DE ^AMPUTATION DES MEMBRES

Sans vouloir réveiller ici les discussions nombreuses et parfois inconvenantes qui eurent lieu jadis au sujet de l’amputation des membres, rap-

(i) Parmi les améliorations diverses apportées aux instrumens lithontriteurs , signalons celles imaginées par le docteur Rigal , non pour leur donner la supériorité (l’amitié pourrait rendre nos éloges suspects) , mais pour prouver qu’un praticien instruit et laborieux , quoique relégué dans une petite ville de province , peut encore contribuer pour quelque chose aux progrès de l’art.

4o8 I)E LA. RÉUNION IMMÉDIATE

pelons aujourd’hui , pour l’honneur de l’art, que les termes de la question sont enfin changés. Si les anciens perdaient un si grand nombre d’amputés, on sait maintenant pourquoi, et l’on ne parle plus de ces momens de calamité que pour rendre un plus bel hommage aux chirurgiens de notre époque.

Faure nous apprend que sur trois cents amputations faites après la bataille de Fontenoy , une trentaine seulement furent suivies de succès, tandis que l’on a pu sauver dans nos armées plus des trois quarts de nos amputés, dont quelques uns avaient perdu deux membres. Bilguer, lui-même, que nous aimons à croire avoir eu des intentions plus pures que celles qu’on lui a prêtées, prétend que ce qui l’engagea à ne plus avoir recours à l’amputation, c’est que, dans ses dernières campagnes , aucun de ceux auxquels il vit pratiquer cette opération ne guérit.

A ces revers sans nombre, opposons les succès presque miraculeux obtenus de nos jours : l’un des hommes qui ont le plus illustré la chirurgie française nous a déjà dit que sur quatre-vingt-douze amputations pratiquées après l’affaire de Newbourg, il ne mourut que six malades (i). M. Lucas assure que sur soixante-dix sujets qui ont subi la même opération dans son hôpital, il n’en a perdu que cinq (2). Enfin, sur trente amputations faites à

(1) Rapport sur le Mémoire de M. Roux , par MM. Percy et Deschamps.

(2) John Bell , Traité des plaies , page 5i3.

Genève, par M. Charles Man noir, depuis 1801, pas un seul amputé n’a succombé (1).

Mais quelle est donc la cause de cet heureux changement survenu dans l’une des opérations les plus graves ? L’Europe répond en masse et nous dit: c’est la réunion immédiate.

Il suffit de se rappeler, ajoute John Bell, comment les chirurgiens anciens pratiquaient l’amputation, pour sentir toutes les défectuosités de leur méthode. La plupart des malades succombaient le quatrième jour à la violence de l’inflammation, ou périssaient épuisés par la perte de leur sang. Chez d’autres, il s’établissait des suppurations abondantes; les moignons étaient coniques et irréguliers; aucun malade ne guérissait avant le cinquième ou le sixième mois de traitement : aujourd’hui cinq ou six jours suffisent pour nous faire obtenir une réunion immédiate. Elle n’est pas toujours complète, il est vrai; mais elle suffit pour prévenir des effusions de sang considérables et des suppurations ruineuses ; elle permet de transporter les malades avec moins de danger. Le plus souvent, elle est terminée à l’époque où les anciens osaient à peine toucher au premier appareil , crainte d’une hémorrhagie mortelle.

Le langage de John Bell est celui de tous les chirurgiens de l’Angleterre , et sera bientôt celui de tous les praticiens de notre nation : nous osons

(i)Maunoir aîné , Mémoire sur les amputations , page i 7.

4lO DE LA. RÉUNION IMMÉDIATE

Fespérer, pour l’honneur de ]a chirurgie française et le soulagement de Fhumanité. Malheureusement il n’est aucune invention , si utile qu’elle soit, qui ne rencontre d’abord l’opposition de l’amour-propre ou des préjugés; mais une méthode de traitement aussi importante que celle de la réunion immédiate finit toujours par triompher, et reçoit tôt ou tard une approbation universelle.

i°. S’il s’agissait de n’envisager la réunion immédiate que par rapport à l’amputation des doigts ou des orteils, les avantages de ce mode de pansement se réduiraient à peu de chose; encore meme , eu égard à la solidité de la cicatrice, le choix ne serait pas indifférent. Mais quand on considère les amputations de l’avant-bras et de la jambe, du bras et de la cuisse; quand surtout on étend le parallèle jusqu’à la désarticulation de l’un ou de l’autre membre, ce qui ne paraissait d’abord que d’une utilité secondaire acquiert bientôt une tout autre importance. Quant à moi, dit Samuel Cooper, je n’ai pas vu un seul cas d’amputation où les chirurgiens eussent dû s’abstenir de réunir les bords de la plaie immédiatement après l’opération.

2°. Quoique nous ayons déjà assez longuement insisté sur les objections portées contre la réunion immédiate, il s’en présente une autre qui a quelque chose de séduisant, et à laquelle il importe, pour plusieurs motifs, de répondre. Afin de ne lui rien ôter de sa force, rapportons- la littéralement.

« Si en meme temps que les chirurgiens militaires suivaient au milieu des camps une méthode qui leur assurait d'aussi grands avantages y on a vu le chirurgien qui , par la place qu’il occupait , semblait tenir le sceptre de la chirurgie civile, nier ces avantages , et trouver cette méthode sujette à des inconvèniens capables de la faire rejeter, je crois en trouver les motifs dans la différence des sujets sur lesquels opèrent les chirurgiens militaires et les chirurgiens civils , et des circonstances dans lesquelles se trouvent les uns et les autres. En effet, les cas pour lesquels les premiers recourent le plus souvent au moyen extrême, sont des accidens subits qui affectent un individu auparavant très sain , que Ton doit chercher à guérir promptement, qui est pour cela dans la circonstance la plus favorable. C’est un individu pour lequel les lenteurs d’une suppuration abondante seraient une maladie de plus, à qui il n’est, point utile de faire parcomir les périodes de l’irritation , de V inflammation , de la suppuration , de la détersion , de la cicatrisation : tandis que dans la chirurgie civile , et surtout dans celle que l’on pratique aux hôpitaux , on recourt plus communément à l’amputation pour des affections chroniques pour lesquelles on a épuisé tous les autres moyens. Ce sont d’anciennes caries, d’anciennes exostoses, des tumeurs, des suppurations qui datent de plusieurs années. Le sujet est depuis longtemps malade; on ne peut le rendre subitement à la santé, ce passage subit serait mortel pour lui : la réunion immédiate, qui convient au premier, qui

le guérit souvent en quelques jours, ne convient pointau second, dont les chairs n’en sont pas susceptibles ; elle le conduirait au tombeau.

Un autre motif, qui peut bien contribuer à faire considérer d’un œil indifférent la pratique que je discute ici, par les chirurgiens civils et les chi« rurgiens militaires, c’est l’état des parties sur lesquelles opèrent le plus souvent les uns et les autres. Les premiers opèrent bien, et doivent, dit-on, toujours opérer sur des parties saines; mais cet état, considéré comme sain , peut-il être comparé à la partie saine de ce bras , de cette jambe qui viennent d'être emportés , fracassés par un boulet y etc. ? Le malade du chirurgien civil gît tristement et depuis long-temps dans son lit à l’hôpital : la malheureuse certitude qu’il acquiert tous les jours de l’incurabilité de son mal, de la nécessité du remède qu’il redoute, vient se joindre ci la fièvre lente qui l'affaiblit et le consume . Les chairs sont molles, flasques, sans chaleur, sans élasticité : à la vérité , elles ne sont pas tout à fait mortes , mais elles ne conservent que le degré de chaleur et de vie suffisant pour ne pas tomber en mortification. Elles n en ont point assez pour éprouver V inflammation nécessaire ci la réunion des chairs , celle de b extrémité des vaisseaux nécessaire ci la suspension de l'hémorrhagie. Dans la force de l’âge, le malade du chirurgien militaire n’a point à méditer long-temps sur sa maladie : fier de sa blessure et du courage qu’il va montrer pour en obtenir la prompte guérison, il a déjà reconnu la nécessité du

APPLIQUÉE AUX GLANDES OPÉRATIONS. Zj1^

moyen qu’on va lui proposer. Ses chairs , dont la blessure a augmenté la vie , sont pleines , fermes , convenablement disposées au degré d’inflammation nécessaire à leur réunion . S’il survenait une hémorrhagie , ce sera une hémorrhagie de plénitude, une hémorrhagie active; elle sera utile au malade. Les accidens à redouter et à prévenir sont des accidens dépendans de l’excès de vie , dont la diète et l’eau sont de grands remèdes.

Chez le premier malade , inutilement mettraiton en contact les parties divisées : molles, flasques, sans chaleur et presque sans vie, elles ne sont point susceptibles de Faction nécessaire à leur réunion. Elles restent en contact, mais ne se réunissent pas , les vaisseaux sont tous liés : mais V adhésion des parois artérielles , qui ne peut se faire , donne lieu à une hémorrhagie mortelle.

Enfin , quoique la plaie faite par le chirurgien militaire à un soldat qui vient d’ètre blessé paraisse être de meme nature , et exiger le meme traitement que celle faite par le chirurgien civil, dans un hôpital , à un individu malade depuis longtemps , j’y trouve cette différence que la première peut et veut être traitée comme une plaie simple qu’il faut réunir, pour le traitement de laquelle tout est chirurgical ; tandis que la seconde se rapproche plus de l’ulcère atonique, dont les bords ne sont point susceptibles d’être réunis, dont la suppuration est indispensable , dont le traitement doit être plus lent, plus médical, dont la prompte guérison ,

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si elle était possible , serait probablement fanes le (i). »

A la rigueur, nous eussions pu nous dispenser de répondre à cette objection, attendu qu’elle rentre dans lune de celles dont il a été déjà longuement question au chapitre quatrième ; cependant comme elle est présentée sous des formes très spécieuses et avec beaucoup de détail, nous tenons à nous y arrêter un instant.

Et d’abord , nous ferons remarquer que M. Briot,. qui a eu à rendre compte des progrès de la chirurgie militaire, n’a pas oublié de mettre souvent en première ligne la réunion immédiate, ce qui dément formellement les assertions avancées par quelques chirurgiens d’armée. En outre , nous nous trompons fort, ou les faits que M. Briot a empruntés à la chirurgie civile sont tirés de la Clinique du professeur Pelle ta n. Or, nous ne pensons pas que l’on puisse, après ce que nous en avons dit, attacher encore quelque importance à ces argumens.

Convenons avec M. Briot (et nous nous sommes déjà expliqué à cet égard) qu’il y a quelque différence entre un homme qui, un instant avant sa blessure, jouissait de la santé la plus parfaite, et celui qui séjourne depuis long-temps dans les hôpitaux ; mais nous n avons pu nous persuade r encore l utilité quil y a à faire parcourir les périodes de r irritation ? de V inflammation , de la suppura -

(1) Histoire des progrès de la chirurgie militaire , par Briot.

APPLIQUÉE AUX GRANDES OPÉRATIONS. L Jl5

tion , de la détersion, de la cicatrisation , à un malheureux en proie à la fièvre lente qui V affaiblit et le consume. M. Briot avait-il bien pesé la valeur de tous ces mots quand il les a combinés?

Quant au défaut de vitalité suffisante de la part des lambeaux à la suite des maladies chroniques , l’auteur nous paraît être tombé dans une double erreur : ainsi, d’une part, il s’est trompé en disant que les parties molles n ont pas assez de vie pour éprouver V inflammation nécessaire à la réunion , des milliers de faits attestent le contraire. De l’autre, il a erré en avançant que les chairs des militaires blessés sont convenablement disposées au degré d'inflammation nécessaire à V adhésion. Ce n’est pas que nous vivions encore dans cette vieille idée que les opérations réussissent d’autant mieux que les individus sont plus faibles ; mais il est bien reconnu que quand on opère sur des sujets qui n’ont pas long-temps souffert, les chairs , abreuvées de sucs et douées d’un haut degré de vitalité, se prêtent trop facilement à l’élan inflammatoire ; ce qui trouble, jusqu’à un certain point, le travail de la réunion.

Nous pourrions en dire autant de l’hémorrhagie, que M. Briot a voulu expliquer par le défaut d’inflammation nécessaire à l’extrémité des vaisseaux. Si cette condition négative a pu, dans quelques cas, produire cet accident, nous ne craignons pas d’affirmer que l’excès d’intensité de la phlogose en est bien plus souvent la cause. Ce que M. Briot n’a pas assez dit , c’est que le défaut de soin dans

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la ligature des artères , et surtout le bandage circulaire employé par M. Pelletan pouvaient aussi donner lieu aux infiltrations sanguines.

Quarante et unième observation.

Tumeur blanclie. — Amputation de la cuisse. — Réunion des bords de la plaie, guérison rapide. — Nouvelle tumeur blanche au genou du coté opposé. — Nouvelle amputation. — Meme mode de pansement. — Guérison. — Quelques années après, phthisie pulmonaire et mort.

Abraham Butin, âgé de seize ans, d’une constitution. éminemment scrophuleuse , se trouvant à Lyon durant le siège de cette ville , eut beaucoup à souffrir , pendant plusieurs semaines, de la faim, du froid et de l’humidité. Bientôt après, il se plaignit d’une douleur vive dans l’articulation du genou droit, qui ne tarda pas à s’engorger de manière à constituer la maladie nommée tumeur blanche*

Il revint à Genève , et pendant plus d’un an j’essayai en vain tous les remèdes que je crus propres à résoudre cet engorgement. Il survint à la face externe de la cuisse droite un abcès qui s’étendait depuis sa partie supérieure jusqu’au condyle du fémur. On sentait la fluctuation du pus dans le haut et dans le bas de la cuisse, suivant la position du malade. Cet abcès fut ouvert dans sa partie la plus déclive : il en sortit environ une demi- pinte de pus, qui, d’abord de bonne apparence, ne tarda pas à dégénérer en une sanie couleur lie de vin, très fétide et accompagnée de quelques caillots de sang. Cet ulcère se manifesta au dessus des malléoles de la jambe gauche, Bientôt après il se déve-

loppa un engorgement sur l’articulation de l’extrémité supérieure du tibia avec la péroné. 3e ne me déterminai qu’avec peine à adopter la ressource incertaine de l’amputation. Une fièvre hectique , un marasme complet , des douleurs dans le genou tellement atroces que le moindre mouvement arrachait des cris au malade ne permettaient guère d’espérer qu’avec tant de maux ce moyen pût avoir quelque succès; cependant le jeune homme le désirait ardemment,etses parens me demandèrent l’opération. Je la pratiquai le 9 mars 1796.

Les tégumens furent coupés un peu au dessus de l’ulcère résultant de l’ouverture de l’abcès. La dissection de la peau présenta quelque difficulté dans la partie postérieure de la cuisse : là , elle était lardacée , et son tissu cellulaire , durci , la collait fortement aux muscles suhjacens. Les angoisse» qu’éprouva le malade furent bientôt calmées par un scrupule de laudanum liquide. La nuit qui suivit fut très bonne et bien différente de celles qu’il avait passées depuis six mois. Le lendemain, il était dans un état de bien-être dont il avait perdu Vidée : son pouls, qui ordinairement battait de cent vingt à cent trente pulsations par minute, était tombé de quatrevingt-dix-huit à cent .

Le troisième jour, je levai l’appareil : les deux tiers de la plaie étaient presque cicatrisés. L’angle inférieur, où pendaient les ligatures, renfermait un peu de pus, dont la quantité augmenta en pressant légèrement la surface externe de la cuisse, siège de l’abcès qui existait auparavant. Cet écoulement pu-

4l8 DE LÀ RÉUNION IMMÉDIÀTÉ

raient augmenta tellement que, depuis le septième jour, on fut obligé de panser le malade deux fois dahs les vingt-quatre heures. Les ligatures tombèrent spontanément le neuvième jour ; rien ne s’est passé d’extraordinaire depuis ce moment. Ge jeûne homme a repris avec rapidité des forces et de l’embonpoint; son sommeil est redevenu naturel. L’ulcère au dessus des malléoles s’est guéri peu de jours après l’opération ; l’engorgement, qui était à la partie supérieure et externe du péroné , a cessé d’ètre douloureux ; mais on y sent peu de fluctuation. Le moignon s’est rempli et est vigoureux. Ge jeune malade fut envoyé à la campagne \je lui établis un cautère au bas de la cuisse gauche : tout alors donnait lieu d’espérer une guérison complète et permanente.

Quelque temps après, il revint à Genève très bien guéri en apparence, ayant acquis de l’embonpoint et des forces , et travailla pendant un an à apprendre l’état de mécanicien. Au bout de ce temps, le genou gauche devint douloureux, s’engorgea, et rien ne put empêcher le développement d’une tumeur blanche, qui suivit une marche pliis rapide et plus fâcheuse encore que la première. Les conséquences de cette affection furent la luxation spontanée du fémur sur le tibia (ces deux os chevauchaient l’un sur l’autre dans l’étendue de plus de trois pouces), et la formation d’un abcès considérable sur la partie externe et supérieure de la jambe , abcès qui détermina une fistule communiquant avec les surfaces articulaires corrodées.

Je ne pouvais, dit M. Maunoir, supporter l’idée

APPLIQUEE AUX GRANDES OPÉRATIONS. 4l9

de mutiler cet intéressant jeune homme par une seconde amputation , ses parens eux-rnémes redoutaient moins sa mort; cependant, réduit au dernier degré de marasme, Butin me conjura lui*mème de l’opérer. Ses instances furent si pressantes, que je ne pus lui refuser cette dernière ressource#

Je fis donc cette seconde amputation par réunion immédiate le 29 frimaire an 7. J’incisai la peau au dessus de la saillie que faisait le tibia à la partie interne de la cuisse. Le courage que le malade montra est extraordinaire, et appartient rarement à cet âge; au reste, les suites de cette opération furent très simples. Le quatrième jour, lorsque la réunion de la peau commençait, je tombai malade. MM. Jurine fils et Berger, qui axaient assisté à l’opération , voulurent bien se charger des pansemens, et me rendre compte chaque jour de l’état du malade. Cette plaie se cicatrisa plus promptement et plus facilement que la première. Au bout de seize jours, Butin était guéri, parce qu’il n’avait ni abcès à la cuisse ni engorgement à la peau. Ce jeune homme recouvra rapidement des forces et de l’embonpoint; il renonça à son état de mécanicien , incompatible avec la privation des deux extrémités inférieures, et se fit tailleur. Quelques aimées après, il eut une inflammation de poitrine qui lui laissa une toux fâcheuse , et enfin une phthisie à laquelle il ne tarda pas à succomber (1).

(1) Mémoires sur les amputations , page 55.

Réflexions. Si nous n’avions à cœur que de si* gnaler des succès, nous pourrions en fournir par centaines; mais nous nous attachons , à dessein, à raconter des revers , afin qu’en cherchant à en trouver la cause , on puisse mieux juger du peu de validité des reproches adressés à la réunion. Voilà un malade qui a succombé après avoir successivement subi l’amputation des deux cuisses : dira-t-on qu’il ne fut pas mort si l’on eut pansé différemment les plaies? Mais n’est-il pas évident qu’au moment que chacune des amputations a été pratiquée, ce jeune infortuné était dans un état de marasme tel, qu’il aurait infailliblement péri si on eût livré la plaie à la suppuration? La réunion immédiate était donc le seul moyen de salut qu’il fût permis d’invoquer.

La meme cause qui avait produit la première tumeur blanche en a produit d’abord une seconde ; puis, elle a porté son action sur les poumons; de là, une inflammation de poitrine qui est venue accélérer les progrès des lésions organiques déjà existantes , et causer la mort. Le cautère que M. Maunoir avait fait appliquer n’a pas même pu détourner l’orage. Croit-on que l’on eût été plus heureux en tentant la réunion secondaire? i|j

Quarante-deuxième obseivation .

Tumeur blanche à l’articulation tibio-fëmorale. — Amputation de la cuisse. — Pve'union imme'diate. — Mort le deuxième jour. — Examen cadavérique.

La femme Rosier portait, depuis six mois, au genou gauche, une tumeur énorme, survenue à la

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suite d’une forte contusion. La gravité des accidens et l’impossibilité de guérir cette femme autrement que par l’amputation m’engagèrent à pratiquer cette opération, le 3o décembre 1808. Je conservai assez de peau pour recouvrir le moignon. Les douleurs diminuèrent immédiatement après d’une manière marquée, mais la fièvre alla en augmentant , ainsi que l’oppression; et le dimanche, ifr. janvier 1809, elle mourut sur le soir. Il n’y avait pas eu la moindre hémorrhagie : la peau n’était pas recollée, elle était séparée des chairs par une matière glaireuse.

Le genou amputé présentait une masse énorme de tumeurs de différens volumes, unies entre elles et formées d’une graisse dure, grisâtre ; près des os, cette matière ressemblait à un putrilage jaune et fétide; le bas du fémur était dénudé et corrodé ; le haut du tibia et du péroné était ramolli et carié, et cependant les cartilages articulaires étaient sains et intacts, et les mouvemens de flexion et d’extension n’étaient pas entièrement abolis.

Les deux poumons étaient farcis de tumeurs, dont les plus petites étaient comme des pois , et les plus grosses comme des œufs de poule et formées d'une matière blanche ressemblant singulièrement à celle qui entourait les os malades. Ces tumeurs étaient en telle quantité qu’il fut difficile de comprendre comment les poumons avaient pu jusque-là remplir l’importante fonction de la respiration (1).

(1 ) Mémoires sur les amputations , page 72 , i3c. observ.

Réflexions. Encore une autre observation du même auteur, dans laquelle le malade a succombé peu de temps après l’opération. Viendra-t-il à l’esprit de personne de rapporter la mort à la réunion immédiate? Il faudrait n’avoir pas lu les résultats fournis par l’autopsie.

Au reste, M. Maunoir aîné, qui a rapporté tout exprès ces cas d’insuccès, ajoute que parmi un très grand nombre d’autres amputations qu’il a faites pour des cas analogues , et toujours en employant la réunion immédiate , ce sont les seuls où il a vu les malades périr à la suite de l’opération. Ainsi donc, même à la suite des maladies chroniques, la réunion immédiate est susceptible de produire de bons effets.

Que l’on ne vienne donc pas dire quen ne réunissant pas les plaies on guérit presque aussitôt et parfois meme plus rapidement quen ayant recours aux moyens adhésifs > et que Von évite par là beaucoup d’accidens : autant vaudrait, dans le traitement des plaies récentes, conseiller de placer des corps étrangers à leur surface pour en hâter la guérison. D’ailleurs, si la solution de continuité cicatrise aussi rapidement dans ce cas que dans celui où l’on tente la réunion, les inconvéniens des deux méthodes seront les mêmes. On nous reproche de supprimer trop brusquement la suppuration , et Von emploie précisément, le mode de pansement qui doit, produire la guérison la plus prompte .

5°. Puisque nous en sommes à cet article , il faut couler à fond la question : le professeur Dupuytren; qui, jusqu’à ces derniers temps, avait attaché

APPLIQUÉE AUX GRANDES OPÉRATIONS. l[el'§

tant d’importance à la réunion immédiate, a professé tout récemment des principes contraires. Les argumpns qu’il a portés contre ce mode de pansement se réduisent aux suivans:

i°. La suppuration des moignons à la suite de l’amputation a été tolérée, provoquée mémp par les praticiens pendant des siècles ; la réunion immédiate n'est recommandée que depuis trente ans.

2°. Sur trente amputés traités par la suppuration des moignons, six ont succombé; sur vingtneuf traités par la réunion immédiate, neuf sont morts. Donc , etc.

5°. A la suite des grandes blessures on peut réussir par la réunion immédiate; mais il est dangereux de supprimer la suppuration à la suite des lésions organiques qui conduisent à l’amputation. Il se manifeste quelque inflammation viscérale et clandestine.

4°. A la suite de la réunion immédiate, on remarque plus souvent du pus dans les veines.

Répondons à chacune de ces objections : nous pouvons le faire, car, d’une part, nous avons assez long-temps étudié les effets de la méthode adhésive, et, de l'autre, nous avons été le témoin oculaire du plus grand nombre de faits sur lesquels M. Dupuytren a établi son opinion.

A. Quant au premier argument, il serait presque superflu de dire que le chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu a au moins commis une erreur de date; car, sans parler des écrits de James Jonge, de Sharp et de B. Bell, M. Dupuytren n’est pas sans

connaître le Manuel pratique de V amputation des membres, par Alanson. Du reste, quand il s’agit d’apprécier les avantages ou les inconvéniens d’un procédé opératoire, qu’importe que ce dernier soit récent ou ancien, à moins que le nombre de faits à invoquer soit insuffisant? Or, nous ne pensons pas que ce soit là le cas de la réunion immédiate. Nos devanciers faisaient du mieux qu’ils savaient, voilà tout. 11 y a bien d’autres changemens encore à introduire dans la pratique de la chirurgie! et que deviendraient toutes les découvertes si le titre seul d’innovation devait les frapper d’une sorte de défaveur?

B. Sans vouloir rapporter ici textuellement tous les faits que nous avons pu observer à l’Hôtel- Dieu, nous en mentionnerons quelques uns, qui ont surtout fixé notre attention.

En raisonnant même numériquement, comme l’a fait M. Dupuvtren , ce chirurgien habile est tombé., ce nous semble, dans une méprise assez étrange : il a rapporté à la méthode adhésive des accidens qui ne pouvaient avoir aucun rapport avec elle. Sur plus de dix amputations de la cuisse, de la jambe ou du bras que nous l’avons vu praticpier en tentant la réunion immédiate, jamais il n’a réussi, nous ne voulons pas même savoir pourquoi; et cependant tous ceux de ces malades qui ont péri à la suite d’une inflammation pulmonaire ou autre sont entrés pour leur part dans la liste fatale des amputés morts à la suite de la réunion. Mais suffit-il d’avoir tenté la méthode adhé-

sive pour être en droit de lui attribuer tous les accidens qui peuvent éclater? Réfléchissez aux deux faits dont voici le résumé.

Un jeune homme atteint d’un piecUbot avait été amputé de la jambe ( il en a déjà été question ) ;

la réunion avait été tentée, mais elle avait entière-

ment échoué. Le malade meurt d’une pleurésie au huitième jour.

Un autre avait une tumeur blanche au genou : on ampute la cuisse, on rapproche soigneusement les lèvres de la plaie, la réunion échoue encore. Le moignon était en pleine suppuration quand des symptômes pneumoniques surviennent, le malade succombe: inflammation de la plèvre récente, en» tée sur une pleurésie ancienne, un grand nombre de tubercules dans les poumons. Ce sujet était évidemment phthisique avant l’opération.

Ces exemples , que nous pourrions multiplier à volonté, prouvent que ce n’est pas par des calculs numériques, mais bien par des calculs raisonnés ou intellectuels qu’il faut chercher à comparer les procédés opératoires. Quand la médecine aura pris rang parmi les sciences exactes (si jamais elle arrive à ce point), alors il sera permis de compter avec des nombres. Que sont les faits en médecine s’ils ne sont étroitement liés par leurs détails aux conséquences que l’on veut en déduire? Tout le monde verra, sans doute, avec peine que , dans cette occasion, M. Dupuytren ait plutôt compté que raisonné; et s’il fallait même compter, que seraient les trente exemples de réunion recueillis à l’Hôtel-

Dieu, en face de tous les faits observés en Angleterre, en Écosse, en Irlande, aux ^États-Unis, en Allemagne , en Prusse , en Italie et dans la plupart des villes de France?

En entendant un chirurgien aussi distingué que M. Dupuytren faire ainsi abstraction de tout ce qui a lieu sur l’ancien et le nouveau Continent, pour ne tenir compte que de ce qui se passe à i’Hôtel-Dieu de Paris, une pensée pénible mais dominante se présente à l’esprit de celui qui l’écoute ; il regrette de voir s’isoler en quelque sorte du mouvement général un des hommes qui, par leur position et leurs talens, pourraient le plus contribuer à agrandir la sphère de nos connaissances.

C. En raisonnant encore d’après les faits observés dans le service de M. Dupuytren , nous croyons pouvoir en conclure que si l’on a fréquemment trouvé des inflammations internes sur les individus chez lesquels on avait tenté la réunion, la cause n’en a pas toujours été à ce mode de pansement. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons déjà dit. à ce sujet; mais nous invoquerons le témoignage de M. Dupuytren lui-même ou les faits qui se sont passés sous ses yeux.

Parmi les six amputés qui ont succombé, quoique leur moignon eut été livré à la suppuration , quatre, d’après l’aveu même de M. Dupuytren, ont offert, à l’autopsie, tous les indices d’une inflammation viscérale. Le chirurgien en chef de l’Hôtel- Dieu ne se rappelle-t-il pas aussi avoir observé ce même genre d’altération chez des opérés auxquels

on avait amputé un membre à l’occasion d’une lésion traumatique? Naguère (avril i83o), nous assistions , dans son hôpital, à Fexamen cadavérique d’un amputé de la cuisse, chez lequel une fracture comminutive avait nécessité cette opération; les poumons présentaient aussi des traces bien manifestes d’inflammation. Mais M. Dupuytren pensaitil, en annonçant à son auditoire la nature des lésions pathologiques que l’on allait trouver, que l’opération avait été faite à l’occasion d’une blessure? Quoique M. Dupuytren eût encore cherché cette fois-là à obtenir la réunion (car il devait le faire d’après les principes qu’il professe), il ne dira certainement pas qu’il eût réussi; car toute la surface du moignon était en pleine suppuration et l’os dénudé et isolé des chairs dans l’étendue de près d’un pouce.

A cette meme époque oû M. Dupuytren discutait avec chaleur les avantages et les inconvéniens de la méthode adhésive dans les amputations, n’at-il pas refusé avec raison de pratiquer une ou deux opérations, alléguant que la malade était déjà atteinte d’une phlegmasie pulmonaire? Les inflammations viscérales coexistent donc de temps à autre avec les lésions organiques. Rarement un centre fluxionnaire profond s’établitdans un point du corps sans que le mal retentisse sur un ou plusieurs viscères. Ces irradiations sympathiques seules expliquent donc en partie ces altérations fréquentes que l’on trouve à la suite des maladies chroniques.

Les plaies faites à la vessie pour l’extraction d’un calcul, l’introduction meme beaucoup plus inno-

42 B DE LA RÉtnnON IMMÉDIATE

cente des corps dilatans dans îe canal de l’urètre , et surtout leur séjour prolongé dans ce conduit, les grandes blessures, les brûlures étendues ne donnent-elles pas lieu souvent au développement de l’inflammation dans des organes divers? Tous ces faits sont incontestables. Eh bien! ceux-mêmes qui nous enseignent à nous méfier des accidens graves que ces foyers eonstans d’irritation peuvent engendrer veulent que nous les respections dans d’autres momens. Souvent on ne voudrait pas retarder l’opération, meme de trois jours, dans la crainte de n’v être plus à temps, et l’on propose de substituer à la maladie une plaie qui doit durer des mois entiers ! L’observation a prouvé, d’ailleurs, comme nous l’avons déjà dit, qu’il est excessivement rare d’obtenir une réunion parfaite sur tous les points du moignon. M. Dupuytren lui-même en a fait la remarque.

Afin de ne négliger aucune des circonstances qui pourraient avoir influé sur les calculs fournis par le chirurgien en chef de rHôtel-Dieu , ajoutons que plusieurs des amputations qui ont servi à résoudre le problème ont été faites dans le cours de deux hivers les plus froids. Alors, où tant de malades succombaient en ville et dans les salles de clinique internes, à la suite des inflammations de poitrine, comment les amputés seuls auraient-ils pu échapper à l’influence des rigueurs de la saison? Durant ces deux hivers, nous avons eu à Paris jusqu’à douze et treize degrés au dessous de zéro; la Seine a été gelée à plusieurs reprises.

Les objections que nous avons à faire à M. Du-

puytren ne se bornent pas là : si ia suppression trop brusque de la suppuration était réellement la cause de ces inflammations viscérales si communes à la suite des grandes opérations, il est bien étonnant que cet opérateur n’ait pas observé toujours les memes accidens. Le chirurgien en chef de i’Hôtel- Dieu pourrait-il nous dire pourquoi cette meme cause était sans effet à cette époque, où il préconisait tant la méthode adhésive, et où il se fût cru offensé si l’on eût pu penser qu’il ne l’employait pas ? A-t-il perdu le souvenir des allocutions violentes adressées à M. Maunoir au sujet de son Mémoire sur les amputations? Il faut avoir un grand fonds de crédulité, disent MM. Roche et Sanson, pour croire que, dans le premier hôpital clinique de France , on n’ait pas recours à la réunion (i).

Au surplus, que M. Dupuytren y fasse bien attention : tout se lie dans les idées qui ont trait à la réunion immédiate : dès l’instant que l’on admet que l’extinction trop prompte d’un foyer inflammatoire peut avoir des inconvéniens, il faut renoncer presqu’en entier aux avantages qu’offre cette méthode. La classe des lésions organiques n’est, malheureusement, que trop nombreuse, et ce sont elles qui, dans les hôpitaux ou dans la pratique civile, nécessitent le plus souvent des opérations. De là, plus de réunion dans l’ablation des cancers au sein, dans l’extirpation de la plupart des tumeurs, dans

(i) Élémens de médecine opératoire , tome II , page 45i*

celles des ulcérations étendues de la lèvre, de la face, etc. ; car la suppression de la suppuration dans Tune de ces régions serait-elle moins à redouter que dans toute autre ?

Enfin, opposons en dernier ressort à M. Dupuytren les faits recueillis à Paris même par M. Paul Dubois : dans le cours des trois années qui viennent de s’écouler, dit ce chirurgien distingué, vingt-huit malades se sont présentés à la Maison royale de santé pour désaffections qui ont exigé l’amputation d’un membre, savoir : dans treize cas, l’amputation de la cuisse; dans douze, celle de la jambe; dans deux, celle du bras ; et dans un dernier cas, celle de l’avant-bras.

Chez vingt-cinq de ces malades, les bords de la plaie ont été exactement rapprochés après l’opération, et maintenus en contact avec le plus grand soin : trois seulement ont succombé. L’un d’eux ne put être examiné; d’ailleurs, l’autopsie ne pouvait offrir rien d’important : il était mort cV hémorrhagie. V opération avait été nécessitée par wie lésion accidentelle ; les deux autres ne présentaient aucun indice d’inflammation viscérale , et cependant ils étaient du nombre des vingt qui avaient été amputés pour des maladies anciennes (i). Ces faits nous dispensent d’aller plus loin.

D. Enfin, pour dernière objection , on dit que la

(i) Voyez la lettre insérée par M. Paul Dubois, Lancette française , 9 mars i83o , en réponse à M. Dupuytren.

réunion immédiate est dangereuse, parce qu’elle favorise l’absorption du pus par les veines, elle qui, d’autre part, est à craindre, en ce qu’elle empêche la suppuration. Voilà , au moins , une contradiction apparente.

Que l’on ait trouvé de temps en temps du pus

dans les veines à la suite de la méthode adhésive ,

rien de plus vrai; mais le pus y était-il apporté par l’absorption, ou bien avait-il été produit par l’inflammation des vaisseaux? Je pencherai pour cette dernière opinion , ditM. Dupuytren. S’il en est ainsi (et nous croyons en effet que c’est là ce qui arrive le plus souvent), qui ne sent à l’instant même combien l’objection portée contre la réunion immédiate est mal fondée? Quoi! la phlébite sera la conséquence de ce mode de pansement qui a précisément pour but de prévenir le développement de la phlogose! mais si Je voisinage seul d’une plaie en voie de suppuration a suffi souvent pour donner lieu à l’inflammation des veines correspondantes , la suppuration d’un moignon peut-elle être sans danger par rapport au grand nombre de vaisseaux coupés qui correspondent à sa surface? La chose est impossible. C’est donc à Ta réunion secondaire que l’on devrait reprocher d’exposer les opérés aux accidens qu’entraîne la phlébite. Du reste, nous avons vu faire assez souvent usage de la méthode adhésive, pour être en droit d’avoir une opinion à ce sujet , et nous pouvons garantir que si quelquefois la veine principale a été trouvée enflammée , c’est qu’on avait été dans la nécessité d’en faire la liga-

ture. Les faits observés à la Pitié en sont une preuve bien manifeste.

Puissions - nous avoir satisfait aux désirs de M. Dupuytren, qui voulait que ses opinions fussent divulgées, afin qu’elles inspirassent aux chirurgiens l’envie de faire des contre-épreuves, et de le combattre, non par des raisonnemens, mais par des faits!

C’en est assez sur les amputations en générai; attachons-nous à des faits d’une plus haute importance, et parlons de la désarticulation de la cuisse.

4°. L’idée seule de cette opération arrêta longtemps la main des chirurgiens les plus hardis, et plus d’une fois leur esprit recula d’effroi devant cette entreprise. Je sais très bien, disait Pott, que l’amputation de la cuisse dans l’article n’est pas une opération impraticable , quelque cruelle quelle soit. Je ne dirai pas que je l’aie faite, mais je l’ai vu pratiquer, et certainement je ne la ferai jamais si ce n est sur le cadavre (i). Callisen avait aussi peine à croire que l’on pût jamais faire cette opération avec succès (2), et M. Richerand a avancé qu’à moins que le membre ne soit presque détaché par la maladie ou par un accident, un chirurgien prudent doit s’abstenir de faire cette opération (5).

Telles étaient, en effet, les idées régnantes lors-

(1) Pott , ou Amputation.

(2) Sfstema chirurgien hodiernœ, tome II, page 4t8, 2e. édit.

(3) Nosogr. chir. tome IV, page 5 1 9 , 4e. édit.

que quelques essais, faits d abord en Angleterre et en France, vinrent changer à cet égard la face de la question, et présenter comme faisable et susceptible de réussite une entreprise chirurgicale qui avait jusqu’alors inspiré les plus vives craintes.

M. Larrey, encouragé par ce grand nombre de succès qu’il avait obtenus sur le champ de bataille, pratiqua deux fois cette opération en Egypte et une fois à l’armée du Rhin. A la bataille de Wagram, il la fit aussi sur deux soldats de la Garde impériale, dans les circonstances les plus fâcheuses; mais elles furent toutes les deux suivies de la mort. Celles qu’il pratiqua durant la campagne de Russie ne furent pas plus heureuses. Depuis lors, ces tentatives ont été répétées par d’autres chirurgiens, et l’on compte aujourd’hui plusieurs succès. Le premier appartient àBrownrigg, qui pratiqua cette opération le 12 décembre 1812, le second à M. Guthrie, le troisième à M. Rush, le quatrième à M. Delpech. Le dernier est celui sur lequel nous arrêterons plus spécialement notre attention, attendu qu’il s’est passé sous nos yeux.

Quarante-troisième observation .

Désarticulation de la cuisse. — Réunion imme'diate par la suture. — Guérison très rapide. — Le malade a été conduit par M. Delpech , à Paris, et présenté à l’Académie.

Joseph Morel, natif de Montfranc (Aveyron), jouit d’une assez bonne santé jusqu’à l’âge de quinze ans; mais après des fatigues de longue durée et des nuits passées sans abri, il éprouva des douleurs vagues dans toute l’étendue de la cuisse droite.

Leurs progrès furent d’abord insensibles et le malade n’y porta pas beaucoup d’attention ; obligé de poursuivre ses travaux pour fournir à ses besoins, il s’y livra avec opiniâtreté quoique cependant le membre commençât à devenir le siège d’un engorgement considérable qui se termina par un abcès. Celui-ci fut bientôt suivi d’un grand nombre d’autres, qui restèrent fistuleux, et d’où s’échappaient de petits fragmens osseux nécrosés.

Durant dix-neuf ans, Morel supporta avec patience la rigueur de son sort, suspendant ses travaux lorsque de nouveaux abcès se formaient, mais s’y livrant de rechef dès que son état le lui permettait. Enfin, fatigué par tant de souffrance, il arriva à l’hôpital Saint-Eloi, le 20 août 1823,

Ce fut toujours en vain qu’on chercha pendant près d’un an à lutter, par des moyens locaux et généraux, contre la maladie qu’il portait. La consomption allait toujours en augmentant, l’appétit se détériorait, les fonctions digestives se faisaient mal; il y avait de l’insomnie, de la fièvre et de la diarrhée. Enfin, il était démontré, pour tous les assistans, que Morel succomberait sous peu, si l’on ne prenait quelque moyen extrême. M. Delpech lui proposa l’opération, et elle fut pratiquée le 21 juin 1824(1)*

On commença d’abord par faire la ligature de

(1) Voyez, pour les détails opératoires et l’état du lambeau , Revue médicale, septembre 1824. Thèse de M. Redon, n°. 26, année 1825, pages 3o et 3 1 L

la crurale immédiatement an dessous de l’arcade et l’on forma un large lambeau aux dépens des muscles de la partie interne de la cuisse. La plaie qui en résulta était énorme, mais régulière , à cause de l’inflammation qui avait uni toutes les parties molles entre elles; ce qui rendit difficile la ligature des vaisseaux.

L’opérateur n’eut alors rien de plus empressé que de procéder à la réunion de la plaie , ce quil fit quoique avec peine. Des points de suture en grand nombre furent pratiqués en procédant des angles vers le centre, pour faire mieux céder les parties. L’assujettissement du lambeau aida beaucoup à distribuer d’une manière égale les parties dans leurs rapports naturels. On appliqua des bandelettes pour mieux coapter le tout (caria suture n’embrassait que la peau ). Le moignon fut couvert ensuite de charpie, de longuettes, et enveloppé cl’ un bandage étoilé fortement serré. La plaie qui avait servi cl mettre à découvert V artère crurale fut aussi réunie au moyen de trois points de suture et de quelques bandelettes .

Après l’opération, deux grains d’opium: journée assez bonne, nuit mauvaise; bouffées de chaleur, suffocation, quelques douleurs de tête.

Le 22 juin, pouls fréquent et vif, face légèrement animée ; ventre douloureux vers l’hypogastre ; deux lavemens émoiliens, fomentations sur l’abdomen, limonade, potion avec cinq grains extrait de jusquiame blanche; deux selles, nuit calme, quelques heures de sommeil.

Le 23, calme parfait, tendance adynamique, limonade vineuse, infusion de fleurs de tilleul, nuit bonne.

Le 26, on renouvelle l’appareil : moignon affaissé , suintement séreux de tous les bords de la plaie; état général du corps , bon.

Le 29, la plaie est déjà solidement réunie à ses angles, suppression de plusieurs points de suture, un peu de suppuration provenant de la cavité cotyloïde, chute de trois ligatures; le malade prend deux soupes , deux boudions.

Le 3o, on enlève les autres points de suture (côtelette le matin, et la soupe le soir). Morel reprend déjà ses forces.

Le 1 8 juillet , le moignon est totalement cicatrisé , à l’exception d’un seul point répondant au sommet du lambeau, et par lequel on exprime quelques gouttes de sérosité. La plaie de V aine est guérie. Le malade quitte son lit, et le 22 il se promène, à l’aide de béquilles, dans les salles de l’hôpital.

Le 20 août, un corps blanc se présente à l’endroit qui n’est pas encore fermé : on reconnaît une portion du fibro-cartilage qui couronne le rebord de la cavité cotyloïde, on l’extrait et dès ce moment la guérison est parfaite.

Réflexions. Cette observation, que l’on trouvera accompagnée de tous ses détails dans la Revue médicale. , offre un exemple peut-être unique en son espèce, celui d’une désarticulation de la cuisse nécessitée par les progrès d’une lésion organique

intéressant le corps du fémur, et n'en fait que mieux sentir le besoin d’avoir préalablement recours à la ligature de la crurale. Cette première opération ajoute, il est vrai, à la douleur qu’éprouve le malade; mais aussi quand on pense au grand nombre de vaisseaux artériels que l’on est obligé de couper, aux communications directes , et nombreuses qui existent entre les rameaux de l’hypo gastrique et ceux de la crurale, au volume que ces derniers peuvent acquérir par la persévérance de l’inflammation, on peut prévoir toute l’importance de cette mesure. Dans deux cas d’opération de ce genre auxquels nous avons assisté et où l’on avait fait préalablement la ligature, nous avons vu jaillir à l’instant le sang par une multitude de vaisseaux. Qu’eût-ce été si l’on se fût contenté de la compression ? Que serait-ce si , par l’effet d’un mouvement inattendu, l’artère échappait à la main de l’aide qui la presse? Jusqu’à présent on n’a guère pratiqué l’amputation dans l’articulation coxo-fémorale qu’à l’occasion des lésions traumatiques, et néanmoins M. Larrey avait cru nécessaire de recourir à cette précaution. Le précepte est encore bien plus urgent dans les cas dont nous parlons.

D’après ce que nous avons déjà dit tant de fois en faveur de la réunion immédiate, comment ne pas nous arrêter encore ici pour faire l’apologie de ce moyen ? En effet, jamais circonstance plus favorable pour montrer les heureux effets de ce mode de pansement. La totalité du membre abdominal est emportée, une plaie énorme en résulte, on en

réunit les bords, et dans huit jours les quatre cinquièmes de la plaie sont déjà cicatrisés. Le malade n’éprouve aucune espèce d’accident local ni général , une simple potion antispasmodique suffit pour tout ramener dans l’ordre. Sous peu, on donne à manger au malade, et le vingt-septième jour, cette vaste solution de continuité est oblitérée, à l’exception du point central. Trois jours après, le malade se promène dans les salles.

Nous avons été témoin d’une autre désarticulation de la cuisse, pour laquelle ona encore réuni la plaie et où les résultats ont été encore, à peu de chose près , les mêmes ; mais , vers la fin du deuxième mois, une hydropisie ascite est survenue et le malade est mort. L’opération avait été faite pour une fracture non consolidée du fémur, à l’occasion de laquelle on avait passé en dernier lieu un séton entre les deux fragmens. Depuis dix-huit mois, le malade traînait dans les hôpitaux. Notez bien que dans ce cas, où il n’y avait aucune plaie au membre si ce n’est celle faite par le séton, le malade est mort; tandis que dans l’autre, où la cuisse était couverte d’un nombre infini d’ouvertures fistuieuses, qui fournissaient du pus depuis plusieurs années, l’amputé a acquis un embonpoint extraordinaire.

M. James Syme a pratiqué en Angleterre la même opération : la plaie a été réunie immédiatement et la cicatrisation opérée avant le trentième jour. Disons- le donc avec assurance : le succès de la désarticulation de la cuisse est lié de la manière la plus

étroite à l’emploi de la méthode adhésive, et nous ne conseillerions jamais de faire cette opération, si l’on ne devait avoir recours à ce mode de pansement-

Dans les deux cas précités, mais surtout dans le premier, le lambeau formé aux dépens de la partie interne de la cuisse se trouvait en très mauvais état. Il était comme couenneux, lardacé et infiltré de sérosité, et ne se prêtait que difficilement à l’inflexion qu’il fallait lui donner pour le mettre en rapport avec les bords de la section des parties molles. Le professeur Delpech désespéra même un instant d’y parvenir , et s’il n’eût employé à la fois la suture, les bandelettes et un bandage fortement compressif, il n’aurait certainement pas réussi. Mais il avait calculé d’avance toute l’importance de la réunion immédiate, et il voulait l’obtenir à quelque prix que ce fût : aussi, combina-t-il divers moyens.

Nous ne signalons cette circonstance que parce que M. Margot, dans un article inséré dans les journaux, a cherché à prouver que les parties molles passées à cet état d’engorgement œdémateux sont susceptibles d’être rappelées à leur état primitif, et peuvent ainsi servir à recouvrir des moignons. « Mais pour cela, dit-il, il ne faut pas réunir les » plaies par première intention, il faut, au con- » traire, les abandonner à l’état inflammatoire (i).» Or, cette assertion est démentie par le fait que nous venons de rapporter; et si l’on se rappelle encore ceux empruntés à M. Maunoir, on verra

(i) Bevue médicale y année 182 y.

que, dans la première opération faite à ce malheureux jeune homme, auquel il fallut amputer les deux cuisses , le lambeau qui servit à recouvrir le moignon était dans le même état.

Il est une autre remarque pratique qui se lie aux amputations en général , et plus particulièrement à celle de l’articulation coxo-fémorale. Il est bien reconnu que si l’on ne diminue pas les moyens d’alimentation chez les individus qui subissent de telles opérations , il survient quelquefois chez eux une fluxion grave ou un état apoplectique, dont la véritable cause est la surabondance de matière nutritive destinée à l’entretien de quatre membres chez un sujet qui n’en a plus que trois. Toutes les personnes qui ont vécu dans les hôpitaux ont pu s’assurer de l’exactitude de ce fait; il importe beaucoup d’en tenir compte. Tel qui, avant de subir une amputation, avait des formes très chétives, acquiert souvent après l’opération un embonpoint démesuré.

5°. Quoique, dans la désarticulation de l’épaule, la réunion immédiate soit moins indispensable que dans celle de la cuisse , vu la moindre étendue des surfaces mises à découvert , il ne faut pas perdre de vue le voisinage qu’il y a entre le creux de l’aisselle et la cavité du thorax. Là, correspondent des vaisseaux et des nerfs très gros et très nombreux; là, se trouve du tissu cellulaire qui communique directement avec celui de la poitrine, toutes dispositions anatomiques qui ne sont pas à dédaigner. Aussi, est-on à peu près d’accord sur

l’importance qu’il y a à réunir les bords de la plaie. La seule difficulté consiste à savoir quels sont les moyens à préférer.

Vu la forme la plus ordinaire du lambeau, on parvient assez aisément à le mettre en contact avec les parties subjacentes, et les bandelettes a ggiufi natives suffisent. Cependant, il peut se présenter des cas dans lesquels l’altération profonde qu’ont subie les tégumens ou les muscles exige que l’on s’écarte des règles voulues, et réclame conséquemment l’emploi de quelque moyen synthétique plus efficace : alors la suture peut devenir utile. Cinq à six fois nous avons vu opérer la réunion à l’aide de ce moyen.

6°. A propos des amputations dans la contiguité des membres, disons un mot des amputations partielles du pied.

Déjà la chirurgie avait été enrichie par Chopart d’une nouveau mode opératoire, lorsque M. Lisfranc, dont le génie s’applique toujours à des inventions utiles, signala à l’attention des hommes de l’art un procédé bien plus avantageux encore, celui de l’amputation tarso-métatarsienne. Outre que cette manière d’opérer fournit le moyen de conserver au pied une base plus large, il offre le précieux avantage de ne pas toucher à l’attache du muscle jambier antérieur; ce qui peut servir, jusqu’à un certain point, à faciliter la marche.

Au reste , la rétraction du talon ne dépend pas seulement de cette circonstance : la position que

l’on donne au membre après l’opération, et le plus ou moins de soins que l’on met à réunir la plaie, influent aussi pour beaucoup sur le résultat. En effet, il est aisé de concevoir comment, en plaçant la jambe dans un état de flexion et favorisant par tous les moyens possibles l’adhésion des surfaces mises en contact , la réunion des parties divisées établit bientôt une puissance capable de balancer la contraction des muscles. Ainsi donc, dans les amputions partielles du pied, il y a un motif de plus pour avoir recours à la méthode par recouvrement.

Le plus beau succès cpie j’aie obtenu à la suite de la réunion, nous dit M. Gensoul, est celui fourni par une amputation partielle du pied, d’après la méthode de Chopart. Le grand lambeau plantaire s’est appliqué tellement exactement sur les surfaces articulaires et s’est réuni d’une manière si intime avec le petit lambeau antérieur , qu’à peine aperçoit-on la trace de la cicatrice. Le tendon du jambier et de l’excurseur s’est réuni au tissu de la cicatrice, et permet au malade de faire mouvoir le moignon , qui est si solide et sert si bien de base de sustentation, quoi qu’en aient dit Sabatier et J.-L. Petit, que le malade est venu à pied, en un seul jour, de Ville-Franche à Lyon (5 lieues).

Que répondront à ce fait ceux dont les idées, dites physiologiques , les empêchent de concevoir l’adhérence des chairs avec les surfaces osseuses. Pour nous, qui raisonnons moins, mais qui observons peut-être avec autant d’attention ? le fait n’est plus

douteux. Pour que la réunion s’opère , il n’est pas indispensable que la surface de l’os ait fourni des bourgeons charnus , comme on l’a dit, comme on le répète , et comme on le répétera encore longtemps. Si les parties molles se trouvent dans des conditions favorables, elles verseront par leur surface profonde une matière plastique (n’importe le nom), qui les fera adhérer avec les os subjacens absolument à la manière des parties molles. Le fait n’est pas constant, mais il n’est pas impossible. Son exactitude a été constatée dans Fun des premiers hôpitaux de Paris. Nous étions présens , et nous pouvons l’affirmer sans crainte d’être démenti.

Loin de nous l’idée de vouloir insinuer que l’on évite toute espèce d’accident en réunissant la plaie : le fait suivant le prouve.

Quarante-quatrièm e o bserva tion>

Carie du premier os du métatarse et de l’os cunéiforme correspondant. — Amputation partielle du pied. — Réunion immédiate. — * Nécrose des tendons des muscles péronier et jambier. — Abcès à la jambe. — Pleuro-pneumonie. — Mort. ■ — Examen cadavérique.

Pierre Portier, âgé de vingt-neuf ans , natif d’Espalion, département de l’Aveyron, tourmenté , depuis près de trois ans, par une lésion organique des os du pied, contre laquelle il avait déjà essayé en vain un grand nombre de remèdes , se dirigea vers l’hôpital de Montpellier, où il fut admis le 9 août 1 827.

Le pied , quoique tuméfié dans sa presque totalité, offrait néanmoins un peu plus d’engorgement

vers le bord interne que partout ailleurs; il était surtout douloureux aux trois premiers orteils et aux os correspondans du métatarse. Entre le premier et le second métatarsien, on voyait sur la face dorsale du pied une ulcération , dont l’ouverture , garnie de chairs rouges et boursouflées, laissait pénétrer un stylet jusqu’aux os.

Rien jusqu’alors n’avait pu ralentir les progrès du mal; sa marche paraissait meme avoir été exaspérée par quelques inj celions faites avec un liquide irritant.

Tel était l’état des choses , lorsque le professeur Lallemand , sentant l’impossibilité de triompher d’une maladie aussi ancienne, proposa l’amputation partielle du pied , laquelle fut pratiquée selon le procédé de Chopart. Quoique le lambeau eût longtemps souffert par le voisinage de l’inflammation, il fut réappliqué avec le plus grand soin , et maintenu à l’aide de bandelettes agglutinatives et d’un bandage en forme de capeline.

Depuis le moment de l’opération (c’était le 18 août 1827) jusqu’au a3 du même mois, tout fut à merveille. On enlève le premier appareil, et l’on trouve le lambeau déjà en grande partie recollé. La fièvre a cessé. (Bouillon et soupe.)

Le 5o , les bandelettes sont changées pour la seconde fois : on trouve la peau du moignon rouge et tendue, et le malade dit éprouver beaucoup de douleur au côté externe.

Le lendemain, en renouvelant le pansement, on découvre un petit abcès vis à vis la malléole, on

donne un coup de lancette et il en sort du pus mêlé de sang.

Le malade paraît d’abord soulagé: mais bientôt de nou veaux abcès se forment le long des tendons des péroniers latéraux et des extenseurs des orteils, et le pus reflue par les points de la plaie non encore réunis; la diarrhée éclate en même temps. (Nouvelle ponction, diète , diascordium , lavemens avec dix gouttes de laudanum.)

Bientôt ces symptômes s’accroissent ; le flux diarrhoïque devient plus abondant, la fièvre reparaît, le ventre est douloureux à la pression, la suppuration du moignon est de plus en plus abondante ; il se détache quelques portions de tendon nécrosées . (Sangsues à l’épigastre, fomentations sur l’abdomen, boissons mucilagineuses, cataplasmes émoiliens sur le moignon.)

Il y a un moment de calme ; mais le hoquet, qui jusqu’alors n’avait été que très léger, acquiert assez d’intensité pour fatiguer le malade et exiger une médication particulière. (Sangsues, sinapismes, vésicatoires camphrés, moxa sur l’épigastre, rien ne peut l’arrêter. )

Durant cet intervalle, un nouvel abcès se forme dans l’articulation tibio-tarsienne, et l’on est obligé de faire une troisième ponction, ceux de la jambe fournissant encore beaucoup de pus.

Depuis quelques jours, on avait aussi remarqué une grande gène dans la respiration et l’expulsion d’une matière mucoso* purulente assez abondante.

Dès lors , nouvel accroissement dans les syrnp-

tomes , décollement des tégumens de la jambe et du lambeau déjà réuni , diarrhée incoercible; mort le i3 septembre à onze heures du soir.

Tête : Léger épanchement de sérosité dans l’arachnoïde, matière gélatineuse au dessous de cette membrane, et entre les circonvolutions et les anfractuosités cérébrales.

Poitrine : Traces bien évidentes d'inflammation et dans les poumons et à la surface des plèvres, notamment du côté gauche. Environ un verre de sérosité lactescente dans le sac pleurai.

Bas-ventre : Péritonite légère, occupant principalement le flanc gauche et la partie correspondante de la face inférieure du diaphragme. La membrane séreuse a perdu son luisant naturel , et contient un peu de sérosité, dans laquelle nagent quelques flocons gélatineux.

La surface interne de l’estomac n’offre aucune espèce d’altération ; mais cet organe renferme quelques vers lombricoïdes. Le reste du tube intestinal ne présente que par intervalles, et surtout vis à vis la valvule iléo-cœcale, quelques taches rouges. Itien de plus dans l’abdomen.

Membre amputé : Le lambeau plantaire n’adhère encore que par quelques points de son contour : lasurface de l’astragale et du calcanéum, dépouillée de son cartilage , fournit , par la pression , une matière jaunâtre , et se laisse entamer par le scalpel. L’articulation tibio- tarsienne a aussi pris part à l’inflammation.

Tous les environs sont abreuvés de pus , les mus-

clés de la région antérieure de la jambe décollés en grande partie , et leurs tendons nécrosés , le péroné est dénudé et noirâtre jusque près du milieu de la jambe.

Réflexions . Déjà plus de dix jours s’étaient écou» lés depuis le moment de l’opération, le lambeau était réuni en grande partie , et rien n’était encore survenu. Au moment que l’on y pensait le moins, une inflammation éclate , un abcès se forme , et tout change à l’instant. Jusque-là, on ignore la cause de ce qui se passe ; mais on voit paraître à travers la plaie une portion de tendon nécrosée, et l’on sait dès lors à quoi s’en tenir.

De nouveaux abcès se forment , et les bords de la plaie, déjà réunis, se décollent. Enfin , l’inflammation locale , faible d’abord , acquiert un degré d’intensité plus grand , les sympathies viscérales se réveillent, et de nouveaux symptômes viennent se joindre aux premiers. Les membranes séreuses de la tète, de la poitrine et du bas-ventre s’enflamment presqu’en meme temps , la scène se complique de plus en plus, et le malade, en proie à tant de maux, succombe.

Mais est-ce à la réunion immédiate qu’il faut rapporter cet événement ? Partout où l’on aura un grand nombre de tendons à la surface du moignon , la réunion ne se fera que difficilement , et l’on sera exposé aux memes accidens. Gardonsnous de croire qu’on puisse les éviter en faisant suppurer la plaie : au contraire , ce serait un nouveau motif pour les provoquer. Si les tendons se

mortifient , c’est qu’ils sont impropres à supporter l’élan inflammatoire. Or, si nous les soumettons à cette épreuve, nous nous exposons précisément aux chances que nous voulions éviter.

Ce meme fait vient à l’appui de notre réponse à l’une des plus fortes objections portées contre la réunion immédiate : tant que l’adhésion du lambeau a été solide , tout a été bien ; mais dès que ce dernier a commencé à se décoller et la suppuration à paraître , les complications ont éclaté. Ainsi, admettons, avec nos antagonistes, que , dans quelques cas , la suppression trop brusque de la suppuration peut avoir des inconvéniens ; mais que l’on reconnaisse aussi ceux qu’entraîne une méthode contraire.

7°. En nous élevant contre les opérateurs qui n’ont pas recours à la réunion primitive , ne leur prêtons pas un langage différent de celui qu’ils parlent : si MM. Larrey et Dupuytren ont cru reconnaître quelques inconvéniens à ce mode de pansement, ils n’en sont pas au point de conseiller encore le tamponnement. Au contraire, l’un et l’autre de ces deux grands chirurgiens conseillent de maintenir les parties dans un léger état de rapprochement , soit à la faveur d’un emplâtre de styrax , soit à l’aide de quelques bandelettes , de manière à pouvoir tenter la réunion dès l’instant que la première période inflammatoire sera tombée. Mais qui ne voit qu’en agissant ainsi ils laissent échapper le seul moment vraiment favorable qu’il y ait pour procurer l’adhésion des organes mis en

contact ? Aussi examinez ce qui a lieu , et vous verrez qu’il faut des mois entiers pour obtenir la cicatrisation d’une plaie que l’on eût pu oblitérer dans un espace de temps bien plus court. En outre, comparez l’aspect que présentent les cicatrices obtenues dans ce dernier cas à celles que donne la réunion immédiate , et vous aurez un motif de plus pour accorder la préférence à la méthode adhésive.

Au reste , les principes relatifs à l’emploi de cette méthode sont - ils tellement bien arrêtés , qu’un praticien puisse, en invoquant son expérience seule , juger la question en dernier ressort ? Nous ne le pensons pas , et nous n’en donnerons pour preuve que la différence énorme qui existe entre la manière d’opérer du professeur Dupuytren et celle du professeur Delpech dans l’amputation de la cuisse , par exemple.

L’un arrive, du premier coup de couteau, jusqu’à l’os , et taille secondairement les chairs en forme de cône creux ; l’autre incise la peau et la dissèque, coupe les muscles perpendiculairement et à un travers de doigt au dessus de l’incision des tégumens , et les détache de la périphérie du fémur dans une certaine étendue. Celui-ci lie deux ou trois artères principales , et renvoie celle des autres à une demi-heure après l’opération ; celuilà embrasse tous les vaisseaux avec le plus grand soin , et ne s’en rapporte à personne sous ce rapport. M. Dupuytren confie le pansement à ses élèves , rapproche les parties molles de dehors en dedans, n’emploie jamais que les bandelettes, place

45o DE LA. RÉUNION IMMÉDIATE

le moignon sur un coussin incliné , et le fixe à l’aide d’ un drap de lit jeté en sautoir; M. Delpech applique non seulement le premier appareil , mais fait les pansemens stiivans : il réunit la plaie d’avant en arrière , se sert de la suture , pose le membre sur un plan horizontal , et met à côté du malade une personne spécialement chargée de prévenir les déplacemens que le moignon pourrait éprouver. Et l’on voudrait que cette manière si différente de procéder et pendant et après l’opération ne fût pour rien dans les résultats !

Disons-le, puisque l’occasion se présente : quand des praticiens d’un si grand mérite obtiennent des effets si opposés par une même méthode , il faut en chercher la cause dans les détails mêmes de l’opération et du pansement. Ce sont ces détails qui assurent les succès.

8°. C’est surtout dans les amputations des membres qu’il importe de redoubler de soins pour obtenir l’adhésion immédiate : quoiqu’il soit aujourd’hui bien démontré que la présence d’un os au centre d’un moignon ne s’oppose pas invinciblement à la réunion , on ne saurait néanmoins disconvenir que cette circonstance ne réclame de nouvelles précautions de la part de l’opérateur. Ainsi , quel que soit le membre que l’on ampute, il importe que les coupes soient nettes, régulières, faites hardiment , et de manière que les parties molles soient toutes divisées sur le même niveau ; sans quoi, il se forme dans les interstices des épanchemens qui s’opposent au succès de la méthode. Il n’est pas

moins essentiel que ces mêmes parties molles aient un excédant sur les os qui permette de les ramener sans le moindre effort , même en tenant compte de leur rétractilite'. Ces choses sont faciles à dire et à apprécier; mais elles n’en présentent pas moins de difficulté. Nous avons vu souvent des hommes, même très habiles, manquer à toutes ces règles, exercer des violences devenues inévitables sur des chairs coupées trop court, les fouler contre les os en voulant les affronter, et donner naissance à des accidens que l’on eût pu éviter si l’on eût opéré d’une manière convenable.

Enfin , bien que la plupart des chirurgiens français et étrangers n’emploient que les bandelettes agglutinatives , nous ne pouvons nous empêcher de répéter ici combien la suture entrecoupée * faite de manière à n’embrasser que la peau et à n’exercer aucune espèce de tiraillement, nous a paru être avantageuse à la suite des amputations. INous ne voulons pas dire que ceux qui n’en font pas usage ne réussissent pas ; nous connaissons trop de praticiens recommandables qui ne s’en sont jamais servis , pour élever le moindre doute à cet égard ; mais tout ce que nous pouvons affirmer (et cet aveu n’est pas sans importance), c’est cpie toutes les fois où il nous a été possible de comparer les résultats obtenus par l’un ou l’autre moyen , le parallèle a toujours été à l’avantage de la suture. Au surplus , il ne s’agit pas de savoir si l’un de ces moyens l’emporte sur l’autre; car l’emploi de la suture n’exclut pas celui des bandelettes. Or per-

/j 5 2 DE LA RÉUNION IMMEDIATE

sonne ne pourra contester que ces deux moyens réunis ne maintiennent beaucoup mieux les parties en contact que ne le ferait l’un ou l’autre séparément.

Le professeur Lallemand, qui, quoique partisan de la réunion immédiate, n’employait que rarement la suture , a eu tout récemmeut recours à ce moyen dans trois cas différens : le premier, dans une amputation de l’avant-bras , la plaie était entièrement fermée le sixième jour; le second, dans une amputation de la cuisse , la réunion a été complète dès le quatorzième ; enfin , il n’a fallu que vingt jours pour oblitérer une plaie de près de dix pouces de long, faite à l’occasion de l’extirpation d’un cancer au sein (i). Espérons que cet exemple, donné à la face de toute une école par un observateur aussi judicieux que M. Lallemand, produira quelque impression sur les esprits. Que de gens s’élèvent encore contre la suture sans l’avoir même jamais vu employer!

(i) Les détails relatifs à ces trois faits , que nous nous dispensons de rapporter ici, nous ont été transmis par M. Girou, premier chirurgien interne à l’hôpital Saint-Éloi de Montpellier.

ARTICLE VIII

DES RESECTIONS OSSEUSES.

Les résections osseuses sont au nombre des maladies chirurgicales auxquelles on n’a point encore porté une attention suffisante. En effet, il n’est pas indifférent, comme on a pu le supposer, d’amputer ou de réséquer un membre, chacune de ces opérations réclame des conditions toutes particulières pour réussir. Par exemple, peut-on sans danger mettre à découvert des surfaces articulaires déjà profondément malades, dans la vue d’en affronter les extrémités; d’une autre part, est-il toujours permis de faire le sacrifice d’un membre pour une lésion organique encore peu étendue ? Ce sont là deux questions fort importantes à résoudre.

i°. En comparant les faits que renferment les fastes de l’art ou ceux qui se sont passés sous nos yeux, nous pensons que, pour bien apprécier les avantages et les inconvéniens des résections osseuses, on devrait d’abord distinguer les cas où il s’agit de remédier aux désordres produits par une blessure de ceux où ils proviennent d’une lésion organique.

Les résections sont toujours des opérations longues et d’une exécution difficile, et si l’on opère sur des sujets épuisés déjà par une maladie ancienne, il est à craindre qu’ils succombent à l’épreuve seule de l’opération. Anssi faut-il savoir

prendre un parti de très bonne heure, si l’on veut éviter d’en venir à l’amputation.

Ici naît une autre difficulté : pour être sûr que l’opération que l’on va faire est indispensable , il faudrait poüvoir connaître à priori la nature , l’étendue et la profondeur des lésions organiques. Or, nous avons de bonnes raisons pour penser que ce genre de diagnostic est très difficile, à moins que la destruction des* os et des cartilages ne soit portée très loin. Nous nous basons sur l’examen attentif que nous avons fait d’un grand nombre d’articulations après l’amputation des membres, et mieux encore sur celui des surfaces arti-

culaires enlevées dans divers cas de résection. Tantôt nous avons reconnu que l’opérateur n’avait pas emporté la totalité du mal; tantôt, au contraire, nous avons eu la douleur de nous convaincre que l’on eût pu se dispenser de l’opération. Tel est le cas d’un malheureux jeune homme qui succomba à la résection du genou, et dont nous conservons soigneusement l’histoire. On avait cru à l’existence de lésions organiques profondes, et l’on apprit, mais trop tard, que les parties molles seules étaient altérées et converties en une matière rougeâtre et fongueuse, présentant çà et là de petits foyers purulens. Puisse ce fait que nous nous contentons de signaler, donner la mesure de la réserve que l’on doit apporter dans l’application du mode opératoire dont il s’agit!

Cet inconvénient ne peut guère avoir lieu pour

les lésions traumatiques : ici il existe une solution de continuité aux tégumens , à travers laquelle on peut jusqu’à un certain point mesurer d’avance l’étendue des désordres que l’os a éprouvés, et calculer les chances de succès que l’on peut avoir. Aussi c’est surtout dans ce genre de maladies que les résections trouvent de justes applications.

2°. Au surplus, quelle que soit la cause pour laquelle on se décide à faire cette opération, il ne faudrait pas s’y résoudre trop facilement : les tentatives de White, de Park, de Moreau et d’une foule d’autres praticiens sont sans doute très louables, puisqu’elles ont eu toutes pour but d’étendre les ressources de l’art; mais nous devons éviter de donner dans l’exagération , dans laquelle quelques uns d’entre eux sont tombés. Ainsi, vouloir proposer la résection de l’extrémité supérieure du fémur ou celle du genou, ce serait compromettre mal à propos la vie des infortunés confiés à nos soins, alors que l’amputation peut seule les arracher à la mort. Voyons quels sont les résultats que l’on a obtenus de la résection faite à l’articulation tibio-fémoro-rotulienne.

Encouragé par un demi-succès , Moreau pratiqua, en 1 8 1 1 , cette opération pour un cas de ca rie. La guérison se fit attendre près de huit mois et voici en quel état se trouvait le blessé en i8i3. Le fémur et le tibia, l’un sur l’autre mobiles, se rencontraient bout à bout sans être soudés: l’extrémité

inférieure du premier de ces os était très élargie et plus saillante eu dehors. Le raccourcissement pou

vait être évalué à cinq pouces. Le sujet ne marchait qu’avec peine, aidé de deux béquilles et portant un soulier à gros talon.

Le malade opéré par Park n eut pour prix de ses longues souffrances et des dangers qu il courut, quun membre difforme et qui lui était plus à charge qu utile. M. le professeur Roux fit , en 1 8 1 6 , la même opèj'alion à un homme de trente-deux ans , qui succomba le dix-neuvième jour . Le i4 novembre 1820, le professeur Delpech Va pratiquée en notre présence , et le malade est mort un mois après.

De tous ces faits nous concluons que les résections dans la contiguïté des os ne sont guère applicables qu’aux membres supérieurs. Dans ces derniers, il s’agit moins de conserver à une articulation sa mobilité ou sa solidité, que le membre dont elle fait partie, et quoique la consolidation osseuse ne se fasse jamais qu’incomplétement, c’est déjà beaucoup que d’avoir pu se dispenser d’en venir à l’amputation.

Au contraire, pour les membres inférieurs, les résultats que l’on en retire ne sauraient en aucune façon compenser les dangers que court le malade. Jamais le cal ne sera assez solide pour supporter le poids du tronc et permettre au blessé de se livrer sans difficulté à la déambulation.

5°. Il est encore une autre circonstance qui rend le succès des résections bien plus douteux lorsqu’on pratique cette opération pour un cas de lésion organique : outre que les parties molles dont

on a besoin pour recouvrir les surfaces nouvelles ont souffert depuis long-temps par l’effet même de l’inflammation chronique , il arrive souvent que les individus que l’on opère portent dans les poumons , le foie ou tout autre organe le germe du mal qui a déjà altéré la texture des os. Dans ces cas , l’ébranlement qui résulte de l’opération suffit pour réveiller toutes les causes de maladies , et déjouer toutes les combinaisons de la chirurgie et de la médecine.

C’est en partant de cette idée et de l’état de dépérissement dans lequel se trouvent la plupart des sujets au moment qu’ils vont subir l’opération , que l’on sent ici plus que partout ailleurs le besoin de réunir les parties par première intention. Ce n’est pas qu’avec des conditions locales aussi défavorables on puisse se promettre une adhésion aussi parfaite que celle que l’on obtient à la suite des amputations; mais c’est être encore assez heureux que d’avoir des réunions partielles et de diminuer d’autant l’intensité des accidens inflammatoires : car, quoi de plus propre à la solliciter que les violences auxquelles on soumet les parties molles pour pouvoir aisément réséquer les os ?

4°. Un auteur dont le nom nous commande à la fois le respect et la reconnaissance a prétendu dernièrement que le tissu fibreux qui sert dans ce cas à rapprocher les fragmens osseux ne pouvant être engendré que par l’inflammation suppurative, il importait de ne pas réunir la plaie par première intention ; car , dit-il , si les parties profondes

se réunissaient , il n’y aurait pas formation de tissu fibreux, et par suite pas de réunion entre les os; il veut meme qu’au moment de l’opération, on passe un fil entre les fragmens osseux , de manière à pouvoir par la suite y glisser un séton et favoriser ainsi l’ossification du produit fibreux.

Cette remarque, qui jusqu’à présent émane moins de l’observation directe desfaits puisés dans l’histoire même des résections osseuses, que de la théorie sur la formation des modules, a bien son côté de vrai; mais nous croyons qu’il ne serait pas sans inconvénient d’en faire une application trop rigoureuse. Et d’abord, ce qui peut déjà faire supposer que la suppuration n’est pas toujours également nécessaire, c’est que l’auteur a rapporté dans la Revue médicale deux cas de résection de la mâchoire inférieure ,

« où, quoique la guérison ait été très prompte dans » le premier cas , le tissu fibreux avait tant de den- » sité qu’il rendait les mêmes services qu’un cal. » Ce moyen d’union était encore plus serré , et atta- » chait les pièces osseuses de plus près dans la se- » conde observation. Ce phénomène n’a rien d’éton- » nant, dit-il, pour ceux qui savent combien est » intime l’union des fragmens de la rotule, de » l’olécrane, du calcanéum, du grand trochanter » dans un grand nombre de cas où elle n’a lieu » que par un tissu fibreux semblable (i). »

Au reste, n’allez pas croire qu’en disant qu’il ne faut pas réunir la plaie M. Delpech prétende qu’il

(i) Repue médicale , janvier 1824? Page 27*

faille la tamponner : dans sa bouche , ces paroles seraient une hérésie chirurgicale. Seulement , il voudrait que l’on laissât suppurer le point de la solution de continuité qui correspond aux surfaces osseuses.

Le professeur Delpech est tellement pénétré des avantages que présente la réunion immédiate à la suite de la résection de la mâchoire, qu’il conseille de ne pas opérer quand on ne peut pas avoir recours à ce moyen ; il voudrait même que , pour réunir, on sacrifiât, s’il le fallait, une portion de l’os mandibulaire alors qu il ne serait pas malade. Mais disons tout : il est excessivement rare qriil ri y ait pas dans le fond de la plaie quelques points qui suppurent .

Quant aux résections des membres, nous avons aussi noté avec soin les suites des opérations diverses auxquelles nous avons assisté, et il en résulte qu’elles n’ont guère réussi que dans le cas où l’on avait tenté la réunion , et où elle s’était faite en grande partie. Deux fois, elle a complètement échoué, deux fois les malades sont morts très rapidement. Voilà l’expression fidèle des faits dont nous sommes en possession. Il est donc vrai de dire qu’en adoptant même la théorie sur les inodules , il n’en faut pas moins faire tous ses efforts pour seconder la réunion; car quels que soient les soins que l’on se donne pour arriver à cette fin à la suite des résections, il est impossible d’obtenir une adhésion complète.

4°. Si, dans la résection des membres, la réunion immédiate peut, en réduisant l’étendue du foyer inflammatoire , soustraire les malades à de

grands dangers , elle n’est certainement pas moins utile pour celle de la mâchoire ; en faisant suppurer la plaie, on court le risque de donner lieu à une inflammation violente de la langue et des voies aériennes, et l’on expose son malade à une difformité toujours désagréable, et, ce qui est encore bien plus fâcheux, à la perte continuelle de la salive.

Quoiqu’on en ait dit, les fausses lèvres de carton se laissent détremper par cette humeur, et bientôt n’appuient plus avec l’exactitude nécessaire ; le cuir bouilli ajoute à l’âcreté naturelle de la salive qui le baigne; les métaux s’échauffent promptement et deviennent insupportables. En un mot, tous ces moyens tiennent la cicatrice dans un état conti-

nuel d’humidité ; le contour de l’instrument laisse sur les parties environnantes une empreinte d’irritation qui ne tarde pas à les excorier. Le moindre mouvement de la part de la mâchoire inférieure, la moindre ride suffit pour donner à la salive la liberté de ruisseler. De là, un motif permanent de stimulation sur les parties adjacentes, et par suite une aptitude toute spéciale à la reproduction du cancer; car telle est malheureusement la maladie pour laquelle on pratique le plus souvent cette opération.

Nous en appelons au souvenir de ceux qui ont vu pratiquer la résection de la mâchoire inférieure des malades sur lesquels on n’avait pas tenté la réunion : nous ne connaisssons rien de plus hideux que l’aspect de ces individus privés des mentons

artificiels qu’on leur applique, plutôt pour masquer que pour remédier à leur difformité. Au contraire, ceux chez lesquels on a ménagé assez de peau pour en affronter les bords conservent la régularité de leurs traits , ne perdent pas une goutte de salive, parlent d’une manière intelligible, et peuvent encore exercer assez bien l’acte de la mastication. Jamais nous n’avons rien vu de plus beau en ce genre que le fait que nous avons indiqué presque en commençant, et dans lequel M. Delpech obtint une guérison complète en moins de huit jours (i).

5°. En préconisant la réunion , ne perdons pas de vue les inconvéniens qui pourraient résulter des trop grands efforts que l’on ferait dans l’intention de rapprocher les lèvres de la plaie. Si la déperdition de substance que l’on fait subir à l’os maxillaire est trop considérable, on s’expose, en rapprochant violemment les deux extrémités de la section osseuse, à renfermer la langue dans un espace trop étroit par rapport au volume de cet organe, à la refouler en arrière , à la presser sur la glotte, et à faire courir au malade les chances d’une prompte suffocation. Cette crainte est d’autant mieux fondée, que nous avons remarqué presque constamment qu’à l’instant que l’opérateur coupe les attaches antérieures des muscles de la région sushyoïdienne, il y a une rétraction telle de la langue,

(1) Depuis lors, nous en avons vu un autre à l’Hôtel-Dieu de Paris. La malade avait été opérée par M. Dupuytren.

que la respiration est interceptée, et le malade tombe en syncope.

Tantôt nous avons saisi cet organe par sa pointe, et en l’attirant au dehors de la bouche nous avons rappelé le malade à la vie; tantôt, et sous les ordres du professeur Delpech , nous l’avons transpercé avec le crochet de Brumfield, afin de ne pas gêner l’opérateur dans ses manœuvres. Enfin , dans une opération à laquelle nous assistions, et où le malade était sur le point d’expirer, le professeur Lallemand , dont le calme dans les opérations est très remarquable, eut assez de courage pour ouvrir le larynx et sauver ainsi son malade.

6°. Maintenant on sentira pourquoi il importe tant de ménager l’os mandibulaire , et de faire dans son épaisseur des coupes obliques, de manière à n’emporter que ce qui est indispensable. Il 11’en est pas de même des parties molles, et nous sommes loin de partager à cet égard l’opinion de M. Richerand : nous ne pensons pas qu’il soit nécessaire qu’elles n’aient point été atteintes par le cancer, pour que l’on puisse se promettre d’affronter les bords de la plaie. Souvent la presque totalité de la lèvre a été sacrifiée , et l’on a pu néanmoins procéder à la réunion. Mais dans ce cas, les bandelettes agglutinatives ni le bandage unissant ne sauraient suffire , la suture seule peut remplir cet important office.

70. Ce n’est pas assez que de mettre en contact, au moyen de la suture , les bords de la solution de continuité extérieure : il ne faut pas oublier qu’il

y a au fond de la plaie plusieurs muscles privés d’attaches , et qu’il importe de fixer à la face postérieure de la lèvre. Si l’on n’a cette précaution, il est à craindre que, venant à cicatriser isolément, leur jeu n’en soit gêné, et que la langue ne perde ainsi une partie de sa mobilité. C’est dans la vue de remédier à ce grand inconvénient, qu’il faut les comprendre dans l’anse de quelques uns des points de suture qui servent à mettre en contact les bords de la lèvre inférieure. Les extrémités de la section de l’os maxillaire doivent aussi être maintenues rapprochées dans des limites convenables , à la faveur d’un fil d’or fixé sur les dents adjacentes : c’est là, du moins, ce que l’on fait ordinairement.

Citons un des faits les plus récens et les plus curieux à l’appui de tout ce que nous avons avancé jusqu’ici.

Quarante - cin quième observa tion.

Cancer très-volumineux occupant la totalité' de la lèvre infe'rieure et une grande partie du maxillaire. *— Re'section de la mâchoire infe'rieure. — Rapprochement à l’aide de la suture. — La re'union n’a lieu que dans une partie. — Plus tard , on rafraîchit les bords de la portion non réunie , on pratique même deux incisions latéi’ales pour faciliter le contact. — Guérison complète.

J.-F. Estorc, âgé de cinquante-deux ans, doué d’un tempérament lymphatico - nerveux , vit se manifester spontanément, il y a environ un an, un petit bouton , vers la commissure droite de la lèvre inférieure.

Six semaines après, ce bouton ayant été arraché en partie, il s’ensuivit une assez forte hémorrha-

gie. Dès lors, les progrès du mal furent plus rapides, et le sommet de la petite tumeur demeura couvert d’une ulcération qui fournissait un ichor roussâtre. Bientôt des douleurs lancinantes et rapprochées se manifestèrent, et le mal empira rapidement. Lors de son entrée à l’hôpital, le 7 novembre 1828 ,les choses étaient dans l état suivant : la lèvre inférieure tout entière avait été détruite ; la destruction s’étendait meme au delà des deux commissures, surtout de la droite de ce côté; une tumeur dure, à surface bosselée, du volume d’une noix moyenne, se faisait remarquer entre la peau et la membrane muqueuse buccale , s’étendant jusque devant le masséter. Du côté gauche, la commissure était dépassée d’environ cinq lignes par l’ulcération. Un fongus grisâtre , mollasse, saignant au plus léger contact , anfractueux , pénétré d'ecchymoses, couvert d'un ichor fétide et desséché en partie , régnait à la place de la lèvre détruite , couvrait toute la région antérieure de l'os maxillaire , et surmontait les dents qui, sans cela , auraient été découvertes . On reconnaissait aisément aux caractères de la masse dénudée par l’ulcération ceux d’un cancer cérébroïde. Sa circonférence était entourée de découpures irrégulières de la peau, détruite par l’ulcération. La continuité de la masse, mise à découvert, et de celle qui était cachée dans l’épaisseur de la joue droite donnait de fortes raisons de croire qu’elles étaient de même nature.

Les quatre dents incisives inférieures étaient ébranlées , déplacées et inclinées en arrière. Les deux

canines, la premièr e molaire gauche ; les deux premières droites étaient vacillantes. Les gencives de toute la région antérieure du rebord alvéolaire étaient boursouflées , inégales , dures, adhérentes , et surmontaient les dents correspondantes. Le tissu gengival de la région postérieure n’était dans un état semblable que dans le point correspondant aux quatre dents incisives. Dans le reste, il était sain : en promenant les doigts par l’intérieur de la bouche sur la face postérieure de l’os maxillaire, on ne sentait aucun engorgement dans le périoste correspondant.

Il n’existait point d’intumescence dans les ganglions lymphatiques sous-maxillaires , ni dans les glandes salivaires. Toutes les fonctions étaient dans l’état physiologique. ,

M. Delpech, alors de service à l’hôpital, ne vit d’autre ressource pour soustraire le malade aux dangers qui devaient provenir incessamment des progrès ultérieurs du cancer, que dans l’ablation de tout ce qui était malade. L’opération eut heu le 1 1 novembre.

Assis sur un siège solide, et contenu par des aides , le malade fut placé la tète haute , pour exposer toute la face au grand jour. L’opérateur fit d’abord une incision horizontale, commençant au delà de la commissure droite, et passant au dessus de la tumeur, jusque devant le masséter. La tumeur étant dépassée, il changea la direction de cette incision, et la conduisit d’abord obliquement en devant au dessous de la même tu-

meur jusqu’à la limite droite de l’ulcération, et puis plus obliquement en bas jusque devant l’os

Dans les deux parties supérieures de cette incision , toute l’épaisseur de la joue était comprise; plus bas, toute celle des parties molles qui recouvrent l’os ; au dessous , il n’y eut que la peau d’incisée. Du côté gauche , la même manœuvre fut répétée , avec cette différence, que comme il n’y avait pas de tumeur de ce côté, la section horizontale ne passa pas outre les cinq lignes sur lesquelles F ulcération se prolongeait de ce côté. Les deux incisions finissaient par un angle très aigu devant le corps de l’os hyoïde. Les artères labiales furent coupées dans ces deux incisions et liées sur-le-champ.

Deux dents furent arrachées pour marquer les points où la résection de l’os devait être faite, et pour que les dents n’y missent aucun obstacle.

Yis à vis le point de l’arrachement de la dent du côté droit , qui fut la troisième molaire , un bistouri droit fut plongé avec précaution , de bas en haut, le long de la face interne de l’os jusque dans la bouche : aussitôt un gorgeret de bois, étroit, à gouttière, à manche dévié, fut plongé selon la même direction dans la voie étroite qui venait d’être faite , un autre gorgeret de bois servit à protéger la langue et la lèvre supérieure. Alors le côté droit de l’os maxillaire fut scié avec précaution de bas en haut. La même manœuvre fut pratiquée du côté opposé avec les mêmes ménagemens , et la

section de Fos y fut faite sur F alvéole vide de la seconde dent molaire.

A ce moment , la langue fut accrochée près de sa pointe par une airigne double, laquelle fut confiée à un aide, pour contenir cet organe en devant pendant la suite de Fopération. Cette précaution étant prise , V opérateur détacha de la face interné du corps de Cos maxillaire les muscles mylo-hyoïdiens, génio-hyoïdiens et génio-glosses: à l’instant de cette dernière section, plusieurs efforts de violente rétraction de la langue en arrière démontrèrent à tous les assistans Fimportance de la mesure que l’on avait prise à l’égard de cet organe ; au dessous du menton, on n’enleva que l’angle aigu de la peau, que les incisions avaient circonscrit. En terminant par là Fopération , les deux artères sousmentales furent coupées et liées sur-le-champ.

Il était aisé de rapprocher les bords de la partie inférieure de la plaie : elle ne comprenait que les tégumens, et la perte de substance n’était pas grande; mais, supérieurement, il fallut disséquer au loin les restes fort exigus des joues , pour les amener jusqu au point du contact mutuel: on rapproche d’abord et sans difficulté, par trois épingles de laiton placées verticalement et par la suture entortillée, les deux sections horizontales qui avaient circonscrit la tumeur du côté droit; ensuite six épingles furent passées à travers les deux côtés de la mutilation; et la suture entortillée, procédant de bas en haut, servit à les rapprocher. Parvenu au niveau de la section de Fos, l’opérateur s’arrêta:

il passa une anse de \ fil à travers le frein de la langue et fixa cette ligature sur V épingle correspondante de la suture. Cette précaution suffit pour assujettir la langue , et Fairigne qui la contenait provisoirement put être supprimée : on parvint à mettre en contact les cinq sixièmes inférieurs de la plaie ; la coaptation fut impossible supérieurement . Mass les parties étaient distendues, et l’opérateur crut pouvoir compter sur leur allongement consécutif, pour en opérer la réunion plus tard.

Immédiatement après l’opération , le malade prend une potion sédative, contenant soixante gouttes de laudanum liquide de Sydenham. Dans le jour, les douleurs s’apaisent; le soir, réaction: pouls fréquent et dur, chaleur h la peau , douleurs médiocres. (Saignée de douze onces, limonade pour boisson. )

Le 12, nuit assez calme, léger engorgement du pourtour de la plaie , soif assez vive , salive abondante.

Le iS, sommeil de trois heures; langue gonflée et proéminente ; salive visqueuse, peu de douleurs ; suppuration de la partie supérieure de la plaie. (Deux bouillons, gargarisme sédatif. )

Le i5, on supprime les points de suture; la section horizontale est réunie1 solidement ; la langue est assujettie. Les quatre cinquièmes inférieurs de la plaie verticale tiennent aussi; la partie supérieure suppure, on les soutient par un bandage unissant à deux globes. (Quatre bouillons au gras.)

Le 1 7 , calme parfait : sommeil toute la nuit , point

de fièvre. (Si£ onces de lait alterné avec des bouillons de trois en trois heures. )

Jusqu’au 2.6, le dégorgement des parties qui suppurent s’accomplit, et l’état du malade est très satisfaisant. Ce jour -là, M. Delpech rafraîchit les bords libres de la plaie non réunis , les détache des os subjacens , les traverse de trois épingles ; mais tous ses efforts pour les mettre en contact sont superflus. Il se décide alors à pratiquer de chaque côté, à la distance d'un pouce , une section verticale , qui ne comprend que la peau et qui fait cesser toute résistance. Dès ce moment , le contact a lieu : ie malade souffre peu à la suite de cette opération ; il dort la nuit.

Le 00, on supprime les points de suture , la partie inférieure est réunie , V an pie supérieur ne Lest pas : les deux plaies latérales suppurent et se resserrent.

Déjà, le 6 du mois suivant , les deux portions de l’os maxillaire sont liées entre elles par un corps fibreux solide. La langue peut être portée dans toutes les directions. Lorsque le malade la porte en devant ou qu’il avale, on voit, parla rétraction du point de la cicatrice, qui est attenant à l’os hyoïde, qu’il sert d’insertion aux muscles génio-glosses, et qu’il remplace ainsi l’os maxillaire.

Le 12 , le malade fait battre librement les dents, qui restent contre celles du maxillaire supérieur; il mâche et avale sans peine du pain fort sec et de la viande rôtie, en présence de tous les assistans. IJ perd fort peu de salive.

47° DE LA RÉUNION immédiate

Le professeur Delpech ne désespère pas d'obtenir plus tard V oblitération de la petite brèche qui reste encore à la partie supérieure de la lèvre. Le corps fibreux qui réunit les restes de Fos maxillaire deviendra plus dense et plus court. Les côtés de la brèche en seront plus rapprochés, et il sera plus facile de les mettre en contact : alors la restauration de la face, déjà fort avancée aujourd’hui, sera parfaite (i).

Réflexions. Les résultats de cette opération sont fort remarquables, dit le professeur Delpech, par la démonstration qu’ils donnent de la possibilité d’utiliser les restes de l’os maxillaire, quelque exigus qu’ils soient. En effet, à en juger par l’étendue des désordres qu’avait produits la maladie , on aurait cru difficilement que ce qui restait des branches

(1 ) Mémorial des hôpitaux du Midi, mars 182g. L’observation a été rédigée par M. Girou... Avant de publier ce fait, nous avons voulu savoir ce qu’était devenu le malade , et voici ce que l’on nous écrit en date du i3 septembre 182g : « Le malade est sorti à peu près guéri ; c’est à dire que l’extrémité de la plaie qui correspondait à la lèvre n’était pas entièrement cicatrisée ; mais, au restG, il n’existait rien qui pût faire craindre le retour de la maladie. J’ai revu le malade trois mois après, et j’ai pu m’assurer que sa guérison était parfaite. Seulement une des incisions qu’on avait faites aux joues pour permettre le rapprochement des lèvres de la plaie était recouverte encore d’une petite croûte; mais point de dureté , point de douleur. La lèvre inférieure, qui, au moment du départ du malade, était très peu étendue , avait alors à peu près la longueur de la supérieure, et la difformité était presque nulle, »

correspondantes aux deux dernières dents molaires du côté droit et aux trois dernières du côté gauche eût pu s’incliner assez en dedans pour que ces deux fragmens osseux parvinssent à se toucher.

Le rapprochement qui a eu lieu entre les parties molles n’est pas moins surprenant : toute la lèvre inférieure avait été détruite, il a même fallu anticiper sur les joues pour emporter la totalité du mal, et cependant l’on a trouvé encore assez de peau pour fermer la cavité de la bouche et empêcher en grande partie l’écoulement de la salive ; mais que fallait-il pour atteindre à ce résultat final ? Il fallait être bien pénétré de l’importance de la réunion immédiate et ne rien négliger pour l’obtenir. Tout autre, moins versé dans l’étude des phénomènes de la cicatrisation des plaies, eût désespéré à Fins ant même d’arriver au terme de ses désirs et se fût laissé décourager. Yoyez, au contraire, M. Delpech luttant avec persévérance contre tous les obstacles qu’il rencontre , maîtrisant en quelque sorte la na» ture au gré de ses conceptions, et obtenant, pour prix de tous ses efforts, la guérison complète de son malade.

Nous ignorons si , dans cette circonstance , l’opérateur a embrassé dans l’une des anses de la suture les muscles de la région sushyoïdienne ; mais nous pouvons certifier que nous le lui avons vu faire plusieurs fois, et que ce procédé n’a jamais été suivi d’aucun inconvénient. D’ailleurs , qu’on se persuade bien qu’en faisant l’opération du bec-delièvre , on traverse toujours avec Faiguille les mus-

des logés dans l’épaisseur des lèvres sans qu’il en résulte aucune espèce de danger. Rien ne prouve mieux l’innocuité de la suture que ce que nous avons observé dans un cas dont il a été déjà question.

M. Delpech, pratiquant la résection de la mâchoire et se trouvant embarrassé pour assujettir la langue, traversa transversalement la pointe de cet organe avec un fil d’or qu’il fixa sur les dents adjacentes : ce fil métallique coupa peu à peu et de haut en bas la portion du tissu lingual qu’il embrassait, de la meme manière que le fil de plomb engagé dans une fistule rectale coupait toutes les parties situées au dessous de lui ; et le tout se passa au milieu du calme le plus parfait. Le malade sur lequel nous avons noté cette circonstance est précisément celui où la guérison fut le plus rapide. Ce n’est pas que M. Delpech conseillât aujourd’hui de se servir du meme moyen; il se sert, comme on l’a vu, d’un fil de chanvre qu’il passe à travers le filet; mais ce fait, ajouté à tant d’autres, prouve combien sont exagérées les plaintes que l’on a élevées contre la suture.

Il est vraiment étonnant qu’en notant la facilité extrême avec laquelle les plaies de la face se réunissent, on ait si peu tenu compte de Faction du moyen dont on se sert dans ces cas. Si , dans cette région du corps, les phénomènes adhésifs s’accomplissent plutôt que partout ailleurs , cette différence ne tient pas seulement au degré de vitalité dont jouissent les parties , il faut aussi faire entrer en ligue de compte F exactitude avec laquelle on

les affronte. Rien de plus parfait sous ce rapport que la suture entortillée.

Enfin, pour pratiquer convenablement la résection de la mâchoire , il est essentiel de n’achever la section des muscles qui s’insèrent à la face buccale du maxillaire que lorsque la section de l’os est déjà faite. Par ce moyen, on se ménage, d’un côté , la faculté de pouvoir saisir les vaisseaux à mesure qu’on les ouvre, et, de l’autre, on diminue considérablement les chances de suffocation que court le malade. Nous signalons cette circonstance opératoire, parce que nous avons vu plusieurs chirurgiens praticiens et plusieurs de ceux qui font des cours d’opérations faire ou enseigner tout le contraire.

7°. Puisqu’il est question des résections osseuses, que dire de cette grande opération qui a fait tant de bruit dans le monde médical , et qui eut pour objet la résection de plusieurs côtes et de la portion de plèvre correspondante ?

S’il fallait toujours juger de la valeur d’une entreprise chirurgicale par les dangers qu’elle fait courir, ou bien par le résultat primitif qu’elle dorme, certes, il en est peu qui pussent le disputer à celle de M. Richerand. Mais ce n’est rien , selon nous , que d’enlever une tumeur cancéreuse et de réséquer des côtes, on pourrait encore aller plus loin et ne pas faire mieux pour cela. En chirurgie, il ne s’agit pas de sacrifier d’une main hardie tout ce qui tombe sous l’instrument : avant tout, il importe de se demander comment on pourra remédier

aux accidens qu’on va faire naître. Or , ouvrir largement la poitrine et ne pas être dans la possibilité de fermer au plus tôt la plaie, c’est s’exposer à courir des chances trop dangereuses pour inspirer à personne le désir d’imiter jamais un tel exemple. Le succès même ne suffit pas toujours pour justifier l’entreprise.

Au reste, en supposant que nous eussions à traiter un malade atteint d’un hydro-péricarde, nous nous abstiendrons encore avec bien plus de soin de suivre le conseil dicté par le professeur de Paris , et de pratiquer une large fenêtre au devant du cœur pour donner issue au liquide épanché. Sans doute, ce moyen est plus sûr pour arriver à l’épanchement, que de plonger au hasard la pointe d'un trois-quarts à travers les parois de la poitrine ; mais peut-on sérieusement, de nos jours, proposer un pareil mode opératoire ?

« Par ce moyen, ajoute M. Richerand, on pour- » rait se flatter d’obtenir la guérison radicale d’une » maladie mortelle, avec d’autant plus de raison, » qu’il suffit du contact de l’air pour décider l’in- » flammation adhésive des surfaces après l’évacua- » tion du liquide , et qu’ici , comme dans l’opération » de l’hydrocèle, on ne serait point obligé à injecter » une liqueur pour déterminer l’adherence (i). » Dieu veuille, pour le bien de l’humanité, que cette prévision se réalise !

8°. En suivant une partie du plan adopté par

(r ) Histoire des progrès de la chirurgie } page 2 35.

M. Richerand , nous nous trouvons amené comme malgré nous à rappeler les essais de Physich de Philadelphie et de Percy pour substituer le séton aux résections osseuses; cependant nous nous fussions dispensé d’en rien dire, si Fauteur des Progrès de la chirurgie n’avait avancé qu’il y a défaut absolu d’observations authentiques pour juger cette question. Qu’il nous soit donc permis de lui apprendre que deux fois, depuis près de six ans, le séton a été appliqué avec succès dans l’École de Montpellier : une fois, pour une fracture non consolidée du radius, et l’autre pour une fracture du tibia.

Si M. Richerand n’avait commis que cet oubli , peut - être serait - il excusable , car ces faits n’ont été bien connus que plus tard ; mais que ce même écrivain, parlant en 1825 de la résection de la mâchoire , dise que , répétée après M. Dupuytren, elle n’a pas donné les mêmes résultats , c’est ce que nous ne pouvons expliquer, nous qui, depuis dix ans, l’avons vu pratiquer à Montpellier toujours avec un égal succès. Quand, chargé d’un cours de médecine opératoire à l’École de Paris , on se tient avec tant de soin au courant de ce qui se fait en Prusse ou en Angleterre , tout le monde conviendra avec nous que l’on devrait, au moins, s’informer de ce qui se passe dans l’une des premières Facultés de France. Voilà comment on écrit l’histoire , même des sciences.

ARTICLE IX