QUATRE FORMES

aiguë vulgaire. Or, je le demande, comment, en présence de tels symptômes, ne pas prendre le change? Comment aller songer à la syphilis et surtout à la syphilis tertiaire, affection si éminemment torpide, aphlegmasique et apyrétique, comme raison possible d'un tel ensemble morbide? Aussi bien, en pareil cas, la règle est-elle que le diagnostic s’égare et que l’on mette en cause n’importe quelle affection de la gorge, sauf une angine d’ordre spécifique.

C’est ainsi que, dans un cas typique de ce genre, le regretté Dr Juhel Renoy, dont chacun de nous a connu la perspicacité diagnostique, raconte que « tour à tour il a cru, sur son malade, à une angine rhumatismale, puis à une amygdalite, puis à la diphthérie », et ce ne fut, en fin de compte, qu’à la suite de ces erreurs successives, c’est-à-dire plusieurs jours après le premier examen, qu’il finit par aboutir au diagnostic vrai de la lésion.

III. — Forme pseudo-épithéliomateuse. — Exceptionnelle, mais authentique, trop authentique même de par les erreurs auxquelles elle a parfois donné lieu.

Il n’est pas douteux qu’en certains cas la gomme amygdalienne puisse revêtir l’aspect objectif de l’épithéliome, et cela de par l’exagération de son volume, de par la physionomie de son ulcération, de par son état « champignoneux » (cas de Velpeau), de par une adénopathie concomitante bien accentuée, etsurtout, enfin, de par sa dureté véritablement cancroïdienne.

A ce point qu’on s’y est trompé. A ce point que l’erreur a pu être commise par des maîtres de l’art et même suivie d’opération. Tel est un cas bien connu dans lequel le célèbre Blandin enleva, par une opération hardie et couronnée de succès, une grosse tumeur amygdalienne qu’il avait jugée cancéreuse. Ajoutez à cela le non moins curieux épilogue que voici. Une récidive s’étant produite in situ six

tmois plus tard, Blandin, cette fois, se refusa à pratiquer une seconde opération et à enlever cette nouvelle tumeur qu’il estimait constituer encore un « cancer de la pire espèce ». Or, soumise au traitement ioduré, cette tumeur guérit complètement.

IV. — Forme gangreneuse. — Exclusion faite des cas où un processus sphacélique superficiel, circonscrit et, au total, insignifiant, peut se montrer à la surface d’une ulcération gommeuse de l’amygdale, la véritable gangrène tonsillaire d’angine spécifique est un fait d’une extraordinaire rareté.

Je ne l’ai observée, pour ma part, qu’une seule fois, au sixième mois d’une syphilis maligne qui avait succédé à un énorme chancre phagédénique du gland. D’une façon ultra-rapide, il se produisit une infiltration d’une amygdale et de la portion attenante du pharynx, avec phénomènes de violente angine; puis bientôt la débâcle gommeuse s’annonça sous forme d’une véritable nappe gangreneuse d’un aspect horrible. On apercevait toute la moitié droite de la gorge convertie

352 LÉSIONS TERTIAIRES DES AMYGDALES

en une ulcération noirâtre ou même absolument noire sur quelques points, putrilagineuse, semée de débris sphacéliques affreusement fétides, etc. En même temps, dysphagie épouvantable, angoisse respiratoire, anxiété générale, et phénomènes adynamiques tout à fait alarmants. Un traitement intensif eut pourtant raison de tout cet ensemble morbide, et quelques semaines plus tard l1 ulcération était absolument guérie, guérie au point qu’il n'en restait pas vestige.

RETENTISSEMENT GANGLIONNAIRE. — La règle, en l’espèce, est que la gomme reste sans réaction sur le système ganglionnaire. Mais il est bien essentiel pour le diagnostic de spécifier qu’il peut y avoir des exceptions à cette règle.

D’abord, dans les formes inflammatoires, les ganglions sont parfois influencés, cela sans doute plutôt du fait même de la complication inflammatoire ou d’une infection secondaire que de la lésion originelle.

Et, d’autre part, dans les formes non inflammatoires, on a constaté plusieurs fois, au voisinage de gommes amygdaliennes, des engorgements glandulaires plus ou moins accentués. Ainsi, dans un cas de Velpeau, il existait coïncidemment avec une amygdale transformée « en un véritable champignon » une adénopathie sous-maxillaire à ganglions multiples et à ganglions d’un volume considérable.

— Dans un autre cas de Homolle, « une lymphadénite gommeuse multiple » coïncidait avec un ulcère gommeux de l’amygdale, etc.

DIAGNOSTIC. — Deux points à noter tout d’abord, comme conséquences de ce qui précède :

i. — C’est, d’une part, que les complications inflammatoires de certaines gommes amygdaliennes peuvent en imposer et conduire au diagnostic d’angine simple, d’angine herpétique, tant l’épiphénomène prédomine parfois sur la lésion originelle.

Simple surprise possible dont il est bon d’être averti.

ii. — C’est, d’autre part, qu’en certains cas très rares la gomme amygdalienne prend une physionomie qui la rend vraiment susceptible d’être confondue avec le cancer. On se gardera d’une erreur aussi profondément regrettable de par les conséquences chirurgicales auxquelles elle peut aboutir, si l’on prend en considération les particularités suivantes :

Le cancer offre très généralement un degré de dureté supérieur à celui qu’atteint la gomme; — il affecte une évolution bien plus lente;

— il s’accompagne presque constamment d’une douleur d'oreille qui ne s’observe que rarement dans la gomme; — il forme une lésion surélevée, bourgeonnante, « en champignon », et non pas une ulcération à la fois entaillée de bords et déchiquetée de fond, double modalité presque caractéristique de la gomme ; — il saigne ou sai-

gnoie au moindre attouchement ; — enfin, il s’accompagne rapidement d’une adénopathie bien accentuée, etc. ; — tous caractères que je me.borne à énoncer ici succinctement, pour avoir déjà insisté à diverses reprises sur ce diagnostic différentiel du cancer et de la gomme.

En tout cas, l’indication majeure en l’espèce est de n’intervenir chirurgicalement que dans la seule éventualité où le diagnostic de tumeur maligne s’impose d’une façon ultra-formelle. Si le moindre doute subsiste, ai-je à répéter qu’une excessive circonspection est de rigueur. Il y a non pas seulement indication, mais obligation professionnelle pour le médecin, à tenter en pareille situation ce qu’on appelle le traitement d'épreuve.

iii. — En dehors de ces formes rares, le diagnostic de l’ulcère gommeux amygdalien se fait généralement sans grande difficulté, et cela de par les commémoratifs d’antécédents spécifiques, de par l’absence très usuelle (sinon absolument constante) d’adénopathie satellite, de par certaines particularités de l’aspect objectif, etc. v Quelques détails cependant.

Certes, le chancre amygdalien a pu en imposer pour la gomme, comme je l’ai dit ailleurs. Mais il s’en différencie facilement par son adénopathie, par l’explosion secondaire qui le suit à courte échéance, et surtout par ce fait qu’il constitue le premier terme d’une série morbide, au lieu d’en être un terme éloigné, consécutif à d’autres manifestations diathésiques.

îv. — Ulcère tuberculeux. — La tuberculose amygdalienne peut éire primitive (Lermoyez, Dieulafoy, etc.); mais cela est rare. Le plus habituellement, et de beaucoup, elle n’est que secondaire et succède à une tuberculose pulmonaire ou laryngée.

Elle affecte deux formes : l’une aiguë (forme douloureuse aigue de Barth) qui ne saurait prêter à confusion avec la syphilose amygdalienne en raison de ses caractères à la fois inflammatoires et douloureux, tels que rougeur générale de l’isthme guttural, dysphagie très accentuée avec irradiations douloureuses vers l’oreille, salivation, adénopathies subaiguës, etc. ; — et 1 autre, chronique, qui seule peut simuler les manifestations spécifiques de même siège.

Cette dernière forme se traduit par des ulcérations demi-creuses, irrégulières de fond, déchiquetées de bords, extrêmement variables comme couleur et comme aspect. A noter cependant que ces ulcérations ne présentent ni l’entaillure nette de bords, ni la dureté de base, ni l’enduit bourbillonneux ou crémeux, qui caractérisent si nettement les ulcérations gommeuses.

Le plus souvent aussi elles s’accompagnent d’adénopathies qui font presque toujours défaut avec la gomme.

Mais, bien plus sûrement, le caractère d’espèce ressortira pour ces lésions des données suivantes :

Traité de la syphilis. — Tome II.

LÉSIONS TERTIAIRES DES AMYGDALES

Coïncidence possible (rare, à la vérité) de tubercules miliaires périphériques (points jaunes de Trélat) ; — bien plus souvent, coïncidence significative avec lésions tuberculeuses du poumon ou du larynx; — évolution lente, bien plus lente que celle des lésions spécifiques ; — découverte possible du bacille de Koch dans la suppuration et les produits de grattage; — et surtout, résultats fournis par le traitement d’épreuve, critérium souverain ici comme ailleurs.

Je ne dirai rien du lupus qui est extraordinairement rare en cette région. Presque invariablement, d’ailleurs, les affections lupiques de l’amygdale ne sont que des irradiations de voisinage.

V. — AMYGDALITE LACUNAIRE ULCÉREUSE. — Voici, en revanche, une lésion d’une objectivité bien plus trompeuse, objectivité conduisant même à des erreurs diagnostiques presque fatales. C’est l’ulcère consécutif à cette curieuse angine qui a été décrite et figurée pour la première fois par le Dr Moure (de Bordeaux) (1), que plusieurs fois à mon tour j’ai signalée dans mes leçons, et sur laquelle de très intéressants travaux ont été récemment publiés par MM. Mendel (2), Vincent (3), Raoult et Thiry (de Nancy) (4), de la Combe (de Bordeaux) (5), etc.

Qu’est-ce que cette angine sur la dénomination de laquelle on n’est pas encore fixé et qu’on a qualifiée tour à tour des noms d 'amygdalite lacunaire ulcéreuse ; — à' amygdalite ulcéreuse chancriforme ; — d’ amygdalite ulcéro-membraneuse chancriforme , etc. ? Cette angine est-elle microbienne ou non? Et est-elle la seule qui puisse aboutir à des ulcérations de cet ordre? Ce sont là toutes questions à réserver et qui, d’ailleurs, ne nous intéressant qu’indirectement, ne sauraient être discutées ici. Toujours est-il, et cela seulement nous concerne, qu’à la suite de certaines angines éphémères, inflammatoires ou subinflammatoires, pyrétiquesou presque apyrétiques, très analogues au total à ce qu’est l’angine la plus banale, on voit parfois se produire dans la loge amygdalienne des ulcérations plus ou moins importantes, ulcérations susceptibles par leur importance même d’en imposer pour diverses lésions, telles que le chancre syphilitique ou bien plutôt encore les ulcérations tertiaires de la syphilis.

(1) De l'amygdalite lacunaire ulcéreuse [Bull, et mém. de la Soc. franç. d'otologie , de laryngologie, etc., 1895).

(2) De l’amygdalite ulcéreuse chancriforme (Même recueil, 1895).

(3) Sur une forme particulière d'angine diphthèroïde (angine a bacilles fusiformes) (Bull, de la Soc. méd. des hôp. de Paris, 1898).

yi) Des amygdalites ulcéro-membraneuses chancriformes avec spirilles et bacilles fusiformes de Vincent (Bull, et mém. de la Soc. franç. d'otologie , de laryngologie, etc., 1898).

(5) De l'ainygdalite lacunaire latente enkystée (Même recueil, 1898).

Consulter encore : Panoff, Contribution a l'étude de l'angine ulcéro-membraneuse chancriforme et de la stomatite ulcéro-membraneuse avec bacilles fusiformes de Vincent et spirilles , Th. de Nancy, 1899. — Cqstard. De L'amygdalite ulcéromembraneuse chancriforme a bacilles fusiformes et spirilles , ou maladie de Vincent. Tli. de Paris, 1900.

DIAGNOSTIC. — AMYGDALITE LACUNAIRE ULCÉREUSE. 355

A noter d’abord, au point de vue clinique, que ces ulcérations sont, pour ainsi dire, improvisées, tant elles sont rapides à se produire. D’un jour à l’autre on les trouve constituées, et cela sans précédents d’une importance corrélative. On les dirait successives à l’ouverture d’un abcès dont la coque se serait ulcérée, mais dont les phénomènes préparatoires auraient fait défaut.

Quant à leurs caractères objectifs, elles se présentent comme il suit :

Largement étalées à la surface d’une amygdale (l’autre restant saine), et affectant là l’étendue moyenne d’une pièce de 50 centimes, d’une amande, d’un noyau de prune;

Variables de forme : arrondies, ovalaires, amorphes;

Circonscrites par des bords irréguliers, frangés, parfois entaillés à pic ;

Toujours assez creuses et quelquefois très creuses, cra té rif ormes, excavées en géode;

Anfractueuses de fond et tapissées par des enduits blanc jaunâtre, pulpeux, putrilagineux, débris de tissus mortifiés de l’amygdale, où l’étude histologique révèle « une destruction localisée des follicules clos, avec bacilles très divers, parmi lesquels prédominent des bacilles fusiformes et des spirilles » ;

En un mot, sphacéliques d’aspect, bien plutôt qu’inflammatoires. D’autre part, ces ulcérations ne donnent lieu cliniquement qu’à de légers troubles fonctionnels de dysphagie, et ne retentissent même que d’une façon assez rare et légère sur les ganglions, etc.

Pour compléter le tableau, ajoutons que l’affection se rencontre presque exclusivement sur de jeunes sujets de dix-huit à vingt-cinq ans, et qu’elle « a paru affecter avec une préférence marquée les étudiants en mçdecine » ; — que, née insidieusement, elle évolue avec rapidité; — et qu’enfin ses ulcérations terminales se détergent, puis se réparent d’une façon non moins hâtive sous l’influence de quelques topiques (badigeonnages de teinture d’iode, gargarismes, etc.).

Or, cette affection singulière, très singulière, nous intéresse spécialement par ce fait qu’à sa période ulcéreuse elle simule dune étonnante façon les ulcères gommeux de la gorge. Pour avoir déjà vu plusieurs cas de cet ordre, j’affirme que le plus souvent la ressemblance est parfaite, absolue^ entre lesdites ulcérations et l’ulcère gommeux le plus typique.

Dans un cas, par exemple, que j’ai observé en ville avec mon vénéré maître le Dr Bergeron, une large ulcération jaune et bourbillonne'use, couvrant l’amygdale ou plutôt ce qui restait de l’amygdale gauche, offrait le tgpe idéal de l’ulcère gommeux. L’erreur diagnostique s’imposait de par les données objectives.

Aussi bien, compter en l’espèce sur l’aspect objectif pour établir un diagnostic différentiel entre cet ulcère simple de l’amygdale ^qu’on

LÉSIONS TERTIAIRES DES AMYGDALES

me laisse l’appeler ainsi, faute d’une appellation meilleure) et les lésions gommeuses serait un véritable leurre. L’objectivité ne fournit que des analogies ou des identités, et c’est à d’autres considérations qu’il convient de faire appel.

Souvent le diagnostic découle tout naturellement de l’évolution morbide, alors, par exemple, que le stade ulcéreux a été précédé des symptômes d’une angine inflammatoire et fébrile, ce qui exclut presque sûrement la gomme.

Mais, en des conditions précisément opposées, c’est-à-dire alors que l’évolution s’est faite à froid ou peu s’en faut, le diagnostic repose exclusivement sur la notion des antécédents morbides. C’est ainsi que, dans le cas que nous avons observé en commun, M. Bergeron et moi, nous n’avons pu être fixés sur la qualité non syphilitique de la lésion que par l’absence bien démontrée sur notre malade de toute tare syphilitique d’origine acquise ou héréditaire.

A posteriori , la guérison rapide des ulcérations, en dehors de toute intervention du traitement spécifique, devient encore un témoignage en faveur de la qualité non syphilitique des accidents.

En résumé, donc :

Évolution rapide, quelquefois à début inflammatoire;

Absence d’antécédents spécifiques;

Et guérison hâtive en dehors du traitement antisyphilitique ;

Voilà les seuls éléments dont dispose le diagnostic différentiel, réserve faite pour les données encore controversables de l’examen bactériologique.

LÉSIONS TERTIAIRES DU PHARYNX

Assez communes. — J’en trouve 94 cas dans ma statistique générale. — Cependant, elles sont environ trois fois moins communes que celles de la langue (262), et plus de deux fois moins communes que celles du voile palatin (215).

Naturellement, elles se groupent sous deux chefs : lésions muqueuses et lésions sous-muqueuses. — Il va sans dire qu’ici comme ailleurs ces deux ordres de lésions se présentent très souvent associés, combinés.

I. — Lésions de la muqueuse ou Syphilides gommeuses pharyngées. — Celles-ci se présentent sous deux formes. Tantôt elles sont constituées par de petites nodosités bien circonscrites , et tantôt, au contraire, par des infiltrations diffuses.

1° La forme circonscrite est de beaucoup la plus fréquente; c’est aussi la plus bénigne. — Elle consiste simplement en ceci : une petite tumeur ou une série de petites tumeurs (au nombre de 2, 3, 5, 6) développées dans la muqueuse du pharynx.

Originairement solide et ferme (mais échappant presque toujours à l’attention du malade à cette époque), cette nodosité du derme pharyngé se ramollit plus tard à la façon d’une syphilide tuberculoulcéreuse, s’ouvre et aboutit à une ulcération.

L’ulcération ainsi formée présente absolument les caractères de l’ulcération gommeuse cutanée. C’est dire qu’elle est constituée par une plaie généralement circulaire et souvent même si régulièrement ronde qu’on la dirait faite au compas; — plaie notablement creuse, à entamure fortement accentuée; — à bords nettement découpés dans une aréole dure, infiltrée, rouge, quelque peu saillante et formant une sorte de cadre à la lésion ; — à fond jaunâtre, ou bien d’aspect bourbillonneux, ou bien revêtu d’une sorte d’enduit crémeux, mucopurulent ou diphthéroïde.

2° La forme en nappe se différencie simplement de la précédente en ce qu’au lieu de constituer une tumeur circonscrite de la muqueuse elle consiste en une infiltration qui s’étend en surface et envahit sous forme de placard une portion plus ou moins considérable de la muqueuse pharyngée.

C’est ainsi que l’on trouve, par-exemple, la paroi postérieure du

LÉSIONS TERTIAIRES DU PHARYNX

pharynx dégénérée sur une étendue variable en un tissu dur, lardacé, résistant. Dans ce cas, la muqueuse boursouflée se rapproche notablement des parties antérieures, jusqu’à confiner parfois à la face postérieure du voile.

D’autres fois, l’infdtration diffuse porte sur une paroi latérale et notamment sur les piliers de l’isthme qui deviennent épaissis, durs, fermes, rigides. D’une part, alors, cette infiltration tuméfie la région et lui donne l’aspect d’une intumescence massive de toute une paroi pharyngée ; d’autre part, elle a pour conséquence de diminuer d’autant les diamètres de la cavité pharyngienne ou de l’isthme buccopharyngien. Si bien qu’en certains cas il se produit un certain degré d'atrésie gutturale, par suite de cette hyperplasie des tissus pariétaux.

Au reste, cette forme particulière d’infîltrat en nappe ne diffère pas comme évolution des gommes de tout genre. Après un certain temps, elle subit le ramollissement que subissent les gommes, s’ulcère sur plusieurs points, et dégénère en de larges ulcérations, proportionnelles comme étendue à celle de l’infiltrat.

Quels troubles fonctionnels traduisent ces lésions?

Il est absolument vrai, comme on l’a dit, que la syphilis tertiaire vient prendre domicile dans le pharynx « sans apparat et sans bruit ». Donc, début ignoré et développement indolent, insidieux, voilà le premier caractère à signaler ici.

Plus tard, ces lésions n’occasionnent encore qu’une gêne insignifiante de la gorge et peu ou pas de douleurs, si peu même que le malade ne s’en inquiète pas, qu’il est à cent lieues de se supposer atteint d’une lésion sérieuse de la gorge.

La douleur et les troubles fonctionnels ne commencent guère qu’avec l’ulcération. Et encore quelle est cette douleur, quels sont ces troubles fonctionnels? Ici, distinction nécessaire à établir suivant les cas, car les phénomènes peuvent différer du tout au tout.

Si la lésion est unique ou si des lésions même multiples sont peu étendues et siègent sur la paroi postérieure du pharynx, douleur nulle ou presque nulle, et troubles fonctionnels presque insignifiants ; rien autre qu’un certain embarras, un certain malaise de la gorge, avec besoins fréquents de hemmer, de cracher, et c’est tout.

Au contraire, si les lésions sont confluentes, étendues, si elles occupent les parties voisines de l’isthme, ou ci fortiori si des lésions de la paroi postérieure se sont étendues jusqu’à l’isthme, alors scène très différente, à savoir : Douleurs véritables, douleurs peu intenses, il est vrai, à l’état de repos de la gorge, c’est-à-dire quand le malade n’avale pas; mais dysphagie très accentuée et dans tous ses modes. Tous mouvements de déglutition pénibles. Déglutition des solides très douloureuse, impossible même. Malade forcé de s’alimenter avec des liquides, des bouillies, des soupes. Déglutition des liquides égale-

GOMMES LARVÉES.

ment douloureuse; vin, alcooliques et acides devenus insupportables. — Quelquefois accidents de reflux nasal produits par la rigidité du voile ou la difficulté extrême des mouvements de déglutition. — Mastication également gênée par les mouvements de la mâchoire, qui retentissent vers la gorge. — Voix altérée, non comme timbre, mais comme intensité et comme articulation des sons ; de plus, voix nasonnée. — Besoins fréquents de cracher, en raison de l’abondance de la salive et de la gêne pour avaler; expulsion de mucosités tantôt claires et filantes, tantôt mêlées de pus et striées de sang.

Bref, véritable angoisse angineuse, souvent des plus pénibles, parfois même atroce, et persistant jusqu’à modification et amendement notable des ulcérations gutturales.

Localisations sus-palatines ou naso-pharyngées (Gommes larvées du pharynx). — Une particularité de siège doit nous arrêter, d’autant qu’elle est peu connue en général ou trop peu remarquée et que, méconnue, elle risque d’aboutir aux conséquences les plus graves.

Il n’est pas rare que les syphilides tertiaires du pharynx aillent se loger derrière l'orifice postérieur des fosses nasales , à savoir dans ce département de l’organe dit pharynx nasal ou aérien, ou bien encore cavité naso-tubaire.

Là, naturellement elles se dérobent aux yeux, deviennent larvées. Or, c’est précisément ce caractère larvé qui constitue le danger de telles lésions ; car, dans un siège aussi profond et aussi peu accessible aux modes usuels d’exploration, elles restent le plus souvent ignorées.

Et pourquoi? Parce qu'elles ne se trahissent là par aucun trouble fonctionnel spécial, ou se bornent à déterminer des troubles fonctionnels si peu intenses que le plus souvent les malades n’y prennent pas garde. Pas de douleur, à vrai dire ; simple gêne de l’arrièregorge, et gêne obscure , vague, nécessairement mal localisée par le malade. — En certains cas seulement, bourdonnements d’oreille, dureté de l’ouïe (cela n’a lieu que si l’orifice delà trompe est intéressé par la lésion) ; — et coryza persistant (alors que les arrière-narines sont affectées), avec besoins plus fréquents de mouchage et expulsion de matières purulentes, jaunes, quelquefois striées de sang.

Qu’arrive-t-il alors, cela neuf fois sur dix, quand on est consulté pour de tels symptômes? On inspecte la gorge par les procédés usuels, c’est-à-dire en se contentant d’introduire une cuiller dans la bouche. On ne trouve rien d’appréciable ; rassuré par cet examen négatif, on diagnostique ou bien coryza chronique et coryza simple, ou bien catarrhe de la trompe. Souvent même, alors qu’il n’y a ni coryza ni troubles de l’ouïe, alors qu’une certaine gêne de l’arrière-gorge est seule accusée, on croit à une douleur rhumatismale de la gorge, à

LÉSIONS TERTIAIRES DU PHARYNX

une angine bénigne, et l’on passe outre. Très fréquemment ainsi, pour une raison ou pour une autre, on aboutit à méconnaître ces lésions, et on laisse les malades exposés aux conséquences graves qu’elles comportent.

Au début de ma carrière, j’ai commis une méprise de ce genre qu’il sera bon de relater ici comme un type du genre d’erreurs auxquelles exposent les localisations spécifiques en question.

Une jeune femme, que j’avais soignée pour des affections diverses, mais qui ne m’avait jamais avoué ses antécédents syphilitiques, vient me consulter pour une certaine « gêne » qu’elle éprouve dans la gorge. J’examine la gorge, tout simplement en abaissant la langue avec une cuiller. Je ne trouve rien. En raison de l’état de santé d’ailleurs excellent, je ne vois rien de séîieux à de tels symptômes et je prescris un gargarisme, avec quelques menus soins. — Quatre jours après, la malade revient, accusant toujours une « gêne dans la gorge ». Elle ne souffre pas, dit-elle, mais elle « a sûrement quelque chose dans le gosier ». Je l’interroge à nouveau, et ne trouve aucun trouble fonctionnel. Pas de coryza, pas de trouble de l’ouïe. J’interroge même sur la syphilis, tout prêt, en cas d’aveu, à faire une exploration spéciale. Négation. Rassuré, je conseille d’attendre encore quelques jours, en continuant le même gargarisme émollient. — Quelques jours plus tard, nouvelle visite. Le mal persiste toujours. Cette fois, je veux en avoir le cœur net. J’examine avec insistance par le procédé usuel. Rien. Je soulève légèrement le voile. Rien. Enfin, je m’arme de deux cuillers, et je soulève complètement le voile en le renversant, et j’aperçois alors le segment inférieur d’un magnifique ulcère jaune qui s’étalait sur la paroi postérieure du pharynx, tout à fait supérieurement, et qui conséquemment était masqué d'une façon complète par le voile. Cet ulcère avait une physionomie telle que, sans interroger derechef la malade, je lui affirmai qu’elle avait eu autrefois la syphilis, ce dont elle finit par convenir du reste, après quelques dénégations préliminaires. — Traitement spécifique, et guérison rapide.

Aussi, avis pratique : Alors qu’un malade, se disant ou non affecté de syphilis, vient nous consulter pour un mal de gorge profond sans lésions apparentes à l’examen, suspecter une lésion sus-palatine du pharynx et rechercher cette lésion.

La rechercher, et comment? D’une façon spéciale. Ou bien par l’examen rhinoscopique ; ou bien, ce qui pourra suffire pour nombre de cas, en soulevant fortement le voile, de façon à le renverser et à apercevoir directement ce qu’on peut apercevoir ainsi des portions rétropalatines du pharynx. Cette manœuvre est plus facile à exécuter qu’on ne le croit à priori. Le voile du palais est certes doué d’une sensibilité très délicate; on ne peut le toucher, l’effleurer, sans provoquer aussitôt des mouvements réflexes. Mais, s’il se révolte alors qu’on se

GOMMES LARVÉES.

borne à l’effleurer, il devient singulièrement docile dès qu’il se sent pris; il se laisse faire alors, si je puis ainsi parler. Du moment où l’on applique sur lui fortement un releveur quelconque, tel qu’une cuiller à café, on peut le relever horizontalement, on peut même le renverser, et de la sorte inspecter une bonne portion de la paroi postérieure du pharynx, point où se localisent le plus volontiers les ulcérations tertiaires de la région. C’est en procédant de la sorte que j’ai pu en maintes occasions, plus de vingt fois déjà pour le moins, découvrir des ulcères larvés du pharynx, origine de troubles fonctionnels jusqu’alors inexpliqués.

Et, si j’insiste de la sorte sur ces lésions, si je recommande de les rechercher avec un soin extrême, c’est qu’elles comportent parfois de graves conséquences. D’abord, méconnues et non traitées, elles peuvent s’étendre, irradier aux parties voisines et devenir l’origine de ces vastes destructions dont je vais parler dans un instant. — En second lieu, elles peuvent engendrer des troubles persistants de. l’ouïe, déterminer une surdité incomplète ou même complète, en ulcérant, oblitérant, détruisant l’orifice des trompes. J’ai dans mes notes plusieurs exemples de surdité unilatérale ou bilatérale ayant succédé à des lésions de ce genre, lésions non diagnostiquées à l’origine et, conséquemment, non traitées. — En troisième lieu et surtout, ces lésions, en se propageant vers les arrière-narines et la portion postérieure des fosses nasales, peuvent déterminer des nécroses et servir d’origine à cette effroyable maladie connue sous le nom à'ozène tertiaire. Écoutez en effet les malheureux sujets affectés d’ozène vous raconter le début de leur maladie. Très souvent ils vous diront que la maladie a préludé sur eux par un mal de gorge postérieur , par un enchifrènement guttural, par un coryza singulier qui semblait « siéger en arrière, tout à fait en arrière de la gorge ». Ils ont vu pour cela plusieurs médecins, se sont promenés de consultation en consultation, sans qu’on fit bien attention à leur mal. C’était « peu de chose », leur fafirmait-on, et eux-mêmes d’ailleurs ne s’en inquiétaient que médiocrement. Puis est venu un moment où une mauvaise odeur s’est exhalée de leur nez; puis cette odeur n’a fait que s’accentuer, pour dégénérer finalement en une fétidité repoussante. A ce moment on a exploré les fosses nasales au stylet et alors seulement on a reconnu une nécrose siégeant en arrière, vers le pharynx ou même dans le pharynx.

Exemple : Une jeune femme reçut la syphilis de son mari dès le début de son mariage. Ignorant la nature de son mal, elle ne s’en traita pas ou, pour mieux dire, n’en fut traitée qu’à son insu et très incomplètement. Quinze ans plus tard, elle commença à souff rir de la gorge, mais obscurément, « tout à fait en arrière et en haut ». Elle éprouvait en même temps « un rhume de cerveau singulier et très persistant ». Pendant deux ans elle salit progressivement de deux à six mouchoirs par jour. Ne comprenant rien à de tels symptômes,