FORMES CLINIQUES

dépôts cicatriciels sur l'amygdale, le pharynx , l'oesophage , dont les parois sont épaissies , indurées , sclérosées à la partie moyenne ), on arrive à un total d’environ 40 cas, qui peuvent se décomposer ainsi : 13 observations complètes avec autopsie (Lieutaud, Severinus, Rhodius, Wilks, Virchow, West, Maury, Ryant, Jullien, Liouville) ; — 6 dans lesquelles l’influence du traitement a produit la régression des accidents (Follin, Valette, Godon, Lublinski, Langton- Parker); — 11 où la coïncidence de la dysphagie avec des signes de rétrécissement est notée (Ruysch, Haller, Parker, Turner, Paleta, Carmichael, Follin); — enfin 10 cas dans lesquels les faits notés laissent place à la critique ou au doute.

Sur cet ensemble est basée l’histoire étiologique, clinique et anatomique de la syphilis œsophagienne, dont voici maintenant les princL paux traits.

Etiologie. — La syphilis tertiaire de l’œsophage est extrêmement rare ; ainsi, le P1' Fournier n’en signale que 4 cas dans une statistique portant sur 5.000 accidents tertiaires. Au reste, il est difficile d’en établir exactement la fréquence, attendu qu’elle passe souvent inaperçue, .et cela soit à cause de la non-signification de ses symptômes, soit en raison des symptômes de voisinage qu’elle peut provoquer.

On l’a mentionnée surtout chez les hommes. — Elle survient tardivement et à un certain âge, rarement avant 30 ou 35 ans. — Elle coïncide souvent avec des accidents syphilitiques et, en particulier, avec des accidents ulcéreux de la gorge, du pharynx et du larynx, des svphilides papulo-tuberculeuses ou psoriasiques. Elle succède de préférence aux syphilis graves et non traitées.

Symptômes. — Ainsi que l’a dit Potain, la syphilis œsophagienne ne se manifeste généralement que par de la dysphagie, qui, progressivement croissante, aboutit aux signes du rétrécissement œsophagien en rapport avec l’évolution cicatricielle de la lésion.

Le début passe très généralement inaperçu; — l’apparition des signes est progressive, mais la marche de l’affection est subordonnée à (la forme de la lésion (forme en nodule ou forme infiltrée), ainsi qu’à son siège.

On peut y décrire une forme latente ; — une forme dysphagique ou gutturale ; — une forme à type de rétrécissement.

1° La forme latente se dérobe par l’absence de signes précis. — Sa marche est rapide. Il y a, d’abord, gêne légère de la déglutition, puis impossibilité rapide d’avaler, cela au cours d’une syphilis généralement maligne ou grave. Puis, très rapidement arrivent l’inappétence, l’amaigrissement, l’étiolement et la cachexie qui provoquent la mort, si une maladie intercurrente n’intervient pas pour l’avancer.

Cette forme est rare.

2° Forme dysphagique ou gutturale. — Dans les cas de cet ordre, il existe des altérations pharyngées (gommes, infiltrations gommeuses,

SYPHILIS DE L’ŒSOPHAGE

ulcérées ou non) vers l’origine de l’œsophage. Il se produit dans la déglutition une constriction douloureuse du cou, avec régurgitations spasmodiques.

3° Forme de rétrécissement œsophagien. • — La plus typique, celle qui se rencontre dans la plupart des observations.

C’est la dysphagie qui débute. D'abord, gêne pour avaler, passagère et légère, puis persistante et de plus en plus marquée, suivant une aggravation rapidement progressive. Cependant ni vomissements, ni signes de compression. De suite, la nécessité du cathétérisme s’impose. La sonde est alors arrêtée vers le premier anneau de la trachée ou vers la fin de l’œsophage. Quelquefois elle subit plusieurs arrêts. Elle est plus ou moins fortement serrée et donne la sensation d’une dureté particulière. Retirée, elle n’entraîne ni matières étrangères, ni sang. Le cathétérisme ne soulage pas le malade, qui reste aussi dysphagique après qu’avant ; de sorte que, ne pouvant plus avaler qu'avec une difficulté toujours croissante, il se cachectise rapidement et meurt en peu de temps, si un traitement spécifique intensif ou chirurgical n’intervient pas.

L’évolution du rétrécissement n’est pas toujours la même. Elle varie suivant la nature des lésions (gomme, syphilome diffus, ulcérations, cicatrice et sténose), le siège de ces lésions et la participation des organes du voisinage.

Anatomie pathologique. — Le rétrécissement syphilitique gommeux siège de préférence à l’entrée de l’œsophage, c’est-à-dire à l’union de ce canal avec le pharynx. Au contraire, l’infiltration diffuse siège plutôt à la partie moyenne ou à la hauteur de la VIe vertèbre dorsale.

Si la gomme comprime ou rétrécit latéralement et aboutit plus facilement à l’ulcération, puis à la cicatrisation; si le syphilome, rétrécissant à la façon d’un anneau, évolue vers la sclérose et fait la sténose complète, l’une et l'autre cependant peuvent aussi bien déterminer la fonte des tissus, la tuméfaction de la muqueuse avec plaques blanches d’apparence leucoplasique ou cicatricielle, et le même aspect macroscopique de la lésion, c’est-à-dire : œsophage réduit à un anneau, à un cylindre couturé de bandes ou faisceaux cicatriciels, voire quelquefois à un simple canal fibreux avec légère dilatation supérieure, tandis qu’au-dessous existent souvent des érosions ou ulcérations.

Si la sténose siège à l’origine de l’œsophage, l’isthme du gosier peut être entièrement atrésié.

Pronostic. — Suivant l’intensité, l’étendue et la dureté du rétrécissement, le pronostic est d’autant aggravé, la dysphagie plus intense, la cachexie plus rapide.

Il y a rarement tendance spontanée à la guérison.

Diagnostic. — Le traitement institué tout à fait au début ayant

SYPHILIS de l’estomac.

retardé 'et même dans certains cas arrêté révolution morbide, voire donné une guérison complète, il est de tout intérêt, de toute nécessité d’établir de suite le diagnostic.

La dysphagie dans les premières périodes, les signes du rétrécissement ensuite, souvent associés à des accidents syphilitiques concomitants, permettent de faire le diagnostic, s’il n’existe pas de causes antécédentes ou actuelles capables d’avoir pu provoquer un traumatisme ou une compression.

Dans la période dysphagique, l’examen laryngoscopique est indispensable pour mettre hors de cause les lésions des aryténoïdes, du vestibule, voire de l’entrée de la trachée.

Il faut aussi pour le diagnostic songer à l’hypothèse de spasmes hystériques d’origine simple ou toxique.

Dans la période de rétrécissement, l’auscultation aide à éliminer le rétrécissement œsophagien par compression dérivant d’anévrysmes ou par tumeurs du médiastin, toutes lésions qui s’accompagnent du reste de signes surajoutés.

Dans le rétrécissement congénital, l’évolution est lente, s’accroît avec l’âge et ne détermine qu’une atrésie légère.

Le cancer de l’œsophage siège de préférence à la partie inférieure; — l’obstacle est mieux franchi, est mou ; — la sonde retire des débris de tissus que le microscope aide à reconnaître; — il y a des vomissements fréquents et répétés; — l’auscultation fait entendre des bruits de glouglou spéciaux; — enfin l’examen radioscopique lui-même peut venir en aide.

En somme, comme le dit Potain, « ce qui est propre au rétrécissement de nature syphilitique, c’est l’absence des caractères des rétrécissements d’autre nature. C’est par exclusion, par élimination et par le fait de l’existence concomitante ou antérieure de la syphilis qu’on arrive à poser les bases du diagnostic ».

Du diagnostic découle le traitement qui doit être spécifique, c’est-àdire mercuriel et ioduré; — ou médico-chirurgical , consistant en dilatations répétées et progressives; — ou, enfin, chirurgical, en créant au besoin une voie artificielle indispensable pour permettre l’alimentation.

IL — SYPHILIS DE L’ESTOMAC

Les affections syphilitiques de l’estomac sont à coup sûr rares, très rares même. Elles le sont moins cependant qu’on ne le croit encore aujourd’hui et surtout qu’on ne le croyait il y a quelques années. Ainsi, je me rappelle assez bien pour l’affirmer qu’à l’époque où j étais jeune docteur on ne songeait même pas à la possibilité de leur existence. D’ailleurs, Andral n’avait-il pas écrit ceci, en 1838 :

SYPHILIS DE L ESTOMAC

« ... Nous ne voyons pas à la vérité pourquoi des ulcérations des muqueuses profondes (c’est-à-dire viscérales) ne pourraient reconnaître la syphilis pour cause et céder au traitement antisyphilitique ; mais, des observations de ce genre, la science les attend encore »?

Eh bien, des observations de ce genre, la science ne les attend plus aujourd’hui, car elle en possède déjà bon nombre et des plus authentiques, comme nous le verrons par ce qui va suivre.

C’est notre savant collègue le Dp L. Galliard qui, rassemblant dans un mémoire très documenté (1886) toute une nombreuse série de cas de syphilis gastrique disséminés çà et là, a eu le mérite d’appeler et de fixer l’attention sur ce sujet. Depuis lors, nombre d’observations de même ordre ont été relatées par divers auteurs, notamment par Chiari, Rivais, Yergely^ Pitres, Gouzet, Arnozan, Tavernier, Dieulafoy, Dubuc, Einhorn, Potain, Millard, Norden, Cesaris-Demel, Flexner, Baylac et Chamayou, Hemmeter et Stokes, etc., etc. J’ai aussi fourni mon contingent personnel à la question (1). Et c’est grâce à cet ensemble de travaux, tous contemporains, que la syphilis gastrique a pris enfin droit de cité dans la science (2).

En autres termes, il est acquis actuellement que la syphilis tertiaire est susceptible de se traduire sur l’estomac par des lésions ne différant en rien, comme nature, de celles qui lui servent d’expression usuelle sur les téguments, à savoir par des infiltrats gommeux; — et que, de plus, ces lésions gastriques sont influencées par le traitement spécifique de la même façon que les autres accidents tertiaires.

De cela faisons immédiatement la preuve avant d’aborder les questions de détail.

L’authenticité d’une syphilis gastrique est formellement et indéniablement établie de par le double témoignage de l’anatomie pathologique et du critérium thérapeutique. Ainsi:

I. A l’autopsie de sujets syphilitiques on a trouvé dans l’estomac toute une série de lésions exactement calquées sur le type des lésions gommeuses des téguments cutanés ou muqueux, et cela dans les trois formes qu’elles sont susceptibles d'affecter aux diverses périodes de leur évolution, à savoir: 1° celle d 'infiltrats solides et durs, lamelleux, discoïdes, nummulaires, blindant en quelque sorte les tuniques stomacales; — 2° celle d'ulcérations constituées sur ces infiltrats et aux dépens de leur parenchyme; — 3° enfin, dans leur stade ultime, celle de cicatrices.

(1) Leçons cliniques de l'hôpital Saint-Louis , journal la Syphilis, Paris, 1903.

(2) On trouvera une bibliographie très complète de la question dans une thèse très étudiée, tout récemment soutenue devant la Faculté de Paris par le Dr Pierre Barbier (1904).