LUPUS GUTTURAL TERTIAIRE

ordre sur la base de la langue, les piliers et le voile, des lésions de même ordre dans le pharynx et les fosses nasales, etc.

De plus, il n’est pas très rare que ces diverses lésions, alors surtout qu’elles se combinent de la sorte, affectent dans leur évolution une malignité particulière, soit que d’emblée elles prennent une extension rapide, que certains auteurs ont pu (sans exagération pour quelques cas) qualifier de « formidable », soit (ce qui est plus fréquent) qu’elles affectent la marche du phagédénisme chronique, rebelle à tous remèdes. C’est ainsi qu’on a vu la gorge et le pharynx être envahis en totalité par des lésions ulcéreuses, qui très rapidement détruisaient la muqueuse, les tissus sous-jacents et les os. C’est ainsi qu’on a vu des ulcérations gommeuses ravager pendant des mois, des années entières, la bouche, l’isthme du gosier, la gorge, les fosses nasales, le pharynx, et même s’étendre jusqu’au larynx et à l’œsophage, en détruisant muqueuse, tissu cellulaire, muscles, cartilages, os, pour aboutir finalement à ces délabrements horribles qu’on a pu, non sans raison, comparer à ceux du lupus cutané. Sous cette forme, l’affection constitue un véritable LUPUS GUTTURAL TERTIAIRE.

En d’autres cas encore, mais d’une façon heureusement très exceptionnelle, ces mêmes lésions sont susceptibles d’affecter une bien autre gravité en aboutissant à un véritable LUPUS OSSEUX, dans lequel les os sont envahis secondairement et se détruisent à la façon des parties molles. Tels sont les cas où, consécutivement à des ulcérations multiples de la bouche, du pharynx et du nez, les os correspondants des fosses nasales, de la bouche et du crâne en arrivent à se nécroser et se détruire. Je me rappelle avoir vu pendant mon internat chez M. Ricord un malade qui, par le fait et à la suite d’un lupus tertiaire naso-guttural, présentait des nécroses et des destructions de presque tous les os de la face et de quelques os du crâne. Mais rien n’est comparable sur ce point aux lésions formidables qu’offrit un malade dont Delpech nous a légué l’histoire. Cet infortuné, consécutivement à un lupus tertiaire qui avait détruit le palais et transformé la bouche, le nez et le pharynx en une énorme caverne béante, fut affecté d’un lupus osseux de la face et de la base du crâne. La liste des os qu’il perdit ou qui furent cariés est vraiment inimaginable. D’abord, les cornets, le vomer, les os propres du nez et tout le rebord alvéolaire de l’os maxillaire supérieur droit, furent éliminés à l’état de séquestres. La voûte palatine, en second lieu, était absolument détruite, et le sinus maxillaire librement ouvert. De plus, le stylet permettait de constater des nécroses étendues des deux maxillaires supérieurs, de l’os malaire droit, de l’unguis droit, de tout l’ethmoïde, de la région moyenne du coronal et du corps du sphénoïde. Enfin, un séquestre énorme se détacha un beau jour, très inopinément, dans le pharynx et faillit asphyxier le malade; c’était « l'angle basilaire tout entier de l'occipital ! »

COMPLICATIONS

Ce que doivent être les symptômes qui traduisent de si effroyables lésions, chacun le pressent de reste. Ce sont, d’une part, les symptômes très amplifiés, démesurément amplifiés, des lésions que nous avons étudiées précédemment dans leurs formes bénignes; et, d’autre part, des troubles généraux, voire des phénomènes de cachexie, inséparables de délabrements aussi monstrueux. Résumons en quelques mots cette double série d’accidents.

i. — D’abord, phénomènes douloureux plus ou moins accentués, violents quelquefois; — parfois, au contraire, bien qu’assez intenses par crises intermittentes, faiblement accusés en général, surtout relativement à l’étendue des lésions.

Puis, tout naturellement, salivation surintense et continue. Je traitais récemment un malade affecté de la sorte qui ne venait chez moi qu’avec une serviette à la main (une serviette, les mouchoirs ne lui suffisant plus) et avec une provision d’autres serviettes en poche, car il en usait unè en moins d’une heure.

Puis, mastication devenue impossible, en raison de la douleur. — Déglutition horriblement douloureuse. — Reflux nasal des solides et des liquides. Pour manger ou pour boire, certains de ces malades sont forcés de renverser la tête en arrière et de prendre les attitudes les plus étranges. Une malade, citée par le Dp Manchon (1), était forcée, pour avaler les liquides et les aliments qui se mangent à la cuiller, de se coucher sur le dos; elle jetait alors sa nourriture dans [son gosier, et ne parvenait à l’avaler que dans cette situation ! — En outre, phonation nasonnée, plus que confuse, transformée en bredouillement inintelligible. — Perte de divers sens, de l’odorat et du goût spécialement, souvent aussi de l’ouïe. — Odeur fétide de l’haleine. Ozène. — Engorgement des glandes sous-maxillaires, quelquefois peu marqué, d’autres fois considérable. *

ii. — En second lieu, comme phénomènes généraux.: Détérioration progressive de la constitution. — Affaiblissement. — Pâleur; anémie par inanition, se combinant à une sorte de toxémie par ingestion continue de matières purulentes et septiques. — Troubles digestifs; inappétence. — Fièvre erratique. — Et, finalement, marasme, cachexie.

La mort par épuisement vient, comme une véritable délivrance, mettre fin à cette horrible scène. — Quelquefois aussi, la maladie est terminée par quelque affection intercurrente, telle notamment qu’un érysipèle ou une pneumonie de l’ordre de celles qu’on appelle pneumonies ultimes.

ni. — Enfin, pour ne rien omettre dans cette symptomatologie déjà si chargée, je dois ajouter encore que les lésions dont nous poursui-

(1) De la pharyngite syphilitique tertiaire. Thèse de Paris, 1874.

LÉSIONS TERTIAIRES DU PHARYNX

Yons l’étude ont été quelquefois l’occasion d'accidents graves ou même mortels, tels que les suivants :

1° Hémorrhagies. — On connaît quelques cas (très exceptionnels) d’hémorrhagies graves ou même subitement mortelles qui se sont produites du fait d’ulcérations gommeuses bucco-pharyngées. Dans l’un, H. Mayo dut lier la carotide primitive. Dans un autre, relaté par le Dr Landrieux, une fissure de la carotide interne, déterminée par une ulcération pharyngée, détermina une hémoptysie considérable, puis, deux jours après, une seconde hémoptysie foudroyante. Voici le fait, sommairement, d’après les Bulletins de la Société anatomique (1874) :

Homme affecté depuis deux ans d’une angine pharyngée ulcéreuse, ayant fini par amener l’hypertrophie et l’induration'de toute la gorge et du larynx. Piliers de l’isthme remplacés par deux excroissances charnues. — Au cours de cette affection, tumeurs gommeuses survenues aux jambes et guéries par l’iodure de potassium. — Mais la lésion pharyngée reste rebelle à tout traitement. — Sans cause appréciable, hémoptysie très considérable. — Cette hémoptysie se reproduit deux jours plus tard et détermine la mort en quelques instants.

A l’autopsie, angine hypertrophique et pharyngite chronique ulcéreuse avec périostite et érosions de la face antérieure des corps vertébraux. — Latéralement, on voit du côté gauche une ulcération linéaire faisant communiquer le tronc de la carotide interne avec le pharynx. Cette fissure a été l’origine de l’hémoptysie foudroyante (1).

2° Lésions des corps vertébraux. — Complication rare, mais moins rare cependant que la précédente.

Plusieurs observations démontrent en toute évidence que, consécutivement à des lésions gommeuses pharyngées et sans doute par un processus d’irradiation de voisinage, il peut se faire un envahissement des corps vertébraux correspondants au niveau de la région cervicale (exemple : cas précité de Landrieux). — Or, à son tour, cette lésion vertébrale, en évoluant à la façon d’un ostëome gommeux, c’est-à-dire en aboutissant à des nécroses, est susceptible de retentir sur la moelle et d’ajouter à la scène morbide tels ou tels symptômes d’ordre médullaire. C’est ainsi que J. Frank a vu se produire, consécutivement à un ulcère ancien de la gorge, une paralysie des membres supérieurs ; à l’autopsie, il trouva une carie des corps des troisième, quatrième et cinquième vertèbres cervicales, dont l’altération irradiait jusqu’aux membranes de la moelle enflammée. — De même le Dr Hobbs a publié un castrés curieux de dénudation des faisceaux antérieurs de la moelle consécutive à une ulcération syphilitique de la partie supérieure du pharynx , avec début de troubles mé

(1) Un cas semblable d’hémorrhagie foudroyante (mais sans autopsie) a été relaté par le Dr Raulin {Ann. de policlinique de Bordeaux, 1890). La lésion pharyngée dérivait probablement dans ce cas d’une syphilis héi’éditaire tardive.

COMPLICATIONS

PRONOSTIC

dullaires qui furent enrayés et guéris par le traitement spécifique (1).

3° Lésions des os du crâne. — Des irradiations de même ordre ont été également observées vers les os du crâne, avec ou sans retentissement sur les méninges et l’encéphale. Qu’on se rappelle, comme type exagéré du genre, le cas précité de Delpech. Nombre d’autres exemples de même ordre pourraient être produits ; je ne les passe sous silence ici que parce qu’ils trouveront place dans une autre partie de cet ouvrage (V. Syphilis cérébrale). — A remarquer toutefois dès à présent que les accidents cérébraux qui se manifestent de la sorte, c’est-à-dire par le fait de lésions crâniennes dérivant de lésions gommeuses extérieures, offrent en général un haut degré de gravité et se terminent le plus fréquemment par la mort.

Recrudescences et récidives. — Un fait remarqué de vieille date est la tendance du tertiarisme pharyngé aux recrudescences et aux récidives.

Ainsi, il n’est pas rare de voir des ulcérations pharyngées, après s’être notablement amendées sous l’influence du traitement au point d’être presque voisines de la guérison, reprendre un élan nouveau. Exemple: Une malheureuse femme arrive dans notre service avec des lésions multiples du squelette nasal, une destruction presque complète du voile et d’énormes ulcérations pharyngées. On la traite ; elle va mieux, et notamment les ulcérations du pharynx sont presque cicatrisées; puis, tout à coup et sans la moindre cause appréciable, ces ulcérations se creusent à nouveau, s’élargissent, bref se reconstituent.

De même pour les récidives vraies. On a vu des gommes pharyngées succéder à des gommes pharyngées, comme dans le cas précité de Blandin et Maisonneuve, ou comme dans un autre cas relaté par le Dr Gouguenheim (2).

Bien plus souvent encore ces récidives se produisent sous la forme d’ulcérations. Deux femmes de mon service présentèrent l’une deux et l’autre quatre récidives d’ulcérations affectant le pharynx, le voile et l’isthme guttural.

Parfois même ces ulcérations de récidive se localisent sur des tissus cicatriciels bien organisés, blancs, fibreux, par exemple sur ces Curieux septums constitutifs de l’ankylose palato-pharyngée dont je vais parler dans un instant. — Une malade, nécropsiée par Deville, présentait au-dessus d’une occlusion cicatricielle du pharynx vinqt ulcérations qui ne furent reconnues que sur la table d’amphithéâtre.

Pronostic. — Accidents posthumes des lésions pharyngées : Atrésie gutturale; — ankylosé palato-pharyngée. — L’éventualité de si nombreuses et si importantes complications (sans parler de celles

(1) Aîinales des mal. de l'oreille, 1887.

(2) Annales des mal. de l’oreille, 1892,

LÉSIONS TERTIAIRES DU PHARYNX

qui vont suivre) n’est pas sans charger considérablement le pronostic des affections tertiaires pharyngées.

Mais deux points se présentent à remarquer ici : C’est, d’abord, que ces complications ne se produisent que dans un nombre de cas assez restreint ; — c’est, en second lieu et surtout, qu’elles sont presque exclusivement relatives aux cas où le processus ulcératif, au lieu de se borner au pharynx, envahit simultanément ou successivement les diverses parties qui constituent l’isthme guttural. Le danger, le grand danger en l’espèce, réside dans les lésions combinées du pharynx, du voile, des piliers palatins et de la base de la langue, etc. De cela nous allons trouver une preuve dans les accidents en quelque sorte posthumes de telles lésions, à savoir dans leurs accidents cicatriciels.

I. Il n’est guère d 'accidents de cicatrice (réserve faite pour l’orifice de la trompe, dont il sera question ailleurs) alors que l’ulcération s’est bornée exclusivement au pharynx. — A noter cependant que les cicatrices qui se produisent là sont en relation avec la profondeur usuelle des lésions, c’est-à-dire épaisses, fermes, dures, fibroïdes et comme aponévrotiques d’aspect. Ainsi, il est absolument commun de voir la paroi postérieure du pharynx transformée en une sorte de membrane blanchâtre, nacrée, souvent même rayonnée et étoilée, parcourue qu’elle est par des tractus fibreux plus ou moins saillants, tractus divergents, irréguliers, parfois radiés « en actinie ». A l’autopsie, en effet, on trouve cette paroi convertie en un véritable tissu aponévrotique, voire « doublée d’une couche sous-muqueuse fibroïde » (Machon). On pressent que de telles cicatrices, de par leur qualité fibreuse et rigide, seraient destinées à produire de graves accidents, si elles venaient à subir une déviation, une direction vicieuse. Et c’est, en effet, ce qui a lieu quelquefois.

Seulement, pour que cela ait lieu, il faut (sauf exceptions rares) que plusieurs des parties constituant l’isthme guttural aient été affectées simultanément ou successivement d’ulcérations. Car, chose curieuse, c’est dans les cas où l’isthme du gosier a été singulièrement élargi par destruction partielle ou complète des parties qui le composent, voire converti de la sorte en un énorme cloaque où communiquent largement la bouche, les fosses nasales et le pharynx, que surgissent surtout les dangers de coarctation cicatricielle consécutive ; c’est en de telles conditions que se constitue soit Y atrésie gutturale , soit Vankylose palato-pharyngée. D’où cette proposition paradoxale d’apparence, mais absolument conforme à la vérité clinique : Plus un pharynx s'est élargi par destruction de ses parois, plus il court risque de se rétrécir par cicatrisation consécutive.

II. Atrésie gutturale. — Je le répète, lorsque les parties qui constituent le détroit de la gorge (c’est-à-dire voile, piliers, base de la

ATRÉSIE GUTTURALE.

langue) ont été infiltrées par le néoplasme gommeux et profondément ulcérées, il arrive qu’après cicatrisation elles se rétractent comme font les tissus modulaires, ou bien qu’en se cicatrisant leurs lambeaux ulcérés contractent les uns par rapport aux autres des rapports vicieux. Dans l’un ou l’autre cas, il se produit ceci : A un moment donné, alors que la cicatrisation est faite, l’isthme du gosier se trouve rétréci, amoindri dans ses diamètres transverses, antéro-postérieurs, verticaux et obliques. En outre, constitué, partiellement au moins, par des tissus cicatriciels, c’est-à-dire fibreux et inodulaires, il ne forme plus qu’un orifice rigide, inflexible , dur, non susceptible d’ampliation. De là, tout naturellement, gêne notable dans la déglutition, gêne plus ou moins accusée et proportionnelle tant au rétrécissement qu’à l’inflexibilité de l’anneau guttural. C’est ainsi que, dans un cas observé par Ricord, l’isthme guttural était extraordinairement rétréci par l’implantation vicieuse des deux piliers sur la portion médiane de la base de la langue; l’un de ces piliers venait même s’insérer jusqu’au centre de la langue ! La déglutition des solides était impossible; les liquides mêmes ne passaient qu’avec une extrême difficulté.

Il y a plus. Parfois, en effet, la coarctation se produit par un retrait concentrique de la zone cicatricielle qui borde l’isthme, et de là résulte un septum , un diaphragme, percé à son centre ou en un point quelconque d’un orifice qui représente i’isthme guttural. Cet orifice, d’ailleurs irrégulier, mais souvent circulaire, est toujours plus ou moins étroit et continue à se rétrécir de plus en plus par rétraction inodulaire. Il en arrive parfois à ne plus admettre que l’extrémité du doigt. Que dis-je ! On l’a vu se réduire — chose presque incroyable — au calibre d’un porte-plume, d’un crayon, d’une plume d’oie. Ainsi, dans un cas de Welander, un rétrécissement cicatriciel de cet ordre présentait la forme d’un entonnoir avec une ouverture susceptible seulement d’admettre une plume d’oie. Dans un autre cas très curieux, décrit et figuré par le Dr Sauvineau (1), la bouche se trouvait occluse en arrière par une cloison verticale, au centre de laquelle l'isthme du gosier était représenté par un tout petit orifice oblique à peu près comparable comme dimensions à un pépin de poire. Voici, au reste, la description de l’auteur :

Femme de cinquante-neuf ans, syphilitique. — Affection ulcéreuse ayant rongé l’aile droite du nez. — Série de maux de gorge avec ulcérations. — Cicatrices. — Occlusion presque complète de l’isthme du gosier.

Etat actuel : « D’un pilier antérieur à l’autre pilier et du bord postérieur de la voûte palatine à la face dorsale de la langue, le voile du palais, sclérosé, forme une cloison verticale qui ferme la cavité de la bouche, A la partie inférieure de cette cloison, immédiatement au-dessous et un peu à gauche du y lingual, existe un tout petit orifice oblique, partant de la ligne médiane, dirigé à gauche et en haut, sinueux, long d’environ 7 millimètres sur 2 de

(1) Annales de derm. et de syph. 1891, p. 210.

Traité de la syphilis. — Tome II. 24

LÉSIONS TERTIAIRES DU PHARYNX

largeur. Sur la lèvre supérieure de cette fente on distingue encore un vestige de la luette. C’est par cet orifice que se fait la déglutition, qui n’est plus possible que pour les aliments liquides; encore est-elle extrêmement gênée. Tout le reste du voile, n’est plus qu’un tissu de cicatrices, se continuant en bas par une série de tractus fibreux avec la face dorsale et les bords latéraux de la langue », etc.

Ai-je à dire que, dans ces cas extrêmes où la déglutition est si prodigieusement entravée, une intervention chirurgicale s’impose pour détruire les brides et reconstituer l’isthme guttural?

III. — Ankylosé palato-pharyngée. — J’ai qualifié ainsi de vieille date une variété de cicatrice vicieuse de l’isthme bien autrement fréquente. Celle-ci consiste en une véritable soudure du voile du palais avec le pharynx. Elle se produit de la façon suivante.

Consécutivement à la période où de vastes ulcérations ont ravagé l’isthme guttural, ce qui reste du voile et ce qu’on appelle le moignon du voile se trouve attiré en arrière vers le pharynx et vient se souder — se souder littéralement — avec lui. Le voile palatin alors, au lieu de rester incliné en arrière et en bas suivant sa courbe normale, se relève, devient horizontal, et se porte en arrière vers le pharynx. Là, il semble s’être greffé sur le pharynx ; en tout cas, il est continu avec lui par une véritable fusion de tissus.

Cette soudure du voile au pharynx peut n’être que partielle ; elle peut aussi être complète.

Quelquefois, c’est un simple lambeau du voile, une sorte de bride, qui se porte du voile au pharynx. Dans un cas que j’ai eu l’occasion d’observer avec le Dr N. Guéneau de Mussy, on voyait une petite bride, de l’épaisseur de 2 millimètres, se porter obliquement, en dehors et en arrière de la luette, jusqu’à la partie latéro-postérieure du pharynx. — D’autres fois, c’est une moitié du voile qui subit cet entraînement en arrière et cette fusion. — Bien plus souvent, c’est le voile tout entier.

Et quand cette fusion est complète, qu’en résulte-t-il anatomiquement et physiologiquement?

Anatomiquement, la cavité du pharynx se trouve divisée en deux étages par un septum, par une cloison de nouvelle formation, cloison qui n’est autre que le voile devenu transversal et adhérent au pharynx. De ces deux étages, l’un, le supérieur, répond en avant à l’orifice postérieur des fosses nasales, et l’autre, l’inférieur, à l’orifice postérieur de la bouche. — Le plus souvent ces deux étages communiquent ensemble par un orifice médian, ouvert en rideaux retroussés et maintenu ouvert par l’écartement des moignons latéraux du voile. Le doigt indicateur peut quelquefois pénétrer dans cet orifice, et alors il a la sensation d’un anneau rigide, dur, d’une véritable bague fibreuse d’apparence et fibreuse en réalité, comme l’ont démontré les nécropsies. En d’autres cas, cet orifice est assez étroit pour ne

ANKYLOSE PALATO-PHARYNGEE.

plus admettre que le petit doigt ou même un porte-plume, une sonde ordinaire. Il peut se réduire à un simple pertuis. — Finalement, il s’oblitère quelquefois. Le cloisonnement est alors absolu entre les deux étages pharyngés, et le pharynx supérieur se trouve ne plus avoir la moindre communication avec l’inférieur.

Physiologiquement, quelles conséquences entraîne cette adhérence vicieuse? Au point de vue de la déglutition, rien ou presque rien d’anormal, à moins qu’il n’y ait complication atrésique de l’isthme. — Au point de vue de la phonation, trouble marqué de la voix qui prend le timbre nasillard. Le malade parle alors « sans le nez », exactement comme dans les cas où les fosses nasales sont occluses par une tumeur. — Pour la respiration, troubles plus accentués : malade ne pouvant plus respirer que par la bouche, d’où dessiccation de la bouche et du gosier pendant le sommeil. — Perte de l’odorat et du goût, etc.

Enfin, pour ne rien oublier, j’ajouterai que ces modalités diverses de cicatrices vicieuses peuvent s’associer, se combiner, devenir plus complexes, et réaliser des aspects extraordinaires. Sur un malade, par exemple, le pharynx se trouvait divisé entrois compartiments (nasal, buccal et laryngé) par une série de brides et de septums échelonnés.

Traitement. — Après ce que j’ai dit sur le traitement des lésions tertiaires du voile, le chapitre actuel pourra être singulièrement abrégé.

L’iodure de potassium constitue ici encore le remède de choix, le remède par excellence. Dans la grande généralité des cas, il produit à bref délai la modification et la réparation des lésions tertiaires pharyngées. Neuf fois sur dix, pour le moins, il les guérit avec cette intensité et cette rapidité d’action qui font de lui le merveilleux agent que l’on sait. — Rarement il est utile de lui associer le mercure.

Le mercure, du reste, n’a pas en l’espèce (réserves faites pour certains cas dont je vais parler) l’intensité d’action curative qui est dévolue à l’iodure. — On l’a même accusé d’être nuisible, d’avoir « précipité en certains cas la marche envahissante des lésions ». Je tiens pour très suspecte cette dernière allégation.

Ce que je sais par nombre de faits relatés dans la science, c’est que tout au contraire le mercure a souvent eu de très heureux résultats dans les lésions de ce genre, voire dans les cas les plus graves. Et ce que je sais aussi par expérience personnelle, c’est que, forcé en certains cas rebelles (notamment dans les cas de syphilis maligne précoce) d’appeler le mercure au secours de l’iodure de potassium, je me suis très heureusement trouvé de cette association. Un des cas les plus graves que j’aie vus de lupus guttural a résisté à l’iodure, pour guérir ensuite par adjonction à ce remède de frictions mercurielles prescrites largâ manu. Je déclare que, s’il m’arrivait aujourd’hui de rencontrer un cas semblable, je n’hésiterais pas à l’attaquer

372 LÉSIONS TERTIAIRES DU PHARYNX. TRAITEMENT

d’emblée, conjointement avec l’iodure, par le traitement mercuriel, et par le traitement mercuriel sous sa forme la plus intensive, à savoir les injections de calomel.

Gomme traitement local, ce qu’il y a de mieux éprouvé et de plus actif consiste ici encore en ceci : badigeonnages à la teinture d’iode ou bien avec teinture alcoolo-éthérée d’iodoforme à saturation ; — gargarismes émollients très fréquemment répétés ; — douches et pulvérisations, très utiles pour déterger les ulcérations et en détacher les enduits adhérents ; — au besoin, désinfection avec eau oxygénée, etc.

Je passerai sous silence diverses médications bien indûment préconisées, telles que fumigations de cinabre, pulvérisations médicamenteuses, chlorate de potasse à l’intérieur, etc. Mais ce que je ne puis taire, c’est l’inutilité ou, disons mieux, la nocivité de certaines pratiques, telles que les suivantes : douches sulfureuses, toujours très irritantes ; — traitement thermal par eaux sulfureuses (un pauvre malade que j’ai rencontré à Luchon, où l’avait envoyé son médecin pour y être traité « par la cure thermale exclusivement » de vastes ulcérations pharyngées, y contracta un phagédénisme qui lui dévora toute la gorge) ; — cautérisations de tout ordre, depuis les simples attouchements au crayon de nitrate jusqu’aux cautérisations destructives par l’acide nitrique, l’acide sulfurique, l’acide chromique, le chlorure de zinc, le thermocautère, etc. Non seulement je n’ai jamais obtenu ni vu obtenir le moindre résultat favorable de telles interventions, mais je tiens pour certain qu’en plusieurs cas elles ont exaspéré le processus ulcéreux et sont devenues l’origine de complications phagédéniques.

Inutile enfin d’ajouter que, dans les cas de grandes ulcérations de la gorge se compliquant d’adynamie et d’inanition progressive, il est des indications d’un autre ordre auxquelles il n’importe pas moins de satisfaire. Ici, très évidemment, en même temps qu’on administre les spécifiques, il faut s’efforcer de relever, de soutenir l’économie défaillante, et, pour cela, mettre en œuvre tous les agents de la médication reconstituante. Il faut surtout s’efforcer de nourrir les malades — difficulté capitale en l’espèce — et de les nourrir en leur fournissant des aliments qu’ils puissent avaler sans trop de souffrances (bouillies, soupes, hachis de viande, gelées, purées, laitage, jus de viande peu salé, etc.). — Plusieurs fois j’ai dû recourir au gavage pratiqué avec la sonde œsophagienne et je m’en suis bien trouvé. — Ne pas oublier non plus les lavements nutritifs, les injections de sérum, etc.

Bien évidemment encore, dans les cas de ce genre, l’iodure est le seul remède spécifique qui puisse être administré par l’estomac. Les mercuriaux, en effet, risqueraient de déterminer des troubles digestifs et de compromettre les fonctions qu’il importe le plus de respecter. Quand il faut y recourir, et l’indication s’en présente en certains cas, c’est aux seules méthodes externes (frictions ou injections) qu’il convient de s’adresser.

Le plan le plus naturel pour passer en revue les diverses manifestations de la syphilis tertiaire dans les fosses nasales et leurs cavités annexes est de procéder de la surface à la profondeur. Nous étudierons donc d’abord les lésions de la muqueuse, puis celles du squelette, et enfin les lésions de voisinage qui formeront le chapitre des complications. v

Ce plan, d’ailleurs, aura l’avantage d’être à peu près en harmonie avec la marche chronologique des accidents.

I. — Au préalable, je crois utile de rappeler en quelques mots et de grouper dans un chapitre spécial les déterminations morbides que produit la syphilis dans les fosses nasales au cours de la période secondaire .

Les lésions nasales de la période secondaire sont moins connues et moins graves aussi que celles de la période suivante. Les documents publiés à son sujet sont néanmoins suffisamment nombreux pour qu’on en puisse écrire l’histoire assez complètement.

D’après Schech, « la première manifestation de la syphilis constitutionnelle est très souvent le catarrhe nasal. Chez l’adulte, en raison du peu de troubles qu’il provoque et de la largeur des fosses nasales, il passe souvent inaperçu ou bien est rapporté à un refroidissement... Il n’est pas rare d’observer des papules squameuses , suintantes et ulcéreuses dans le sillon naso-labial. — La question de savoir s’il existe aussi des ulcérations superficielles de la muqueuse nasale doit être tranchée par l’affirmative ».

D’après Moldenhauer, « la syphilis à la période secondaire se traduit avant tout, dans les fosses nasales, par un catarrhe qui ne se distingue pas du rhume de cerveau ordinaire. S’agit-il là, comme dans l’angine syphilitique ou dans la laryngite syphilitique catarrhale, seulement d’une hyperhémie avec sécrétion plus ou moins abondante, ou bien y a-t-il formation de plaques muqueuses? C’est là un point qui n’est pas encore suffisamment élucidé. En tout cas, l’affection se limite à la surface de la muqueuse. Aussi le coryza syphilitique chez l’adulte passe-t-il souvent inaperçu ».

Bresgen signale comme accidents précoces, mais rares, Y érythème et les papules qui « paraissent siéger le plus souvent sur la cloison et sur le plancher ».

(1) Ce chapitre est dû à M. le Dr A. Castex, chargé de cours à la Faculté de Paris pour l’enseignement des maladies du larynx, du nez et des oreilles.

SYPHILIS TERTIAIRE DU NEZ

La plupart des rhinologistes ne mentionnent que rarement les vraies plaques muqueuses. Davasse et Deville sont à peu près les seuls qui les signalent (8 fois sur 186 femmes à la période secondaire).

C’est à Paul Tissier (1) surtout que nous devons de bien connaître les manifestations secondaires des cavités nasales. Son étude est basée sur 25 observations, prises sur des femmes de l’hôpital de Lourcine qui présentaient toutes des accidents secondaires sur la peau ou les muqueuses. La presque totalité de ces malades n’accusaient d’ailleurs aucun trouble du côté du nez. Voici le résumé de ce travail.

Fréquence. — Sur 25 cas, 17 fois il existait des lésions nasales ; — 12 fois ces lésions étaient unilatérales et 4 fois bilatérales.

Dans les narines, les lésions secondaires rappellent beaucoup celles du tégument externe. On devait s’y attendre, puisque le vestibule du nez est comme revêtu d'une peau rentrée. Les syphilides secondaires y sont suintantes et revêtent souvent le type de papules saillantes. — A l’orifice extérieur se voit souvent la forme fissuraire , comme à la commissure des lèvres. — Chez quelques malades peu soigneux de leur personne, des syphilides fongueuses surchargées de muco-pus arrivent à oblitérer complètement l'orifice narinaire. Si des infections mixtes ou polymicrobiennes se produisent, un écoulement purulent suinte sur la lèvre supérieure.

Dans les fosses nasales , on peut observer au début un érythème circonscrit ou diffus. Son siège de prédilection est la partie antéro-inférieure de la cloison ; plus rarement il se montre au niveau des cornets inférieurs. Il n’a pas en général de limites nettes; sa teinte rouge foncé, vermillon, disparaît graduellement. La muqueuse est en ces points légèrement tuméfiée, couverte d’un muco-pus plus ou moins adhérent.

Tissier fait remarquer que ce coryza spécifique secondaire se différencie du rhume de cerveau simple par son siège unilatéral ou du moins par sa prédominance marquée dans une des fosses nasales.

Après cette première phase érythémateuse se montre une phase érosive.

Les plaques érosives siègent ordinairement sur la cloison ou septum, et de préférence dans sa partie antéro-inférieure plus exposée aux irritations diverses. S’il existe une déviation ou un éperon de la cloison, l’ulcération secondaire se montre volontiers sur leur partie culminante. — Elles sont peu nombreuses, uniques même d’habitude, assez irrégulières dans leur forme, plus ou moins arrondies, quelquefois serpigineuses.

Leurs dimensions varient d’une lentille à une pièce de vingt centimes. Elles ne font pas saillie, mais semblent comme enchâssées dans la muqueuse.

Leur surface est rosée et couverte d’une couche opaline. En d’autres cas, elle est blanchâtre, par formation d’un exsudât adhérent au-dessous duquel on trouve une surface saignante.

L'exulcération, qui est d’ordinaire superficielle, peut quelquefois intéresser le chorion muqueux et les) veinules qui le sillonnent ; elle détermine alors des épistaxis plus ou moins rebelles.

Autour de l’érosion, la muqueuse est rouge et même livide parfois.

(1) Paul Tissier, Des accidents secondaires des fosses nasales dans la syphilis acquise chez l'adulte ( Annales des maladies de l'oreille, du larynx, du nez et du pharynx, 1893, p. 97).

ET DES FOSSES NASALES

- Une intéressante observation de H. Ripault (1) montre que des syphilides nasales végétantes peuvent être la première manifestation du stade secondaire. Il s’agit dans ce cas d’une jeune femme venue à la consultation de l’hôpital Lariboisière pour une obstruction complète de la fosse nasale gauche, datant d’un mois. Le spéculum permettait d’y voir des masses grisâtres, très végétantes, peu douloureuses, se laissant facilement pénétrer par le stylet sans presque saigner. Cependant ces masses, insérées un peu partout, s’accumulaient surtout sur le plancher et le septum. Il n’en existait pas dans la fosse nasale droite, mais la cloison y était rouge, bombée, sensible au contact, tous caractères qui faisaient penser à une périchondrite. Comme signes : quelques épistaxis légères, mais pas de sécrétions sanieuses. L'examen histologique n’indiquait qu’un tissu de néoformation sans caractères particuliers. Comme Ripault s’apprêtait à pratiquer l’opération de Rouge à cause du caractère récidivant de ces végétations, une roséole typique se montra sur le thorax et l’abdomen.

Ces syphilides végétantes de la période secondaire sont rares néanmoins ; car, si elles ont été signalées antérieurement par Lacoarret, il n’en est pas fait mention dans les ouvrages de Moldenhauer et de Bosworth.

Les auteurs qui ont le mieux étudié la syphilis secondaire nasale, Morell- Mackenzie, Moldenhauer, Réthi, Michelson (2), Tissier, n’ont jamais vu la plaque muqueuse typique telle qu’on la rencontre sur le voile du palais. Pour ma part, je n’ai jamais observé que des ulcérations irrégulières, plus ou moins profondes et plus ou moins étendues sur le septum.

Deux fois j’ai vu sur la cloison des ulcérations jaunâtres assez profondes, ne présentant pas les caractères des autres affections du nez et coïncidant avec des plaques muqueuses du gland et de l’arrière-bouche.

Un bel exemple de lésions secondaires nasales nous a été offert récemment par une jeune malade de ma clinique, sur laquelle on constatait au même moment : 1° des syphilides secondaires du visage et de la poitrine; — 2° des érosions sur la corde vocale gauche et la corne droite de l’épiglotte ; — et 3° dans le nez : à l’entrée de la narine gauche, une petite ulcération ; — sur la partie antérieure de la cloison et du même côté, des exulcérations irrégulières d’un gris rosé ; — et, sur le côté droit de la cloison, une plaque diphthéroïde allongée d’avant en arrière et mesurant environ 1 centimètre et demi dans le sens de sa longueur. — Depuis quelques jours cette femme souffrait d’un coryza bien accentué, avec céphalalgie frontale.

Sans un examen fait de propos délibéré, de telles lésions passeraient inaperçues, car elles n’ont guère de symptômes subjectifs.

Survient le stade de cicatrisation. Peu à peu, sous l’influence du traitement spécifique, la lésion s’efface. Mais une altération définitive peut se produire lorsqu’un des cornets, moyen ou inférieur, s’est trouvé en contact avec la cloison ulcérée. Une adhérence s’établit entre le septum et l’un des cornets. Elle est connue sous le nom de synéchie. Le plus souvent elle se voit au niveau du cornet moyen; elle est ae 'même couleur que le reste de la muqueuse, cylindroïde, un peu rétrécie a sa partie moyenne et dirigée horizontalement. — Cette 'adhérence peut être, chez les sujets nerveux, l’origine de réflexes divers, éternuements, migraines; mais, dans les

(1) H. Ripault, Annales des maladies de l’oreille et du nez , 1895, p. 244.

(2) Michelson, Ueber nasensyphilis. Volkmann’s Sammlung (Klin. Vortr, n° 326).

conditions ordinaires, elle ne gêne guère la respiration par les fosses nasales.

L hypertrophie de l’extrémité antérieure du cornet inférieur (tête du cornet), signalée dans quelques observations de syphilis secondaire, est une altération si commune, si banale, qu’on ne 'peut en faire un caractère particulier.

Cependant H. Ripault (d) a pu observer, tout au début de la période secondaire, avant même l’apparition de la roséole, un cas de tuméfaction considérable des parties molles du cornet inférieur gauche, qui étaient d’un rouge vif, sans ulcération, et venaient au contact du septum. Des céphalées nocturnes coïncidaient avec l’obstruction nasale. La roséole et des plaques du pharynx se montrèrent à la suite. Un traitement spécifique énergique eut rapidement raison de ces divers accidents.

Le diagnostic de la syphilis secondaire dans les fosses nasales ne présente pas de difficultés, à cause du caractère des lésions (érythème vermillon, érosions superficielles, bien différentes des ulcérations plus profondes de la tuberculose ou de la syphilis tertiaire). L’histoire du malade, l’examen des régions le plus ordinairement touchées par la syphilis, telles que l’arrièrebouche, et le traitement spécifique, au besoin, trancheraient les difficultés.

Le pronostic n’est pas grave, puisque même les synéchies n’apportent que peu de gêne. Mais cette localisation doit faire craindre que plus tard le tertiarisme s’installe, bien autrement redoutable, dans les fosses nasales déjà touchées par la période secondaire.

Le traitement local viendra en aide à la thérapeutique spécifique. Les moyens les plus recommandables sont : les injections antiseptiques chaudes, pratiquées, matin et soir, au moyen d’une petite poire en caoutchouc, sous pression faible et dans une direction horizontale, pendant que le sujet respire par la bouche.

Les solutions suivantes peuvent être employées :

Résorcine. . .

Eau bouillie

ou :

Naphtol p..

Eau bouillie

Les ulcérations seront touchées deux ou trois fois par semaine avec une solution à 1/10 de nitrate d’argent au moyen d’un porte-ouate coudé.

Quand des synéchies viennent à se produire, on les sectionne avec le galvanocautère et on prévient leur reproduction par des pansements isolateurs soigneusement faits avec de la gaze naphtolée.

II. — Bien autrement multiples et surtout bien plus importantes, bien plus graves, sont les manifestations nasales et endo-nasales qui dérivent de la syphilis tertiaire.

Historique. — Les premières notions scientifiques sur la syphilis nasale tertiaire sont dues à Fracastor, Benedictus, Brasavole.

Pas de travaux originaux à signaler dans les siècles antérieurs.

(1) H. Ripault, Un cas de syphilis secondaire du nez ( Annales des maladies de l'oreille et du larynx , 1897, p. 24).

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HISTORIQUE. — ÉTIOLOGIE. 377

En revanche, surabondance de productions dans l’époque contemporaine. Ainsi :

Dans ces dernières années, M. Mauriac a fait paraître sur la question nombre de documents qui ont beaucoup enrichi son histoire (1).

Le professeur Fournier a donné, dans son livre sur la Syphilis héréditaire tardive , la description complète des déformations nasales, et fait connaître, dans une leçon publiée en 1881, les redoutables complications des ostéites naso-craniennes (2).

Dès 1875, une thèse présentée à Lyon par Chaboux et inspirée par Horand, le syphiligraphe lyonnais bien connu, établissait les caractères distinctifs de la scrofulose et de la syphilis nasale.

En Allemagne ont paru: l’importante monographie de Miehelson (3);. les recherches anatomo-pathologiques de Schuster et Lœnger (4), Fraenkel (5), Zuckerkandl (6).

Plusieurs thèses ont été consacrées à la question. Les principales sont celles de Dupont (Bordeaux, 1887); Olivier (Bordeaux, 1888); Bazénerye (Paris, 1894) ; Ripault (Paris, 1895). — A signaler encore les leçons du professeur Cozzolino (de Naples) sur la syphilis tertiaire naso-pharyngo-palatine et les lésions blennorrhagiques du nez, éditées à Florence en 1892; — la monographie de Gerber (1895) sur les manifestations sinusiennes qu’il considère comme fréquentes, quoique peu connues; — le travail de Ch. H. Knight sur les suites éloignées de la syphilis nasale et leur traitement (New York med. Journ ., 19 sept. 1896, n° 929).

Récemment ont paru diverses études de : Botey ; — Dieulafoy ; — Castex ; — Capart (de Bruxelles) : Traitement de la syphilis des premières voies ( Annales des maladies de l’oreille et du larynx , 1899, p. 537); — Mendel ; — Moure ;

— Treitel.

Enfin, citons l’excellente thèse de Bernoud, soutenue à Lyon en 1898, qui nous a beaucoup servi pour la rédaction de cet article (De la syphilis tertiaire dans les fosses nasales. Lyon, 1898).

Étiologie. — La localisation de la syphilis tertiaire à l’organe de l'olfaction n’est pas rare.

Quand la vérole vieillie semble avoir perdu sa force d’expansion, elle se cantonne volontiers sur une partie du corps, sans qu’une cause particulière puisse expliquer cette préférence. C’est le nez qu’elle choisit assez souvent pour exercer ses derniers ravages. On est bien fondé à dire que « la vérole aime le nez ».

(1) 1° Cours de 1875 à l’hôpital du Midi (Leçons publiées dans la Gazette médicale de 1876).

2<> La syphilose pharyngo-nasale , 1887.

3° Archives générales de médecine , 1888.

(2) A. Fournier, Des ostéites naso-craniennes d’origine syphilitique ( Annales des maladies de l'oreille et du larynx , 1881).

(3) Michelson, Ueber nasensyphilis. Volkmann’s Sammlung ( Klin. Vortr.,n° 32).

(4) Schuster et Lœnger, Beitrage zur Pathologie der nasensyphilis ( Viertel jahrschr. f. Dermat. und Syphilis , 1893).

^5) Fraenkel, Virchow's Arcliiv , 1879.

(6) Zuckerkandl, Anatomie der Nasenhœle Wien , 1891; p.-19.

SYPHILIS TERTIAIRE DU NEZ

Voyons les statistiques :

Jullien, sur un total de 237 syphilitiques, a rencontré 54 fois des lésions nasales.

Le professeur Fournier, sur un total de 4 400 cas de syphilis tertiaire, a observé 229 fois des lésions osseuses du squelette nasal et du palais osseux (V. p. 24).

Les rhinologistes constatent souvent cette syphilis nasale tertiaire parce qu’il leur est possible de la reconnaître à telles ou telles lésions qui ne se révèlent pas à l’extérieur.

Gerber a fait un relevé à sa clinique en vue de déterminer la fréquence relative de la syphilis nasale par rapport aux autres rhinopathies. Or, sur un total de 867 malades présentant une affection nasale, il a trouvé 33 fois des lésions caractérisant la syphilis, soit 3,7 p. 100 des cas.

L’époque d’apparition de ces accidents est très variable. Mauriac l’a vue survenir sept mois après le chancre. Chez trois malades, Schüster l’a observée dans le cours de la première année. Dans une observation de Bernoud, un an s’était à peine écoulé depuis le chancre.

La statistique souvent reproduite de Michelson établit que le maximum de fréquence se rencontre dans les trois premières années, puis de la dixième à la quinzième, comme on peut le voir dans le tableau suivant :

Première année 4 cas.

ire à 2e — 6 —

Pourtant, dans la majorité des cas, c’est entre la cinquième et la vingtième année qu’apparaît la syphilose nasale. Tel est l’avis de Gerber, de Mauriac, de Bernoud, et les résultats de Michelson doivent être considérés comme exceptionnels.

C’est surtout en Algérie qu’on a observé la syphilis nasale précoce. Là, en effet, la vérole, n’ayant pas subi les entraves que nous lui opposons en Europe par le traitement spécifique, a beau jeu pour produire hâtivement des effets désastreux. Chez nous, elle n’est plus en comparaison qu’une véroloïde.

D’après les relevés de Mauriac, la date moyenne de son apparition serait de huit ans et demi après le chancre. Je crois de même que la syphilis nasale se rencontre surtout dans les véroles plus ou moins âgées.

ET DES FOSSES NASALES

Dans le laps de temps qui s’écoule entre l’accident primitif et la rhinopathie, la vérole reste le plus souvent silencieuse. C’est au milieu d’une santé parfaite en apparence que se montrent les obstructions ou déformations nasales. Les malades ont alors oublié leur chancre, si tant est qu’ils en aient eu connaissance, et c’est souvent de la meilleure foi du monde qu’ils nient tout antécédent spécifique.

D’ailleurs, la syphilose nasale se montre surtout à la suite des véroles graves , non résolutives, à poussées itératives, et principalement chez les sujets qui, par ignorance ou négligence, n’ont pas suivi un traitement rigoureux.

Symptômes. — L’affection commence à se révéler par une gêne variable dans les fosses nasales, l’arrière-nez ou au niveau de la voûte palatine. C’est tout d’abord de Y enchifrènemenl , avec Y obstruction dans une des fosses nasales ou dans les deux, obstruction s’opposant au passage de l’air et s’accompagnant parfois de douleurs faciales névralgiformes et de céphalée. — Cette obstruction se complique d’une sécrétion muco-purulente fétide. — Ultérieurement le malade rejette en se mouchant de petits séquestres de dimensions et de caractères variables. Puis une tuméfaction avec empâtement envahit le revêtement cutané, surtout au niveau de la racine du nez. — Enfin, le squelette se déforme, la cloison ou la voûte se perfore et toute la charpente peut s’effondrer.

Nous allons, en suivant cet ordre d’évolution, étudier d’abord les symptômes subjectifs qui appellent l’attention du malade. Nous passerons ensuite aux symptômes objectifs que révèlent au médecin les divers procédés d’exploration nasale et qui nous montreront les désastreux effets de la syphilis sur les parties molles et le squelette nasal.

I. — Symptômes fonctionnels. — i. — Obstruction nasale. — C’est le premier symptôme qui se montre à la suite du faux coryza ouvrant la scène, et c’est pour cette gêne de la respiration nasale que la plupart des malades viennent prendre conseil. Le plus ordinairement elle est unilatérale, mais complète, et gênante surtout pendant la nuit (parce que le décubitus horizontal tuméfie, par déclivité de la tête, toute la muqueuse des fosses nasales). Cette gêne peut diminuer si le malade expulse des croûtes ou des séquestres, mais elle peut aussi s’installer définitivement quand des adhérences s’établissent entre les parois ou bien entre le voile du palais et la paroi postérieure du pharynx.

n. — Douleurs. — Elles sont précoces aussi et se manifestent sous trois types principaux.

Tantôt c’est une douleur locale continue, très accrue par la pression, et qui siège soit dans les fosses nasales, en y déterminant une sensation pénible de distension, soit sur le dos du nez où le malade accuse une sorte de pesanteur.

SYPHILIS TERTIAIRE DU NEZ

Tantôt la douleur est irradiée, et le plus souvent alors au nerf trijumeau du [même côté, parce que les branches intra-nasales de ce nerf sont irritées ; on est alors en présence d’une véritable névralgie trifaciale avec ses foyers connus. — D’après Gellé, la névralgie sous-orbitaire serait le plus souvent observée.

Tantôt, enfin, ce qu’on observe est de la céphalalgie avec des localisations diverses. Cette céphalalgie de cause nasale peut s’expliquer par l’extension des lésions aux sinus frontal ou sphénoïdal. S’il s’agit du premier, la pression est douloureuse sur la région antéroinférieure du front. Quand c’est, au contraire, le sinus sphénoïdal qui se trouve en cause, la douleur se fixe dans la profondeur de la tête, en arrière des yeux ou bien encore au sommet du crâne et à la nuque (Grünwald et Kaplan). — Chez quelques malades, la douleur prend la tête en demi-casque et devient aiguë surtout dans la soirée (Sarremone).

m. — Sécrétions. — Elles sont abondantes dès le début sous forme d’un liquide sanieux qui s’écoule constamment soit en arrière, soit en avant, en produisant de l’érythème sur la lèvre supérieure ou de la rhinopharyngite. Plus tard, du fait des infections mixtes, elles deviennent purulentes et déterminent la production de croûtes d’odeur fétide.

Ces croûtes finissent par emplir la fosse nasale. Elles sont d’un gris foncé ou noirâtre, formées de lamelles concentriques d’autant plus desséchées qu’elles sont plus superficielles. Elles contiennent souvent des particules osseuses qui révèlent leur présence lorsqu’on écrase les croûtes dans un linge.

Les épistaxis sont exceptionnelles et ne surviennent guère qu’après l’ablation des séquestres.

iv. — Séquestres. — Leurs dimensions et leurs formes sont des plus variables. Ils sont noirâtres et nauséabonds, dentelés sur leurs bords, et tellement modifiés de forme qu’il est souvent difficile de préciser la partie du squelette qu’ils représentent.

Les os propres du nez, les cornets peuvent être éliminés en totalité (Delpech, Trousseau, Noquet, Hartmann).

L’élimination se fait souvent en plusieurs fois, par les narines ou les orifices postérieurs des fosses nasales.

Ces séquestres ont pu tomber dans le larynx ou dans l’œsophage pendant le sommeil du malade. Langenbeck a publié l’observation d’une syphilitique qui, dans la nuit, avala ses cornets inférieurs, son vomer et son os nasal gauche ; tous ces os séjournèrent pendant vingt jours dans son œsophage.

Parfois les séquestres restent incarcérés dans les fosses nasales sans pouvoir être extraits. Dans un cas communiqué par Mendel, un volumineux séquestre resta en place quatre ans et demi sans qu’on pût en débarrasser le malade. Un syphilitique du service de M. Gou-

ET DES FOSSES NASALES

guenheim dut être opéré par Rochard. L’opération de Rouge (qui consiste à détacher et soulever les parties molles de la région nasale) ne suffit pas, et il fallut en venir à la rhinotomie d’Ollier, qui scie de haut en bas l’auvent nasal et le renverse temporairement en avant.

Quand le séquestre résiste à l’extraction, on peut temporiser tout en assurant le plus possible l’asepsie autour de lui ; puis un jour on le verra se présenter de lui-même à l’un des orifices antérieur ou postérieur où il sera facile de le « cueillir » sans débridement.

Parfois il est indiqué de refouler les séquestres dans le cavum, d’où ils tombent dans la bouche, ou bien de les morceler à la pince coupante.

Au point de vue du diagnostic et du pronostic, les séquestres ont grande importance, car il n’est pas de guérison possible tant qu’ils restent inclus dans les fosses nasales. Il faut donc les rechercher attentivement par les rhinoscopies antérieure et postérieure, par le toucher naso-pharyngien et le stylet coudé. .

v. — Anosmie. — Ce trouble de l’odorat est unilatéral ou bilatéral. Il peut tenir à des conditions diverses. Parfois il est explicable par la tuméfaction de la cloison qui, venant au contact des cornets, empêche les particules odorifères de monter vers le haut des fosses nasales où se trouve la zone olfactive. D’autres fois ce sont des croûtes épaisses, infiltrées de sang, qui forment obstacle. Plus rarement il s’agit de nécroses au niveau de la lame criblée, qui ont déterminé la dégénérescence des terminaisons olfactives. Enfin, il faut aussi compter avec les altérations de la muqueuse qui entraînent celles des cellules de Schultze.

C’est seulement quand cette anosmie est unilatérale que le malade perçoit lui-même l’odeur repoussante répandue autour de lui.

vi. — Cacosmie. — Ce signe, si désagréable pour le syphilitique et son entourage, est produit surtout par les séquestres.

A. Paré la connaissait bien, lui qui rimait sur le malheur des syphilitiques, dans son VIIe Canon et Reigle chirurgique :

S’il tombe quelques os du palais,

Danger y a d’estre punais.

Les croûtes s’imprègnent aussi de la même odeur. Mais, quand on a débarrassé les fosses nasales de ces séquestres et de ces mucosités durcies, la cacosmie disparaît pour un temps. — On connaît pourtant quelques faits de syphilose nasale où cet inconvénient n’existait pas.

Cette odeur est comme cadavérique, moins nauséeuse pourtant que celle de l’ozène vrai ou rhinite atrophique. Elle se répand beaucoup, au point qu’un seul malade suffit à infecter toute une salle d’hôpital. Le vide se fait autour du malheureux qui peut aboutir à l’hypochondrie et au suicide.

Michelet, dans son Histoire de France , dépeint à quelle triste situa-

SYPHILIS TERTIAIRE DU NEZ

tion en était arrivé François Ier qui, après avoir craché sa luette en 1535, présenta trois ans après tous les caractères d’une rhinopathie syphilitique : « Flétri, gâté, balbutiant des phrases embrouillées, il signe sans lire l’ordre de détruire les Vaudois. Réduit à ne plus jouir que par les yeux, il lit Rabelais ou regarde les bacchanales et le carnaval que Rosso peint sur les murailles, pendant que Diane de Poitiers et le Dauphin jouent au roi, de son vivant. »

II. — Signes objectifs. — L’examen rhinoscopique, pratiqué soit en avant avec le spéculum nasi, soit en arrière avec le petit miroir à rhinoscopie postérieure, peut révéler diverses lésions que nous allons étudier, à sayoir :

i. — * Tumeur gommeuse. — Il est rare qu’on puisse en constater l’apparition. La gomme nasale est presque toujours plus ou moins ulcérée lorsqu’on la découvre.

Elle consiste en une tuméfaction hémisphérique, rouge, se continuant insensiblement avec la muqueuse environnante, indolente spontanément comme à la pression. Son développement est plus ou moins accusé.

Parfois elle s’élève à peine au-dessus de la surface de la muqueuse, mais parfois aussi elle obstrue entièrement la cavité nasale, et la muqueuse refoulée vient faire hernie à travers les narines ou à travers les choanes. Quelquefois la peau du nez est un peu rouge et tuméfiée au point qui correspond à la gomme intranasale.

Le siège préféré de la gomme est la portion osseuse de la cloison où elle ne manque guère de constituer une perforation. Puis vient nu second rang, par ordre de fréquence décroissante, le plancher des fosses nasales, surtout au niveau de la synostose qui réunit les lames horizontales des palatins et des maxillaires avec le bord inférieur du vomer.

Seifert la signale aussi sur le cornet inférieur; et, de fait, l’atrophie si souvent constatée de cet os s’accorde avec cette localisation du processus gommeux.

Plus rares sont les gommes de la voûte nasale, au niveau de l’ethmoïde ; et c’est fort heureux, car, ainsi que nous le verrons au chapitre des complications, elles se montrent particulièrement graves alors qu’elles affectent cette localisation.

Les gommes de l’aile du nez, plus rares encore, ont été signalées par Moure et par Raulin. Elles peuvent s’ouvrir à l’extérieur en laissant une perforation qui finit par se cicatriser.

Je viens d’observer tout récemment, à ma clinique, un cas type de gomme de l’aile du nez. Il s’agissait d'un militaire qui avait contracté la syphilis d’une femme malgache, pendant la campagne de Madagascar. L’accident primitif datait de deux ans. Il avait été suivi des accidents habituels. L’aile droite du nez était rouge et tuméfiée, fluctuante même. La rougeur s’étendait au bout du nez et à la lèvre supérieure. Sur la face interne de cette aile

ET DES FOSSES NASALES

existait une ulcération profonde et suintante. Pas de ganglions dans la région sous- maxillaire, et aucune autre lésion dans les fosses nasales, non plus que sur aucune autre partie du corps.

Les gommes ne sont pas toujours uniques. Elles peuvent être multiples et à des stades différents d’évolution, à savoir les unes ulcérées, et d’autres commençant à peine à s’élever au-dessus de la muqueuse.

ii. — Infiltration circonscrite. — Forme rare, que Scheinmann a décrite le premier.

Dans trois cas il a vu l’infiltration du cornet inférieur coïncider avec des ulcérations manifestement syphilitiques du pharynx et céder promptement au traitement par l’iodure de potassium.

Dans un premier cas, il s’agissait d’un homme de trente-trois ans accusant une obstruction de plus en plus marquée de l’une des fosses nasales, avec sécrétion profuse et croûtes ; la rhinoscopie antérieure montrait une tuméfaction du grand cornet, de surface lisse et de consistance dure, surtout accentuée vers son extrémité postérieure. Par la rhinoscopie du cavum, on découvrait à la paroi postérieure du naso-pharynx une ulcération jaunâtre à bords indurés et éversés.

Chez le deuxième malade, la tuméfaction portait principalement sur l’extrémité antérieure ou tête du cornet. Des ulcérations spécifiques existaient sur la paroi pharyngienne postérieure, l’amygdale droite, la corde vocale supérieure droite et l’aryténoïde correspondant.

Chez un troisième malade, obstruction progressive des fosses nasales, tuméfaction du cornet inférieur, surtout à son extrémité postérieure et, gomme volumineuse, ramollie à son centre, sur la paroi postérieure du cavum.

On peut rapprocher de ces trois premiers faits une observation de Garel (de Lyon), relatée dans la thèse de Bernoud (1) et se résumant en ceci :

Une dame, qui était déjà en traitement pour rhinite hypertrophique, vient consulter Garel. Elle avait eu une fausse couche trois semaines après son mariage. Le début de son affection nasale avait été marqué par de l’obstruction et des céphalées qui n’avaient jamais cédé. Le traitement usuel de la rhinite hypertrophique échoua, mais l’iodure de potassium aboutit peu à peu à un résultat favorable.

Cette forme a été rarement signalée, sans doute parce qu’à défaut d’un examen complet elle peut être méconnue ou prise pour une rhinite hypertrophique simple. Elle s’en distingue surtout par son unilatéralité, tandis que la rhinose hypertrophique est ordinairement à bascule et obstrue alternativement les deux narines. Selon la remarque de Bernoud, il importe de retenir qu’une infiltration d’une

(1) Bernoud, De la syphilis tertiaire des fosses nasales. Th. de Lyon, 1898, p. 38.

SYPHILIS TERTIAIRE DU NEZ

partie de la muqueuse nasale et surtout du cornet inférieur, banale en apparence, peut être attribuable à la syphilis et guérir par l’iodure de potassium.

m. — Infiltration diffuse. — Dans cette forme, la plus commune de toutes, c’est l’ensemble de la muqueuse' nasale qui est hypertrophié, et non plus seulement le cornet inférieur, comme dans la forme précédente.

La cloison et les cornets boursouflés viennent en contact, au point que leurs muqueuses s’accolent et s’aplatissent les unes contre les autres, si bien que la cavité nasale disparaît. La muqueuse est d’un rouge intense. Le spéculum ne peut plus être introduit assez profondément pour explorer les fosses nasales. Parfois même le stylet coudé a de la peine à s’insinuer entre les parois accolées. Parla rhinoscopie postérieure, on constate aussi l’imperméabilité des deux fosses nasales.

D’ordinaire, ces lésions sont circonscrites à un seul côté, mais par exception les deux fosses peuvent être prises à la fois.

Si les lésions marchent vers la guérison, la tuméfaction diffuse disparaît partout de façon lente. Sinon, des ulcérations se produisent, qui peuvent être dissimulées derrière des portions tuméfiées de la muqueuse; puis, apparaît Y odeur spéciale; des séquestres se détachent, ou bien le stylet coudé rencontre des îlots nécrosés sur le squelette. Ces ulcérations ont comme sièges de prédilection le septum et le plancher.

Tandis que ces altérations évoluent à l’intérieur des fosses nasales, l’extérieur du nez peut rester indemne, mais ce n’est pas le cas le plus fréquent. Très souvent un certain degré de tuméfaction se montre sur le dos du nez ou à sa racine, avec une rougeur assez vive, quelquefois même érysipélateuse et compliquée d’empâtement.

Des douleurs spontanées occupent cette partie du squelette et sont très augmentées par la pression à leur niveau.

Cet état phlegmasique et douloureux témoigne d’une périostite ou d’une ostéite des os propres du nez, presque fatalement destinée à être suivie de nécrose. Il doit donc faire craindre tout particulièrement la déformation du galbe nasal. Zencker pense que les périostes des faces superficielle et profonde sont pris en même temps, comme on l’observe usuellement dans les os plats (sternum, crâne) ; d’où la mortification presque fatale de la lame osseuse intermédiaire. — Un travail analogue peut se produire sur le plancher des fosses, nasales. C’est pourquoi il y a lieu d’explorer attentivement, dès le début, la voûte palatine. On l’examine du regard et de l’index, en y cherchant des soulèvements ou des points douloureux, présages de nécroses.

Ces infiltrations évoluent soit vers la régression, grâce à un traitement sévère, soit vers l’ulcération, résultat de l’apport continu des

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globules blancs et de l’artérite. — L’ulcération ouvre la porte aux complications les plus graves : cacosmie, effondrement de l’auvent nasal, perforation de la voûte palatine, perforation de la base du crâne au niveau de la voûte nasale. Ces envahissements peuvent évoluer avec une effrayante rapidité.

L’ulcère tertiaire intra-nasal affecte des types divers. Quelquefois ce n’est qu’une petite ouverture au point culminant d’une gomme, qui d’ailleurs peut reposer sur des points squelettiques nécrosés. — Plus souvent la gomme a disparu et l’ulcère se montre seul, creusant profondément. 11 est ou bien limité, ou bien étalé avec des allures phagédéniques. Ses bords sont taillés à pic, éversés, déchiquetés. Son grand axe s’allonge horizontalement, c’est-à-dire parallèlement à celui des fosses nasales.

Il est habituel de trouver deux ulcères symétriquement disposés de chaque côté de la cloison.

L’ulcère tertiaire siège encore volontiers sur le bord libre du cornet inférieur, et souvent alors une perte de substance de même ordre se montre sur la cloison, à la même hauteur.

On l’a aussi rencontré à la voûte du cavum. Mounier (1) l’y a observé trois fois, et cela sans autres manifestations à l’arrière-bouche. L’ulcération était grisâtre, avec bords taillés à pic ; visible seulement par la rhinoscopie postérieure, elle ne se signalait que par de vives douleurs à la déglutition. (Chez ces trois sujets, âgés de onze, dix-huit et vingt-deux ans, il s’agissait manifestement d’hérédo-syphilis. Le traitement ioduré détermina dans tous ces cas une cicatrisation rapide.)

A cette période, les fosses nasales sont encombrées «le croûtes noirâtres et nauséabondes dont il faut extraire d’abord la majeure partie avec les pinces coudées, puis chasser ensuite les reliquats avec des injections antiseptiques, pour se rendre compte de l’état des parois muqueuses.

Les ulcères nasaux peuvent passer inaperçus pour diverses raisons : soit, comme je viens de le dire, parce qu’ils sont couverts de détritus adhérents, soit parce que la tuméfaction de la muqueuse environnante les dissimule, soit enfin parce qu’ils siègent dans des recoins inaccessibles à la vue. C’est souvent alors la rhinoscopie postérieure qui les fait découvrir. Exemple :

Sur une de mes clientes, âgée de trente-quatre ans, qui n’avait conservé aucun souvenir de l’accident primitif, le voile du palais présentait une ulcération profonde sur sa face dorsale, ulcération visible seulement par la rhinoscopie postérieure, et un tout petit trou à sa face inférieure. Le nez était tuméfié au niveau des os propres ; la cloison très épaissie, présentait une perforation dans sa portion cartilagineuse.

(1) Moukier, Société française d'oto-rhino-laryngologie , 5 mai 1896.

Traité de la syphilis. — Tome II. 25

Il convient encore de pratiquer l’exploration nasale avec le stylet coudé pour découvrir les séquestres, apprécier leur mobilité et les extraire au plus vite dès que ce sera possible.

Terminaisons. — La syphilis tertiaire du nez n’aboutit pas fatalement à l’effondrement de l’organe. Elle est susceptible de résultats moins graves et peut même guérir.

1° Guérison. — Prise au début et traitée énergiquement, l’affection peut guérir. Je viens d’être témoin du fait chez un jeune homme qui commençait à présenter une tuméfaction molle et bilatérale de la cloison avec ensellure du dos du nez. Prévenu des complications graves qui le menaçaient, il se soumit immédiatement au traitement intensif par le mercure et l’iodure; en moins de dix jours, le processus s’arrêtait absolument.

Il y a plus. Même à un stade très avancé, un traitement énergique peut encore enrayer les lésions.

2° Cicatrices vicieuses. — Des adhérences peuvent s’établir entre diverses parties dans l’intérieur des fosses nasales et constituer ce qu’on appelle des synéchies. Le plus souvent on les observe entre la cloison et l’un des cornets, moyen ou inférieur, ou même entre ces deux derniers. Elles résultent de la cicatrisation d’ulcères situés visà-vis l’un de l’autre. Par la rhinoscopie antérieure, on les aperçoit sous forme de tractus obliques ou transversaux, plus pâles que la muqueuse, se laissant quelque peu déprimer sous le stylet.

Quand les ulcérations siègent dans le cavum, elles entraînent des ankylosés staphylo-pharyngiennes entre le bord libre du voile du palais et la paroi postérieure du pharynx. En général, l’occlusion est incomplète, mais exceptionnellement toute communication se trouve interceptée entre le nez et le pharynx, ce qui ne contribue pas médiocrement à compromettre l’ouïe par les infections salpingiennes qui se produisent dans cet arrière-nez non ventilé. — Cette complication a été tout d’abord étudiée par Von den Hœven (1), puis par Julius Paul (de Breslau), dont Verneuil traduisit l’important mémoire dans les Archives de médecine (2). MM. Mauriac et Fournier ont publié plusieurs observations typiques de ces curieuses adhérences.

Comme conséquences de ces ankylosés staphylo-pharyngiennes, l'odorat est aboli, surtout à cause de l’impossibilité pour l’air de circuler en transportant les particules odorantes. La voix est nasonnée, et les aliments peuvent quelquefois s’égarer dans les fosses nasales.

3° Une autre trace du passage de la vérole dans les fosses nasales consiste dans les tumeurs post-syphilitiques qui ont été signalées surtout par les auteurs anglais et allemands. En Angleterre,.

(1) Von den Hœven, Archiv für klinische Chirurgie , t. I, p. 448.

(2) Verneuil, Archives générales de médecine, 1865.

COMPLICATIONS