PHAGÉDÉNISME TERTIAIRE. — VARIÉTÉ ÉROSIVE

marche serpigineuse. — Ce phagédénisme bifuî'qué ou même à plusieurs branches d'irradiation ne laisse pas de s’observer de temps à autre.

Variété : Phagédénisme érosif. — Une variété de ce phagédénisme de surface mérite une mention toute particulière ; c’est la variété superficielle, érosive. Celle-ci consiste en un processus de destruction remarquablement superficielle, qui s’étend sur des portions plus ou moins considérables de téguments, mais qui s’y étend sans faire entamure, c’est-à-dire en les effleurant, en les excoriant, plutôt qu’en les ulcérant à proprement parler. C’est de la sorte qu’on voit parfois certains chancres du gland ou des lèvres vulvaires s'étaler sur de très larges surfaces, au point de mériter incontestablement la qualification de chancres phagédéniques, et cependant rester pendant toute leur durée à l’état de simples lésions érosives ou exulcéreuses. (Quelques exemples de ces faits curieux et encore non décrits se trouvent reproduits dans ma collection particulière, déposée au musée de l’hôpital Saint-Louis). Eh bien, il en est de même pour certaines syphilides tertiaires qui se propagent quelquefois à des étendues considérables de surface tout en conservant cofrime expression anatomique une forme simplement érosive, tout au plus excoriative, exulcéreuse. Sur une malade de ma clinique, une syphilide de ce genre, qui occupait tout le cuir chevelu, le front, les oreilles, la nuque et une partie du cou, était tellement superficielle qu’on aurait pu la prendre au premier coup d’œil pour un eczéma, et je me demande si, en effet, le nom qui lui conviendrait le mieux ne serait pas celui de syphilide eczémali forme phagédénique. — J’ai encore observé un autre fait presque identique sur un jeune étudiant en médëcine, qui avait tout le crâne, une portion du visage, l’oreille correspondante et le cou absolument couverts d’une syphilide croûteuse, à marche phagédénique. On aurait pu croire et j’avais cru tout d’abord que ces croûtes surmontaient des ulcérations creuses, entamant profondément la peau. 11 n’en était rien. Ce qu’on trouvait au-dessous des croûtes se bornait à une érosion en nappe des téguments, érosion tout à fait superficielle, si superficielle même qu’elle ne laissa qu’une cicatrice presque inappréciable après guérison.

IL — PHAGÉDÉNISME TÉRÉBRANT. — Ce second mode du phagédénisme a pour caractéristique, comme on le sait déjà, sa qualité perforante. C’est un phagédénisme qui creuse, qui détruit sous lui1 qui mutile en profondeur.

Voyez-le à l’œuvre. Il fait sa trouée en anéantissant tout ce qu’il rencontre sur ses pas : la peau, d’abord, ou le tissu muqueux; — puis le tissu cellulaire ; — puis les tissus fibreux, les aponévroses (à la vérité, comme j’aurai à le spécifier dans un instant, il est souvent enrayé dans sa marche par cette barrière difficilement franchissable;

PHAGÉDÉNISME TÉRÉBRANT.

mais, avec du temps, il en vient à bout, la corrode, et passe outre) ; — puis les muscles, qu’il ulcère, qu’il dissocie, en y creusant de vastes anfractuosités ; — puis, les os eux-mêmes, dont il fait justice par deux procédés, soit par dénudation et destruction de leur vascularisation périostique, soit par infiltration gommeuse préalable. C’est de la sorte qu’on l’a vu maintes fois découvrir les os du crâne ou des membres, détruire la charpente du nez et des fosses nasales, voire pénétrer dans le canal rachidien.

Les vaisseaux et les nerfs sont, avec les aponévroses, les tissus qui lui résistent le mieux. Ainsi, plusieurs fois on a vu, au fond d’ulcères phagédéniques, des troncs nerveux ou des vaisseaux mis à nu et isolés, disséqués comme par le scalpel d’un anatomiste. D’une façon ou d’une autre, cependant, il les entame et les corrode. A preuve les accidents hémorrhagiques souvent graves et quelquefois mortels, voire subitement mortels, dont il peut être l’origine par ouverture de moyens ou de gros vaisseaux (artères de la verge, artère linguale, ■carotide, fémorale, etc.). Qu’on se rappelle à ce propos les cas précités de H. Mayo, Landrieux, Raulin, Verneuil, etc.

Aussi bien la modalité térébrante est-elle par excellence la forme grave du phagédénisme, celle qui se traduit par des ulcérations, des entamures de tissus, voire par des délabrements intenses, des mutilations, de véritables anéantissements d’organes, tels que le nez, le voile palatin, le gland, les phalanges, etc. ; toutes lésions dont nous aurons à spécifier les conséquences dans ce qui va suivre.

Évolution. — Rien de réglé, rien de fixe dans l’évolution du phagédénisme. Ainsi, pour prendre les termes extrêmes :

1° Il est des cas où le phagédénisme tertiaire se développe et procède avec une rapidité extrême, au point de mériter le nom de phagédénisme aigu. C’est dans cette forme qu’on l’a vu, en l’espace de trois semaines ou même de quinze jours, détruire des portions de tissus plus ou moins considérables, mutiler le gland, perforer l’urèthre, abattre une aile du nez, saper l’isthme guttural, creuser de vastes excavations dans les membres, etc. — Un de mes malades a eu le nez largement ouvert en moins de trois semaines, et cela du fait d'un phagédénisme gangreneux qui frappa de mort la paroi latérale de la narine gauche et toute l’aile correspondante.

Cette modalité aiguë d’évolution appartient surtout au phagédénisme d’ordre térébrant. Elle est rare au contraire dans le phagédénisme de surface.

2° Inversement, il est d’autres cas où le phagédénisme procède avec une lenteur relative, voire parfois avec une lenteur voisine de la chronicité .

Cette modalité lente ou, a fortiori , chronique est surtout le fait des phagédénismes de surface qui envahissent de larges territoires cuta-

PHAGÉDÉNISME TERTIAIRE.

nés, notamment sur les membres et le tronc. Elle rapproche le phagédénisme syphilitique du phagédénisme scrofuleux, éminemment torpide et chronique, comme on le sait.

3° Enfin, entre ces deux ordres de cas extrêmes, tous les intermédiaires possibles peuvent s’observer.

D'ailleurs, comme je le faisais remarquer à l'instant, rien n’est réglé dans l'évolution du phagédénisme qui est essentiellement capricieux de nature, fantasque, « fantaisiste » même, comme on l'a dit, c’est-à-dire fécond en incidents de marche inattendus. Ainsi :

1° S’il observe parfois une marche de teneur uniforme et continue, en d’autres cas inversement il procède par saccades , par poussées, j Après avoir débuté, je suppose, sous une forme rapide, il se ralentit, semble s’enrayer, puis reprend tout à coup et sans cause appréciable son premier essor. Puis, derechef, il s’arrête, mais pour^ubir un élan nouveau, et ainsi de suite. (Phagédénisme dit en poussées , forme assez rare du reste.)

2° Chose plus étonnante : c’est parfois au moment où il semble le plus « lancé », le plus menaçant, que tout à coup il subit un arrêt imprévu, tourne court et guérit.

3° Inversement, aussi, c’est parfois au moment où, modifié d’allure, en pleine voie de réparation, il semble devoir guérir à brève échéance, que tout à coup il se réveille, reprend sa marche et procède à de nouveaux envahissements. Ces recrudescences inattendues et inexplicables (sans parler des récidives vraies que je réserve) lui sont même assez familières. Aussi bien faut-il se tenir toujours en défiance avec le phagédénisme et ne le dire guéri qu’à l’époque où la dernière parcelle d’ulcération est absolument et sûrement cicatrisée. Tant qu’il reste un fragment, un recoin de la plaie encore ouvert, si impercep* tible qu’il soit, une recrudescence est possible, et cette recrudescence peut être des plus graves, au point de tout remettre en question] à une époque où l'on croyait toucher au terme, où la guérison semblait assurée.

D'autre part, la marche du phagédénisme est souvent influencée par diverses causes incidentes, et cela dans un sens soit défavorable, soit favorable.

Défavorable, par le fait de toutes causes irritantes : pansements négligés; — topiques excitants; — cautérisations intempestives; — écarts de régime, excès alcooliques; — fatigues, etc...

Favorable, par toutes causes d’ordre opposé : bonne hygiène, balnéation, pansements convenables, repos, etc.

Or — paradoxe étrange — il n’est pas impossible qu’au nombre de ces causes favorables, bienfaisantes, prennent place des causes morbides, pathologiques!

Ainsi, le choléra a guéri le phagédénisme. M. le Dr Guéneau de Mussy a vu le choléra guérir soudainement, « balayer » un

ÉVOLUTION. — INFLUENCE DE l’ÉRYSIPELE.

•phagédénisme rebelle à tous remèdes depuis plusieurs années.

L’érysipèle a sa réputation faite, en tant que guérisseur du phagédénisme, de par un certain nombre de cas publiés dans la science, cas dans lesquels il a enrayé, modifié, presque guéri, voire guéri des lésions d’ordre phagédénique. On a même dit de lui qu’il était « le grand justicier », l’agent curatif par excellence du phagédénisme. Si bien qu’à propos de phagédénismes rebelles, réfractaires à tout traitement, on s’est efforcé quelquefois de provoquer un érysipèle comme méthode curative. Je me rappelle qu’en 1856, alors que j’avais l’honneur d’être l’interne de M. Ricord, mon maître me donna mission, à propos d’un cas de cet ordre qui depuis de très longues années avait opiniâtrément résisté à tous les traitements imaginables, de m’ingénier à déterminer in situ un érysipèle. Je mis en œuvre divers moyens (frictions irritantes, topiques irritants, pansements sales, pansements avec onguent mercuriel ranci, voire enveloppements dans des couvertures de laine empruntées à un érysipélateux, etc.), en vue de satisfaire à cette prescription, mais sans parvenir à réaliser le résultat cherché.

Mais, à mon sens, on a surfait et fortement exagéré l’action de cet érysipèle « salutaire, curateur » sur le phagédénisme, et je ne puis que répéter ici sommairement ce que j’en disais dans un chapitre précédent, à savoir :

Oui, très certainement, l’érysipèle est susceptible d’exercer sur le phagédénisme une action modificatrice puissante, énergique, « étonnante, extraordinaire », voire curative. Gela est incontestable et, d’ailleurs, incontesté.

Mais, plus souvent, il n’est que suspensif et non curatif ; c’està-dire il modifie le phagédénisme pour un temps, passé lequel la lésion reprend ses caractères primitifs avec sa marche envahissante.

Enfin, il peut rester indifférent ; — et nul ne contestera qu’il court risque de devenir mortel. — Ce dernier mot me conduit à dire qu’il faudrait donc des circonstances toutes particulières, très exceptionnelles non moins que graves (et telles précisément elles étaient dans le cas précité du Dr Ricord), pour qu’un médecin fût autorisé à recourir à l’érysipèle comme moyen curatif du phagédénisme.

Resterait à rechercher de quelle façon, par quel mode pathogénique l’érysipèle réagit sur le phagédénisme. Est-ce là, comme on l’a dit, un simple effet de « révulsion », de « substitution »? Ne serait-ce pas là plutôt le résultat d’un conflit microbique ou de toute autre influence dont nous n’avons pas encore le secret? Avouons notre ignorance en l’espèce, sans nous engager dans un ordre de discussions qui n'aboutiraient à aucun résultat.

Complications. — Je serai bref sur ce chapitre; car, d’une part, le phagédénisme n’a pas de complications qui lui soient propres. Les accidents qui se produisent parfois à sa suite sont tous de l’ordre de ceux

PHAGÉDÉNISME TERTIAIRE.

qui peuvent être provoqués par une plaie quelconque, tels que : inflammation de voisinage; — œdème; — décollements ; — fusées interstitielles ; — abcès ; — érysipèle ; — lymphangites, adénopathies, etc. Et, d’autre part, cet ordre même de complications est absolument rare avec le phagédénisme tertiaire, phagédénisme aphlegmasique, d’essence non éréthique, qui détruit à froid, qui mutile à froid, sans éveiller de réactions de voisinage. Aussi bien, quand elles se produisent, ces complications ne dérivent-elles guère que d’excitations surajoutées (irritations locales par malpropreté, topiques excitants, cautérisations, ou bien alcoolisme, fatigues, surmenage, etc.).

Je le répète, car cela constitue un signe dont le diagnostic peut tirer un utile parti, le phagédénisme tertiaire est par excellence un phagédénisme froid, aphlegmasique, qui reste indemne de toute réaction. Il diffère en cela du phagédénisme chancrelleux, bien plus aigu, bien plus turbulent d’allure, si je puis ainsi parler, et qui n’est pas sans développer de temps à autre des accidents phlegmasiques à son voisinage.

ÉTAT GÉNÉRAL. — Au point de vue de l’état général au cours du phagédénisme tertiaire, trois catégories de cas doivent être distinguées.

1° Dans un premier ordre de cas (de tous le plus commun, je crois), ce phagédénisme reste sans influence sur l’état général, sur ce qu’on appelle la santé.

Ainsi, il est absolument commun de voir le phagédénisme évoluer, et cela pendant un temps plus ou moins long, sans réagir sur l’économie, sans porter la moindre atteinte aux grandes fonctions de l’être vivant. On assiste alors à un spectacle vraiment fait pour surprendre : d’une part, une lésion locale grave, mutilant ou dévorant une région du corps; et, d’autre part, un organisme sain, placide, non troublé, indifférent à l’œuvre de destruction qui s’accomplit sur lui! Exemple du genre : Un jeune homme, de constitution robuste et d’excellente santé habituelle, vient à être affecté d’un phagédénisme térébrant qui, dans l’espace de quelques semaines, détruit tout le gland, mutile le prépuce et le fourreau, perfore l’urèthre, etc. : et tout cela se produit à froid, sans le plus léger trouble, sans fièvre, sans perte d’appétit, sans le moindre phénomène réactionnel ou sympathique.

De mqme, j'ai soigné en ville une femme du demi-monde, qui, bien qu’affectée depuis quatre ans d’un vaste phagédénisme ulcéreux couvrant les deux tiers de la cuisse environ, n’avait jamais cessé de se porter le mieux du monde. Elle n’avait jamais éprouvé de cette affreuse lésion le moindre retentissement sur son état général. Et la preuve, c’est que pendant ces quatre années elle n’interrompit jamais sa manière de vivre qui était cependant des plus mondaines, des plus agitées et même des plus folâtres. « A part le mal de ma