GASTRIQUE

Cette syphilis gastrique, nous commençons seulement à la connaître et ne pouvons encore avoir l’ambition que d’en ébaucher l'histoire. Voyons ce que nous en savons.

SYPHILIS DE L’ESTOMAC

Anatomie pathologique. — Les lésions que développe la syphilis tertiaire sur l’estomac ne sont autres que des infiltrats gommeux ou scléro-gommeux, tout à fait identiques aux infiltrats qui constituent à la peau les syphilides dites tuberculeuses ou gommeuses. Ce sont, en un mot, de véritables syphilides tertiaires des tuniques gastriques.

Elles sont constituées par des placards plus ou moins étendus, plus ou moins épais, ronds ou ovalaires, qui se dessinent en saillie à la surface de la muqueuse gastrique, de la même façon qu’une syphilide tuberculeuse se profile sur la peau sous forme de mamelons étalés, faisant un léger relief et s’accusant au toucher par une rénitence insolite.

Il serait encore prématuré, vu le petit nombre d’observations bien authentiques dont nous disposons, de vouloir tracer l’histoire anatomique de ces lésions. Quant à présent et toutes réserves faites pour les enseignements de l’avenir, voici ce que nous pouvons en dire.

I. Comme siège, ces infiltrats gastriques semblent affecter de préférence la paroi postérieure de l’estomac, au voisinage de la petite courbure, et les régions avoisinant soit le cardia, soit le pylore.

Comme nombre, on les a vus tantôt uniques et tantôt multiples (multiples au nombre de deux ou trois, rarement plus, cinq ou sept, par exemple).

Comme configuration, ils sont le plus habituellement circulaires ou ovalaires. — Parfois cependant ils sont véritablement amorphes, imprécis de frontières, bref, irréguliers; mais cela est plus rare.

Comme proportions, ils sont très variables. En moyenne, et cela de beaucoup le plus souvent, on les trouve comparés par les observateurs à « une pièce d’un franc ». Mais ils peuvent être ou plus petits ou plus grands, voire beaucoup plus grands. Ainsi, dans un cas de Marchison, un ulcère gommeux superficiel ne mesurait qu’une ligne et demie (c’est-à-dire 3 millimètres) de diamètre; — et, inversement, dans un cas de Chiari, un ulcère de même ordre ne présentait pas moins de 10 centimètres comme diamètre. — D’ailleurs, alors qu'ils sont multiples, ils sont le plus souvent inégaux entre eux. Dans une autopsie très soigneusement décrite par le Prof. Cornil, trois de ces lésions offraient des diamètres respectifs de 2, 3 et 5 centimètres.

De même pour le relief, qui est variable suivant les cas. Le plus souvent il ne dépasse pas quelques millimètres; mais on l’a vu atteindre et même excéder 1 centimètre.

IL Les lésions gastriques de la syphilis tertiaire se présentent sous trois aspects différents suivant leur période.

Dans leur premier stade, ce sont des infiltrats solides, à surface encore intacte, j’entends non ulcérée.

INFILTRATS, ULCERES GASTRIQUES. 475

Dans le second, ce sont des ulcérations.

Dans le troisième, ce sont des cicatrices.

Quelques mots sur chacun de ces stades.

1° Dans le premier, la lésion est identique à ce qu’on appelle à la peau syphilide tuberculeuse sèche ou stade de crudité de la gomme. C’est-à-dire qu’elle consiste en une intumescence solide, ferme, dure au toucher, plus ou moins saillante, etc.

Dans un cas typique que Corail a parfaitement étudié, l'une de ces intumescences, que nous prendrons comme spécimen, était constituée par un mamelon étalé, faisant plateau, un peu déprimé à son centre, saillant de 8 à 1*2 millimètres, avec un diamètre de 3 centimètres environ.

Une coupe pratiquée sur cette lésion permettait d’y distinguer ceci : superficiellement, une muqueuse saine, lisse et normale, bien qu'un peu amincie, à éléments glandulaires demeurés intacts; — audessous, un tissu conjonctif jaunâtre, considérablement hypertrophié, épaissi et infiltré, composant à lui seul tout le relief de la tumeur, compact, serré, dense, dur, et parcouru par des vaisseaux sanguins restés perméables au sang; — au-dessous, une couche musculeuse souvent hypertrophiée ; — et, enfin, comme dernier plan, la couche péritonéale indemne.

Histologiquement, cette tumeur néoplasique était constituée par « des éléments conjonctifs denses, feutrés, entre lesquels surabondait une riche prolifération de cellules embryonnaires, rondes et petites ou un peu allongées, parfois disposées en îlots ». C’était bien là, d’aspect, une gomme. — De même, dans un cas analogue, Chiari déclare que la lésion offrait à la fois les caractères macroscopiques et microscopiques de la gomme.

Dans le cas de Corail, l’infiltration s’était à peu près restreinte systématiquement à la couche sous-muqueuse ; mais on l’a vue bien plus expansive, jusqu’au point d’envahir toutes les tuniques de l’estomac.

*2° De même que pour la gomme cutanée ou muqueuse, le second mode de la lésion gastrique à l’étude est constitué par une ulcération.

Ici comme ailleurs, cette ulcération est le résultat naturel du ramollissement, puis de la désintégration moléculaire de l’infiltrat solide initial.

Ici comme ailleurs, elle consiste en une entamure qui se fait aux dépens des tuniques stomacales et du tissu morbide d’infiltration; ce qui explique qu’elle puisse être très creuse sans arriver cependant à la perforation.

Elle se présente avec les caractères suivants :

D’abord elle est très généralement unique. Il est rare de la rencontrer multiple (comme dans un cas de Fauvel), et surtout il est absolument exceptionnel de la rencontrer confluente, comme dans un

SYPHILIS DE L’ESTOMAC

cas de Frankel, où « la muqueuse de l'estomac était le siège de treize ulcérations de diverses grandeurs ».

En second lieu, elle est le plus habituellement arrondie, quelquefois même correctement circulaire (ce qui, d'ailleurs, ne comporte pas en l’espèce de signification différentielle, l’ulcère stomacal d’origine vulgaire se présentant presque toujours, comme on le sait, avec une configuration de cet ordre).

Variable de proportions, elle offre le plus souvent des diamètres comparables à celui d’une pièce de 1 franc. Quelquefois elle est plus petite, et quelquefois aussi plus considérable, jusqu’à mesurer, comme dans un cas précité, 10 centimètres de diamètre, ce qui du reste paraît n’être qu’exceptionnel.

Elle est non moins variable comme degré d'entamure des tissus. En général on la trouve notablement creuse, excavée d’au moins, quelques millimètres, avec des bords nettement entaillés, auquel cas il va sans dire que le processus destructeur intéresse plusieurs tuniques de l’estomac. — D’autres fois, et cela n’est pas rare, elle reste superficielle, en constituant une exulcération, une érosion, plutôt qu'une ulcération véritable.

Dans la première de ces alternatives, elle comporte naturellement deux épiphénomènes du pronostic le plus redoutable et sur lesquels nous devons insister, à savoir : la perforation péritonéale et la perforation artérielle.

La perforation péritonéale ne peut naturellement être le fait que d’ulcérations extrêmement creuses ayant détruit successivement toutes les tuniques stomacales. Elle esttout à fait rare, voire exceptionnelle. On n’en connaît guère, je crois, que 2 ou 3 cas (1).

Les perforations artérielles , infiniment plus communes, ne s’attestent pas seulement par leurs symptômes cliniques, à savoir par des gastrorrhagies abondantes, formidables quelquefois, à sang rouge, rutilant, etc. Elles ont aussi parfois leur témoignage anatomique. Ainsi on les a constatées plusieurs fois (cas de Marchison, Chiari, Frioupe) à la suite d’hématémèses foudroyantes, sous forme d’une artériole encore béante au fond d’une ulcération gastrique. — Étant donnée la richesse vasculaire de la muqueuse stomacale, on conçoit à la fois et la fréquence forcée de ces gastrorrhagies par rupture artérielle et le pronostic grave qu’elles comportent nécessairement.

Un point curieux à noter au passage consiste en ceci : ces gastrorrhagies ne sont pas toujours la conséquence d’ulcérations larges,

(1) Dans un cas relaté par Scheib, la perforation siégeait sur la partie antérieure de l’estomac. Elle mesurait 3 centimètres de diamètre et ressemblait à un entonnoir. Outre cette perforation principale, on trouvait en un autre point de l’estomac une petite perforation de 2 millimètres, située au centre d’une infiltration gommeuse. — Dans un autre cas dû à Flexner, il n’existait qu’une perforation qui mesurait 15 millimètres. (Barbier, Thèse inaug.)