VARIÉTÉS. PRONOSTIC

vélo-pharyngée. — J’aurai à revenir bientôt sur ces deux accidents de cicatrice.

VARIÉTÉS. — Vraiment rares, car il est peu de lésions qui soient plus fidèles à leur type que la gomme du voile.

Deux points seulement à mentionner.

1° On sait qu’une indolence relative est le propre de l’affection. Même à sa période d’ulcération où, forcément, elle doit être douloureuse, la gomme du voile est peu douloureuse ; à ce point — ceci est vraiment peu croyable, mais authentique — que certains malades, même à cette période, ne s’en inquiètent pas. De cela je citerai un cas topique, à savoir celui d’un de mes clients qui se laissa dévorer tout le voile par une ulcération gommeuse sans jamais consulter un médecin ! Bien des fois il m’a raconté ceci : « C’est en 1871, pendant que j’étais à l’armée de la Loire, qu’a débuté ma maladie. Je n'en souffrais pas, et je n’en ai jamais souffert véritablement. J'avais un peu mal à la gorge, mais c’était tout, et j’attribuais cela au grand froid de cette rude année. Si j’avais eu de vives douleurs, je me serais inquiété et je serais allé à l’ambulance, mais je n’ai jamais été forcé d’abandonner mon service. »

Or, il est des cas qui font exception à la règle. J’ai vu plusieurs fois la gomme du voile déterminer, à sa période d’ulcération, des douleurs assez vives, assez aiguës, à la façon d’une violente angine. Je l’ai vue même déterminer pendant quelques jours une véritable angine gutturale avec dysphagie, salivation, difficultés extrêmes d’aliinentation, insomnie, etc.

De même aussi, à cette période, l’affection est-elle susceptible d’éveiller des symptômes plus ou moins pénibles d’otalgie.

2U Seconde particularité très rare, dont je n’ai observé que deux cas.

La gomme du voile peut affecter la forme scléreuse , en se traduisant par une modalité d’infiltration d'une dureté fibroïde. Exemple : Sur un de mes malades il existait en plein centre du voile une bandelette antéro-postérieure, longue de 3 centimètres, large de 6 à 8 millimètres, faisant une saillie notable et offrant au doigt une rénitence comparable à celle d’un tendon. Je demeurais très incertain sur le diagnostic de cette curieuse lésion, lorsque, quelques jours plus tard, il se produisit sur cette tumeur une ulcération creuse, d’aspect gommeux. Un traitement mixte fut alors prescrit, mais ne parvint à dissiper la lésion qu’en deux à trois mois, temps bien supérieur assurément à celui qu’eût demandé une gomme ordinaire pour se résoudre.

PRONOSTIC. — I. — Tout le pronostic se résume en ceci : d’une part, une lésion toujours sérieuse et susceptible d’aboutir à deux

TUMEUR GOMMEUSE DU VOILE PALATIN

infirmités permanentes, et, d'autre part, un traitement capable de guérir cette lésion. Ce traitement sera-t-il appliqué et sera-t-il appliqué à temps? Tout est là.

C’est qu’en effet il est peu de lésions dans toute la syphilis qui soient aussi sûrement et aussi facilement curables par le traitement antisyphilitique que la gomme du voile. C’est merveille de voir ce traitement agir sur elle, la modifier, la résoudre, la fondre en quelques jours. On peut poser en principe que, prise à temps et soumise à un traitement d’énergie suffisante, la gomme du voile doit toujours guérir, ou bien peu s’en faut.

Il y a plus ; c’est qu’en l’espèce le traitement spécifique réalise souvent ce qu’on pourrait qualifier de guérison paradoxale. On a vu en effet ce traitement résoudre et guérir, contre toute prévision, des gommes du voile en plein ramollissement, voire des gommes menaçant de s’ouvrir d’un instant à l’autre. C'est à n'y pas croire. Au point qu’il n’y aurait guère d’exagération à dire ceci : tant qu'une gomme du voile n’est pas ouverte, il peut y avoir espoir qu’avec l’aide du traitement elle ne s’ouvrira pas.

II. — D’autre part, malheureusement, certaines conditions spéciales viennent assombrir ce pronostic. A savoir : possibilité de recrudescence, de récidive, et de complications diverses, dont la plus grave est le phagédénisme.

1° Les recrudescences sont tout à fait rares. Elles consistent en ceci : une gomme du voile s’est, je suppose, notablement améliorée tout d’abord sous l’influence du traitement; puis voici qu’elle entre dans une phase inverse par le fait d’infiltrations nouvelles qui se produisent au voisinage des lésions anciennes, et derechef le voile est menacé.

2° Bien plus communes sont les récidives vraies, succédant à une guérison accomplie. Celles-ci sont susceptibles de toutes échéances mais le plus souvent elles se font à termes peu distants de l’invasion précédente. Il en est même parfois de sub-intr antes, qui entrent en scène presque aussitôt après guérison de la poussée antérieure.

D’autre part, ces récidives peuvent être multiples et se produire coup sur coup. On en a compté de la sorte jusqu’à 3, 4, 5 et 6. Exemple : Une malade de nos salles a été affectée, sous nos yeux, de cinq récidives en l’espace de deux ans. A chacune de ces poussées nous la guérissions, et nous la guérissions même assez facilement. Mais, quelques mois ou même quelques semaines après, il se faisait une invasion nouvelle, toujours plus grave que la précédente. Si bien que cette malheureuse femme aboutit non seulement à perdre tout le voile, mais encore à être affectée d’une atrésie cicatricielle de la gorge, atrésie telle que l'isthme guttural permettait à peine l’introduction du petit doigt. Elle en arriva à ne plus pouvoir avaler que très difficilement et dut subir une intervention chirurgicale.

RÉCIDIVES. — PHAGÉDÉNISME.

Les cas de cet ordre sont très rares, à la vérité, et surtout ils ne s’observent que dans des conditions spéciales, à savoir au cours de ce qu’on appelle les « mauvaises » syphilis, les syphilis malignes et rebelles.

3° D’autres fois, l’aggravation du pronostic dérive de coïncidences morbides de voisinage , c’est-à-dire de coexistence avec la lésion du voile de lésions semblables développées sur les départements de la gorge avoisinants.

Cela n’est pas rare. Ainsi, en nombre de cas, la gomme du voile s’observe en coïncidence avec des lésions gommeuses affectant soit la portion Osseuse du palais, soit les piliers, les amygdales, la base de la langue, l’orifice laryngé supérieur, et surtout le pharynx. J’ai précisément un spécimen du genre dans mes salles actuellement. Sur un malade qui nous est arrivé avec une lésion gommeuse ayant déjà creusé dans le voile une énorme perforation, on peut apercevoir à travers cette sorte de lucarne de grandes ulcérations gommeuses couvrant toute la face postérieure du pharynx.

Or, que l’on remarque bien ceci : non seulement le pronostic de ces lésions de coïncidence s’ajoute en l’espèce au pronostic de la lésion du voile, mais, en outre, la coïncidence de ces lésions expose à ce qu’il y a de pis, à savoir : des cicatrices étendues et vicieuses par adhérences réciproques, cicatrices susceptibles d’aboutir à une atrésie gutturale.

4° Vient enfin le phagédénisme. — Conséquence de lésions gommeuses du voile, le phagédénisme ne diffère pas de ce qu’il est ailleurs. Il consiste en l’invasion progressive de tout ou partie du voile et des organes voisins par un processus excentrique d’infiltration gommeuse et de destruction ulcéra tive.

Ce qui se produit est ceci, sommairement : Sur la frontière d’une partie déjà ulcérée, infiltration d’une zone excentrique du voile, qui devient dure, d’un rouge foncé, puis se ramollit, s’ulcère, se détruit. Cette destruction de seconde poussée s’ajoute à la destruction première. Puis, pendant qu’elle s’opère, une nouvelle zone, toujours excentrique par rapport à la précédente, se prend à son tour et subit le même sort. Après celle-ci, une troisième est envahie au voisinage. Et ainsi de suite, de proche en proche. De sorte que, dans un espace de temps variable, le voile se trouve anéanti. — Sans parler même des cas où les parties avoisinantes (pharynx notamment) deviennent le siège de lésions de même ordre qui subissent la même évolution envahissante et destructive.

Cette destruction du voile peut être rapide, c’est-à-dire s’accomplir en quelques semaines. On l’a vue plus rapide encore dans les cas où un processus gangreneux entre en scène et procède à la mutilation des parties par grands lambeaux sphacéliques ( phagédénisme gangreneux foudroyant). Mais de tels cas, fort heureusement, sont très

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exceptionnels. — Bien plus habituellement, la, destruction du voile est plus lente et se fait par une série de poussées successives. Elle dure alors des mois, six, huit, douze, quinze mois à deux ans, comme sur la malade précitée.

Finalement, à quoi peut aboutir ce phagédénisme guttural ? D’abord, à des mutilations du voile, très variables comme étendue ; — puis, à des mutilations complètes de l’organe qui disparaît absolument ; — et, parfois aussi, à des mutilations associées des organes voisins, piliers, amygdales, pharynx, base de la langue, palais osseux, etc.... On a vu même, le phagédénisme ou bien descendre dans le pharynx jusqu’à l’orifice œsophagien, en détruisant tout sur son passage, ou bien (ce qui est moins rare) se réfléchir dans l’arrièrecavité du pharynx, puis pénétrer dans les fosses nasales. C’est à ces envahissements ulcéreux de toute l’arrière-gorge qu’on a parfois donné le nom de lupus guttural tertiaire , par analogie avec les destructions affreuses que le lupus scrofulo-tuberculeux réalise en divers points, notamment au visage.

DIAGNOSTIC. — I. — A mentionner tout d’abord, en vedette de cet exposé, la possibilité d’une erreur incroyable (je serais presque tenté de dire impardonnable), qui consiste à prendre la gomme du voile pour une angine simple.

On n’imaginerait pas à priori qu’une telle erreur pût se réaliser. Eh bien, l’expérience apprend non seulement qu’elle est possible, mais que, de plus, elle n'est même pas très rare. Alors qu'on prend soin d’interroger les malades sur leurs antécédents thérapeutiques, on obtient d’eux assez souvent ce double renseignement significatif : d’une part, ils n’ont pas été soumis au traitement antisyphilitique à l’origine de leur mal, et, d’autre part, ils ont été traités par les seuls remèdes en usage contre des angines vulgaires. Au surplus, voici un fait des plus probants à cet égard, et que d’autres semblables n'aurais-je pas à produire!

Un de mes amis part en voyage, à l’étranger. Un jour, il se sent pris d’un certain mal de gorge et mande un médecin qui lui prescrit le repos, quelques tisanes et un gargarisme. — Le mal empire. Le même médecin lui ordonne un vomitif à l’ipéca. — Le mal empire. On fait alors une ponction dans le voile pour évacuer un prétendu « abcès » ; mais rien ne s’évacue. — Le mal empire. — De guerre lasse, mon ami prend l’express pour rentrer à Paris. En route, il s’aperçoit, non sans grande émotion, qu’il parle mal et qu’il « rend les boissons par le nez ». Bref, quand il arrive chez moi, je lui trouve le voile divisé latéralement sur l’étendue de 1 à 2 centimètres, avec une ulcération de l’aspect le plus franchement gommeux.

Est-ce donc que la gomme du voile puisse affecter avec l’angine