II. Comment meurent les malades en question

Ils meurent avec et de par des phénomènes cérébraux, cela va sans dire.

Mais, quels sont ces phénomènes cérébraux? Comment se présentent-ils cliniquement?

Allons-nous rencontrer ici cette multiplicité, cette confluence de symptômes qui caractérisent usuellement les phlegmasies cérébrales ou méningées, à savoir : fièvre; — céphalalgie ; — vertiges; — nau-

MÉNINGO-ENCÉPHALITE SYMPTOMATIQUE. 403

sées ; — vomissements ; — constipation ; — agitation ; — insomnie ; — troubles intellectuels (hébétude, et surtout délire) ; — embarras de la parole; — troubles moteurs variés (crampes, raideurs, soubresauts, convulsions partielles) ; — troubles de la sensibilité générale ou spéciale (éblouissements, bourdonnements, cophose, strabisme, dilatation pupillaire); — puis, paralysies partielles, évacuations involontaires; — paralysies plus étendues, hémiplégie, etc. ?

Allons-nous aussi rencontrer une évolution semblable à celle des méningites et des encéphalites vulgaires, c’est-à-dire une période d’excitation préludant à une période de dépression ?

Allons-nous, en un mot, rencontrer et l’ensemble symptomatologique et le cycle évolutif des affections inflammatoires de l’encéphale ?

Eh bien, non; et tel est précisément le point que je dois m’attacher à mettre bien en relief ici.

Non, ces phlegmasies cérébrales secondaires ne présentent ni la multiplicité de symptômes, ni l’évolution classique des encéphaloméningites vulgaires, primitives.

Bien au contraire! Alors même qu’elles se déroulent dans leurs formes les plus complètes, ces phlegmasies cérébrales secondaires sont toujours essentiellement pauvres en symptômes, frustes dans la plus haute acception du terme, incomplètes comme physionomie générale, foncièrement irrégulières comme évolution.

Si bien qu’on peut les méconnaître à leur début. Si bien qu’on n’aboutit souvent qu’à les soupçonner , sans rencontrer de symptômes propres suffisamment accusés, assez significatifs pour qu’il soit permis de les affirmer. Rappelez-vous, comme exemple, les oscillations, les hésitations du diagnostic dans le cas relatif à notre malade.

Chose singulière, en effet, ces phlegmasies cérébrales symptomatiques peuvent exister, évoluer et conduire le malade à la mort en l’absence des symptômes qui constituent le cortège classique des mêmes lésions, alors qu’elles sont primitives.

Elles peuvent exister en l’absence, non pas seulement de leurs symptômes ordinaires de second rang, mais de leurs symptômes les plus essentiels, les plus constitutifs, en l’absence de leurs symptômes de premier rang.

Elles peuvent exister, par exemple, en l’absence de la fièvre ; — de la céphalalgie , qui fait parfois absolument défaut, comme dans un cas de MM. Lépine et Balzer [Revue mensuelle , 1875); — de paralysies ou même de parésies musculaires, de troubles intellectuels, d’hébétude, de délire, ce qui est plus incroyable encore et ce qui cependant se trouve signalé en plusieurs cas. C’est là, par exemple, ce qui a existé chez notre malade. Vous vous souvenez, en effet, que cette femme, jusqu’à l’ictus hémiplégique qui a précédé sa mort de quarante-huit heures, conserva toute son intelligence, et cela d’une

404 OSTÉITES NASO-CRANIENNES .

façon suffisante pour répondre en pleine lucidité à toutes nos questions.

Jusqu’aux derniers jours de la vie, où forcément font invasion les grands troubles cérébraux et les violentes secousses ultimes (telles que ictus apoplectiformes ou convulsifs, paralysies et notamment hémiplégie, résolution générale, coma, etc.), ces phlegmasies peuvent, je le répète, n’avoir, en tant qu’affections cérébrales, qu’une symptomatologie restreinte, fruste, incomplète, absolument atypique.

Quelques exemples, pris sur nature, vont achever de vous édifier sur ce point.

1° Sur notre malade, qu’avons-nous observé? Ceci, simplement: céphalalgie, état fébrile, constipation, surdité, affaissement, puis paralysie de la 6e paire ; et rien de plus, pendant treize jours. Le quatorzième jour, hémiplégie gauche ; le soir, sub-hémiplégie du côté opposé, et mort le lendemain.

2° Sur un malade de Guérin, qui succomba aune encéphalite compliquée d’un abcès du cerveau communiquant avec les fosses nasales, on n’observa rien autre que les quelques symptômes suivants : humeur sombre, avec pesanteur de tête; étourdissements, assoupissement, vomissements et hoquet. Puis, le malade mourut en deux jours, après un ictus hémiplégique suivi de coma.

3° Dans le cas de M. Duplay, où l’on constata des phlébites des sinus et de la veine ophthalmique avec collections purulentes dans les méninges et dans l’orbite, on ne trouve signalé comme symptômes que de l’hébétude, des troubles visuels, un subdelirium terminal, et rien de plus.

Est-ce là, en vérité, le tableau usuel des encéphalites, des méningites, des phlegmasies vulgaires de l’encéphale? Inutile d’insister davantage.

Mais, il y a plus. En certains cas les phlegmasies cérébrales consécutives à l’ostéite naso-cranienne ont pu rester assez dépourvues de symptômes pour aboutir à la mort d’une façon presque absolument inopinée, subite, sidérante, au moment où l’on s’y attendait le moins. Un mot se présente pour qualifier ce dernier ordre de cas, et ce mot n’aura, je crois, rien d’exagéré; c’est celui d 'encéphalites latentes.

Ainsi, il est des cas où les malades affectés d’ostéite naso-cranienne ont succombé de la sorte en un très court espace de temps et dans des conditions où la mort ne semblait en rien préparée, ne pouvait être attendue ni prévue du médecin. — Exemples :

1° Trousseau raconte le fait suivant : « Je soignais, dit-il, un jeune officier anglais atteint depuis longtemps d’un ozène syphilitique. Un jour, il est pris d’une suffocation subite, déterminée par la chute dans le pharynx d’un énorme séquestre de l’ethmoïde. Ce

ENCÉPHALITES LATENTES, SIDÉRANTES. 405

même jour, il est pris soudainement de symptômes cérébraux, et succombe en vingt-quatre heures.

L’autopsie ne put être faite. Mais nul doute, ajoute l’éminent professeur, « d’après la teneur même des symptômes, que la mort n’ait été le résultat d’une suppuration des méninges et du cerveau, dans la partie correspondant à la lame criblée de l’ethmoïde ».

2° Autre cas, dû à MM. Duhamel et Legrand (. Journal des Connaissances médico-chirurg., 1835-1836, p. 448), et celui-ci avec examen nécroscopique.

Un malade de trente-cinq ans, affecté de caries nasales, n’avait jamais éprouvé d’autres symptômes que de l’ozène et de la céphalalgie. Soumis à diverses médications, il paraissait avoir obtenu une amélioration notable, et notamment il ne souffrait plus de la tête. Le 10 septembre, après avoir soupé et passé gaiement la soirée avec des amis, il se couche, sans se plaindre de rien. Le lendemain matin, à cinq heures, il réveille une personne, qui couchait dans sa chambre, par un fort ronflement. On arrive près de lui ; déjà il ne parlait plus. Cependant, il put encore se lever. Tout à coup, il porta sa main à la tête et expira après quelques convulsions.

L’autopsie révéla, sans parler des lésions osseuses, une encéphaloméningite du lobe frontal droit.

Telles sont, Messieurs, ces encéphalites latentes à sidération terminale, encéphalites insidieuses et foudroyantes à la fois.

Ces faits et d’autres que je pourrais citer encore disent àssez quel pronostic se rattache aux cas dont nous parlons. Le danger des encéphalo méningites consécutives aux ostéites naso-craniennes est donc considérable ; presque invariablement ces lésions aboutissent à la mort.

Sauf exceptions rares, la mort n’est qu’affaire de temps; elle survient plus tôt ou plus tard, suivant que l’affection revêt telle ou telle des deux formes que nous avons spécifiées, mais, je le répète, elle survient presque toujours.

Et, d’autre part, notez bien ce fait, qui est en l’espèce d’importance capitale : Bien qu'il s'agisse ici de malades syphilitiques et de lésions issues de la syphilis , nous n'avons presque rien à espérer dutraitement antisyphilitique.

Cela pour une raison fort simple, que vous saisissez à l’avance.

Certes, la cause première des lésions cérébrales, à savoir la lésion osseuse nasale, est bien d’essence spécifique. Mais, non moins évidemment, les lésions cérébrales qui lui succèdent ne sont plus d'ordre spécifique. Elles n’ont plus rien à voir avec la syphilis ; elles succèdent à une lésion osseuse syphilitique sans être elles-mêmes syphilitiques, tout comme elles succéderaient à une lésion osseuse de toute autre nature, comme elles succèdent fréquemment, par exemple, à l’ostéite scrofuleuse du rocher chez les enfants.

OSTÉITES NASO-CRANIENXES.

Ces méningites, ces .encéphalites, ces abcès du cerveau, dont il vient d’être question comme lésions consécutives de l’ostéite nasocranienne, sont des méningites, des encéphalites purement inflammatoires, d’ordre vulgaire, ne relevant en rien de la vérole, ne conservant rien de l’essence syphilitique des lésions qui leur ont donné naissance.

Or, si elles ne sont pas syphilitiques, que voulez-vous que fasse contre elles le traitement antisyphilitique ? C’est là ce que dit le bon sens a priori , et c’est là ce qu’a posteriori confirme l’expérience. Toujours, en pareil cas, on prescrit par acquit de conscience, plutôt que par conviction et avec un véritable espoir, le traitement spécifique, et presque invariablement on n’aboutit qu’à des résultats négatifs.

Donc, parlons net : rien à espérer du traitement spécifique contre les complications ultimes, purement inflammatoires, des ostéites naso-craniennes.

S’il est un traitement rationnel à opposer à ces graves accidents, c’est le traitement des phlegmasies cérébrales vulgaires, aiguës ou chroniques, traitement connu, que je n’ai pas à développer ici. Mais, sur ce point encore, il n’est pas besoin d’une bien longue expérience pour être édifié sur ce qu’on peut en attendre.

Cela n’empêche assurément que nous n’ayons le devoir d’y recourir et de faire bénéficier le malade des secours qu’ils peuvent exceptionnellement lui fournir. Mais, il est de mon devoir aussi de vous signaler le peu d’espoir à fonder sur des ressources aussi précaires.

Concluons, en résumant ainsi ce qui résulte de cet exposé.

1° Si, dans l’énorme majorité des cas, les ostéites nasales syphilitiques ne créent pas de danger pour la vie, il en est cependant une espèce qui s’écarte, à ce point de vue, de la règle commune. Cette espèce, c’est l’ostéite du plafond des fosses nasales, ostéite nasocranienne, qui ne doit qu’à son siège sa gravité particulière.

2° Le danger de cette ostéite naso-cranienne, c’est un retentissement cT irradiation vers les organes contenus dans la boîte crânienne, irradiation se traduisant anatomiquement par des lésions diverses, dont les principales et les plus fréquentes sont la méningite, l’encéphalite, les abcès du cerveau.

3° Cliniquement, ces complications cérébrales se présentent sous deux formes :

a. Une forme chronique , caractérisée par des symptômes vagues d’encéphalite lentement progressive, à terminaison brusque et apoplectiforme ;

b. Une forme aiguë , caractérisée par des symptômes d’une encéphalite fruste, incomplète, irrégulière, mais rapidement mortelle.

SYPHILIS TERTIAIRE NASALE

DIAGNOSTIC

4° Il n’est pas rare que ces complications cérébrales restent cliniquement latentes pour un certain temps, puis aboutissent d’une façon inattendue à une terminaison rapide, voire parfois à une sidération foudroyante. »

Diagnostic. — Les difficultés que présente le diagnostic de la syphilis nasale diffèrent selon qu’elle est à ses débuts ou à sa période d’état.

I. Période de début. — 1° Les diverses variétés de coryza chronique doivent être différenciées de la syphilis nasale, d’autant plus que leur apparition chez un sujet contaminé est particulièrement inquiétante.

La rhinite hypertrophique qui tuméfie les cornets simule les infiltrations spécifiques; 'mais elle s’en distingue par la bilatéralité des lésions, par l’alternance de tuméfaction qui tantôt obstrue la fosse nasale droite et tantôt la fosse nasale gauche, cela spontanément ou sous l’influence du décubitus latéral dans le lit (congestions dites à bascule ). Elle s’en distingue encore en ce que la tuméfaction occupe surtout le cornet inférieur, et que l’affection peut exister depuis des années sans avoir produit les désordres graves qu’entraîne le tertiarisme nasal.

La rhinite atrophique non fétide , qui s’observe surtout dans la deuxième moitié de la vie, présente des ulcérations qui pourraient faire soupçonner la syphilis ; mais ces pertes de substance existent depuis longtemps chez le malade qui ne les ignore pas et elles restent bien plus superficielles que celles de la syphilis.

2° Les abcès de la cloison se déclarent à la suite d’infections diverses qui n’ont pu passer inaperçues, telles que la fièvre typhoïde, par exemple. L’ensemble du nez est rouge, et la lèvre supérieure tuméfiée. Avec le spéculum nasi, on aperçoit de chaque côté de la cloison une saillie rougeâtre qui fléchit sous le stylet coudé.

La syphilis n’affecte pas cette allure aiguë.

3° L 'hématome de la cloison succède à un traumatisme et se révèle par une tuméfaction ecchymotique sur la cloison nasale.

4° L'ozène ou rhinite atrophique est tellement bien caractérisé par sa triade symptomatologique (atrophie diffuse de la muqueuse et du squelette, croûtes verdâtres moulant les surfaces, odeur sui generis) que la confusion n’est guère possible. Cette odeur de l’ozène est moins pénétrante, moins cadavérique que celle de la rhinosyphilis .

5° Les sinusites , enfin, se distinguent par la présence du pus dans le méat moyen, par les paquets de pus que rendent les malades lorsqu’au réveil ils se dressent dans leur lit. La transillurtiination électrique des sinus trancherait au besoin la difficulté.

SYPHILIS NASALE TERTIAIRE

MM. Lubet-Barbon et Furet (1) viennent d'appeler l’attention, à l’occasion d’une malade opérée par eux, sur les symptômes différentiels entre la syphilis gommeuse du sinus et la sinusite maxillaire. Comme symptômes communs, les deux affections ont : la suppuration, la fétidité, l’unilatéralité, la disparition de la transparence. Cependant, dans la syphilis, le pus est moins abondant et forme des blocs caséeux grisâtres qui s’écrasent sous le doigt. Dans la sinusite, au contraire, le pus est abondant, crémeux, bien lié. Cette différence dans la suppuration peut être moins marquée; mais deux signes appartiennent exclusivement à la syphilis : c’est, d’abord, la douleur qu’une pression même modérée met en évidence ; — puis, l’obstruction nasale produite par un œdème rouge et dur de la muqueuse.

Détail important : ces infiltrations syphilitiques ne se rétractent pas comme les autres sous le contact de la cocaïne.

II. Période d'état. — 1° La tuberculose nasale, quand elle est primitive, s’accuse surtout par des champignons fongueux implantés sur la cloison. Quand elle est secondaire, elle se traduit par de grands ulcères plats siégeant près des narines. Si, enfin, elle élit domicile sur le plancher des fosses nasales, elle produit parfois là une perforation palatine à bords déchiquetés et décollés, laquelle peut présenter à son pourtour les grains jaunâtres signalés par Trélat. En cas d’hésitation, recourir à l’inoculation aux cobayes.

2° Le lupus , ou tuberculose à bacilles rares, est rarement primitif.

Il est précédé presque toujours par des lésions caractéristiques, qui se sont déjà montrées dans les environs du nez, sur les joues, sur les lèvres, etc. Il est constitué par des granulations d’un rouge livide, et perfore de préférence la portion cartilagineuse de la cloison, tandis que la syphilis en envahit plutôt la portion osseuse.

3° Les antécédents et l’examen actuel du sujet feront aisément reconnaître le mal perforant buccal des ataxiques signalé par Fournier et étudié dans la thèse inaugurale de Baudet (1898).

4° Les- tumeurs endo-nasales sont faciles à distinguer quand elles sont bénignes; tels les myxomes qui, outre leur couleur grisâtre, offrent un balancement caractéristique sous l’action du courant d’air qui entre ou sort par les fosses nasales.

5° Enfin, je ne ferai que signaler ici, sans y insister, diverses affections qui peuvent bien, certes, se rapprocher par quelques symptômes des lésions tertiaires, mais qui s’en distinguent aisément par leur caractéristique propre, à savoir : la morve, l’actinomycose, le rhinosclérome, les rhinolithes, etc.

Quelques mots cependant relativement à la morve.

Ce n’est pas dans sa forme aiguë que la morve pourra être confondue avec la syphilis, et cela en raison de ses symptômes généraux

(1) Lubet-Bardon et F. Furet, Diagnostic de la sinusite maxillaire avec la syphilis gommeuse du sinus (Soc. française de rhinologie , 15 mai 1900).

PRONOSTIC

et de son évolution rapide. En revanche, sa forme chronique simule parfois d’une étrange façon les lésions nasales syphilitiques de par ses ulcérations, ses destructions osseuses, voire ses mutilations.

C’est ce dont témoignent, entre autres exemples, deux belles pièces déposées au musée de Saint-Louis par le Dr Besnier sous les nos 1513 et 1571.

Le diagnostic différentiel aura pour éléments en l’espèce la notion des antécédents ; — la coïncidence possible d’autres accidents d’ordre syphilitique ; — la considération tirée de la profession du malade; — l’évolution morbide, plus rapide dans la morve que dans la syphilis; — les résultats du traitement spécifique, etc.

En outre, la fétidité de l’haleine, toujours très accentuée dans la syphilis, fait généralement défaut dans la morve chronique.

A noter d’autre part certaines différences d’objectivité. Ainsi, les ulcérations morveuses, au lieu d’être excavées, entaillées et jaunâtres, comme les ulcérations syphilitiques, sont plutôt rouges, vineuses, livides, irrégulières, surélevées, végétantes ou entourées de bourrelets fongueux. — Les destructions osseuses de la morve consistent en des entamures du nez, des perforations, des fenêtres creusées dans l’auvent nasal, plutôt qu’en des effondrements, des éboulements du nez à configuration spéciale, comme dans la syphilis.

On a justement dit que, dans la morve, les lésions osseuses, par rapport à la syphilis, « ne sont que de second rang » et seulement notables (le plus souvent tout au moins) à l’autopsie.

En dépit de ces divers signes, le diagnostic pourrait rester en détresse. Fort heureusement, il dispose en l’espèce de deux véritables critériums qu’il suffira d’énoncer, à savoir : Y inoculation aux animaux, qui déterminera, en cas de morve, sur les cobayes mâles, ce qu’on appelle l’orchite révélatrice de Straus ; — et Y examen bactériologique des produits de suppuration où l’on pourra trouver le bacille pathogène de la morve.

6° Il peut n’être pas sans intérêt de différencier les déformations traumatiques de celles de la syphilis. On reconnaîtra les premières à ce qu’elles ne reproduisent pas les formes caractéristiques signalées plus haut et souvent aussi à leurs cicatrices cutanées. Dans la pratique, ce diagnostic peut n’être pas toujours facile. J’ai souvenir d’un homme d’équipe, employé sur une voie de chemin de fer, qui attribuait sa déformation nasale (nez en lorgnette) à une chute sur un rail ; mais il omettait de dire qu’il était en plein tertiarisme, et l’ensemble de l’observation me démontra que la chute, insignifiante d’ailleurs, n’avait fait qu’induire le sujet en erreur sur la cause de sa déformation nasale.

Pronostic. — Grave, très grave assurément, est le pronostic d’une localisation susceptible de s’accuser par des aboutissants tels que :

SYPHILIS NASALE TERTIAIRE

punaisie, difformité nasale et difformité affichante, éventualité possible d’accidents cérébraux mortels.

Mais, d’autre part, le traitement peut conjurer de tels dangers pour nombre de cas. Et, de plus, les lésions peuvent soit se réduire à des difformités légères, soit meme rester intérieures et larvées.

Traitement. — Le traitement interne consiste ici comme ailleurs en l’administration des spécifiques (mercure et iodure).

Ces deux remèdes doivent être prescrits à fortes doses, en vue de conjurer au plus vite l’invasion des nécroses et de prévenir les difformités. — C’est donc aux frictions et surtout aux injections qu’il conviendra d’avoir recours.

Le traitement local est en l’espèce d’importance majeure. Les indications qu’il comporte sont :

1° Désinfecter;

2° Extirper les séquestres ;

3° Restaurer l’organe.

Pour désinfecter, il n’est pas de meilleur moyen que la douche de Weber pratiquée trois fois par jour en moyenne avec une solution soit d’acide phénique à 1 p. 100, soit de permanganate de potasse à 2 p. 1000, soit encore de salicylate de mercure à 1 p. 1000 (Vacher). L'emploi de ces injections doit être prolongé, car des croûtes adhérentes ont grande tendance à se reformer sur les ulcérations intranasales. — Au besoin, même, enlever ces croûtes à l’aide de la pince coudée.

On peut faire priser au malade une poudre antiseptique, telle que le bismuth.

S’il se présente des végétations exubérantes, il y a lieu de les détruire au galvanocautère.

Un moyen simple et cependant efficace d’atténuer beaucoup l’odeur fétide qu’exhale le malade consiste à lui faire placer dans chacune des narines un petit tampon d’ouate. Les particules odorantes sont sans doute arrêtées au travers de ce filtre, car la punaisie se trouve ainsi presque dissimulée.

La deuxième indication est d’extirper les sé questres. Il y a quelque années, à l’époque de Ricord, il était recommandé de ne pas touches à ces séquestres et d’en attendre l’élimination spontanée. On comrprend cette réserve depuis qu’on sait que le microbe de l’érysipèle habite volontiers les fosses nasales. C’était l’époque où l’on redoutait très justement les complications érysipélateuses ; c’était l’époque où, lorsqu’arrivait le printemps, maint chirurgien déposait son bistouri et laissait, à l’exemple de Gosselin, s’ouvrir tout seuls les abcès de la mamelle, tant la crainte de l’érysipèle était fondée. Mais aujourd’hui la sécurité de l’antisepsie nous permet d’être plus osés.

On peut simplement, après avoir fait une injection antiseptique,

TRAITEMENT. 411

tirer avec une pince sur le séquestre mobile, non sans avoir cocaïnisé localement avec la solution au 1/10®.

En d’autres circonstances, la nécessité s’impose de diviser le nez sur la ligne médiane, puis de le suturer ensuite après avoir largement enlevé les portions d’os nécrosées. M. Pozzi a eu l’occasion de pratiquer cette opération. Après avoir divisé le nez sur la ligne médiane, il a promené un cautère rougi à blanc dans toutes les anfractuosités des fosses nasales et des sinus. — Les traces de l’opération sont peu apparentes si l’incision est bien médiane.

La curette de Volkmann est parfois indiquée.

En tout cas, quel que soit le mode d’intervention que l’on ait cru devoir adopter, il serait imprudent d’entreprendre une opération non réglée, car des hémorrhagies incoercibles pourraient en être la conséquence.

Enfin, le processus arrêté, il y a souvent lieu de restaurer l’organe pour rendre au malade figure humaine. Je n’entrerai pas dans l’étude des divers procédés de rhinoplastie auxquels on peut recourir. Cette étude serait à côté de la question; je veux seulement toucher un point discuté. Trélat enseignait qu’avant d’entreprendre l’uranoplastie ou toute autre opération sur cette région, il était indispensable d’attendre et d’attendre longtemps que la syphilis fût éteinte. Il disait que, faute de cette précaution nécessaire, les tissus mous étaient friables, se coupaient sous le fil et se refusaient à une bonne cicatrisation. Quelque peu différente est l’opinion de MM. Fournier et Mauriac, qui estiment que les tissus d’un syphilitique sont aptes à la cicatrisation après un traitement d’une certaine durée et que le mieux est de restaurer au plus vite les malformations que laisse la diathèse.

On peut encore avoir recours à l’opération de Rouge (de Lausanne), qui consiste à inciser, dans toute son étendue, le sillon’gingivo-labial supérieur et à décortiquer toutes les parties molles de la face en détachant le nez pour le rabattre ensuite à sa place primitive. — Cette opération toutefois n’est pas sans exposer à des hémorrhagies graves.

Moins dangereuse est la rhinotomie verticale d’Ollier, qui scie l’auvent nasal de haut en bas, en le laissant adhérer par les narines, pour le recoudre ensuite en le relevant.

J’ai imaginé un procédé de rhinotomie transversale inférieure qui détache le nez horizontalement sous les narines, donne un accès suffisant dans les fosses et permet ensuite de dissimuler la cicatrice sous l’ombre portée de l’appendice nasal.

Ce procédé a l’avantage d’être suffisant en nombre de cas et de produire peu de délabrements.

Parle procédé de Létiévant, on fait au nez un support en métal.

Martin (de Lyon) a recours à un support en platine avec becs latéraux qui s’appuient sur le maxillaire.

En ce qui concerne spécialement la réfection des nez ensellés,

SYPHILIS NASALE TERTIAIRE

nous n’avons guère que le procédé de Kœnig, qui consiste à rabattre sur la brèche du nez un lambeau cutanéo-osseux emprunté au front et recouvert ensuite de lambeaux cutanés pris au-dessus des sourcils.

M. Campenon poursuit depuis quelques années des recherches dans ce but précis. Une série d’études sur le cadavre et plusieurs opérations sur le vivant, dont il a bien voulu me communiquer le résultat, donnent lieu d’espérer que cette difformité n’est pas au-dessus des ressources de l’art chirurgical.

A signaler enfin un nouveau procédé de rhinoplastie tout récemment exposé par Ch. Nélaton à la Société de chirurgie (13 juin 1900).

PHAGÉDÉNISME TERTIAIRE.

Le phagédénisme tertiaire constitue une des manifestations les plus sérieuses, voire les plus graves 'de la syphilis.

Impossible d’en préciser la fréquence, pour ce motif que tous les cas de phagédénisme, en raison même de leur gravité, viennent à notre connaissance, tandis que nombre de syphilis ou moyennes ou bénignes nous échappent. Ce qu’on peut dire seulement, c’est qu'il est d’observation assez commune.

Mais ce qu'il importe bien autrement de spécifier, c’est que, de tous les phagédénismes, le phagédénisme tertiaire est le plus fréquent et de beaucoup le plus fréquent; — c’est qu’à lui seul il est bien plus fréquent que le phagédénisme primitif et le phagédénisme chancrelleux réunis.

Nulle parité, d’abord, à établir entre lui et le phagédénisme du chancre syphilitique, puisque ce dernier, de notion commune, est presque une rareté.

D’autre part, nulle comparaison de fréquence possible entre lui et le phagédénisme chancrelleux. Celui-ci, autrefois (j’entends il y a vingt ou trente ans), était regardé comme assez commun; tout au contraire, les statistiques actuelles s'accordent à le représenter comme ayant notablement baissé de fréquence. De cela la raison est simple : c’est qu’il s’est appauvri de nos jours de toute la quotité des cas qui lui étaient indûment rapportés autrefois. Il y a vingt à trente ans, en effet, le phagédénisme tertiaire génital, encore peu connu, était presque toujours imputé au chancre simple ; tandis que de nos jours il n’est plus guère (sauf erreurs, d’ailleurs faciles à commettre) rattaché qu’à sa véritable origine.

Mes premières statistiques (1878) m’avaient représenté le phagédénisme tertiaire comme « presque deux fois plus fréquent » que celui du chancre simple. Je suis bien loin de compte aujourd’hui avec cette évaluation d’autrefois. Car, depuis que mon attention s’est fixée sur les localisations génitales du tertiarisme, je suis arrivé à croire que le phagédénisme génital tertiaire est au moins six fois plus commun que le phagédénisme chancrelleux. J’ajouterai même ceci : dans la clientèle de ville, le phagédénisme chancrelleux est tout à fait une rareté, une exception, tandis que le phagédénisme tertiaire génital s’y rencontre avec un certain degré de fréquence.

PHAGÉDÉNISME TERTIAIRE.

Généralités. — Qu’est-ce que le phagédénisme nosologiquement? — I. — «Phagédénisme » est un vieux mot qui s’est introduit dans la langue médicale sans signification précise, puis qui s’y est maintenu sans que jamais, à travers les âges, on se soit préoccupé de lui assigner une signification scientifique nettement déterminée. Dérivé de deux mots grecs (cpaytiv, manger, ronger, dévorer, et ao^v, glande, tissu glanduleux, ou, suivant d’autres, ocotjv abondamment, à satiété), il ne comporte étymologiquement d’autre sens que celui-ci : qualité rongeante, dévorante, d’une ulcération. Vainement on s’efforcerait de lui rattacher une acception plus catégorique, mieux définie. Bornons-nous donc à dire, sans viser à une précision impossible en l’espèce, que traditionnellement on qualifie du terme de phagédénique toute plaie dépassant d'une façon considérable ses limites habituelles; — offrant une tendance extensive ou destructive; — relativement ou absolument rebelle aux agents thérapeutiques ; — affectant une durée plus ou moins longue et susceptible même d’une chronicité indéfinie; — et comportant en conséquence, pour ces raisons diverses, un caractère manifeste de malignité particulière.

II. — Le phagédénisme n'est pas une maladie ; ce n’est qu’un symptôme, un syndrome, une façon d'être, une modalité de certaines lésions ulcéreuses.

III. — Le phagédénisme n’est pas un symptôme qui appartienne en propre, exclusivement, à une maladie. Loin de là; c’est, tout au contraire, un accident commun à plusieurs maladies, et à plusieurs maladies différentes, très différentes même comme nature. S’il éveille à l’esprit l’idée d’un accident d’origine vénérienne, c’est, d’une part, qu'il s’observe dans les affections vénériennes avec un degré de fréquence relativement supérieur; c’est aussi, d’autre part et surtout, que dans le langage courant le terme de « phagédénisme » est approprié plus volontiers aux plaies extensives d’origine vénérienne qu’aux plaies de même objectivité, mais de nature différente.

En réalité, le phagédénisme ne constitue en rien une complication spéciale soit à la syphilis, soit aux maladies vénériennes. Tout au contraire, je le répète, c’est une complication commune à des affections multiples , et à des affections n’offrant entre elles aucune parenté, aucune connexion pathogénique. De cela voici la preuve.

D'abord, cette qualité « rongeante », destructive, du phagédénisme est presque constitutive de certaines ulcérations malignes, telles que celles du cancer ou de Yépithéliome. La variété caverneuse du cancroïde creuse dans les tissus des géodes tout à fait comparables aux cavernes gommeuses de la syphilis. Le cancroïde dit vorax est plus phagédénique et mutilant que le phagédénisme tertiaire le plus destructeur. J’ai eu dans mon service, ces dernières années, un malheureux malade sur lequel un cancroïde de ce genre avait dévoré toute la lèvre inférieure, toute la joue du côté gauche, toutes les régions