DU DIAGNOSTIC ET DU PRONOSTIC. — DES CONSTITUTIONS MÉDICALES

DE LA MANIÈRE D’EXAMINER ET ü’iNTERROGER LES MALADES.

Medicns sufllciens ad morbum cogno'cendnm, suüicicQS ad curandum. ( Baglivi. )

fifcu diagnostic.

Le diagnostic est la partie de la médecine qui a pour objet la connaissance des faits nosologiques et pathologiques, et la distinction des maladies. Connaître et distinguer une maladiece n’est pas saisir simplement les symptômes et les signes ordinaires d'une affection, l’organe affecté, le système malade, on, comme on aime tant à le dire, le siège des maladies; mais c’est connaître aussi la cause, la tendance, la marche, et la terminaison présumable d’une maladie quelconque, et apprécier toutes ces choses au milieu de toutes les circonstances qui les obscurcissent. Quand le diagnostic remplit ces conditions, il est le véritable fondement du pronostic et de la thérapeutique, et il tient alors un des premiers rangs parmi les parties les plus délicates de l’art; mais aussi, dans le cas contraire, il conduit fatalement à un dangereux empirisme, à une pratique bâtarde et banale, qui n’aboutit souvent quaux résultats les plus malheureux.

On appelle matières du diagnostic, toutes les conditions propres à faire connaître la cause, la nature, elle caractère d une maladie. Parmi les condiiions qui ont reçu, plus particulièrement, le nom de signes diagnostiques, oncompte : l°l’action des causes morbifiques; ‘2° les principaux effets produits par l’action de ces causes, c’est-à-dire, les effets morbides, les symptômes présents ou passés; 3° l’action spontanée et médicatrice de la nature. Les signes sont ensuite classés en signes équivoques, caractéristiques et pathognomoniques, en raison de l’importance qu’ils ont comme

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indicateurs de la maladie. T. es signes équivoques ou communs sont ceux qui ne caractérisent véritablement aucune maladie ; les signes caractéristiques sont ceux qui suffisent pour caractériser une maladie; les signes pathognomoniques sont ceux qui sont tellement liés à telle ou telle maladie, qu ils n apparaissent jamais sans elle, ni elle sans eux.

L’importance du diagnostic est très grande: on peut en juger en songeant que la connaissance exacte, positive, complété de tout ce qui appartient à la maladie, est la première condition pour arriver au succès, et que c’est par la science du diagnostic que le médecin s’élève jusqu’à la connaissance raisonnée des causes morbifiques, des effets produits par ces causes, des réactions déterminées par ces effets, et, en dernier ressort, à la connaissance du traitement qu’il faut opposer aux maladies. La science du diagnostic est en quelque sorte la pierre de touche qui sert à reconnaître le vrai clinicien ; c’est elle qui nous apprend à le distinguer du médicastre, cet aveugle d une autre espèce qui frappe à tort et à travers sur tout ce qu’il rencontre, sur la cause morbifique et sur la nature qui s’efforce de guérir le mal; autrement dit, sur la maladie et sur le malade, au risque de tuer ce dernier! Il y a une infinité de circonstances qui rendent le diagnostic fort difficile à établir. Parmi ces difficultés, les unes viennent du malade et les autres de la maladie. Relativement au malade, il arrive souvent qu'il exagère, diminue, omet à dessein, ou sans le vouloir, les circonstances les plus importantes concernant son état présent ou passé, les maladies qu’il a subies antérieurement, ou les différents traitements qu’il a suivis ; ou bien qu’il énonce dogmatiquement ses opinions ou sa théorie sur la nature, la cause et le siège de la maladie à laquelle il est eu proie, au lieu de raconter simplement et naturellement ce qu’il éprouve.

Les difficultés que la maladie apporte à l’établissement du diagnostic ne sont pas moins nombreuses. Tantôt elles tiennent à ce que les symptômes pathognomoniques ne se montrent pas, tantôt à ce qu’ils se montrent d’une façon tellement irrégulière, qu’ils perdent, pour ainsi dire, toute la valeur de leur expression. Dans d autres circonstances, les symptômes de I affection se mêlent si intimement à ceux de la réaction, cpi il est presque impossible d’établir la part des uns et des autres. Puis cet embarras est encore augmenté de toute la difficulté qui naît de l’apparition prolongée ou éphémère d’une foule de phénomènes ou de sym-

plûmes sympathiques quis’enlrechoquent avec toutes sortes d’épiphénomènes dont on 11e saisit pas toujours la cause et le but. Voilà les véritables difficultés du diagnostic. Il n’en serait pas ainsi si toutes les affections se montraient toujours sous des formes identiques; si toutes les périodes étaient exactement les mêmes; si les symptômes qui les dénotent n’étaient pus sujets à des variétés infinies et à des modifications sans nombre. Mais, malheureusement, les choses se passent autrement : ainsi la même cause produit des effets différents, et qui plus est, la même maladie, la pneumonie, par exemple, se montre sous des formes diverses qui, bilieuses, rhumatismales ou inflammatoires, exigent nécessairement des traitements différents ou opposés. D’autre part, il arrive qu’un organe est profondément désorganisé, et ce pendant que la fonction qu’il remplit ou à laquelle il coopère n’est que médiocrement dérangée. Ou bien, au contraire, qu’une fonction se dérange d’une manière notable, et que l’appareil qui préside à cette fonction n’a pas même subi la plus légère modification. Tout cela complique extraordinairement les difficultés déjà très nombreuses du diagnostic, et explique pourquoi et comment tant de praticiens, d’ailleurs très recommandables, se trompent si souvent dans le diagnostic qu’ils établissent.

L'intérêt du malade et l'honneur de l’art doivent empêcher toujours un médecin judicieux et prudent de se prononcer trop vite sur la nature et la durée des maladies qu’il est appelé à traiter; il doit toujours se rappeler que dans les maladies aiguës, il faut quelquefois plusieurs visites avant d’être bien fixe sur la nature du mal, et qu’il y a des maladies chroniques sur la nature desquelles il 11’est pas encore prudent de se prononcer au bout de plusieurs semaines et quelquefois même au bout de plusieurs mois.

Parmi les conditions indispensables au médecin pour établir sûrement et promptement son diagnostic, il en est deux surtout très importantes. La première, c’est de posséder une théorie large et élevée; c’est de connaître à fond les principes de la médecine et toutes les lois de la physiologie et de la pathologie générale. La seconde, c’est d’avoir acquis dans les hôpitaux 1 habitude de voir et d’examiner les malades. En effet, il faut posséder une théorie large et élevée : car sans théorie, pas de philosophie; sans philosophie, pas de principes ; sans principes, pas de science, et par conséquent pas de pratique, mais seulement de la routine et du

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métier, puisque la véritable pratique n’est, en définitive, que la science appliquée. Il faut avoir acquis l’habitude de voir des malades, car c’est seulement au lit des malades qu’on devient praticien et guérisseur. C’est là seulement qu on entend le véritable langage de la nature et qu’on voit la nature telle qu elle est, et non comme tant d’écrivains infidèles nous la représentent d’après le caprice de leurs nerfs et sur la foi de leurs préjugés. On peut certainement, avec des connaissances théoriques, occuper un rang distingué dans la science, on peut même figurer parmi les savants les plus justement considérés ; mais si l’on n'a pas fait, pour son compte, 1 application fréquente de ses théories et de ses vues au Ut du malade, ou est presque toujours un artiste malhabile, un praticien vulgaire, et l’on compromet à la fois la vie de ses malades et sa propre réputation. Celui qui n’a vu ou étudié les maladies que dans les livres est constamment l’homme le plus désorienté, lorsqu’il s’agit de se prononcer sur l'affection même la plus simple. Il regarde tout, et il ne voit rien ; il sait une foule de choses excellentes, mais il ne sait ni quand, ni comment, ni à quel moment il doit les faire. Tantôt il ose trop, et tantôt pas assez-, enfin, en toute occasion pathologique, il reste oisif et indécis, la tête pleine de préceptes et de formules. Il n y a déplus malheureux (rue lui, que le médicastre qui agit sans cesse, qui agit toujours, mais sans calcul, sans raison et seulement d’après des idées mesquines, impossibles ou fausses. Néanmoins il est notoire aussi qu’on ne devient pas médecin en se promenant dans les amphithéâtres et dans les cliniques, ou en entassant des faits sur des faits, des observations sur des observations, ni même en vovant, en touchant et en inventoriant des morts; mais en profitant de toutes ces choses, en tirant des conséquences justes de ce qu’on a vu, et en dernière analyse, en vivifiant par la pensée tous les produits de l’observation et de 1 expérience.

Hufeland l’a dit avec une raison profonde, il va deux sortes de diagnostic : le diagnostic nosologique et le diagnostic pratique. Le premier fait connaître les phénomènes extérieurs de la maladie, et conduit simplement à une méthode de traitement superficielle et symptomatique. Le second indique 1 état intime d’où dépendent les symptômes extérieurs, et il conduit directement à un traitement rationnel; il est par conséquent la base fondamentale de la thérapeutique ou de l’art de traiter les maladies. M, le professeur Requin va encore plus loin, il admet

606 PRINCIPES GÉNÉRAUX OE La SCIENCE MÉDICALE, trois sortes de diagnostic : le diagnostic étiologique, le diagnostic local, tojîograp hifj ue ou anatomique, et le diagnostic fonctionnel ou dynamique. « Le diagnostic étiologique, dit-il, a une valeur des plus hautes dans tous les cas où la considération de la cause morbifique est et doit être la principale base de la nosographie. Le diagnostic anatomique a également une très grande importance ; il faut l’établir avec soin dans tous ses détails, et sous les points de vue qui lui sont propres ; enfin, à côté du diagnostic anatomique ou en son absence, il y a beu de constituer un diagnostic purement fonctionnel et dynamique. Or, il consiste a saisir, au milieu de cette scène de désordre presque toujours embrouillée ou confuse que présente un individu malade, les points de symptomatologie fonctionnelle qui sont caractéristiques de telle ou telle espèce de maladie. » Eh bien, en partout de toutes ces données qui sont très exactes, et en les développant, nous sommes conduit naturellement à avancer que le diagnostic a pour objet d’indiquer: 1° la nature de la cause morbifique; 2° la nature de la modification ou de l’affection vitale ou organique produite par la cause morbifique ; 3° la nature du sujet, c’està-dire la nature de sa constitution et de son tempérament; Zi° la nature de la réaction, c’est-à-dire de la résistance d’abord, puis de l’action spéciale que le sujet oppose à l’action de la cause morbifique, au mal quelle a produit, et aux altérations successives qui sont le résultat accidentel ou inévitable de cette tourmente générale. Ainsi donc, étude des causes morbifiques , étude du sujet et de l’affection , étude de la nature médicatrice, de ses tendances et de ses ressources, voilà les données culminantes de la pathologie que le diagnostic a pour objet de faire connaître et d’élucider. Puis, comme toute maladie est composée d’une affection et d’une réaction, le diagnostic doit en définitive porter séparément sur la nature et la tendance de l’affection, sur la nature et la tendance de la réaction ; ce qui nous force à reconnaître deux sortes de diagnostic : le diagnostic du mal et le diagnostic du bien ; le diagnostic de l’affection et le diagnostic de l’action médicatrice; le mal et le bien agissant l’un et l’autre à travers et par la sensibilité. En résumé, l’office suprême du médecin est d epier, de saisir et d'analyser le langage de la nature, et de bien traduire les mois et les phrases qu elle lui adresse. C’est là que toute la science et le talent du praticien doivent aboutir, et c’est dans l’exercice heureux de ces opérations délicates et élevées

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qu'on voit briller le génie des hommes qui méritent véritablement le titre de médecin.

Pour établir un diagnostic complet, il faut examiner le malade d abord, puis la maladie dont il est affecté. On se fait une juste idée du malade en étudiant successivement: 1° Sa constitution, c’est-à-dire la disposition générale de ses organes, puis les divers degrés d’énergie de ses organes par rapport les uns aux autres. Or sa constitution peut être nerveuse ou sanguine, bilieuse ou lymphatique, sèche ou humide, forte ou débile, saine ou obérée par les vices dartreux, syphilitique, psorique, goutteux, rhumatismal ou cancéreux. 2° En remontant aux conditions qui se lient à l’histoire de sa famille, conditions parmi lesquelles 1 hérédité joue un rôle excessivement important. 3° En s’arrêtant aux particulaiités que la différence de sexe imprime à l'organisme et qui se rattachent à des degrés divers aux mouvements île la puberté et de l’âge du retour, à l’état de cohabitation ou de privation, de gestation ou dê lactation. 4° En ayant égard à l'influence des grandes périodes climatériques et des révolutions notables de la vie auxquelles l'accroissement et le décroissement des organes sont si étroitement liés. 5° En consultant attentivement le tempérament du malade, c’est-à-dire sa constitution en action. 6° En recherchant au milieu des différentes conditions physiologiques et pathologiques 1 influence particulière de 1 idiosyncrasie, c’est-àdire de cette propriété individuelle que possède tel ou tel sujet de percevoir les excitants d’une manière qui lui appartient et de réagir à leur occasion d une manière qui lui est essentiellement propre. L’idiosyncrasie doit surtout être prise en grande considération parce quelle exige souvent qu’on lasse subir des modifications notablesau traitement ordinaire. 7° En cherchant toujours à reconnaître quelle est la partie la plus faible chez les malades; quel est le département, le système organique ou l’organe qui est le plus accessible à l’action des causes morbifiques. 8° En remontant par le commémoratif aux habitudes , aux occupations et à la manière de vivre du malade; en s’informant aussi des médicaments dont il use de préférence et qui lui réussissent le mieux. 9° En lui demandant s’il a l’habitude de prendre souvent des bains, de se faire saigner ou de se purger à certaines époques; s’il mène une vie active ou sédentaire, s’il exerce ou non ses facultés intellectuelles; si la nature semble avoir adopté chez lut un mode particulier de crise ou de terminaison : si, par exemple,

608 PRINCIPES GÉNÉRAUX DE LA SCIENCE MÉDICALE, elle* a une tendance à mettre fin à ses indispositions ou à ses alfections par des hémorrhagies, par des ‘elles, par des dépôts, par des débordements d’urine ou par des sueurs. Alors, quand on a épuisé tous ces renseignements, on est suffisamment au courant de la nature du malade. On sait comment il souffre et comment il réagit à l’occasion des causes morbifiques. En un mot, on est sur la voie qui conduit à la connaissance de la réaction, qui est en ;| dernier résultat l’objet essentiel et fondamental du diagnostic médical ou thérapeutique.

D’autre part, on arrive à la connaissance de la maladie, ou, pour parler plus exactement, à la connaissance de l’affection, en recherchant et en analysant successivement d’abord les causes générales, puis les causes particulières, et ensuite les phénomènes et les symptômes de la maladie, c'est-à-dire les apparitions sensibles de l’état morbide, en ayant soin déclasser tous ces symptômes et tous ces phénomènes en raison des divers rapports qu ils ont avec l’affection et avec la réaction : tel est l'objet du diagnostic nosologique.

Parmi les causes morbifiques générales, il faut fixer particulièrement son attention sur l’état de la constitution atmosphérique régnante et sur la nature du climat. La constitution atmosphérique peut être stationnaire ou changeante, endémique ou épidémique. On parvient à se rendre compte de la constitution atmosphérique en observant attentivement ce qui survient chez les habitants; puis, en observant les variations du baromètre et du thermomètre , ainsi que l’état, la direction et le mouvement des vents. Quant à 1 influence exercée par le climat, on s'en rendra compte en réfléchissant aux modifications qui peuvent résulter de l’état des divers degrés de longitude et de latitude; de 1 exposition, de la situation du pays au-dessus ou au-dessous du niveau de la mer ; de la constitution des vents coulis on dominants ; des changements brusques de température; delà nature du sol plat ou montagneux, sec ou humide, sablonneux, rocailleux ou muré- i cageux ; de la quantité et de la qualité des eaux stagnantes ou courantes ; enfin île l’état de la végétation pauvre ou languissante.

Quand on connaît parfaitement la constitution atmosphérique d’une époque quelconque de l’année, on peut , en s’appuyant sur les données générales de l'hygiène, apprécier jusqu’à un certain point l’état nosologique, c’est-à-dire les modifications ou les allé- 1 rations qui apparaîtront ou qui apparaissent déjà sous l’influence ^

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do cette constitution accidentelle ou épidémique. On sait par conséquent une grande partie de la question , mais, en définitive, on ne sait que la moitié de la question; car, pour arriver il une solution complète, à une connaissance profonde dans l’espèce, il faut savoir quel est le genre de réaction qui succède à cette affection et qui constitue la contre-partie de 1 affection , et comme le second élément de la maladie qu elle complète; réaction dont le tempérament forme ce que l’on désigne confusément dans les auteurs sous le nom de constitution médicale.

Pour le plus grand nombre, ces mots constitutions médicales sont synonymes de maladies régnantes, et la foule ne va pas au delà. Pour les médecins hippocratistes, c’est bien différent ; ils entendent par ces mots le tempérament de la réaction. Or ceci mérite explication. Il y a, selon nous, trois choses à considérer dans ce qu’on désigne collectivement sous le nom de constitution médicale. il y a d abord la cause de la constitution médicale, qui est la constitution atmosphérique régnante ; il y a ensuite l’effet plus ou moins sensible exercé sur l’économie par la constitution atmosphérique; effet qui consiste dans la modification ou l’altération des solides, des humeurs ou des forces, et qui constitue l’affection proprement dite, c’est-à-dire ce dont on souffre. Enfin, il y a la réaction contre la constitution atmosphérique agissant comme cause, et contre 1 affection morbide produite par elle. Eh bien, le tempérament de cette réaction est ce que nous proposons d’appeler la constitution médicale. Cependant, comme tous ces états, la cause , 1 effet et le contre-effet sont étroitement et solidairement liés entre eux, on peut rigoureusement donner le nom de constitution médicale a 1 ensemble qui comprend la constitution atmosphérique, l’affection régnante et la réaction qui lui correspond, mais en se ressouvenant toujours que, au terme rigoureux de l’expression, le nom de constitution médicale ne convient réellement qu’au tempérament de la réaction , qu’à la manière d’être de l’économie réagissant à telle ou telle époque, et sous l’action de telle ou telle constitution atmosphérique ayant elle-même déterminé une affection particulière, épidémique ou non. Tel est, selon nous, le véritable sens de cette expression constitution médicale, et nous nous proposons de développer prochainement cette théorie dans un mémoire que nous soumettrons au jugement d’une Compagnie savante.

Daprès les principes que nous venons d’exposer, on doit s’nttu-

cher à distinguer : 1° la nature de la constitution atmosphérique ;

2° la nature de l’affection ou des modifications produites par cette constitution atmosphérique agissant comme cause ; et enfin la nature, la manière et le mode on le tempérament de la réaction qui est elle-même, pour ainsi dire, surcomposée de la modification que la constitution régnante a imprimée aux organes et aux forces vitales. Enfin, il faut étudier les conditions atmosphériques au milieu desquelles le malade se trouve placé , et tenir compte de l’époque de l’année où les affections se montrent, attendu qu’il y a une grande différence entre les maladies de l’été et celles de l’hiver, ou, pour mieux dire, entre les mêmes maladies selon qu elles apparaissent durant les grandes constitutions des solstices d’été ou d’hiver, ou pendant les équinoxes du printemps ou de l’automne. Enfin, de même qu’il faut que le médecin connaisse le tempérament physiologique de son malade, et qu’il sache parfaitement comment il sent et comment il est affecté en état de santé ; de même, il faut qu’il connaisse aussi son tempérament pathologique et qu’il puisse dire comment et jusqu’à quel point il réagit en cas de maladie.

De la manière d’examiner et d'interroger les malades.

Le premier devoir du médecin qui aborde un malade est de conquérir sa confiance. Il y parviendra en lui témoignant beaucoup d intérêt, en le rassurant sur son état, en l écoutant patiemment et longtemps; en prêtant même une oreille attentive aux moindres détails et jusqu’aux plus oiseux qui font rarement défaut même chez les malades des classes supérieures ; en l’interrogeant avec douceur, en le reprenant avec bonté et avec esprit; en se prononçant toujours avec dignité et quelquefois avec fermeté quand les circonstances l’exigent, et surtout en compatissant à ses douleurs et à ses inquiétudes, fussent-elles d ailleurs imaginaires ou exagérées.

Chaque médecin peut, jusqu’à un certain jîoint, avoir une méthode à lui pour examiner et interroger ses malades; mais il est urgent qu’il en ait une constante, arrêtée et toujours la même, afin de procéder méthodiquement et de ne pas être exposé à revenir maladroitement sur des questions qu’il aurait déjà faites , et auxquelles le malade ayant suffisamment répondu, pourrait croire qu’d n’a pas apporté toute l’attention désirable. Il est con-