AUTHENTICITÉ

pour mieux dire, de tout ordre ; — alors, mieux inspiré et éclairé d’ailleurs par les insuccès de ses devanciers, un médecin se prend à dire ; « Ah ! mais est-ce que par hasard, est-ce que par impossible cette diarrhée ne serait pas d’origine syphilitique? »; puis, sur cette donnée, il prescrit une médication iodurée ou mercurielle. Tout aussitôt, coup de théâtre. Réfractaire jusqu’alors à tout remède, voici cette diarrhée qui diminue, qui s’apaise et, Finalement, qui guérit. Telle est l’histoire, 9 fois sur 10, de ces entéropathies syphilitiques.

Récuser, voire tenir en doute les affections de cet ordre serait impossible de nos jours; car leur authenticité ressort, non pas seulement de faits cliniques bien observés, mais de données anatomopathologiques irrécusablement démonstratives. Maintes fois on a rencontré, à l’autopsie de sujets syphilitiques, des lésions intestinales qui ne pouvaient être rapportées qu’à la syphilis, à ne parler même ici que de la syphilis acquise des adultes et sans tenir compte de la syphilis infantile héréditaire où de telles localisations sont infiniment plus fréquentes.

Une riche collection de documents anatomiques afférents à ce sujet a été produite par un de nos distingués collègues des hôpitaux, le Dr Galliard, dans un très intéressant mémoire publié par la Presse médicale de janvier 1897. On y voit la syphilis se traduisant dans l’intestin par des lésions diverses, à savoir : soit par des gommes miliaires ; — soit par des infiltrats discoïdes, denses et épais, variables de nombre et d’étendue, originairement secs, mais s’ulcérant plus tard, analogues, en un mot, de tous points aux infiltrats cutanés qui constituent les syphilides cutanées, et cela au point de pouvoir être considérés comme des syphilides intestinales ; — soit par des ulcérations ; — soit par des cicatrices; — soit, enfin, plus rarement, par des sténoses, des perforations intestinales, etc. Et, pour être restée quelquefois discutable, la spécificité de telles lésions a été, en nombre de cas, reconnue comme formelle par des anatomo-pathologistes et des histologistes des plus autorisés, tels que MM. Cornil ou Hayem.

Aussi bien, dirai-je avec MM. Hayem et P. Tissier, « le jour où il sera possible de caractériser une lésion syphilitique par la présence d’un microorganisme particulier et pathogène, la part de la vérole dans la pathologie de l’intestin deviendra-t-elle bien sûrement pluslarge et mieux en rapport avec ce que nous connaissons actuellement de ses aptitudes morbides dans d’autres organes où naguère encore elle était niée et méconnue ».

Échéance d’apparition. — Les déterminations de la syphilis sur l’intestin relèvent à coup sûr plus particulièrement de l’étape tertiaire; mais il serait prématuré encore de vouloir spécifier à quel terme de cette étape elles affectent leur maximum de fréquence.

Ce n’est pas cependant qu’elles ne puissent se produire plus tôt.

SYPHILIS DE L INTESTIN

c’est-à-dire au cours de la période secondaire, ainsi que j'en ai cité quelques exemples précédemment (Voy. Tome I, p. 712).

Caractéristique anatomique. — i. — Des lésions de syphilis tertiaire ont été observées sur tous les départements de l’intestin, et cela depuis le duodénum jusqu’au rectum.

Elles sont notablement plus fréquentes dans l’intestin grêle que dans le gros intestin.

Parfois aussi elles affectent l’un et l’autre simultanément.

Voici, au point de vue de leurs localisations, ce que m'a fourni le relevé de 32 cas :

Lésions affectant exclusivement l’intestin grêle 18 cas

— — le gros intestin 8 —

Lésions affectant simultanément l’un et l’autre intestin.. 6 —

En sorte que, dans ces 32 cas, l’intestin grêle a été affecté 24 fois et le gros intestin 14 seulement.

ii. — Nombreuses variétés quant au nombre des lésions. Il est possible que la maladie ne s'accuse que par une ou deux ulcérations ; cela paraît assez rare. — Bien plus souvent elle a des lésions multiples, au nombre, par exemple, de 6, 8, 10, 12, etc. — Parfois même ses lésions deviennent tout à faite confluentes, jusqu’à s’élever aux chiffres de 31, 35, 54, 75, etc. Dans un cas de Klebs, tout le tractus intestinal en était littéralement criblé.

m. — Qu’on se représente par la pensée un groupe de syphilides cutanées de forme tuberculeuse ou tuberculo-ulcéreuse transporté sur la muqueuse intestinale, et l'on aura d’emblée une idée vraiment assez juste de ce que sont, objectivement et de fait, les lésions tertiaires de l’intestin. Ces lésions, en effet, ne forment jamais de grosses masses, ne se ramassent jamais en tumeur; tout au contraire, elles constituent des infiltrats menus, étalés, aplatis, lamelleux, en forme de ménisques, qui reproduisent sur les muqueuses exactement ce que sont les syphilides à la surface du tégument cutané. Elles les reproduisent même à tous égards, comme physionomie générale, comme étendue, configuration, mode de groupement, succession d’une phase de ramollissement ulcéreux à une phase d’infiltration sèche, sclérose consécutive, etc. Mais précisons.

l°Dans leur premier stade, ce sont des syphilides tuberculeuses sèches de l’intestin, se présentant tantôt éparses et disséminées sans méthode, tantôt groupées ou systématiquement localisées aux plaques de Peyer et aux follicules isolés; — se dessinant à la surface de la muqueuse sous forme de petits ménisques surélevés, saillants d’un à deux millimètres, rarement davantage ; — ménisques variables comme étendue depuis les proportions d’une lentille jusqu’à celles d’une pièce d’un franc, d’une datte, d’un pruneau, et pouvant atteindre

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

deux, trois, cinq centimètres dans leur grand axe, voire quelquefois mesurer toute la circonférence de l'intestin ; — variables également de configuration, mais le plus souvent arrondis, ovalaires, ellipsoïdes (on dit en avoir vu d’annulaires) ; — plus ou moins épais, mais, dans tous les cas, fermes, consistants, durs, et donnant bien la sensation d’un infiltrat néoplasique, non moins aussi que celle d’un infiltrat pénétrant, profond, lequel en effet occupe le plus habituellement toute l’épaisseur des tuniques intestinales.

2° Au delà de ce premier stade, qu’on pourrait appeler stade de crudité, les lésions se ramollissent, puis se transforment progressivement en ulcérations, et l’on a affaire alors à de véritables syphilides tuberculo-ulcéreuses ou bien encore, comme on l’a dit, à des gommes ulcérées de l’intestin.

Dans cette seconde phase les lésions n’offrent pas moins de ressemblance que dans la première avec les lésions correspondantes du tégument cutané. Comme ces dernières, elles consistent en des plaques d’infiltration bien limitées, bien circonscrites, devenues ulcéreuses à leur centre ou dans la presque totalité de leur surface; — plus ou moins évidées et plus ou moins creuses; — toujours soustendues par une assise ou base ferme, rénitente; — toujours encadrées par des bords épais et saillants, fermes, durs, et parfois même comme fibroïdes; — à centre gris jaunâtre, parfois lardacé, mais ne présentant jamais cet aspect crémeux ou bourbillonneux qui est si éminemment caractéristique des ulcérations gommeuses cutanées.

Comme exemple, je citerai deux cas de Hahn et Frankel dans lesquels la muqueuse de l’iléon offrait 11 ulcérations de ce genre pour le premier et 31 pour le second.

A noter, au point de vue diagnostique, que la caractéristique objective de ces syphilomes ulcérés de l’intestin réside surtout dans l’état des bords de la lésion, bords presque toujours, d’une part, notable^ ment épais et, d’autre part, consistants , fermes , durs, ce qui dépend de l’infiltration gommeuse persistante.

iv. — Comme terminaisons, trois points à noter :

1° Terminaison la plus habituelle par guérison; — et guérison sous forme de cicatrices plus ou moins apparentes, que l’on retrouve assez facilement sur la surface de l’intestin, mais qui (est-il besoin de le dire ?) n’offrent plus rien de spécial.

2° Quelquefois, mais assez exceptionnellement, semble-t-il, le processus morbide aboutit à un rétrécissement de l’intestin; et cela soit par rétraction modulaire du tissu cicatriciel, soit par simple sclérose sans ulcération (Galliard). Exemples : Dans un cas de Leudet, une ulcération en voie de cicatrisation avait déterminé une coarctation qui admettait à peine le doigt indicateur. — Cas de Hahn, dans lequel, à 25 centimètres en amont de la valvule iléo-cæcale, une bride •fibreuse de 8 centimètres de longueur rétrécissait l’intestin. — Cas

SYPHILIS DE L’iNTESTIN.

de Norman, dans lequel « des cicatrices avaient causé, par rétraction des parois intestinales, l'arrêt des matières et la rétro-dilatation des anses ». — Cas de Laurenzi, plus curieux encore par ce fait que, dans l'intestin grêle, il existait « une série de rétrécissements fusiformes alternant avec un nombre égal de dilatations ampullaires ».

3° Enfin, on ne connaît qu’un très petit nombre de cas où ce processus s’est terminé par perforation intestinale. « Bjrônstrom a signalé une perforation du jéjunum chez un syphilitique de cinquante et un ans, qui présentait quatre ulcérations irrégulières et deux annulaires, sténosantes, à bords saillants » (Gaillard).

v. — Pour achever ce qui a trait à la partie anatomique du sujet, il me reste à signaler certaines coïncidences nécroscopiques rencontrées en plusieurs cas, à savoir : péritonite adhésive, ulcérations de l’estomac, lésions du foie, de la rate et du rein, gommes du poumon, lésions de l’aorte, lésions vasculaires, dégénérescence amyloïde, etc. — Comme exemple, je citerai un cas de Frankel dans lequel, coïncidemment à une multiplicité singulière des lésions intestinales (au nombre de 31), on trouva 13 ulcérations de l’estomac.

Symptomatologie. — Je commencerai par répéter, et à dessein, qu'en nombre de cas les entéropathies de la syphilis restent méconnues. C’est même là ce qu’on peut appeler le fait courant, habituel. Et pourquoi ces affections restent-elles ainsi méconnues ? Pour cette raison que, symptomatologiquement, elles n’ont rien de spécial. Qu’est-ce qui les constitue, en effet ? Ceci : comme symptôme de fond et symptôme constant, une diarrhée persistante, rebelle, chronique; — comme symptôme annexe assez habituel, des coliques ou des douleurs abdominales, d’ailleurs variables d’intensité; — et enfin, comme complication peu fréquente, un aspect ensanglanté et dysentériforme des matières. Et c’est tout.

Or, quoi de plus banal que tout cela ? Que d’affections intestinales, en dehors de la syphilis, sont susceptibles de se traduire par un ensemble symptomatologique de ce genre ! Si bien qu’en face d’un tel ensemble chacun se dit : « mais pourquoi songer à la syphilis, pourquoi la mettre en cause, alors qu’elle ne se dénonce en l’espèce par quoi que ce soit de spécial ? »

Pourquoi? Parce qu’il faut songer à la syphilis alors même qu’elle ne se dénonce par rien de spécial ; parce que les viscéropathies de la syphilis n'ont et ne sauraient avoir rien de spécial. Un viscère malade traduit sa souffrance par le trouble des fonctions qui lui sont dévolues, mais il n’a pas une modalité de troubles fonctionnels adaptée à la qualité de toute cause pathogène qui peut l’affecter. Sur ce point il faut encore en revenir à la spirituelle comparaison de Buzzard, que je reproduirai ici une fois de plus, puisque cela est nécessaire et puisqu’elle trouve incessamment son application. « Le trouble fonc-

lionnel d’une montre est toujours le meme, quelle que soit l'origine de ce trouble; et ce trouble n’est autre que l’arrêt de la montre, n’importe que ce soit un cheveu ou un grain de sable qui se soit glissé dans ses rouages. » Par conséquent, la banalité des symptômes n'a pas de signification pour ou contre la spécificité d’origine des accidents ; et, en l’espèce, c'est-à-dire à propos d’une diarrhée persistante, la syphilis peut ou même doit être mise en cause aussi bien que n’importe quelle autre influence pathogène.

Cela posé en principe, recherchons en l’espèce quels éléments sémiologiques, quelles particularités sont de nature, étant donnée une diarrhée rebelle, à éveiller d’abord le soupçon sur la qualité spécifique possible de cette diarrhée et, plus tard, à permettre peut-être d’en affirmer la spécificité.

Le soupçon, en premier lieu, ressortira ou pourra ressortir des quatre considérations suivantes :

1° Antécédents syphilitiques du malade;

2° Absence de toute cause vulgaire (j’entends autre que la syphilis) à laquelle cette diarrhée puisse être légitimement imputable ;

3° Résistance singulière (presque significative parfois) de cette diarrhée aux agents thérapeutiques divers dont le propre est de tarir les diarrhées vulgaires;

4° Enfin, coïncidences morbides. Il n’est pas rare, en effet, — pourquoi ? je l’ignore, — que l’entérite tertiaire s’observe en compagnie d’autres accidents tertiaires. Ainsi je l’ai vue coïncider, dans 4 cas qui me sont personnels : une fois avec une exostose humérale et de violentes douleurs ostéôcopes du fémur ; — une fois avec une arthropathie du genou indéniablement spécifique; — une fois avec reliquats d’une ancienne syphilis du cerveau, puis céphalée récente et périostose de l’arcade sourcilière; — une fois, enfin, avec un de ces états neurasthéniques qui reconnaissent si souvent la syphilis comme origine causale.

Dans ces 4 cas, j’ai été logiquement conduit à suspecter la qualité spécifique de l’entéropathie, et quatre fois les résultats thérapeutiques ont absolument confirmé cette très rationnelle induction, comme, par exemple, dans le cas suivant :

Un homme de soixante-deux ans vient réclamer mes soins, en octobre 1897, pour « d’affreuses douleurs » dont il souffre depuis quatre mois au niveau des cuisses et de l’épaule gauche. Il accuse de plus une diarrhée notablement intense, durant depuis dix-huit mois nu moins, et restée réfractaire à une série de médications des plus diverses. Je l’examine. Rien d’appréciable ni aux cuisses, ni à l’abdomen; mais, en revanche, constatation facile d’une grosse exostose affectant la tête humérale. Sur cette donnée et sur l’aveu d’une syphilis remontant à quarante ans (veuillez au passage remarquer ce tertiarisme à très lointaine échéance), je prescris l’iodure de potas-

Traité de la Syphilis. II. — 32

SYPHILIS DE L INTESTIN

sium à bonnes doses. Résultats : sédation presque immédiate des douleurs osseuses ; — diminution, puis disparition absolue, après trente et un jours (exactement), de l’exostose humérale; — enfin, diminution, puis guérison (en deux mois environ) de la diarrhée, laquelle n’a plus reparu depuis quatre ans.

Voilà pour les éléments sémiologiques susceptibles d’éveiller, relativement à une diarrhée chronique, un soupçon , je dis un simple soupçon de spécificité. Venons maintenant à Y affirmation de cette spécificité.

La démonstration en l’espèce est exclusivement d’ordre thérapeutique. Elle ressort des effets du traitement. Or, en bien des circonstances, elle est fournie d’une façon éclatante par les résultats à la fois rapides, intenses et définitifs, de la médication antisyphilitique. Comment ne pas croire à la spécificité d'une diarrhée qui, après avoir résisté longtemps et opiniâtrément à tout l’arsenal des antidiarrhéiques vulgaires, cède tout à coup, comme par enchantement, et d'une façon définitive à l’intervention du mercure ou de l’iodure ? Or, c’est là ce qui a été observé maintes fois, comme dans les divers cas suivants qu’il ne sera pas inutile de citer en tant que spécimens.

En voici, d’abord, un des plus curieux que M. Lereboullet a relaté devant l'Académie de médecine (juillet 1900) et qui peut se résumer ainsi :

I. — Homme de trente-quatre ans, syphilitique depuis quinze ans. — Autrefois robuste et d’une excellente santé, actuellement très affaibli, très amaigri, jaunâtre de teint et presque cachectique. — Ce changement est dû à une diarrhée chronique , remontant à dix-huit mois, qui a résisté à toute une nombreuse série de médications des plus diverses. — Le mal a débuté par un certain nombre d hémorrhagies intestinales survenues sans cause ; puis s’est établi un flux de ventre, accompagné de coliques et de ténesme rectal. — Depuis six mois, pas une seule garde-robe normale. — Depuis plusieurs mois le malade éprouve presquè incessamment de nuit et de jour le besoin de défécation. Toutes les deux heures au moins, quelquefois toutes les demi-heures, il rend avec de vives douleurs un petit paquet de mucosités sanguinolentes. — Ventre ballonné. — Foie normal. — Pas de lésion viscérale. — Inappétence, insomnies, anxiété, tous phénomènes de dépérissement.

Le 3 juillet, un traitement spécifique est institué par le Dr Lereboullet et moi (injections de biiodure ; iodure de potassium, de 3 à 7 grammes par jour, etc.). — Amélioration immédiate et surprenante; dès le 12, les sellessont devenues presque régulières. — Puis, cure de frictions mercurielles à Uriage. — En septembre, le malade peut être considéré comme délivré de tous ses symptômes morbides, et son état général est absolument rétabli. — Guérison véritable, qui s’est maintenue jusqu’à ce jour (1).

(1) Voy. l’observation complète dans le Bulletin de l’Académie de médecine, 1900.

Les deux cas suivants ne sont pas moins intéressants, et je les recommande à l’attention des lecteurs.

II. — Homme de trente-deux ans, de très bonne santé habituelle. — Syphilis remontant à quatre ans. — Depuis six à huit mois, diarrhée survenue sans cause et souvent accompagnée d'une douleur transversale « en barre », suivant le trajet du côlon. Trois à quatre selles liquides par jour. — Échec absolu de diverses médications antidiarrhéiques. — A ce moment, invasion de troubles cérébraux divers, contre lesquels est prescrite une médication intensive par frictions mercurielles et iodure de potassium. Tout .aussitôt, la diarrhée s’apaise, puis se supprime en quelques semaines, pour ne plus reparaître au delà. — Guérison parallèle des symptômes cérébraux.

III. — (Observ. d’Edmond Fournier.) — Femme de trente ans, de bonne constitution et sans tare héréditaire. Mariée à un sujet syphilitique, dont elle a sans doute contracté la syphilis conceptionnellement. — Fausse couche. — Quelques années plus tard, arthropathie subaiguë, puis chronique, d’un genou ; cette arthropathie, qu’on ne sait à quoi rapporter et que, faute de mieux, on a considérée comme rhumatismale, résiste à de nombreux traitements. — Un an plus tard, invasion d’une diarrhée d’abord légère, puis intense. En moyenne, 8 selles par jour; fort souvent, 10, 12 et 15 selles dans les vingt-quatre heures, au point que la malade ne peut guère faire une promenade sans entrer dans une latrine publique et qu’elle dit en plaisantant « connaître tous les water-closets de la capitale ». En outre, douleurs abdominales parfois très vives, au point d’avoir donné le soupçon de quelque complication utérine. Examinée à ce dernier point de vue et reconnue parfaitement saine. — Impuissance absolue d’une interminable série de médications antidiarrhéiques. — Quinze mois plus tard, douleurs erratiques dans les os des membres, puis surtout à la plante des pieds ; sensibilité du genou accrue, avec léger épanchement. — A ce moment, de guerre lasse, on prescrit empiriquementla liqueur de Van Swieten, à la dose d’une grande cuillerée par jour. Résultat étonnant sur tous ces divers symptômes : disparition des douleurs osseuses et des douleurs abdominales ; disparition de l’hydarthrose et de la gêne fonctionnelle du genou ; disparition de la diarrhée en l’espace d’un mois environ.

Depuis lors, quelques légères récidives de diarrhée, toujours combattues avec plein succès par la liqueur de Yan Swieten, que parfois même la malade se prescrit de son chef. — Actuellement et depuis plusieurs mois, santé excellente, absence de toutes douleurs, selles régulières, et parfois même constipation.

Quoi de plus significatif, dans ce dernier cas, en faveur de la spécificité d’origine des accidents intestinaux, que cette continuité d'action de la liqueur de Van Swieten, guérissant une première fois une diarrhée intense, chronique et rebelle à tous remèdes, puis la guérissant ensuite et toujours dans une série de récidives ? D’autant que le même fait n’est pas sans analogues dans la syphilis infantile héréditaire. Ainsi, à n’en citer qu’un exemple, j'ai dans ma clientèle un petit enfant de vingt-deux mois, issu d'un père syphilitique et

SYPHILIS DE L INTESTIN

d’une mère saine, qui a été guéri une première fois par la liqueur de Van Swieten d’une diarrhée chronique, ayant résisté à une foule d’autres remèdes, et chez lequel, de plus, le même agent a enrayé de même plusieurs récidives ultérieures de ce flux intestinal. L’action curative de cette liqueur est d’évidence telle sur l’enfant en question que plusieurs fois sa mère n’a pas attendu ma visite pour y avoir recours et qu’elle me disait encore dernièrement ceci, en propres termes : « Dès que Bébé est repris de sa diarrhée, je lui donne son Van Swieten , et tout rentre dans l’ordre en quelques jours. » N’est-ce pas ici le cas ou jamais de répéter une fois de plus le vieil adage : Naturam morboram curationes ostendunt ?

La syphilis intestinale est donc susceptible de résolution et de guérison alors qu’elle est soumise au traitement spécifique. — En revanche, méconnue comme nature et abandonnée à elle-même, elle comporte un pronostic grave. Sans doute elle peut encore guérir, comme on en a eu la preuve ; mais alors elle risque fort (autant du moins qu’il soit permis d’en juger quant à présent) d’aboutir à une terminaison funeste. Cette terminaison est presque toujours lente, et se fait par la voie d’une consomption progressive. Quelquefois encore elle est brusquée par des accidents de péritonite symptomatique. On l’a vue précipitée soudainement par une perforation des tuniques, ou même (ceci ne paraît que très exceptionnel) par des hémorrhagies intestinales (Blackmon).

Ajoutons enfin qu’en certains cas (comme celui qui est dû à MM. Hayem et Tissier) l’affection peut prendre une allure tout autre, à savoir celle d’un état aigu, fébrile, voire typhique d’apparence.

Deux remarques pour achever ce sujet.

l°Les diarrhés tertiaires paraissent assez sujettes à récidives. Plusieurs fois, après guérison, je les ai vues se renouveler, à intervalles d’ailleurs très variables soit de quelques mois, soit même d’un à deux ans. Tel a été le cas sur la malade dont je racontais l’histoire à l’instant. Tel a été le cas également sur un autre de mes clients qui, guéri une première fois en 1876 — et cela par le traitement spécifique — d’une diarrhée chronique indubitablement imputable à la syphilis, fut repris en 1878 d’une diarrhée semblable et n’en guérit encore que par le même traitement.

2° En second lieu, relativement à l’échéance chronologique de ces entéropathies tertiaires dans le cours de la syphilis, je noterai ce fait curieux, qu’elles peuvent être tardives , singulièrement tardives. J’en ai rencontré 2 cas (incontestables, je crois) sur des sujets dont l’infection remontait bien certainement à dix-neuf et quarante ans.

Traitement. — Quel traitement réclament les entéropathies tertiaires? Le traitement antisyphilitique, cela va de soi, sans préjudice,