peut-être, ne nous a jamais permis de faire toutes ces distinctions : Jamais nous n avons pu bien saisir les nuances qui distinguent ces prétendus degrés d'une même maladie , ni discerner le moment où la transformation du tissu s'opère. Au reste, notre ignorance est excusable, jusqu’à un certain point, car on ne s’est jamais bien expliqué à cet égard.

Nous avons vu un très grand nombre de cancers dans tous les organes , et cette lésion pathologique s’est constamment présentée à nous sous le même aspect, sauf quelques légères variétés : nous avons vu des cancers à l’état natif, offrant à peine le volume d’un petit pois ; nous en avons disséqué de très anciens et de très volumineux , et nous avons toujours trouvé, à peu de chose près, les mêmes tissus. Tantôt dans les tumeurs commençantes , c'était le cancer mélané ou encêphaloïde; tantôt , dans les tumeurs anciennes , c'était le tissu squirrheux . Donc le tissu cérébriforme n’est pas plus le dernier degré de la maladie que le tissu squirrheux n’en est le premier.

Quand la mort des malades ou l’ablation des tumeurs nous a permis de constater l’état anatomique des parties, nous avons trouvé, non pas une altération, une transformation des tissus primitifs, mais bien des tumeurs anormales, n’ayant que des relations de contiguité avec les parties circonvoisines et ne leur ressemblant en rien sous aucun rap-

port. Cette disposition n’est pas constante, il est vrai, et l’on voit des cas dans lesquels le tissu cancéreux est, pour ainsi dire, infiltré et confondu de la manière la plus intime avec les organes au milieu desquels on le trouve.

En analysant tous les faits d’amputation du testicule auxquels nous avons assisté , nous sommes resté convaincu que, la plupart du temps, le tissu de cet organe était sain, alors meme qu’une tumeur cancéreuse en occupait le centre. Que l’on dissèque avec soin les parties, et l’on trouvera encore les vaisseaux séminifères parfaitement intacts. Il en est ainsi, avons-nous dit, pour les cancers de la glande mammaire : souvent on a exhumé des tumeurs cancéreuses du milieu même de cette glande sans toucher à son tissu , et , plus tard, les femmes devenues mères ont pu donner le sein à leurs enfans. Que ne peut-on en faire autant pour les cancers engendrés dans le testicule !

2°. Faute d’avoir des connaissances précises sur la nature du cancer, n’est-il pas des chirurgiens qui confondent encore de nos jours l’engorgement chronique du testicule avec le sarcocèle , et mutilent ainsi leurs malades pour le plus léger motif? N’en est-il pas pour lesquels toute tumeur dure , inégale > à douleurs lancinantes , est supposée ne pouvoir être autre chose qu’un cancer , et exige impérieusement l’opération ? Si nous avions à prononcer en pareil cas , nous établirions notre diagnostic , non pas seulement sur les symptômes locaux trop souvent équivoques y mais sur l’origine, le mode de développe-

ment et V allure du mal. Ce n'est pas tout que de voir et de toucher une tumeur , il faut aussi interroger le passé si l’on veut pouvoir lire dans F avenir.

3°. Il est une lésion organique du testicule qui peut aussi en imposer quelquefois pour un cancer et dont il importe de dire quelques mots, ce sont les masses tuberculeuses développées dans le tissu de cet organe. Tout le monde connaît la phthisie tuberculeuse , et peu de gens savent que ce même mode d’altération peut affecter les parties sexuelles de l’homme. Que de testicules scrophuleux n’a-t-on pas amputés en croyant enlever des tumeurs cancéreuses ! Nous-même, qui signalons cette erreur, en eussions été la dupe dans le principe. Heureusement nous avons appris ensuite à distinguer toutes ces lésions , et nous avons reconnu que F indolence de la tumeur , sa forme bosselée , les abcès dont elle se couvre y la matière qui s’en écoule y le décollement de la peau , les ouvertures fistuleuses en cul de poule quelle présente , les cicatrices déprimées qui en résultent , la diminution et la fonte insensible du testicule y le tempérament du malade 9 l’équilibre presque complet des fonctions , formaient un ensemble de symptômes auxquels il n’était plus possible de se méprendre. C’est dans ces cas que le muriate d’or à l’intérieur (i) et les bains de mer ont produit des effets presque merveilleux.

(i) Comment se fait-il que les préparations aurifiques du docteur Cresthien, qui ont opéré tant de merveilles à Montpellier et dans tant d’autres vilies de France, soient à peine con-

4°. Quant au mode de pansement que l’on doit employer après l’ablation du testicule , les esprits ne sont pas encore bien d’accord sur ce point. Il importe cependant d’ètre fixé.

Dans tous les cas, dit le professeur Roux, nous faisons le premier pansement en remplissant la plaie de charpie; la suppuration s’v établit et nous la laissons guérir par le rapprochement lent de ses bords. Les chirurgiens anglais ne manquent pas, au contraire, d’avoir recours à la réunion immédiate. Voici ce que l’expérience nous apprend à cet égard.

Gomme, d’après la manière la plus ordinaire de pratiquer la castration, on conserve les tégumens du scrotum , il résulte de l’opération une plaie assez profonde , dont on ne peut que très difficilement mettre les deux moitiés en contact dans tous les points de leur étendue. Les bords surtout, très lâches et sans soutien , se prêtent très difficilement à une coaptation exacte au moyen d«es seuls emplâtres agglutinatifs. On aplanirait peut-être les difficultés en pratiquant une perte de substance à la peau, et en se servant des points de suture : c’est précisément ce que font les chirurgiens anglais et ce que j’ai vu faire. Mais il survint un gonflement inflammatoire, les bords de la plaie furent coupés par les fils , et la guérison a dû se faire at-

nues des médecins de Paris ? Serait-ce encore à l’influence du climat qu’il faudrait attribuer l’inefficacité du remède?

tendre plus long-temps que si Ton n'eût pas tenté la réunion (i).

Commençons par faire observer qu'à la manière dont M. Roux s’exprime , il est facile de voir que son objection ne repose que sur un fait encore meme vuincomplétement.|Donnons à notre tour connaissance de quelques uns de ceux que nous possédons, et nous verrons bientôt que ce que l’auteur du Voyage à [Londres a donné comme une règle ne constitue tout au plus qu’une faible exception.

T rente- sixième observation (2).

Cancer du testicule. — Ablation. — Réunion au moyen de la suture. — Aucune espèce d’accident. — Guérison rapide.

Un jeune homme des environs de Revel, département du Tarn, âgé de vingt-trois ans, nous consulta, dans les premiers^ ours du mois d’août 1826, pour unsarcocèle qu’il portait depuis plusieurs années sans avoir jamais osé en parler à personne.

Le malade, d’une stature assez élevée , avait beaucoup maigri ; sa figure , d’une couleur jaune-paille , annonçait un état de souffrance de longue date. Il avait perdu l’appétit et ne dormait que très peu... La tumeur avait à peu près le volume de la tête d’un enfant à terme, la peau qui la recouvrait présentait çà et là quelques ulcérations, et notamment une

(1) Voyage à Londres , page 2 1 .

(2) Ce fait nous a été transmis par notre ami, M. Pouget , aujourd’hui médecin à Bordeaux.

qui avait détruit une petite partie de la peau de la face inférieure de la verge : le cordon spermatique était sain.

Dans une consultation que nous demandâmes, et où se trouvaient plusieurs médecins de Revel, nous fûmes le seul à regarder V opération comme praticable, et nous en prîmes la responsabilité : en effet, elle fut exécutée le 10 août.

Deux incisions semi-elliptiques partant de la moitié de la face inférieure de la verge, et se terminant à un travers de doigt en avant de l’anus, en comprenant les quatre cinquièmes du scrotum du côté malade, furent pratiquées, la tumeur disséquée, le périnée mis h nu et le cordon coupé.

Huit points de suture placés à la distance d’un travers de doigt l’un de l’autre nous servirent à rapprocher les lèvres de cette énorme plaie , et à former ainsi un nouveau scr'otum au testicule du côté opposé , qui sortait à travers la solution de continuité. De la charpie, des languettes et un bandage compressif complétèrent le pansement.

Depuis le moment de l’opération jusqu’au cinquième jour, il y eut à peine un léger mouvement fébrile : alors seulement nous enlevâmes les points de suture, et la réunion était opérée. Le dixième, les ligatures se détachèrent , et le vingt-cinquième le malade put se rendre à pied de Revel à Sorèze, où M. Balette, médecin du collège, l’examina.

Réflexions. Toutes les fois que nous emprunterons des faits à des élèves sortis de l’école de Montpellier, nous verrons les memes résultats se repro-

duire , parce qu’ils ont tous usé des mêmes moyens, et que tous doivent avoir les mêmes succès. Rien en chirurgie n’est propre à donner un juste degré de confiance dans les procédés opératoires, comme la réunion immédiate. Déjà, nous avons vu le docteur Rigal amputer une cuisse presque malgré l’avis des assistans, et réussir parfaitement. Ici, le doc» teur Pouget, seul parmi ses collègues, ose prendre sur lui la responsabilité d’une opération que les autres regardent comme impraticable, et guérit son malade dans une douzaine de jours. Mais pourquoi cette différence dans la manière de préjuger l’avenir? C’est que les uns, riches de l’expérience de leurs maîtres, avaient placé toutes leurs espérances dans la réunion immédiate, et que les autres n’y avaient pas même songé.

Si l’on se rappelle bien les détails que renferme l’observation, on verra que le docteur Pouget a sacrifié la plus grande partie de la peau qui recouvrait la tumeur : en effet, c’est ainsi que l’on doit se conduire en pareil cas; et quand le professeur Roux a dit que cl’ après la manière la plus ordinaire de pratiquer la castration , on conserve les tégu mens , il a mal interprété la conduite des chirurgiens : il aurait pu lui-même s’en convaincre en se rappelant ce qu’il avait vu faire en Angleterre. La partie de l’objection qui se rattache à cette circonstance du Manuel opératoire devient donc nulle par le fait.

Relativement à V engorgement inflammatoire et à la section des bords de la plaie par les fils de la

suture } nous n’en nions pas la possibilité; niais l’exemple que nous venons de citer prouve au moins que cet accident n’est pas constant. Quand, en outre, nous aurons dit à M. Roux que nous possédons plus de vingt cas d’amputation du testicule dans lesquels la suture a toujours rendu les plus grands services, il ne lui sera plus permis de douter. Si cependant les faits recueillis à Montpellier ne lui suffisaient pas, nous ajouterions que MM. Vicuierie à Toulouse, Moulaud à Marseille, Willaume à Metz, Gensoul à Lyon emploient tour à tour les mêmes moyens et réussissent tous également. C’est en effet dans l’amputation du testicule que la suture devient plus que jamais indispensable.

En lisant l’observation du docteur Pouget, on aura dû remarquer encore qu’après l’ablation du testicule malade , celui du côté sain sortait à travers les lèvres de la plaie. Or, quel moyen restait-il pour recouvrir cet organe, si ce n’est la suture? Fallait-il le laisser suspendu au milieu de la plaie et le livrer à l’inflammation? Cette circonstance nous rappelle l’un des plus beaux exemples que l’on puisse voir en fait d’amputation de la verge, et pour laquelle il fallut fendre tout le scrotum et détacher les corps caverneux jusque sur les branches de l’ischion. Après l’opération , les deux testicules sortaient à travers la plaie, et ne purent être ramenés dans leur position qu’à la faveur de plusieurs points de suture : la guérison fut cependant très prompte. Ainsi quand M. Roux a dit « que la plaie provenant de la castra- » tion ne guérit jamais qu’après un même laps de

» temps, soit qu’on ait pratiqué ou non la réunion, » il a énoncé un fait qui se trouve tous les jours démenti par l’observation. Celui puisé dans la clinique du professeur Lallemand pourrait seul servir de preuve.

5°. Ce n’est voir la question que par un côté que de repousser lesargumens portés contre la réunion immédiate à l’occasion de l’amputation du testicule; signalons les dangers que nous trouvons à laisser suppurer la plaie.

En soumettant à l’inflammation suppurative le tissu cellulaire sous-scrotai, il est à craindre que la phlogose ne s’étende de proche en proche à tout le tissu cellulaire sous-cutané abdominal, ou même à celui du petit bassin, et ne donne lieu à des accidens très graves. La mort en a été la conséquence.

Si l’inflammation est vive, l’extrémité du cordon spermatique, se trouvant au centre du foyer inflammatoire, participera plus ou moins à eet état, et les liaisons anatomiques qui l’ unissent au système gan glionnaire pourront donner naissance, à leur tour, aux symptômes les plus fâcheux.

Le péritoine, cette membrane séreuse si vaste et si propre â concevoir le mode inflammatoire, ne mérite-t-il pas aussi quelques considérations ? Il est des cas dans lesquels l’engorgement du cordon s’étend si loin qu’il faut ouvrir le canal inguinal et arriver presque dans le bas- ventre. Peut-on croire qu’il soit alors indifférent d’établir un centre de phlogose dans le voisinage de cette cavité? N’est- ce pas ajouter gratuitement une nouvelle chance de danger à l’opération ? Trop de malades succombent déjà aux

suites de la péritonite, sans donner à cette terrible maladie un nouveau motif d’éclater. Il n existe peut-être pas clans les annales de la science un fait aussi concluant que celui que nous allons narrer.

Trente-septième observation .

Cancer très volumineux s’étendant jusque dans le bas -ventte. — Àbla tion complète. — Lésion du péritoine.' — Issue d’une portion de l’artère épigastrique. — Pvéunion par la suture. — Adhésion partielle des lèvres delà plaie. — Aucune espèce d’accident grave. — Guérison complète.

Louis Reillet, âgé de trente-six ans, fut reçu à fliôpital Saint-Eloi le 6 décembre 1828. Il racontait alors qu’ayant voulu franchir une cuve dans son atelier de brasseur, il tomba à califourchon sur l’un des bords; il s’ensuivit une forte contusion du testicule droit. La douleur fut vive et suivie d’engorgement, mais le malade put continuer ses travaux.

La résolution se fit d’une manière incomplète , le testicule conserva une partie de son intumescence; il augmenta ensuite, mais d’une manière insensible et sans de bien grandes souffrances.

En janvier et février 1828, le malade garda le repos; il travailla peu jusqu’au mois de septembre, et cependant la tumeur ne cessa pas de s’accroître sans porter aucun trouble dans les fonctions. Alors la tumeur acquit un grand développement dans le sens de l’épaisseur, elle empiéta sur la verge et s’y fixa, en la déplaçant et la portant notablement à gauche.

Louis Reillet s’adressa à un médecin qui, ayant jugé l’engorgement vénérien, quoique le malade

li ent jamais éprouvé aucun symptôme de cet ordre, le soumit à l’usage du deuto-chlorure de mercure, dont il consomma environ vingt grains. La maladie n’en fut pas moins son train, et les douleurs acquirent même un nouveau degré d’intensité. Un autre médecin prescrivit alors les cataplasmes émolliens et les bains; ce qui n’empêcha pas la tumeur de faire de nouveaux progrès.

Au moment que lemalade entra à l’hôpital, il était pâle et amaigri, sans altération sensible dans la couleur de la peau. Il dormait assez paisiblement, avait de l’appétit et digérait les alimens qu’il prenait. Sur le matin et durant la journée, il éprouvait des douleurs vives, lancinantes, brûlantes, qui, partant du côté droit du scrotum, allaient finir à la région lombaire droite.

La tumeur testiculaire avait le volume de la tête d’un fœtus humain de six à sept mois; elle était sphéroïde avec un prolongement supérieur : son côté gauche présentait une rainure profonde, dans laquelle la racine et le corps caverneux de la verge étaient ensevelis. On distinguait, par le toucher, que le canal de l’urètre et le corps caverneux étaient libres; mais le droit ne pouvait être nullement distingué. La tumeur était, en outre, assujettie sur le bassin, non pas de manière à ne pouvoir subir quelques légers déplacemens latér aux , mais à ne pas tomber dans le fond du scrotum. Elle offrait quelques bosselures en devant et en bas , et elle était d’une telle dureté qu’on ne pouvait reconnaître le point où répondait la substance du testicule.

Le prolongement supérieur se propageait en dé-

DE Là RÉUNION IMMÉDIATE

croissant insensiblement de volume, à travers le canal inguinal jusque sur la marge du bassin. Là il se divisait en deux parties , dont V une se prolongeait dans le petit bassin , et Vautre se portait dans la fosse iliaque. Le relief de ce prolongement cancéreux se montrait à l’œil, et pouvait être d’autant mieux apprécié par le toucher, que le malade était très maigre. ISulle part on ne sentait d'autres tumeurs.

La peau qui recouvrait le tout était mince et adhérente dans la partie antérieure ; dans tout le reste, elle était saine et libre. En pressant fortement la tumeur, on causait une douleur d’abord légère, et qui acquérait plus d’intensité quelque temps après. La respiration était libre , le malade n avait ni oppression ni toux. Le pouls était fréquent et vif. Le soir, il y avait quelques légers frissons et, la nuit, un peu de chaleur. Le 8 octobre , l’opération fut exécutée comme nous allons l’indiquer (i).

Unegrande incision s’étendit d’un seul trait de trois pouces au dessus de l’anneau inguinal, dans l’axe du canal de ce nom, jusqu’à la face postérieure du scrotum, passant près de la verge. Une seconde, se confondant avec les extrémités de la première, s’en écartait de trois pouces dans sa partie moyenne , et comprenait dans cet espace toute la portion de la peau du scrotum qui avait eu du rapport avec la tumeur. Ces deux sections furent poussées perpen-

(i) Mémorial des hôpitaux du midi, février 182g. L’observation a été recueillie par M. Lafosse , chef de clinique chirurgicale.

diculairement jusqu’au tissu propre du cancer. La lèvre interne de la première, et l’externe de la seconde furent disséquées assez près de la tumeur, pour ne pas sacrifier inutilement le tissu cellulaire sain. Cette dissection fut assez aisée en dehors , plus difficile en dedans, par les rapports de la tumeur avec la verge. Cette dernière partie était ensevelie dans une rainure très profonde du côté interne de la tumeur, et celle-ci surmontait le membre viril par toute la saillie que son volume donnait à la région antérieure. Pour manœuvrer à l’aise et ne rien donner au hasard, l’opérateur prit le parti d’enlever la moitié antérieure de l’épaisseur de la masse, ce qui fut fait aisément et sans hémorrhagie. Après cette ablation, la dissection devint moins difficile : d’abord on essaya de glisser les doigts entre le corps caverneux droit et le point correspondant de la tumeur, la chose fut praticable. La région postérieure fut mieux isolée ensuite de la paroi postérieur^ du scrotum et de la région antérieure de l’os pubis.

V opérateur ouvrit alors la paroi antérieure du canal inguinal et celle de V abdomen dans une étendue de deux pouces et successivement de trois. Le prolongement supérieur externe du cancer ne put être découvert en entier qu’à ce prix ; mais il fut évident en même temps qu’on ne pourrait disséquer par cette voie le prolongement supérieur interne, qui semblait suivre le canal déférent. En disséquant la face postérieure de la tumeur, on avait aisément découvert l’os pubis, l’arcade crurale; on avait même aperçu l’angle inférieur de l’anneau. Le tissu cellu-

laire était moins altéré de ce côté, il devait offrir quelques facilités pour cette partie périlleuse de l’opération ; et celle-là, une fois accomplie , le reste devait devenir d’une exécution moins pénible. On renversa donc la masse entière sur l’abdomen, et la faisant tirer en haut et en dehors, au moyen cl’une double érigne, mouvement qui fut rendu plus facile par la section déjà faite à la paroi antérieure du canal inguinal , l’opérateur obtint un espace fort commode, par lequel il put plonger réellement dans le bassin avec le prolongement de la tumeur qu’il poursuivait. Dès les premiers progrès de la dissection , l’artère épigastrique fut reconnue embrassant en sautoir la face profonde de la masse cancéreuse ; il était impossible d’aller plus loin sans risquer de la blesser. On prit donc le parti d’y faire deux ligatures , et de la couper au milieu; après quoi, il fut aisé de pousser la dissection au point nécessaire, et de couper très bas le canal défèrent, véritable pédicule de cette partie du cancer.

Dès lors il fut plus facile de disséquer le prolongement supérieur externe qui suivait les vaisseaux testiculaires dans la direction de la marge du bassin ; mais par son côté interne il s’agissait de le séparer du péritoine, ce qui ne pouvait être fait qu’avec les doigts. Dans un point peu étendu, cette membrane était identifiée et inséparable de la tumeur , V opérateur en fit le sacrifice. Aussitôt une partie de V épiploon se présenta ; elle fut réduite et contenue par le doigt d’un aide pendant le reste de l’opération. Le dernier prolongement du cancer fut enfui

dégagé, et les diverses parties constituant le cordon testiculaire coupées lentement et successivement tendues sur le doigt indicateur du chirurgien ? afin de lier exactement tous les vaisseaux artériels. H sy trouva deux artères spermatiques , dont une volumineuse et hypertrophiée.

L’opération terminée, on revint au corps caverneux droit, pour l’examiner plus à l’aise; on enleva une couche de la masse cancéreuse qui y était demeurée attachée, et le mode de sa séparation fit juger que les adhérences de la tumeur étaient purement inflammatoires.

Dans le cours de V opération , on avait lié deux artères honteuses externes ou s crotale s , et la dorsale djvite de la verge. On rechercha ensuite scrupuleusement tous les vaisseaux qui pourraient réclamer le même soin , on n en découvrit que deux. Toutes les ligatures furent coupées court, excepté celles de l’épigastrique et des deux spermatiques. On réunit les deux bords de cette vaste plaie par des points de suture entrecoupée placés de pouce en pouce. On s’abstint d’appliquer des bandelettes adhésives, les formes de la région qu occupait la tumeur que l’on venait d’enlever les eussent rendues inutiles. On y suppléa par une compression générale et modérée, exercée par des tas de charpie et un bandage imité du double spica. Immédiatement après, on donna à l’opéré la moitié d’une potion contenant l’équivalent d’un grain et demi d’opium.

Le lendemain , le malade était dans une satisfaction morale de fort bon augure; les douleurs de l’a-

pération ne s’étaient prolongées que pendant deux heures. Sur le soir, il y eut rétention d’urine ; elle avait été prévue. On passe une bougie dans le canal, et en la retirant, la vessie se vide. Deux heures de sommeil dans la nuit; le pouls est à 85 et dur ; le ventre souple et sans douleur; légère tension de la verge; suintement rougeâtre qui humecte une partie du bas de l’appareil. (Saignée du bras de i5 onces, réitérée, le soir, de io onces; diète absolue ; limonade végétale , trois pots. )

Le 10, un peu de repos dans la nuit; le pouls a 100 pulsations, mais il est petit et sans dureté; la température est naturelle ; le ventre légèrement soulevé par des gaz, mais sans douleur. Point de coliques; langue rouge et un peu sèche à la pointe. (Même prescription.)

Le ii, sommeil de cinq heures dans la nuit ; ventre souple, insensible, un peu résonnant; urines libres et abondantes ; langue humide et sans rougeur; pouls régulier à 86 pulsations, température ordinaire.

Le la, sommeil toute la nuit; pouls petit à 8o; langue un peu rouge à la pointe. (Mêmes prescriptions, fomentations tièdes sur l’appareil.)

Le 1 3, sommeil toute la nuit; langue moins rouge à la pointe; soif médiocre; le pouls à 8o. On panse la plaie; les pièces de l’appareil, pénétrées par les fomentations de la veille, ne tiennent pas; les lèvres de la plaie ne sont réunies que dans le tiers supérieur et dans le scrotum. La réunion doit avoir oblitéré la voie par laquelle l’épiploon s’échappait ,

puisquii ne se fait pas d’autre déplacement. Dans le tiers moyen , les bords de la plaie ne sont pas réunis entre eux , mais ils le sont avec les parties subjacentes.

Au reste, il a été impossible d’éviter complètement la pénétration de l’urine dans l’appareil , et la partie moyenne de la plaie est précisément celle qui en a été humectée, ce qui a dû nuire aussi à la réunion. On supprime les points de suture supérieurs et inférieurs ; on laisse subsister ceux de la partie moyenne ; deux ligatures tombent. ( Suspension des fomentations ; pansement avec un cataplasme émollient entre deux linges; deux crèmes de riz. )

Le 14, la peau qui recouvrait le corps caverneux droit se mortifie dans une étendue de cinq lignes; le fourreau de la verge se dégorge; le pouls est à 70. Le malade est dans un calme parfait ; une selle naturelle.

Le 16, on supprime les derniers points de suture ; on soutient les bords dans la région moyenne par quelques bandelettes. (Meme pansement, deux bouillons, crèmes de riz.)

Le 17, les dernières ligatures sont tombées, la guérison des tiers supérieur et inférieur de la plaie est complète. Dans la partie moyenne, la suppuration est établie. (Pansement à plat, sans cataplasmes, deux lavemens émolliens, deux vermicelles, quatre bouillons. )

Le 20, le malade est parfaitement bien; la plaie qui répond au corps caverneux droit, et qui pro-

vient (le la mortification de la peau qui le recouvre, est garnie de bourgeons celluleux d’une bonne nature. Au dessous est une tumeur dure, mais qui n’a rien de suspect (i).

Réflexions . Les détails intéressans que contient ce fait nous feront pardonner, sans doute, la longueur de sa narration , nous serions même fâché que quelques uns de nos lecteurs n’eussent pas eu la patience d’arriver jusqu’au bout; car ils ne pourraient guère nous suivre dans les conséquences que nous allons en déduire.

i°. Ce que nous disions naguère à l’égard du voisinage du péritoine peut donc réellement arriver; car nous venons de voir M. Delpech pénétrer hardiment dans la cavité abdominale pour enlever dans sa totalité un cancer du testicule. Non seulement le péritoine a été mis à nu, mais sa cavité a été ouverte, et une portion d’épiploon s’est engagée à travers la plaie. Et cependant qu est-il résulté de cette opération , si grave en apparence ? Aucun accident notable : le malade n’a pas même été menacé un seul instant de la péritonite. Or , pense-t-on que si, au lieu de réunir la plaie par première intention , on V eût livrée à la suppuration , les choses se fus -

(i) Mémorial des hôpitaux du midi, juin 1829.

Comme au moment que cette observation a été consignée dans le journal, lemalade était encore h l’hôpital, nous avons écrit à Montpellier, pour avoir de nouveaux renseignemens sur son état, et nous avons appris de M. Girou , premier chirurgien interne , qu’il était sorti complètement guéri.

sent passées de la même manière ? Non : le malade eût infailliblement péri.

Dans la question relative à la réunion immédiate, il ne s’agit donc pas d’un peu plus ou d’un peu moins de promptitude dans la guérison, d’un choix fondé sur la pure fantaisie de l’opérateur, sur les opinions reçues ou les habitudes contractées; il s’agit d’une indication médicale très puissante, d’une préférence imposée par le savoir et la raison, d’un choix dicté par la conscience.

Nous insistons sur ce fait , parce qu’il a beaucoup d’analogie avec l’opération de la hernie, et que si l’on apprécie dans un cas l’indispensable nécessité de la réunion, il serait difficile de ne pas l’admettre dans l’autre.

20. Quoique les points de suture dont on s’est servi n’aient pas également réussi partout, on sera forcé de convenir, disait le professeur Delpech, que la réunion n’eut pas été parfaite dans le tiers supérieur de la plaie, si les bords n’eussent pas été aussi exactement assujettis dans la partie moyenne.

En effet, il était évident, comme on l’avait prévu, que l’excavation qui correspondait à la région inguinale ne se prêterait pas à la réunion , et que les fils diviseraient les tégumens qu’ils assujettissaient; mais tandis que les sutures ont maintenu en contact les bords correspondans de la partie moyenne, la consolidation du tiers supérieur de la plaie a pu se faire, et quand on a retiré les derniers fils, le moment du danger était passé. L’accident le plus à craindre était la péritonite , et la réunion immé-

584 DE LA. IlÉCJNION IMMEDIATE

diate seule pouvait inspirer à cet égard quelque sécurité.

5°. Ici, l’opérateur, fidèle à ses principes, a porté le plus grand soin dans la ligature des vaisseaux; il les a saisis à mesure qu’il les ouvrait , quelquefois même avant d’y toucher, comme pour l’artère épigastrique, et s’est mis ainsi à l’abri de toute hémorrhagie./^ oilà le vrai et unique moyen (T éviter Vhéma tocèle qu'un auteur moderne a signalée comme l’un des accidens qui s’opposent à l’emploi de la réunion.

Quant aux artères spermatiques, nous avons déjà dit que l’une d’elles était hypertrophiée, et indiqué la manière dont on s’y était pris pour la lier. Ceux qui sont versés dans la manœuvre des opérations trouveront une grande différence entre ce mode d’agir et celui qui consiste à embrasser le cordon dans une seule ligature. Nous ne rappelons cette circonstance de l’opération que parce que le professeur Richerand a encore préconisé de nos jours ce dernier procédé (i). Croirait-on, en lisant cet article de son ouvrage, avoir sous les yeux le tableau de la chirurgie au commencement du dixneuvième siècle?

4°. Rien n’est indifférent à noter dans les grandes opérations. M. Delpech avait bien prévu la rétention d’urine qui eut heu, mais il s’abstint de placer une sonde dans la vessie ; sa conduite devrait être imitée en pareil cas. En effet , la présence de ce corps étranger pouvait, en provoquant l’inflam-

(i) Histoire des progrès de la Chirurgie en France, page 2.3^ .

mation de la vessie, transmettre laphlogose jusqu au péritoine, et compromettre le succès de l'opération. On est toujours à temps de sonder un malade pour le faire uriner* quand il n’existe pas d’obstacle dans le canal; souvent, on arrive trop tard pour faire avorter la péritonite.

5°. Enfin , nous ne saurions trop recommander à ceux qui se destinent à l’exercice de la chirurgie de ne se décider jamais à pratiquer la castration , avant d’avoir exploré soigneusement l’état des viscères du bas-ventre. Sur les cotés de la colonne vertébrale , dans le voisinage des reins, au dessous du mésentère, sur le trajet du cordon, dans le parenchyme du foie, il existe parfois d’autres tumeurs cancéreuses ; dans ces cas, l’ablation du testicule est presque toujours suivie d’un accroissement rapide de la part de ces dernières : et Von dira que le cancer est une maladie toute locale !