I.- LÉSIONS TERTIAIRES DES RÉGIONS ANALE ET PÉRIANALE

Les lésions tertiaires des régions anale et périanale proprement dites ne sont pas fréquentes, sans pouvoir cependant être taxées de

rares.

I. — Les unes sont simplement des éléments d’une éruption générale ou des prolongements de lésions avoisinantes. Comme exemples Me ce premier groupe il suffira de citer les quelques cas suivants :

Sur un de mes malades, qui était littéralement criblé' de syphilides tuber- «mlo-ulcéreuses, un large placard de cet ordre se trouvait localisé sur la région marginale de l’anus. Dans son développement ultérieur, il ne tarda pas à envahir l’anus, sans cependant pénétrer plus avant.

Sur un de mes malades de Saint-Louis, syphilitique depuis de longues années, on observait ceci : au niveau de la fesse gauche et de la marge de l’anus du môme côté, vaste placard serpigineux en couronne, à rebord ■eroûteux et à centre cicatriciel, exactement contigu à l’anus et se continuant •excentriquement par deux jetées ulcéreuses, dont l’une se portait à droite

SYPHILOMES ANAUX

sur les téguments de la vulve, tandis que l’autre servait de bordure à toute* la demi- circonférence gauche de l’anus.

Une de mes malades de Lourcine présentait sur la fesse gauche une énorme ulcération gommeuse de forme phagédénique. Cette lésion, dans son développement excentrique, aboutit à avoisiner d'abord, puis à envahir l'anus* en déterminant là une ulcération profonde qui pénétra jusque dans le rectum.

II. — Un second groupe plus intéressant est celui des lésions autochtones de la région, si je puis ainsi parler, c’est-à-dire des lésions originairement nées là où nous sommes appelés à les constater plus tard.

Celles-ci consistent soit en des syphilides ulcéreuses, soit en des infiltrats gommeux ramassés sous forme de tumeur, en des gommes.

1° Syphilides. — Les syphilides sont très différentes de physionomie suivant qu’elles occupent tel ou tel département de la région.

Ainsi, siègent-elles sur la marge de l’anus et surtout à distance de l’anus, elles conservent en général les caractères usuels et distinctifs des syphilides tertiaires. Exemple : Dernièrement j'observais chez l’un de mes clients un groupe de neuf syphilides tuberculo-ulcéreuses disposées en couronne sur la marge de l’anus; or, presque toutes les lésions constitutives de ce groupe étaient très facilement reconnaissables en tant que syphilides de par leur belle couleur jauneserin, leur fond bourbillonneux, leurs bords bien découpés, à entamure verticale, etc.

Il en est tout différemment alors que ces lésions se localisent sur un point voisin de l’anus ou a fortiori sur l’anus môme. Alors ce ne sont plus que des ulcérations sans caractères , du moins sans caractères dénonciateurs de leur nature. Ce sont des ulcérations presque banales comme physionomie; car ce n’est rien spécifier en faveur de leur origine syphilitique que d’en dire ce que je vais être réduit à en dire, à savoir : qu’elles sont plus ou moins creuses; — plus ou moins étendues ; — qu’elles varient d’aspect et de couleur* offrant le plus souvent un fond gris jaunâtre, gris brun, ou même (si peu qu’elles soient enflammées) rouge vineux; — qu’elles sécrètent assez abondamment une matière purulente, sanieuse, parfois striée de sang; etc.

La seule particularité un peu spéciale qu’elles offrent à signaler consiste dans la configuration qu’elles affectent. Situées sur une région froncée, à plis radiés convergents, elles ne sauraient évidemment se prêter à la régularité de forme qu’il est habituel de leur voir observer .sur les régions planes. Elles obéissent naturellement aux conditions du terrain sur lequel elles se produisent, et alors de deux choses l’une :

Ou bien, situées sur la marge de l'anus, elles figurent le plus généralement des lésions allongées, et allongées suivant la direction des plis de la région. Elles sont alors plus ou moins étendues comme-

ET PÉRIANAUX.

surface ; quelquefois elles occupent une portion assez considérable de la marge de l’anus ; plus souvent elles sont réduites aux proportions d’une simple fissure ou de ce que vulgairement on appelle une rhagade. — Fréquemment les parties sur lesquelles elles reposent deviennent le siège d’une inflammation symptomatique, laquelle engorge, épaissit, indure les plis anaux et les transforme en de gros bourrelets saillants. Dans ce cas, si peu que l’ulcération soit étendue, elle prend la forme ondulée , en ce sens qu’elle est alternativement exhaussée sur ces bourrelets proéminents et déprimée dans les sillons qui les séparent. Est-elle, au contraire, plus restreinte, est-elle limitée au fond même de ces sillons, elle peut alors être en partie masquée par la saillie des bourrelets qui la surplombent, ou quelquefois même complètement dissimulée par l’adossement réciproque de ces bourrelets, au point de n’être plus perceptible que par le déplissement forcé de la région.

Ou bien, situées au niveau même de l’orifice rectal, ces syphilides ulcéreuses forment des plaies à parois froncées et adossées sur ellesmêmes, comme l’est la muqueuse anale à l’état sain. Vient-on alors à déplisser l’anus, ces ulcérations s’entr’ouvrent à la façon des feuillets d’un livre, pour revenir en contact réciproque une fois qu’on cesse de distendre le sphincter. — Gomme détail complémentaire, ajoutons que, dans la plupart des cas, ces lésions ulcéreuses s’accompagnent d'un certain degré de boursouflement inflammatoire, œdémateux ou scléreux, de la muqueuse anale. Presque toujours en pareil cas on trouve l’orifice rectal bordé d’une série de mamelons ovoïdes ou aplatis latéralement, gros comme une groseille ou un haricot, rosés de surface et offrant une rénitence soit inflammatoire et pâteuse, soit sèche, parcheminée, élastique, comparable à l’induration chancreuse.

Quelquefois une seule de ces lésions se présente à l’anus ; d’autres fois on en observe plusieurs. On voit même en certains cas toute* la circonférence de l’anus être convertie en une plaie unique par le fait d’une syphilide ulcéreuse étendue, ou par la fusion de plusieurs de ces ulcérations originairement distinctes.

Il est presque superflu de dire qu’en raison même de leur siège ces lésions sont de nature essentiellement rebelle et persistante. Condamnées, en effet, à être souillées par les matières fécales, exposées de plus à être tiraillées, distendues, déchirées par le passage de ces matières, elles doivent être et elles sont en général assez réfractaires au traitement. On n’en vient à bout que par des soins assidus, une hygiène locale bien entendue, voire minutieuse, et des pansements appropriés. A fortiori , sont-elles persistantes et sujettes à se compliquer d’accidents inflammatoires, alors qu’elles sont abandonnées à elles-mêmes, négligées ou irritées par diverses causes.

Ces lésions donnent lieu à des troubles fonctionnels plus ou moins

FISTULES A l’aNUS D’ORIGINE SYPHILITIQUE.

accusés. Elles sont souvent douloureuses ; — elles entretiennent vers la région un sentiment de gêne constante, de tension, de chaleur; — elles provoquent de faux besoins de défécation, et quelquefois même, un véritable ténesme; — elles ne permettent enfin l’évacuation des selles qu’au prix de souffrances assez vives.

Cependant une double remarque doit trouver place ici. En premier lieu, ces ulcérations sont généralement moins douloureuses qu’on 11e le supposerait a priori d’après leur nature, leur étendue, leur profondeur, et surtout d’après leur siège sur une région soumise à des alternatives de relâchement et de resserrement, sur une région où la moindre fissure est souvent l'origine de cruelles angoisses. — En second lieu, elles ne déterminent presque jamais (du moins, d’après mon observation personnelle) ces spasmes si effroyablement douloureux qui accompagnent et caractérisent la fissure à l’anus. — Ce sont donc, relativement, des ulcérations tolérantes , si je puis m’exprimer ainsi, n’éveillant pas ces contractions du sphincter et ces atroces crises névralgiques que suscitent parfois, pendant ou après la défécation, d’autres lésions anales moins importantes.

2° Gommes. — Fistules a l’anus d’origine syphilitique. — On dit avoir observé des gommes « sur l’anus même ». Je n'ai jamais rien rencontré de semblable. — En revanche, les gommes juxta-anales ne sont pas à révoquer en doute. Verneuil, par exemple, en a cité un beau spécimen, relatif à une gomme qui, avoisinant l’anus et se prolongeant vers la fosse ischio-rectale, affectait un volume à peu près comparable à celui d’une petite mandarine. J'ai vu, pour ma part, deux gommes de la marge de l'anus offrant les dimensions de grosses olives.

Ce qu’il y a d’intéressant, c’est que les gommes de ce siège peuvent servir d’origine à des fistules à l’anus. Pour avoir été contesté, le fait n'en est pas moins authentique, et plusieurs exemples en ont été produits. En voici un dans lequel j’ai pu suivre toute l’évolution morbide et qui, à ce titre, mérite d’être cité.

Jeune homme, syphilitique depuis deux ans. — En octobre 1876, il vient me montrer une petite tumeur sous-cutanée, siégeant à 8 millimètres environ de l’orifice anal, tumeur dure et indolente, dont il s’est aperçu par hasard depuis quelques jours. Je soupçonne, vu les antécédents, une gomme syphilitique et prescris un traitement spécifique. Mais, le malade partant en voyage, ce traitement n’est pas suivi. — Six semaines plus tard, je revois mon client. La tumeur s’est accrue. Elle a aujourd’hui le volume d’un petit pruneau. Elle est encore presque indolente et toujours dure, sauf à son point central où l’on perçoit un début de ramollissement. — Traitement : bains et iodure de potassium. — Dix jours après, la tumeur s’ouvre et laisse écouler « un peu d’humeur » ; mais elle ne s’affaisse pas et reste dure presque intégralement. — Elle commence alors à diminuer. — Quatre

LÉSIONS TERTIAIRES DU RECTUM

semaines plus tard, elle a presque disparu, mais reste üstuleuse. — En dépit de tout traitement, la fistule persiste. En janvier, un stylet y pénètre facilement à une profondeur de trois centimètres et s’engage dans la direction de l’anus. Le malade affirme qu’il « s’en échappe parfois des gaz et des liquides fécaloïdes ». Néanmoins il recule longtemps devant une intervention chirurgicale, quoi que je puisse dire. — Opéré enfin en août. — Guérison.

De même un de nos savants confrères m’a affirmé que, sur luimême, « deux gommes de la marge de l’anus, grosses environ comme de belles noisettes, avaient dégénéré, après ouverture, en des fistules persistantes, absolument rebelles, qui n’avaient cédé qu’à l’intervention chirurgicale ».