RÉPONSES AUX OBJECTIONS CONTRE LA REUNION

Quels que soient les avantages que présente un procédé opératoire nouveau par sa nature ou son application , rarement il est à l’abri de la critique , soit qu’il offre des inconvéniens réels , soit que ceux qu’on lui attribue proviennent de l’usage malentendu qu’on en a fait. IN’allons pas croire que l’homme aime et embrasse l’erreur pour l’erreur elle - même : « 31 n’y a pas et même il ne peut y avoir de folie , dit Cabanis , qui n’ait son coin de vérité, qui ne tienne à des idées justes sous certains rapports, mais mal circonscrites et mal liées à leurs conséquences. » Le point essentiel consiste donc à savoir si les inconvéniens que l’on a reprochés à la réunion sont , en effet , la suite immédiate de ce mode de pansement, ou résultent de toute autre cause : c’est là ce que nous allons examiner.

Première objection.

L’un des grands argumens que l’on oppose toujours à la réunion primitive est le suivant : si, dans le cas d’ hémorrhagie , dit-on, la plaie a été réunie par première intention , le sang s'infiltre dans les tissus , et , à la levée de V appareil , on a beaucoup de peine pour trouver le vaisseau : de là , la

ï5o REPONSES AUX OBJECTIONS

difficulté d'arrêter le sang , et les dangers qu entraîne son extravasion .

Pour répondre convenablement à cette objection , nous distinguerons les cas dans lesquels l’hémorrhagie est primitive, de ceux où elle n’est que secondaire*

i°. Si l’hémorrhagie se manifeste quelques instans après l’opération , n’est-il pas aussi aisé et moins douloureux de couper quelques points de suture r ou d’enlever quelques bandelettes, que d’arracher de la surface d’une plaie des tampons de charpie imbibés de sang et confondus pour ainsi dire avec les chairs? C’est parce que nous avons vu employer l’un et l’autre de ces moyens, que nous trouvons dans la comparaison de leurs effets respectifs des raisons suffisantes pour nous ranger en faveur de la méthode adhésive. Rappelons, à ce sujet, ce qui s’est passé chez un soldat suisse, auquel le professeur Lallemand ayant amputé le bras , une hémorrhagie survint quelques heures après l’opération.

L’appareil et les bandelettes ayant été enlevés et la surface du moignon mise à sec, on reconnaît que la ligature placée sur la brachiale s’est en partie détachée ; on en applique une autre, les lèvres de la plaie sont* tout aussitôt rapprochées comme on l’avait fait d’abord, et la guérison a lieu dans l’espace de six jours : ce malade est celui dont il a été déjà question.

L’emploi de la réunion immédiate ne s’oppose donc pas à ce qu’on puisse remédier aux dangers de l’hémorrhagie primitive.

CONTRE LA. RÉUNION IMMÉDIATE. l5î

Sur douze amputations de cuisse, dit M. Roux, une fois seulement il y a eu hémorrhagie : cet accident survint le jour même, et durant les premières heures qui suivirent l’opération ; on en fut averti presqu’à l’instant, et à la levée de U appareil je n’ai pas va quil y eût plus de sang épanché et coagulé dans V intérieur de la plaie f que si celleci , n ayant pas été réunie , le même accident avait eu lieu. D’ailleurs , en supposant que l’hémorrhagie arrive quand on réunit, on peut y remédier aussitôt et aussi facilement que lorsqu’elle survient sans cette a>co/2Ata/2ce(i). Voilà, assurément, une réponse bien directe au premier membre de l’objection.

2°. Il n’en est pas ainsi, nous dira-t-on, quand une partie de la plaie étant déjà réunie, l’hémorrhagie vient à paraître : en effet, quel que soit le procédé que l’on ait employé dans ce cas, nous ne pensons pas qu’on doive lever l’appareil pour aller lier le vaisseau qui fournit le sang. Si l’hémorrhagie est assez forte pour compromettre les jours du malade , il faut en venir à la ligature de l’artère principale, au dessus du moignon. Déjà , à cette époque, l’inflammation s’est emparée de la surface de la plaie, et les vaisseaux ne sauraient plus supporter l’action de la ligature (2). D’ailleurs , les recherches

(1) Mémoire sur la réunion , page 8.

(2) Quoiqu’une opinion contraire ait été manifestée dans une thèse soutenue à Paris en 1826, nous ne pensons pas que personne , pas même celui qui l’a émise , osât aujourd’hui la reproduire.

l5a RÉPONSES AUX OBJECTIONS

que l’on serait obligé défaire pour découvrir l’artère auraient au moins des conséquences aussi graves que le procédé opératoire que nous proposons. Quel rapport y a-t-il entre une incision faite pour la ligature d’un vaisseau , et la mise à nu de la surface d’un moignon ? Que ceux qui ont pu observer de leurs propres yeux les terribles effets de ce dernier moyen lisent avec attention l’observation suivante, et nous leur laisserons le soin de faire le parallèle.

Sixième observation.

Tumeur blanche à l’articulation tibio -tarsienne. — Amputation delà jambe. — Réunion immédiate. — Hémorrhagie. — Ligature de la crurale dans le pli de l’aine. — Guérison rapide.

Castel Pierre, âgé de trente-quatre ans, couché au n°. 20 de la salle Saint-Côme, entra, le ti janvier 1826, à l’hôpital Saint-Eloi pour s’y faire traiter d’une maladie de l’articulation tibio- tarsienne droite, survenue à la suite d’une contusion violente : quatre mois environ s’étaient écoulés depuis l’accident, et malgré l’emploi successif des effusions sanguines locales, des cataplasmes émolliens et le repos le plus parfait, le mal prenait toujours une nouvelle intensité.

Le chirurgien aux soins duquel le malade s’était confié en dernier lieu, croyant à l’existence d’une nécrose de la malléole interne, agrandit quelques ulcérations qui existaient dans ce point, et fit des recherches pour l’extraction du prétendu séques-

tre : ces tentatives, faites dans un lieu très voisin de l’articulation, suscitèrent une réaction fébrile violente , et firent sentir au malade la nécessité de se confier à des mains plus exercées : alors il se rendit à Montpellier. Son état était si désespérant, et la fièvre hectique avait déjà si profondément usé ses forces, qu’il fallut avoir recours à l’amputation du membre. L’opération fut pratiquée dans le lieu d’élection, la plaie réunie au moyen de plusieurs points de suture, de bandelettes agglutinatives et d’un bandage contentif.

Le malade était dans un état fébrile trop avancé pour ne pas ressentir les effets de l’ébranlement qu’une opération majeure imprime toujours plus ou moins à l’organisme. La fièvre traumatique fut assez forte , et ce qu’il nous importe encore plus de noter, le second jour de l’opération , on vit paraître un léger érysipèle sur le coté externe de la jambe. On enlève tout aussitôt les pièces d’appareil ; on applique quelques sangsues sur le moignon et on l’enveloppe de linges trempés dans une décoction émolliente.

Le 14 février, quatrième jour de l’opération, on coupe les points de suture, et l’on voit avec satisfaction que la réunion avait eu lieu à la partie moyenne du moignon. Les angles de la plaie fournissaient un peu de pus, la teinte érysipélateuse avait disparu.

Le 9.4 , il ne restait à cicatriser qu’un petit point vis à vis le péroné : on reconnaît un petit abcès , on donne un coup de lancette, et, le 96, la cicatri-

RÉPONSES AUX OBJECTIONS

saîion est complète, à l’exception du lieu qui donne passage à la seule ligature qui ne se soit pas encore détachée.

Tout allait au gré des désirs du malade et de l’opérateur , lorsque le ier. mars, à quatre heures du matin , Castel se voit baigné de sang : on m’appelle , et la compression exercée sur la crurale peut seule mettre un terme à l’hémorrhagie.

A huit heures, l’hémorrhagie se renouvelle , et cette fois elle est si abondante, que le professeur Delpech , alors présent, juge à propos de lier l’artère crurale. La ligature est faite immédiatement au dessous de l’arcade , et la plaie réunie à l’aide de quelques bandelettes agglutinatives : un caillot se forme à l’instant à l’endroit par où s’écoulait le sang, il se détache peu à peu; quatre jours après, la ligature tombe , et la cicatrisation du moignon est achevée.

Quant à la plaie faite pour la ligature de l’artère, quelques jours suffirent pour la guérison, et l’anse de fil se détacha le quatorzième.

Réflexion . Cette observation est tellement concluante par elle-même, que nous nous dispenserons de toute espèce de commentaire ; mais comme en chirurgie un fait ne suffit jamais pour une démonstration, nous en citerons un autre, et nous choisirons à dessein le plus grave que nous ayons jamais observé.

Septième observation.

Fractures de la cuisse et de la jambe. — Difformité consécutive. — Amputation de la cuisse. — Réunion par première intention. — Hémorrhagie le huitième jour. — Ligature de la crurale. — Nouvelle hémorrhagie par ce dernier vaisseau. — Compression. — Guérison complète le quarantième jour.

Jean-Baptiste Cicéri , âgé de trente-sept ans , natif de Saint-Dalmat en Piémont, s'étant fracturé la cuisse et la jambe, à l’occasion d’une chute du haut d’un échafaudage , était depuis long-temps obligé de se traîner sur deux béquilles , lorsque le désir de se débarrasser d’un membre qui lui était à charge le fit entrer à l’hôpital Saint-Eloi , pour y subir l’amputation.

Dans le principe, on pensa pouvoir se contenter d’amputer la jambe, et l’on fit quelques tentatives pour rendre à l’articulation du genou une partie de sa mobilité ; mais les douleurs qu’éprouva le malade furent telles , qu’il demanda à grands cris l’am* putation. Le professeur Delpech crut enfin pouvoir céder à ses instances, et nous chargea d’exécuter l’opération ( 8 mai 1827 ).

Nous pratiquâmes l’amputation de la cuisse selon les règles déjà tracées, et nous réunîmes la plaie d'avant en arrière au moyen de six points de suture et de plusieurs bandelettes de diachylon.

Quoique le malade eût manifesté peu de sensibilité, nous lui fîmes administrer une potion avec cinquante gouttes de laudanum de Sydenham à prendre en plusieurs fois.

l56 RÉPONSES AUX OBJECTIONS

Deux heures après, l’appareil était déjà baigné de sang; on comprime la crurale et l’hémorrhagie s’arrête. Bien tôt le sang coule de nouveau: on saigne le malade, on applique sur le moignon quelques compresses trempées dans l’eau froide, et l’hémorrhagie est encore suspendue.

Jusqu’au 12 mai, tout alla assez bien : ce jourlà , on fait le premier pansement, et comme il y a un peu de sang épanché, on enveloppe le moignon d’un cataplasme soutenu par un bandage contentif.

Le lendemain, le moignon est déjà en partie dégorgé , sans douleur , sans inflammation ; les angles de la plaie sont réunis , les points de suture restent en place.

Le i5 , on retire peu à peu les fils , le sang extravasé s’écoule par la plaie, le malade n’a plus de fièvre, on lui donne quelques alimens.

Le 16, Cicéri, voulant aller à la selle , se lève sur son lit, et se laisse tomber sur le moignon : une heure après, gonflement considérable de la cuisse, écoulement abondant de sang par la plaie, douleurs lancinantes dans le membre, altération profonde des traits.

À quatre heures après midi, l’hémorrhagie reparaît, et le chirurgien de service envoie chercher M. Delpech , qui sur-le-champ fait la ligature de la crurale au dessous du ligament de Fallope. Il annonce qu’il croit les tuniques de l’artère malades, et qu’il ne serait pas étonné qu’il y eût une nouvelle hémorrhagie : on rapproche les bords de la plaie avec des bandelettes.

Malgré ce nouvel accident, le malade se rétablit rapidement sous l’influence du même mode de traitement, c’est à dire les cataplasmes émolliens et un appareil contentif : le moignon, se dégorge de jour en jour, les ligatures tombent , les lèvres de la plaie se rapprochent, et finissent par se confondre; le 18 juin, le moignon était entièrement cicatrisé.

Le 7 du même mois , une nouvelle hémorrhagie avait eu lieu dans le pli de l’aine , et il nous avait fallu exercer une compression forte et soutenue, pour nous rendre maître du sang.

Le 11, une cinquième hémorrhagie paraît; M. Delpech allait tenter la ligature de l’artère iliaque externe , lorsqu’il est arrêté par quelques considérations que nous ne pouvons indiquer ici.

On place sur la plaie plusieurs rondelles d’amadou, que l’on fait soutenir exactement par la main d’un aide, durant plusieurs jours. Un caillot se forme, les battemens de la tumeur diminuent, disparaissent; la plaie se resserre, se ferme, et dix jours après le malade est tout à fait hors de danger.

Nous l’avons encore revu en juin 1828, avant notre départ pour Paris , et rien de nouveau n’é tait survenu.

Réflexions. Il serait difficile, même par la pensée, de trouver un fait plus compliqué; et, cependant, quelle que soit la prévention que l’on ait contre la réunion immédiate , on sera forcé de convenir que les hémorrhagies successives qui ont eu lieu n’ont pas causé d’accidens bien graves. La vie du sujet n’a réellement été compromise que par les pertes de

BJiPONSES AUX OBJECTIONS

sang réitérées qu’il a éprouvées. Ce fluide, loin de se répandre dans le tissu cellulaire du membre, et de produire ces infiltrations sanguines dont on a tant exagéré les dangers , s’est épanché à la surface du moignon , et a soulevé la peau qui le recouvrait, s’est frayé une issue, même à travers les points de suture, s’est écoulé en partie, et en partie a été résorbé. Le malade a été entièrement guéri le quarantième jour. À peine y a-t-il eu un peu d’engorgement inflammatoire , presque pas de réaction fébrile.

Remarquez que , nonobstant les circonstances les plus défavorables, il n’a fallu , pour obtenir la cicatrisation de la plaie, que le temps le plus court dont la nature ait besoin pour arriver à ce résultat quand on livre la solution de continuité à la suppuration. En convenant, dit M. Maunoir (1), que l’hémorrhagie puisse être la cause de lamortdes malades , je me permets de faire observer que ce sera toujours par la faiblesse où elle les jette, et non par les désordres et les infiltrations quon suppose devoir arriver dans le moignon .

Plus nous y réfléchissons, moins nous pouvons concevoir l’obstination des chirurgiens, qui, d’une part, reconnaissent l’indispensable nécessité d’enlever les corps étrangers que l’on trouve à la surface des plaies, et, de l’autre, recommandent d’en couvrir la surface des moignons. Mais quelle diffé-

(i) Mémoire sur les amputations , page 45.

CONTRE LA RÉUNION IMMÉDIATE. I 5q

rence y a-t-il entre une solution de continuité faite par un sabre et celle faite par un couteau à amputation ? Pourquoi s’efforcer de réunir une plaie quand déjà elle suppure, alors que, quelques jours, quelques instans avant, et tandis que tout était disposé pour la réunion, ce mode de pansement inspirait tant d’horreur? Que s’est-il donc passé dans ce court espace de temps? Comment tous les argumens que l’on alléguait naguère ont-ils perdu toute leur valeur? Quelle étrange métamorphose s’est donc opérée? Initiez-nous à tous ces mystères, ou nous nous élèverons toujours contre ces doctrines irrationnelles.

3°. A l’objection à laquelle nous venons de répondre, se rapporte une autre espèce d’hémorrhagie dont a parlé le professeur Pelletan, et qu’il signale comme un motif de plus de réprobation contre la réunion immédiate.

Selon lui, cette hémorrhagie, fournie par le système capillaire, se manifeste un ou plusieurs jours après l’opération, occasione des infiltrations sanguines très étendues, et cause presque toujours la mort des amputés. En effet, sur six cas d’amputation dont rend compte le professeur de Paris, cet accident a eu lieu constamment, et cinq malades ont succombé.

Nous avons entendu , à ce sujet, des chirurgiens très recommandables combattre lesf idées du professeur Pelletan, en prétendant [expliquer les insuccès de ce praticien par le défaut de soin qu’il apportait dans la ligature des vaisseaux. Ce repro-

i6g réponses aux objections

che est mal fondé , il faut présenter les choses telles qu’elles sont. L’auteur de la Clinique chirurgicale dit expressément qu’à l’autopsie des amputés, il a toujours trouvé les vaisseaux bien liés , et quil a acquis la conviction que le sang provenait du système capillaire.

Cette hémorrhagie tient à deux causes, ajoutet-il : i°. à la ligature d’un grand nombre de vaisseaux à la surface du moignon, et, par suite, au reflux du sang dans les plus petits; 20. à la compression exercée par le bandage circulaire, et au refoulement du sang dans les vaisseaux profonds: car, dit le professeur Pelletan, l’effet de la compression est rendu bien manifeste par la cessation de l’hémorrhagie quand l’appareil est enlevé (1).

Après avoir observé avec autant d’exactitude la cause de tous ces accidens, il est presque inconcevable que ce praticien nait pas trouvé sur-lechamp le moyen d’y remédier. N’était-il pas naturel, se dira-t-on , qu’il renonçât enfin à l’application du bandage circulaire et de la capeline? Non, M. Pelletan considérait l’usage de ces derniers moyens comme indispensable pour s’opposer à la rétraction musculaire , et cette erreur fut en grande partie la cause de tous les revers qu’il éprouva.

Ce qui nous porte à penser ainsi, c’est que nous avons eu à remédier quelquefois à deshémorrhagies du genre de celles dont parie M. Pelletan, et que la section des bandages a toujours suffi pour arrêter

(1) Clinique chirurgicale, tome III, page 226.

CONTRE U RÉUNION IMMÉDIATE. iGl

récoolemeiit de sang : au contraire, tant qu’on n’a pas employé le bandage circulaire (et le nombre des amputations que nous avons vu faire sans y avoir recours est très considérable) , nous n’avons jamais été inquiété par cet accident.

M. Maunoir, dont on ne saurait trop citer le travail sur les amputations , a émis à peu de chose près les memes idées, et quiconque voudra se donner la peine de lire avec attention la Clinique de M. Pelletan arrivera à coup sûr aux memes conséquences (i).

En supposant que cette cause ne pût pas, à elle seule, rendre compte des fâcheux effets que la réunion a produits entre les mains de M. Pelletan, la manière dont ce chirurgien pansait ensuite ses malades donnerait le mot de l’énigme : Si, au lieu de maçonner la plaie avec des tampons de charpie saupoudrés de quinquina , sous le prétexte de

(i) Dans la première observation , M. Pelletan , parlant de la manière dont il pratiqua l’opération , dit : Des emplâtres agglutinatifs furent placés en travers , de manière à tenir non seulement les bords de la plaie en contact , mais même à les comprimer et à les appliquer efficacement sur le moignon, etc. En voilà sûrement assez, dit M. Maunoir, pour prouver que la compression de la peau sur le moignon est regardée comme indispensable au succès de l’opération , qu’on a toujours par conséquent exercé cette compression , ou qu’au moins on a vonlu l’exercer ; et c’est précisément, je le répète , cette compression qui a fait le mal et qui a nui au succès. ( Mémoire sur les amputations , page zjb. )

162 REPONSES AUX OBJECTIONS

prévenir la putridité , il eût fait des pansemens doux et émolliens, le résultat eût été tout autre .

Deuxième objection.

On a cru faire encore une objection sans réplique contre la réunion immédiate, en disant : Si les tégumens se réunissent et que les parties profondes suppurent , le pus , ne pouvant plus se porter au dehors , s'infiltre dans le tissu inter-musculaire et donne naissance à des fusées purulentes très - étendues.

D’abord, nous ferons remarquer que cette objection est plus spécieuse que solide; car lorsque les parties profondes d’une plaie viennent à suppurer , il est rare que la peau qui les recouvre se prête à l’accomplissement des phénomènes adhésifs; le plus souvent l’inflammation s’étend jusqu’aux tégumens , et la réunion échoue. C’est là ce que nous avons observé maintes et maintes fois. Nous n’irons pas chercher les preuves dans les faits que nous avons recueillis nous-même, nous préférons les emprunter à ceux qui professent une opinion contraire à la nôtre. Cette manière de procéder est à la fois plus sûre et porte mieux la conviction dans les esprits : aussi, lui donnerons-nous, autant que possible, la préférence.

Huitième observation .

Tumeur cancéreuse au sein, ablation, excavation au centre de la plaie ■ — Rapprochement des bords par les bandelettes. — Réunion partielle, point d’adhésion entre les lèvres de la plaie vis à vis le lieu où il y a eu formation de pus.

Au n°. 4 de k* salle Sainte-Catherine était une femme âgée de vingt-quatre ans, portant au sein droit une tumeur dure, très mobile, survenue sans cause connue, et qui s’était accrue insensiblement. Le 8 janvier 1828, M. Boyer la mit à découvert par une incision longitudinale et en fit l’extirpation.

La tumeur était à peu près sphérique , du volume d’une grosse pomme de reinette et vraiment squirrheuse. Cette extirpation laissa un grand vide qui semblait contre -indiquer la réunion immédiate; cependant M. Boyer mit les bords de la plaie dans un contact parfait, qu’il assura au moyen de bandelettes aggiutinatives.

A la levée du premier appareil ( le quatrième jour ) , les bords de V incision faite aux têgumens adhéraient dans leurs tiers supérieur et inférieur ; le tiers moyen ne s'était pas agglutiné. L écartement des lèvres de la plaie en ce point conduisait dans une cavité qui secrétait un pus de bonne qualité .

Dans les pansemens suivans , on eut le soin de faire rapprocher toujours exactement les parois de cette cavité et les bords correspondans de l’incision , au moyen de quelques tampons de charpie et de quelques bandelettes. Bientôt l’adhésion

l64 REPONSES AUX OBJECTIONS

eut lieu dans toute la surface de la plaie. Dès le quinzième jour, la plaie était réduite à des dimensions linéaires. Le vingt-cinquième, elle était entièrement guérie (i).

Neuvième observation .

•V luv' , .■ • ' d t

Tumeur cancéreuse au sein. — Ablation. — Re'union partielle de la plaie.-— Suppuration dans le reste. - — Guérison. >

Au n°. 21 de la meme salle, était une autre malade, à laquelle on pratiqua, le iÔ décembre, l’amputation du sein gauche; la plaie elliptique qui en résulta fut réunie immédiatement dans les tiers supérieur et inférieur. La perte de substance que la peau avait soufferte au tiers moyen empêcha que les bords de la solution de continuité f ussent mis en contact dans ce point. La plaie guérit -par adhésion primitive dans les points ou elle avait été réunie , et une suppuration de bonne nature s'établit dans le reste de son étendue. Cette dernière par lie fut plus de deux mois à se cicatriser. La malade n’a éprouvé aucun accident dépendant de l’opération. #.

Réflexions. Tenez bien compte de ces deux observations recueillies à l’hôpital de la Charité , bientôt nous aurons occasion de les opposer à deux autres, dans lesquelles la réunion n’a pas été employée.

Accordons maintenant à nos adversaires la possibilité de la supposition sur laquelle repose leur

(1) Clinique des Hôpitaux , 12 avril 1828.

argument, et voyons ce qu’il pourrait en résulter. Quand bien même la réunion serait complète à l’extérieur et que la surface du moignon suppurerait, comment y aurait-il nécessairement des fusées dans la longueur du membre? Il est un fait d’observation qui prouve que la matière purulente a beaucoup plus de tendance à se porter au dehors qu’à l’intérieur. Pourquoi, dans la circonstance actuelle, la règle serait-elle en défaut? Yoici ce qui arrive ordinairement : le pus soulève les tégumens , les enflamme, les ulcère, et s’écoule assez librement au dehors, soit en déchirant un point de la cicatrice, soit en se frayant une autre voie. Un coup de lancette donné à propos est un moyen bien plus sûr encore de prévenir toute espèce d’accident. C’est, en un mot, un abcès qu’il faut traiter comme dans toute autre région.

Qui ne voit que les fusées purulentes, n’étant que le résultat de l’extension de l’inflammation, doivent être en raison directe de l’étendue des surfaces en voie de suppuration? C’est dans les cas où la réunion n’a pas eu lieu que nous avons précisément; rencontré ce genre de complication. Les recueils d’observations fourmillent de faits de ce genre. Ce que tant d’autres ont vu sans en tirer aucune conséquence, nous l’avons observé nous-même et nous l’avons très soigneusement noté ; témoin le fait que nous allons rapporter..

RÉPONSES AUX OBJECTIONS

Dixième observation.

Tumeur cancéreuse au sein. — Tentatives infructueuses de réunion, faute d’avoir ménagé la peau. — Suppuration. — Fusées purulentes. — Contre-ouvertures. — Moit de la malade.

Maurice-Sophie-Françoise, née à Bougival , département de Seine-et-Oise, âgée de cinquantedeux ans, atteinte d’un cancer au sein, fut opérée par M. Roux, le 27 janvier 1829. La plaie fut bien réunie avec des bandelettes , mais on avait sacrifié la peau qui recouvrait la tumeur, et la réunion ne se fit pas. Sous peu de jours, une éruption érysipélateuse s’empare delà solution de continuité, et, de ce surcroît d’inflammation résultent des fusées purulentes dans toutes les directions, mais surtout vers l’aisselle [et la clavicule. Dès lors il faut avoir recours à des contre-ouvertures, plus tard à l’incision des trajets fistuleux , enfin à l’excision des tégumens décollés. La malade eut beaucoup à souffrir de toutes ces épreuves, et finit par succomber.

Réflexions. Ce fait n’est pas le seul que nous ayons observé dans cet hôpital : au surplus, que ceux qui doutent de la validité de nos raisons suivent pendant quelque temps et avec attention la pratique des chirurgiens de la capitale, qui n’emploient pas la réunion immédiate, et ils s’assureront que l’objection portée contre ce dernier mode de pansement est applicable dans toute sa force à la réunion secondaire. Nous en jugeons par les revers nombreux qu’a éprouvés|dans le temps, à l’hôpital de perfectionnement, un chirurgien du plus grand

mérite, et dont nous aurions bien plus de plaisir à proclamer les succès.

S’il n’en était pas ainsi, comment pourrions-nous expliquer les faits qui se sont passés sous nos yeux? Pendant plus de douze années consécutives, nous avons vu tenter la réunion primitive sans observer rien de pareil.

Dans les deux cas d’amputation de la cuisse que nous aurons à citer ci-dessous, et que nous avons pris à la Pitié, on verra que, quoique la réunion n’ait été que partielle, il ne s’est pas fait d’infiltrations purulentes dans le membre ; mais si loin de soumettre les blessés à des pansemens simples et contentifs nous eussions employé la compression , nous n’hésitons pas à penser que cet accident n’eût eu lieu.

Troisième objection .

Un autre reproche fait à la réunion immédiate consiste dans V impossibilité de la sortie de l’os mortifié par l’action de la scie , et, par suite , dans la formation de plusieurs abcès au moment de son élimination .

Les chirurgiens qui ont pu observer un grand nombre d’amputés savent en général que, si la nécrose est un accident difficile à éviter, il est au moins quelques cas dans lesquels l’élimination est nulle. D’une autre part, il est bien reconnu qu’en réunissant la plaie par première intention, et ensevelissant le séquestre au sein d’une grande masse de parties molles, on le met en rapport avec

REPONSES AUX OBJECTIONS

des milliers de vaisseaux lymphatiques, et Ton ménage ainsi àj la nature la faculté de s’en débarrasser. Tilloloy rapporte à ce sujet que si l’on dénude l’os d’un animal, qu’on le recouvre en» suite, que l’on fasse cicatriser la plaie aussi vite que possible, et qu’au temps où l’exfoliation peut se faire on ouvre de nouveau cette plaie, on trouve constamment un feuillet d’os détaché; que si l’on guérit la plaie encore cette fois-là sans ôter la lame exfoliée , et qu’au bout d’un temps suffisant on l’examine de rechef , on ne trouve plus le feuillet osseux (i).

Ce que Tilloloy a vu sur les animaux, nous l’avons observé chez l’homme. Lisez le fait suivant.

Onzième observation .

Plaie contuse à la tête. — - Nécrose superficielle. — - Cicatrisation de la plaie. — Absorption du séquestre.

Jean Palautier, âgé de quarante ans, né à Marsa, département de l’Aude, exerçait depuis long-temps la profession de mineur, lorsqu’ étant à creuser un puits, il fut frappé sur la partie latérale droite du coronal, un peu au dessus de la bosse frontale, par un marteau pesant quinze livres environ , et ayant parcouru déjà un trajet de sept toises avant de l’atteindre.

Le choc fut tellement fort, que le blessé tomba sous le coup sans cependant perdre connaissance, ni éprouver aucun des symptômes qui signalent

(i) Journal de Médecine , février 1770.

ordinairement la commotion. Jean Palaotier se contenta de suspendre ses occupations durant quelques jours, de diminuer la quantité de ses alimens, et de recouvrir la plaie avec un plumasseau de cérat. Enfin , pressé par le besoin , il se rendit à Montpellier le 27 septembre 1820.

Il existait, à la région frontale droite, une plaie de deux pouces et demi d’étendue, et dirigée presque transversalement. Les bords de la solution de continuité étaient encore assez écartés, et permettaient de constater, à l’aide du stylet, une nécrose des os du crâne. Aucune espèce de dérangement ni dans les facultés intellectuelles ni dans les fonctions.

Quoique les conséquences de cette blessure parussent devoir être très simples, on ne se laissa pas néanmoins aller à une trop grande sécurité. Ou surveilla de près le malade, mais on ne s’opposa pas à la cicatrisation de la plaie.

A mesure que les lèvres de cette dernière se rapprochaient, on vit le séquestre diminuer peu à peu d’étendue et finir par disparaître; enfin, une dépression assez sensible dans le point correspondant à la cicatrice attesta que l’os avait éprouvé dans ce lieu une légère perte de substance.

Réflexions. Si ce fait ne paraissait pas assez concluant, nous pourrions ajouter que nous avons noté quelques exemples d’amputation de jambe et plusieurs amputations de cuisse où il n’y a eu aucune espèce d’exfoliation, lors surtout que la plaie avait été réunie par première intention. Au contraire, dans les cas où l’on a laissé suppurer la plaie , et dans

?7° RÉPONSES AUX OEJECTIONS

ceux où la réunion n’a pas réussi, la nécrose a été toujours plus ou moins étendue. Ces derniers faits ont été recueillis dans ce pays, où la pureté seule de l’atmosphère semblerait, au dire de quelques gens, pouvoir suppléer au mépris de toutes les règles de la thérapeutique.

M. Pelletan , dont le témoignage ne saurait être suspect, dit en parlant de la réunion immédiate : Une autre fois, j’ai réussi à un tel point que, la peau s’étant cicatrisée avec la surface des chairs, il n’est resté qu’une plaie de la grandeur d’un ovale pris dans un écu de six livres , et je n ai jamais vu l’os , qui n’a par conséquent subi qu’une exfoliation insensible (i).

Enfin, lorsque l’os nécrosé par l’action de la scie n’a pu être absorbé ( ce qui arrive assez souvent), il sort ordinairement sans trouble et sans efforts, et l’aspect buriné qu’il présente prouve que si les vaisseaux absorbans n’ont pu le dévorer en entier, son volume a été sensiblement réduit.

Quand on pense que l’absorption s’exerce même à travers les étuis qui enveloppent les nécroses , comment se refuser à admettre la possibilité du fait que nous cherchons à établir ? A la vérité, dans quelques circonstances, la présence d’un séquestre volumineux a provoqué des accidens très graves ; mais n’attribuons pas à la réunion immédiate ce que l’on observe aussi dans des cas où ce mode de pansement n’a pas été employé.

(i) Clinique chirurgicale , tome III, page 197.

CONTRE LA REUNION IMMÉDIATE. 3 7 l

Quatrième objection.

En cherchant à réduire au plus petit nombre de formules toutes les objections portées contre la réunion immédiate, nous nous rappelons avoir entendu s’élever, dans le sein de l’Académie de chirurgie, une question dont l’examen ne sera pas sans intérêt.

M. Jules Cloquet venait de rapporter la suite de l’histoire de la malade qu’il avait opérée pendant V extase magnétique , et de faire part des résultats fournis par l’autopsie , lorsque M. Hervez de Chégoin demande la parole et dit : « Que des recherches attentives lui ont fait remarquer une différence fort grande entre le nombre de guérisons et de morts qui avaient lieu, il y a quelques années, par les suites immédiates de l’opération du cancer au sein , et celui qui existe depuis deux ou trois ans. Autrefois, dit-il, la mortalité n’était que de trois ou quatre sur cent; elle est aujourd’hui de la moitié, et peut-être des deux tiers. Presque tous les malades succombent à une affection de la poitrine, qui se manifeste ordinairement sans douleur. Enfin , M. Hervez de Chégoin va jusqu’à avancer qu’on pourrait, en partie, attribuer cette grande mortalité à b habitude qu ont contractée nos chirurgiens de réunir les plaies par première intention. Ce qui semble, ajoute-t-il, venir à l’appui de cette opinion, c est que y parmi les malades opérés de la taille y oà la réunion immédiate na pas lieu, un

1 7(i) 2 REPONSES A.UX OBJECTIONS

très petit nombre succombe à des accïdens pleurapneumoniques (i). »

Une telle opinion, manifestée dans le sein de l’une des premières Sociétés de France, et soute» nue par un praticien aussi instruit que M. Ilervez de Chégoin, nous impose doublement l’obligation d’y répondre : les faits ne nous manqueront pas. Procédons avec méthode dans notre argumentation, et commençons par la remarque relative à la plus grande mortalité des malades.

i°. Bien que M. Jules Cloquet ait opposé des faits irrécusables à ce premier membre de l’objection, nous ferons observer à notre tour qu’en par» courant tous les hôpitaux de la capitale, et tenant un compte aussi exact que possible des résultats divers obtenus par la réunion médiate et immédiate, nous avons trouvé que la mortalité était bien évidemment plus grande là où l’on ne réunissait pas les plaies. Ainsi , toutes choses égales, l’Hôteî-Dieu et l’hôpital Saint-Louis sont les deux hospices de Paris où il succombe le moins grand nombre de femmes à la suite de l’ablation des tumeurs au sein , et ces hôpitaux sont ceux, au moins à notre connaissance, où l’on atlache le plus d’importance à la réunion.

Au reste, en admettant qu’il fallût se ranger de

(i) Séance du 3o avril 182g. Quoique nous ayons assisté nous-même à la discussion , nous rapportons à dessein les

expressions dont les rédacteurs de la Lancette française se sont

servis

l'avis de M. Hervez de Chégoin , il est bien extraordinaire que ce praticien ait été témoin d’un si grand nombre d’accidens à Paris, où la moitié des chirurgiens , pour ne pas dire plus, ne réunissent pas les plaies; tandis quà Montpellier, où tout le monde est d’accord sur ce point, nous avons vu périr si peu de malades.

Jamais, jusqu’à notre arrivée à la capitale, nous ne nous serions persuadé que l’ablation des tumeurs au sein pût être suivie d’autant de dangers, et la gravité de ceux que nous avons observés chez les malades de la Charité n’est pas ce qui nous a le moins surpris. Depuis notre séjour à Paris, et dans l’espace d’un an principalement, nous avons vu mourir plus de femmes dans cet hôpital, que nous n’en avons vu succomber dans dix à l’Hôtel-Dieu de Montpellier. Que l’on n’allègue pas que la Charité de Paris renferme un plus grand nombre de malades! S’il fallait établir ici une règle de proportion, la différence serait encore très frappante. Nous prenons de préférence nos exemples dans l’hôpital de la Charité , parce que c’est là que nous avons plusieurs raisons de penser que M. Hervez de Chégoin a fait ses observations.

2°. De ce que beaucoup de malades succombent à des accidens pleuro-pneurnoniques , l’honorable membre de l’Académie en conclut que la cause en est à la réunion immédiate, et il en trouve la preuve dans le très petit nombre des malades opérés de la taille, qui meurent de cet accident :

REPONSES AtîX OBJECTIONS

voyons si ce second membre de l’objection est plus fondé que le premier.

Nous commencerons par rappeler à M. Hervez de Chégoin que la malade opérée par M. Jules Cloquet était asthmatique ; ce qui permet au moins de supposer que les organes respiratoires n’étaient pas dans un état entièrement sain. Peut-être même, y avait-il déjà quelque maladie de la plèvre ou du poumon ; car lorsqu’il existe une maladie dans le voisinage , les phlegmasies affectent en général une marche lente et clandestine. Qui ne sait combien le mot asthme est encore vague dans le langage médical ? Et sans vouloir affirmer qu’au moment de l’opération il existât déjà une pleurésie latente chez la malade en question, nous ne croyons pas que l’on pût émettre avec trop d’assurance une opinion contraire.

Nous 11e manifestons ce doute que parce que nous avons appris, par des recherches d’anatomie pathologique, à nous méfier des traînées inflammatoires que les tumeurs cancéreuses du sein envoient souvent dans la poitrine ; on ne saurait trop recommander aux chirurgiens d’être attentifs sur ce point. C’est en cherchant à reconnaître cette fâcheuse complication , que le professeur Lallemand est parvenu à constater la présence d’un épanchement pleurétique chez un homme déjà très âgé et qu’il devait opérer incessamment. Peu de temps après, le malade mourut et l’autopsie justifia le diagnostic qui avait été porté. Quelques années

avant, nous avions vu le professeur Delpech se refuser à opérer une femme pour le même motif.

Vers la fin de janvier 1829, nous assistions à une amputation du sein, pratiquée par M. Roux sur une femme couchée dans la salle Sainte-Rose, et chez laquelle on trouva aussi un épanchement pleurétique assez considérable. On ne pourra pas dire que cet accident ait été l’effet du mode de pansement dont on avait fait usage , car pas un point de la plaie n’avait été réuni ; toute la surface avait fourni du pus jusqu’au moment où la malade a cessé de vivre. Dans bien des cas où la cicatrisation a été rapide , pas un phénomène morbide ne s’est manifesté.

Enfin, le raisonnement ne dit-il pas que, si après avoir enlevé une tumeur au sein , on livre la plaie à la suppuration , la phîogose peut s’étendre de proche en proche jusqu’à la plèvre et donner lieu aux accidens que l’on prétend éviter ? Ce que le raisonnement indique, l’observation l’atteste.

3°. Quant à la partie de l’objection dans laquelle M. Hervez de Chégoin prétend qu’un très petit nombre de malades opérés de la taille meurt à la suite des accidens pleuro - pneumoniques , nous pouvons, d’un côté, lui garantir que ces derniers sont plus communs qu’il ne pense, et, de l’autre, lui donner la raison de la différence.

De même que l’inflammation de la vessie amène plus souvent la péritonite que la pleurésie, de même l’inflammation des parois de la poitrine produit plus fréquemment celle de la plèvre ; mais

RÉPONSES AUX OBJECTIONS

comme il existe une grande sympathie entre toutes les séreuses, il arrive que la phiogose de Tune de ces membranes peut entraîner celle d’une autre. Plût à Dieu que, dans l’opération de la î aille , on eût la faculté de pouvoir réunir par première intention ! nous n’aurions pas la douleur de voir tant d’opérés succomber à cette terrible épreuve.

Cinquième objection .

Parmi toutes les objections faites jusqu’à ce jour contre la réunion immédiate, il nen est pas de plus fondée que celle relative aux dangers qui résultent quelquefois de la suppression trop brusque d'une suppuration déjà ancienne.

Cette remarque pratique, fort importante et pleine de vérité, a été seulement interprétée d’une manière trop absolue, et mérite conséquemment d’ëtre discutée sous une autre forme : c’est ce que nous allons essayer de faire.

Distinguons d’abord , c’est le seul moyen de s’entendre dans les discussions. i°. S’il s’agit d’un sujet simplement atteint d’une plaie ou d’un ulcère sur l’un des membres et dont il veuille se débarrasser, nous ne conseillerons pas plus la réunion immédiate que l’amputation; car nous n’avons pu encore bien nous faire à l’idée des amputations dites de complaisance. En pareille matière, la nécessité seule nous servira toujours de règle de conduite; 20. au contraire , s’il est question d’un malade en proie à une lésion organique, et tourmenté déjà depuis long-temps par les progrès d’une fièvre consomp-

CONTRE LA. RÉUNION’ IMMÉDIATE. I yy

tive , nous l’opérerions , et nous réunirions la solution de continuité avec tout le soin possible. Ici, le cas est tout différent : dans Fétat de dépérissement où se trouve le malade, il est presque démontré que s’il résiste à l’épreuve de la douleur, il succombera aux accidens nerveux ou inflammatoires, qui ne peuvent manquer d’éclater si la plaie est largement livrée à la suppuration. Entre deux maux il faut toujours choisir le moindre.

Du reste, qu’on ne se fasse pas illusion sur les effets ordinaires de la méthode, dite adhésive, dans les opérations majeures : le plus souvent la cicatrisation n’a lieu que dans la plus grande partie de la plaie, et il y a toujours quelques points qui fournissent du pus. Est-on bien sûr, d’ailleurs, de prévenir les accidens par la réunion secondaire? Mais s’il en étaitainsi, l’occlusion progressive des anciens ulcères ne devrait pas avoir les mêmes inconvéniens , et cependant on observe tout le contraire. Examinez , comme nous le disions, ces chirurgiens qui, le jour même de l’opération , redoutaient tant de réunir la plaie, combiner, quelques jours après, tous leurs efforts pour obtenir ce résultat ; vous jugerez alors de la solidité de leur doctrine.

En conseillant et pratiquant la réunion dans ces circonstances, nous ne nous dissimulons pas qu’il est quelques inconvéniens auxquels nous nous exposons; mais, tout en cédant à l’urgence du moment nous établissons tantôt des exutoires sur les membres ou sur la poitrine , et tantôt une révulsion artificielle sur le tube digestif En un

RÉPONSES AUX OBJECTIONS

mot, nous sommes attentifs à tout ce qui se passe, et au moindre symptôme, nous nous empressons d’appliquer nos moyens de répression.

Tous les accidens que Ton a mis et que l’on met encore sur le compte de la méthode moderne tenaient-ils réellement à la suppression trop brusque de la suppuration? La réponse est dans les faits suivans :

i°. Au commencement de l’année 1829, M. Du» puytren venait de pratiquer l’amputation de la jambe à un jeune homme chez lequel il avait tenté la réunion, lorsque, le huitième jour, l’opéré meurt d’une pleurésie. Il est donc vrai de dire, s’écriera-t-on, que la réunion immédiate cause les accidens dont il a été question : non, ne vous pressez pas de conclure.

On avait bien essayé la réunion , mais V adhésion n’avait eu lieu sur aucun point de la plaie. Ce nétait ni pour un ulcère , ni pour une tumeur blanche que V opération avait été faite , c était pour un piedbot. Ce nest donc pas la suppression de la suppuration qui a causé la pleurésie .

20. Le 24 novembre 1 82 7, le professeur Lallemand, opérant un soldat atteint d’un hypospadias situé derrière le gland, rafraîchit les bords de l’ouverture et les réunit à l’aide de la suture entortillée. Le lendemain, le malade éprouve des douleurs dans la région hypogastrique, des nausées, des vomissemens. Bientôt un ictère se manifeste, des accès fébriles, mais très irréguliers paraissent, l’hypochondre droit est douloureux. Ces symptômes se

continuent durant une quinzaine de jours, et le malade succombe. Nous procédons à la nécropsie,et nous rencontrons la vessie à peine enflammée, mais le foie rempli d’abcès, et un amas de pus dans la synoviale du genou droit, ainsi que dans celle de l’articulation sterno-claviculaire du côté gauche.

Jamais occasion plus belle pour se gendarmer contre la réunion, si l’on eût opéré pour toute autre cause; qu avait-on fait ? deux incisions de six lignes environ détendue , pour réunir deux parties qui ne fournissaient pas une goutte de pus. Multiplions nos preuves.

3 \ Un jeune officier, atteint d’une varicocèle qui le gênait pour l’exercice de son état , vient trouver le professeur Delpech, et lui témoigne ardemment le désir de s’en délivrer. Le 29 février 1820, on incise le scrotum , on découvre les vaisseaux variqueux, on les embrasse entre deux ligatures, et la plaie est réunie par première intention. Une inflammation assez vive éclate, l’adhésion échoue, et il faut tout attendre de la réunion secondaire. t

Le 14 mars, au moment où une grande partie du scrotum suppurait encore, des phénomènes en tout analogues à ceux du malade précédent paraissent et se terminent assez rapidement par la mort. On examine l’état des choses, et l’on trouve encore cette fois-là un grand nombre d’abcès dans le foie.

Attribuera-t-on la mort du malade à la, réunion? mais cette dernière a manqué . si la suppression instantanée dun foyer de supvuralion ? mais il

RÉPONSES AUX OBJECTIONS

n'en existait pas . Disons donc que les altérations viscérales qui succèdent aux grandes opérations proviennent souvent d'une autre source .

4°. Naguère nous voyons à FHôtel-Dieii M. Dupuytren pratiquer l’amputation de la cuisse à un malade dont les poumons étaient criblés de tubercules, et réunir la plaie par première intention. Douze jours après, l’opéré était mort.

Faudra-t-il rapporter les lésions organiques que Von a trouvées à l'emploi que l'on venait de faire de la méthode adhésive ? Non , la nature et l'étendue de ces altérations attestaient leur ancienneté ; des personnes attentives en avaient constaté l'existence avant V opération. Au reste , la réunion n'avait pas réussi . Bientôt nous dirons pourquoi.

5°. Au même instant, succombait, dans un lit voisin, un malheureux jeune homme auquel on venait d’extirper un fongus hématodes, placé entre le second et le troisième métacarpien de la main droite. La plaie avait été largement livrée à la suppuration, et cependant le foie fut encore trouvé rempli d’abcès. L’avant bras et la main étaientaussi tout infdtrés de pus.

Si V extinction trop prompte d'un foyer inflammatoire peut avoir quelques dangers, l'irradiation sympathique de la phlogose n a-t-elle pas aussi les siens ?

6°. Il est une autre cause à l’influence de laquelle on n’a pas toujours assez porté d’attention, et qui donne une raisou de plus de la fréquence des lésions viscérales à la suite des opérations. La plu-

CONTRE LA. REUNION IMMEDIATE. ï8f

part des sujets atteints de lésions organiques (et ce sont ceux dont nous parlons) se trouvent dans des conditions telles, que rien ne saurait les soustraire à l’influence de la maladie dont ils portent intérieurement le germe. Déjà, lors de l’opération, plusieurs de leurs viscères sont en si mauvais état que , quel que soit le mode de pansement qu’on emploie, ils n’en succomberont pas moins. Faisons donc la part à chacune de ces causes , et voyons le mal là où il est (i).

Que l’on pèse maintenant dans la balance de la bonne foi et de la raison tout ce que nous venons de dire et que l’on se prononce; mais que l’on n’entasse pas les faits sans ordre et sans réflexion, pour arriver comme de plein vol aux conséquences les plus générales, et par cela même les plus délicates.

Sixième objection.

Ce n’est pas sans quelque raison que l’on a dit qu’c/z réunissant les plaies par première intention , on s’exposait à courir les chances dun étrangle ment inflammatoire.

Cette objection a, en effet, quelque chose de vrai sous un certain rapport; mais le mal n’est pas sans remède. ]N’avons-nous pas à notre disposition des moyens propres à étouffer l’inflammation?

(i) Voyez, pour la solution complète de cette question, l’artiele Amputation.

RÉPONSE AUX OBJECTIONS

Les effusions sanguines générales ou locales, les cataplasmes éraolliens, la suppression des bandages, la section des bandelettes ou des points de suture seraient-ils sans effet?

Quelquefois, dit Samuel Cooper, les tentatives que l’on fait pour obtenir la réunion échouent meme dans les cas les plus simples en apparence. Mais le mode de pansement qu’on a choisi est incapable de produire le moindre inconvénient, et alors la blessure rentre dans la classe de celles pour la cure desquelles on aurait suivi une conduite tout opposée. Le malade a couru la chance d’une guérison beaucoup plus prompte, mais qui n’a pas eu de succès, et il doit désormais être traité par une. méthode qui avait été écartée d’abord, à cause de sa marche lente (i). M. Richerand tient à peu près le même langage (2).

Septième objection.

Dans les cas de contusion profonde , a répété un écrivain moderne , tenter la réunion , ce serait compromettre les résultats de ce mode de pansement, fai vu presque toujours le moignon devenir le siège dun engorgement inflammatoire considérable et d'une suppuration de longue durée. Il y a un peu moins d’inconvénient dans les cas de plaies d’armes à feu.

Laissons encore répondre Samuel Cooper; car à

(1) Dictionnaire de chirurgie , art. Plaies , page 268.

(2) Histoire des progrès de la chirurgie , page ig3.

CONTRE LA RÉUNION IMMÉDIATE. l83

de grands chirurgiens ii faut opposer de grands noms, comme si la vérité n’était pas une , et ne devait pas avoir la même force dans toutes les bouches. « Il est vrai, dit l’auteur anglais, qu’après les plaies d’armes à feu les amputations ne guérissent pas aussi rapidement que dans la plupart des autres circonstances , mais on ne peut pas nier qu’elles ne guérissent souvent plus ou moins bien par la réunion immédiate; et alors pourquoi ne pas chercher à l’obtenir? Elle n’expose à aucun danger; on ne saurait rien essayer de mieux (i).

Suivons l’argumentation , et puisque Samuel Cooper ne dit rien relativement à la contusion profonde dont parle l’écrivain français, ajoutons quelques mots sur ce point.

Rappelons d’abord que, dans ces sortes de lésions traumatiques, le mal s’étend souvent plus loin qu’on ne pense; ce qui suffit déjà pour rendre en partie raison des accidens que l’on a pu observer. Auraiton perdu le souvenir de cette amputation de jambe dont nous avons parlé en traitant de la suture, et à la suite de laquelle le malade succomba à une phlébite des veines profondes? La faule n’en était pas à la réunion, mais bien à ce que l’opération avait été pratiquée dans un point trop rapproché de la blessure. Quand on se décida à faire l’amputation, l’inflammation existait depuis plusieurs jours; il eût fallu alors amputer la cuisse.

D’ailleurs, qu’a-t-on tant à redouter dans cette

(1) Dictionnaire de chirurgie , art. Amputation, page ^3.

RÉPONSES AUX OBJECTIONS

circonstance? Les effets primitifs et consécutifs de îa phlogose, une suppuration de longue durée. Que propose- t-on pour prévenir cet accident? Le tamponnement du moignon. En vérité , le choix n'est pas heureux.

Huitième objection .

Voyez jusqu’où peut aller la prévention, même chez les gens instruits : nous avons entendu de nos propres oreilles un chirurgien de la capitale dire à ses élèves, à l’occasion d’une amputation de jambe : « Nous renoncerons, dans ce cas-ci, » à la réunion immédiate, crainte de provoquer i’ap- » parition d’un érysipèle, d’autant que ces érup- 5) tions sont très communes pour le moment. » Celui qui parlait de la sorte ne se doutait certainement pas qu’au même instant, et dans le même hôpital, l’homme dont les opinions règlent souvent les siennes disait à ses nombreux auditeurs : « Les érysipèles que vous avez journellement sous les yeux ne sont pas l’effet de l’application des substances emplastiques , comme vous pourriez le supposer; l’apparition fréquente de cet exanthème tient à des conditions atmosphériques que nous ne saurions déterminer, mais dont on ne peut nier l’influence. En ville, les érysipèles sont aussi très fréquens. »

Allons jusqu’à accorder que la réunion immédiate eût pu contribuer au développement de l’érysipèle , ou que cette complication eût dû avoir lieu sans l’intervention de ce mode de pansement; quel m-

convénient y avait-il à réunir la plaie? Aucun: quand les lèvres de la solution de continuité sont bien affrontées, l’éruption n’a que très peu de prise sur elle, et l’érysipèle n’ajoule presque rien aux dangers de l’opération.

Répondons toujours par des faits.

Douzième observation.

Ablation d’une tumeur cancëreuse au sein. — Réunion imme'diate. — ■ Apparition d’un érysipèle. — Aucune espèce d’accident.

Marie-Anne Cliauchart, âgée de quarante-six ans, portant depuis assez long-temps une tumeur cancéreuse au sein droit, vint à l’hôpital de Montpellier pour demander un remède à son mal. Entrée le io mai 1823, elle fut opérée le 17 du meme mois.

La tumeur ayant été circonscrite entre deux incisions semi-elliptiques, les bords de la nouvelle plaie furent rapprochés par des points de suture, et soutenus par des bandelettes agglutinatives , le tout enveloppé d’un bandage convenable. Une potion antispasmodique fut administrée après l’opération , la nuit fut assez bonne. Rien d’extraordinaire jusqu’à la levée du premier appareil, qui eut lieu le quatrième jour.

Ce jour même, on découvre un vaste érysipèle qui s’est emparé de toute la partie antérieure de la poitrine. J’avoue , dit le docteur Redon , à qui nous empruntons ce fait , que, témoin pour la première fois d’une pareille complication , je m’attendais aux

RÉPONSE AUX OBJICTIONS

plus fâcheux accicîens ; mais je ne tardai pas à m’apercevoir que mes craintes étaient chimériques : tout céda à un traitement sagement administré, et le 10 juin la malade sortit parfaitement guérie.

Maintenant il est curieux de savoir ce que produit un érysipèle sur une plaie non réunie. Laissons parler un élève de l’École de Paris.

' . Treizième observation .

Cancer au sein. — Extirpation. — Réunion secondaire. — Apparition d’un e'rysipèle. — Suppuration abondante. — Dëvoiement. — Mort de la malade.

Au n°. 3s de la salle Sainte-Catherine, à l’hôpital de la Charité , était couchée une femme qui fut soumise, le 29 novembre 1827, à l’amputation du sein droit : de cette amputation résulta une plaie énorme , qui fut pansée à plat.

Le premier jour, la fièvre fut intense; le troisième, on aperçut, au dessous des tours de bande inférieurs, un peu de rougeur érysipélateuse : l’appareil fut levé le quatrième ; il était plein de sang , qui, en se desséchant, lui avait donné la raideur du parchemin , et avait collé si fortement ces diverses pièces entre elles , que l’on fut obligé de les couper avec des ciseaux.

La plaie n’eut jamais un bon aspect, la suppuration avait toujours une odeur de plus en plus repoussante. Bientôt le dévoiement paraît et cause un affaissement extrême , le pouls est faible et fréquent et la malade meurt (1).

(1) Clinique des hôpitaux , tome il, n°. l\ 9.

Réflexions. «Que l’on compare, s’écrie M. Gouaran , la marche de cette plaie avec celle des deux premières (nous les avons déjà rapportées) : l’érysipèle serait-il survenu si la solution de continuité eût été réunie ? Mais les trois malades chez lesquelles on a fait usage des bandelettes agglutinatives n’ont point eu d’érysipèle. »

Le docteur Nichet, donnant le résumé de deux cas de plaie à la tète qu’il a recueillis dans le grand Hôtel-Dieu de Lyon, dit : J’ai eu, dans le même temps et sous les yeux, deux cas semblables , dont l’issue opposée doit être rapportée à la seule différence des soins locaux : il s’agit de deux sujets qui portaient une large plaie à lambeau au cuir chevelu. Chez tous les deux, la réunion était possible , elle fut pratiquée ; mais chez l’un , c’était une jeune fille de vingt ans, on employa la suture , les bandelettes, une compression exacte; l’adhésion fut rapide et les accidens nuis. L’autre sujet était ym jeune homme de dix-sept ans : chez lui, les parties furent d’abord affrontées avec le plus grand soin , mais la suture ne fut pas employée. Le bandage se dérangea, le lambeau se sépara, et toute la surface de la plaie fut envahie par une inflammation phlegmoneuse, qui amena le délire, les convulsions et la mort (1).

Avant de se rendre à Lyon, M. Nichet avait passé plusieurs années à Montpellier. Dans ce moment , il est à Paris, et ses idées sont toujours les mêmes.

(1) Réflexions sur la certitude de la chirurgie , page 3^

ï 88 REPONSES AUX OBJECTIONS

Nous ne sommes donc pas les seuls à voir les objets sous le point de vue sous lequel nous les présentons.

Neuvième objection.

Quelques chirurgiens de Paris , alléguant Vinfluence d’un climat humide et malsain y prétendent que si la réunion immédiate réussit ailleurs 9 elle ne saurait avoir du succès à la capitale,

Nous avouerons avec franchise que , parmi les exemples que nous avons eus sous les yeux, cette méthode nous a paru réussir beaucoup moins à Paris qu’à Montpellier ; mais outre que nous pourrions rapporter plusieurs des insuccès que nous avons observés au défaut de soins que l’on avait mis dans le mode de pansement, nous avons encore en notre laveur des argumensbien plus forts.

Depuis plusieurs années, MM. Dupuytren et Richerand ont fait fréquemment usage de la réunion immédiate et en ont obtenu des résultats avantageux : or, nous ne pensons pas qu’il existe une différence assez grande dans les localités entre l’Hôtel- Dieu et la Charité, par exemple, pour que tel moyen qui réussit dans Fun de ces hôpitaux doive échouer dans l’autre. M. Roux lui-même, quoique aujourd’hui moins partisan de la méthode adhésive, ne pourra pas non plus récuser les bons effets qu’il en a retirés dans le temps. Enfin, M. Paul Dubois, dont nous aurons bientôt occasion de parler, s’en sert encore journellement , et tout le monde sait combien il est heureux dans sa pratique.

Puisqu’il s’agit ici de l’influence des localités, cherchons s’il 11’est pas en France d’autres pays dont le climat se rapproche de celui de Paris, et où la réunion immédiate réussisse. A cet égard, on conviendra que Lyon et Metz, Brest et Bordeaux ne sont guère plus favorablement placés : eh bien! i nterrogez MM. Gensoul et Willaume, Foullioy et Brulatour, qui sont à la tète des hôpitaux de chacune de ces villes, et tous vous diront avec l’accent d’une forte conviction ce que l’on doit penser de la méthode adhésive. A l’époque où nous concourions avec M. Gensoul pour la place de chirurgien en chef de l’Hôtel*Dieu, et oùnous parlions déjà des avantages de la réunion , on nous disait que ce mode de pansement était funeste : que s’est-il donc passé depuis lors? Le climat de Lyon est toujours le même ; mais le temps, qui fait toujours justice, a laissé triompher la vérité.

Quand M. Maunoir, revenant d’Angleterre , porta la réunion à Genève, tous les chirurgiens se récrièrent d’abord contre ce moyen : aujourd'hui , tous en font usage et tous en disent du bien.

Prenons un terme de comparaison plus exact encore, et examinons ce qui se passe dans la Grande- Bretagne. La capitale de ce royaume est assurément plus peuplée que celle de la France, sa position géogra phique ne vaut pas mieux que celle de Paris, le climat y est au moins aussi humide et aussi malsain :1a réunion immédiate réussit à Londres, à Edimbourg et à Dublin.

Suivons les chirurgiens de la marine anglaise

RÉPONSES AUX OBJECTIONS

dans leurs expéditions lointaines et dans tous les pays possibles, et nous les verrons employer le même moyen, toujours avec avantage.

Assez long-temps nous avons étudié nous-même les effets de cette méthode sur des individus de tout âge, de tout sexe, de tout tempérament, et dans toutes les conditions; jusqu’à présent, nous n’avons rien remarqué qui pût nous engager à renoncer à son usage. Il n’y a jamais d’inconvénient, dit John Bell, à mettre dans un contact immédiat des surfaces divisées ; le topique le plus doux pour un organe mis à découvert est, sans contredit, la partie même qui lui servait d’enveloppe ( 1 ).

Nouvelles causes (T insuccès.

Aux causes d’insuccès que nous avons déjà énumérées, ajoutons celles que nous avons cru provenir d’un défaut de soins dans le mode de pansement ; toutefois, comme ce sont des erreurs et non des hommes que nous tenons à combattre, dispensons-nous de nommer les chirurgiens dans la pratique desquels les faits ont été puisés. Les tableaux ont été faits d’après nature, et chacun s’y reconnaîtra peut-être encore trop.

i°. Malgré ce que nous avons dit sur l’importance extrême qu’il y a à ménager les tégumens , nous ne cesserons de répéter que c’est faute de se conformer à ce précepte, queplusieurs praticienséchouent très fréquemment dans l’emploi de la réunion :

(1) Traité des plaies, page 24.

celui qui n’a pas l’habitude de la méthode adhésive ne se figure pas assez combien il est utile de donner à ses incisions telle ou telle autre forme, et ne se doute pas de l’influence que ce premier temps de l’opération peut avoir sur le résultat. Sacrifiez un peu plus de peau plutôt que de faire des incisions circulaires ou irrégulières.

20. Il est un autre vice relatif aux moyens hémostatiques, et dont la connaissance explique encore quelques uns des accidens qui surviennent à la suite de ce mode de pansement. Dans plusieurs hôpitaux où l’on devrait se servir d’un fil simple pour lier les artères, on emploie des fils doubles et même triples pour les gros vaisseaux ; souvent on n’a pas même la précaution de couper l’un des chefs de la ligature. Or, on concevra facilement comment la présence de tous ces fils peut ajouter à l’irritation des surfaces mises en contact, et empêcher jusqu’à un certain point leur adhésion mutuelle.

Tout n’est pas là : beaucoup d’opérateurs , au lieu de faire usage du crochet de Bromfield, se servent des pinces à dissection, et embrassent toujours dans fanse de la ligature , ou quelques fibres musculaires, ou les veinules circonvoisines, ou les filets nerveux adjacens.

3°. Réunir exactement une plaie provenant de l’amputation d’un membre ou de toute autre opération majeure est une chose assez délicate pour ne pas en confier le soin à un élève, quelque instruit qu’il puisse être : le succès de la réunion tient plus à la manière dont le malade est pansé, qu’à

lÿ<i RÉPONSES AUX OBJECTIONS

celle dont l’opération aura été faite. Nous en avons assez dit sur ce point.

4°. Nulle part, nous n’avons vu prendre, à l’égard des amputés, une précaution que l’on ne néglige jamais à l’hôpital Saint-Éloi de Montpellier : elle consiste à placer auprès de l’opéré un aide qui tienne la main constamment posée sur le moignon , afin de prévenir les secousses convulsives qui se manifestent durant les premiers jours de l’opération. A la vérité, dans quelques lieux, on est dans l’usage de fixer le membre à l’aide d’un drap de lit jeté en sautoir ; mais la chose est bien différente. En voici la preuve.

Un malade avait été amputé de la cuisse dans l’un des hôpitaux de Paris , et l’on avait réuni la plaie en rapprochant les bords de dehors en dedans : des bandelettes adhésives et un bandage avaient servi à compléter l’appareil. Le quatrième jour, on le lève , et le chirurgien est étonné de trouver les bords affrontés dans un sens inverse à celui selon lequel il les avait rapprochés. Qu’était-il arrivé? Le moignon, posé sur un coussin, s’était fait un creux dans lequel il avait subi un mouvement léger de rotation. De là, changement de rapport entre les levres de la solution de conti nuité et, par suite, point de réunion. Ce meme accident était arrivé peu de temps avant dans le meme hôpital.

Après l’amputation de la cuisse, placez donc le membre sur un plan horizontal et non sur un plan incliné , comme on l’avait fait dans ces deux cas.

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Outre que, dans cette dernière position, les muscles de la partie postérieure se trouvent tiraillés, l’extrémité de l’os presse contre les chairs et devient une cause constante d’irritation.

Voulez-vous réussir à la suite de l’ablation des tumeurs au sein? Ne vous contentez pas d’affronter les bords de la plaie , fixez le bras contre le tronc et prévenez ainsi toute espèce de tiraillement. Ne réunissez pas la partie supérieure de la solution de continuité pour faire suppurer le reste, ou ne vous récriez plus contre la méthode adhésive si vous n’en avez observé exactement les règles : c’est parce que vous ne les suivez qu’à demi, que la réunion doit échouer en entier.

5°. Pour obtenir une adhérence solide et définitive, il ne suffit pas d’affronter les lèvres d’une plaie, il faut encore que les moyens contentifs dont on a fait usage jouissent d’une action suffisamment prolongée. Les bandelettes adhésives , et notamment la plupart de celles que l’on emploie dans les hôpitaux , ne remplissent qu’imparfaitement ce but. Si , dans bien des cas, on n’a le soin d’en seconder l’effet par la suture, on peut être sûr d’avance qu’on échouera. Nous aimons à répéter ces choses , parce que trop de gens répugnent encore à l’emploi de ce dernier moyen.

Dans le même hôpital et dans des circonstances aussi identiques que possible , nous avons suivi la pratiquede deux hommes également recommandables : l’un employait presque constamment la suture , l’autre ne s’en servait que rarement ; le pre-

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mier a presque toujours réussi, le second a plusieurs fois échoué. C’est en observant avec attention qu’on parvient à expliquer ce que tant d’autres ne comprennent pas.

Joignez à ces quelques réflexions celles que nous avons déjà faites en parlant des conditions nécessaires au succès de la réunion , et vous serez forcé de reconnaître que si ce mode de pansement n’a pas eu le même succès entre les mains de tout le monde, la faute n’en a pas toujours été à la méthode.

6°. Telle était depuis long-temps notre conviction lorsque le professeur Lisfranc , dont les idées étaient toutes contraires aux nôtres, eut la générosité de céder à nos instigations, et donna, en présence de son auditoire, l’exemple le plus rare de désintéressement. Il déclara en public que son esprit s’était laissé ébranler et qu’il sentait la nécessité d’éclaircir ses doutes. Nous fûmes donc chargé de faire nous -meme quelques pansemens en sa présence; c’est par deux opérations insolites que nous commençâmes.

La première eut pour objet l’ablation d’une tumeur cancéreuse dont nous parlerons ci-dessous, et pour laquelle il fallut appliquer sur la face treize points de suture. A la faveur de ce moyen, tout fut compté avec la plus grande exactitude , et le cinquième jour, à la levée du premier appareil, il ne restait pas le plus léger vestige de cette énorme mutilation.

Dans la seconde, M. Lisfranc venait d’enlever,

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avec une habileté peu commune, une très grande partie du maxillaire supérieur ; il restait à réunir le lambeau, qui avait permis de pénétrer jusque dans le fond de la gorge pour enlever la totalité du mal. Quatorze points de suture entortillée ou entrecoupée furent encore appliqués , et dès le sixième jour tout était cicatrisé. La malade était une jeune personne atteinte d’un cancer développé dans l’épaisseur de l’os maxillaire supérieur et droit L’opération fut faite dans une maison de santé , située rue de Valois, vis à vis l’entrée du parc de Monceau. La guérison a été constatée par l’Académie royale de chirurgie.

Séduit par ces premiers succès, M. Lisfranc nous permit d’essayer à la Pitié le même mode de pansement pour un cas d’amputation de cuisse; mais cette fois-ci nous devions être moins heureux, et nous eûmes la douleur de perdre notre malade environ trois semaines après. Voici le fait.

M. Lisfranc, chargé de pratiquer l’ablation du membre, opéra comme il avait coutume de le faire, c’est à dire qu’il ménagea une grande quantité de peau , et coupa les chairs en forme de cône creux, afin d’éviter la saillie de l’os. Cette précaution , bonne à prendre quand on ne doit pas réunir la plaie, a l’inconvénient de laisser derrière les tégumens un vide dans lequel les liquides et les produits inflammatoires se ramassent, et peut ainsi porter obstacle à la réunion. Ce que nous avions prévu arriva : quoiqu’au premier pansement tout fût en assez bon état* du pus s’était accumulé dans

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le moignon. La section de quelques points de suture avait cependant suffi pour lui donner issue ; et malgré ce léger contre-temps, nous espérions encore guérir notre malade.

Malheureusement, au moment où nous étions occupé à lier les vaisseaux , nous avions été épouvanté par la grande quantité de sang que fournissait la veine crurale, et nous nous étions vu dans la pénible nécessité de l’entourer d’une ligature. Ce souvenir avait laissé dans notre esprit quelques craintes que nous avions manifestées à l’instant même de l’opération. Nous étions toujours dans cet état de perplexité , lorsque le moignon s’engorge et devient douloureux à la pression. La fièvre, la sécheresse de la langue augmentent, quelques vomissemens ont lieu et la malade meurt. L’autopsie justifie nos doutes, et l’on voit des traces bien manifestes d’inflammation , depuis la veine crurale jusque dans la cavité droite du cœur. On examine la portion correspondante du système veineux du côté opposé ; tout était dans l’état sain*

M. Lisfranc, dont le mérite seul égale la bonté, ne se laissa pas rebuter par ce premier revers : une occasion nouvelle se présente, une autre amputation de la cuisse est pratiquée, et cette fois il pousse la complaisance jusqu’à modifier la section des parties molles, d’après les observations qu’il nous avait permis de lui faire. La plaie est réunie au moyen de quelques points de suture et des bandelettes agglutinatives. L’enfant n’éprouve aucune espèce d’accident ; le quatrième jour, les quatre cinquièmes de la plaie sont déjà cicatrisés.

Vers le douzième jour, des symptômes analogues a ceux de la malade précédente se manifestent , et nous déclarons, en présence de M. Lisfranc, que nous ne pouvons encore nous expliquer ce changement subit que par le développement clandestin d’une phlébite. Nos occupations nous empêchent durant quelque temps de nous rendre à la Pitié, une période d’environ huit jours s’écoule, et nous apprenons que le malade a succombé. Nous nous informons des résultats fournis par l’examen du cadavre , et nous apprenons que l’on a trouvé du pus dans la veine crurale , un grand nombre de tubercules dans les poumons, et une dénudation partielle du fémur (i).

Comment expliquerez-vous, nous dira-t-on, et la mort et les désordres cadavériques ?

i°. En nous rappelant qu’un premier fil jeté sur l’artère ne l’avait embrassée qu’in complètement, et qu’il fallut faire une seconde ligature. Les parties molles avaient souffert par le voisinage de la tumeur blanche ; l’artère adhérait d’une manière intime aux tissus environnans, et dans la ligature presque médiate que nous fûmes forcé de pratiquer, probablement une portion du calibre de la veine adjacente fut comprise dans l’anse du nœud. Bref, la veine a été trouvée contenant du pus, et l’on sait que la phlébite peut donner la mort.