II. — LÉSIONS TERTIAIRES DU RECTUM

Les lésions tertiaires du rectum sont de plusieurs ordres. On peut les ranger sous les trois chefs suivants :

1° Gommes ;

2° Syphilides ulcéreuses ;

3° Syphilome ano-rectal , lésion de beaucoup la plus importante, et à laquelle se rattache un intérêt considérable.

1° Gommes. — Extrêmement rares, à ce point que j’en suis encore à en rencontrer un cas bien authentique. — Incontestables cependant, de par quelques observations principalement dues à Zappula, Pœlchen, Kiister, Freymuth, etc.

Ainsi, Zappula a constaté «sur un homme syphilitique, qui souffrait de rétention stercorale, un épaississement notable des plis de la muqueuse rectale et, de plus, une véritable tumeur globuleuse élastique, grosse comme une noisette, siégeant à 4 centimètres de l’anus, et paraissant développée dans le tissu sous-muqueux. Cette tumeur guérit sous l’influence de l’iodure de potassium » (Quénu et Hartmann).

2° Syphilides ulcéreuses. — Beaucoup moins rares, bien qu’encore assez rares. — Elles s’observent dans deux ordres de conditions différentes.

Le plus souvent circonscrites à la partie la plus inférieure du rectum, elles ne sbnt en réalité que la continuation intra-rectale d'ulcérations de même nature développées sur l’anus. Presque toujours, en effet, on les voit coexister et se confondre avec des syphilides ulcéreuses anales.

Elles remontent plus ou moins haut dans l’intestin, généralement à 1 ou 2 centimètres au delà du sphincter, plus rarement à 3 et 4 centimètres. — En deux cas j’en ai rencontré qui dépassaient les

LÉSIONS TERTIAIRES DU RECTUM

limites auxquelles l'œil pouvait les suivre avec l'aide du spéculum ou d’une valve de Sims.

Il est donc incontestable, tout d’abord, que des ulcérations tertiaires peuvent exister dans le rectum par le fait d’une propagation, d'une extension des syphilides ulcéreuses anales, et constituer là de véritables syphilides intra-rectales. Sur ce premier point, pas de discussion possible, nul embarras.

Mais, second point, plus controversable et plus délicat. Observet-on dans le rectum des ulcérations indépendantes d’ulcérations anales ? Existe-t-il des syphilides rectales, originairement et primitivement rectales , tout comme il existe des syphilides utérines sans connexion avec les syphilides vulvaires? Eh bien, oui, des lésions de ce genre ont été constatées; oui, des ulcérations tertiaires peuvent se produire d’emblée dans le rectum, sans provenir par irradiation de lésions anales. On en a vu des exemples, et cela dans deux ordres de cas différents, à savoir : 1° dans des cas où l’autopsie révélait des ulcérations intestinales multiples , non pas seulement limitées au rectum, mais disséminées dans l’S iliaque et le côlon; — 2° dans des cas où le rectum seul était le siège d’ulcérations de ce genre. De telles ulcérations, plusieurs fois observées sur le vivant, occupaient la paroi rectale à diverses hauteurs, le plus habituellement au niveau de la région ampullaire. Elles pouvaient parfois être appréciées rien que par le toucher digital, en raison de leur surface inégale et grenue qui tranchait avec l’état lisse et velouté des parties voisines. En tout cas elles devenaient manifestes par l’examen direct, sous forme de plaies, d’entamures, à bords irréguliers, à fond rouge, saignant et partiellement recouvert de détritus grisâtres ou de mucosités adhérentes.

N’importe où elles siègent, ces lésions s’accompagnent en général d’un notable degré d’épaississement et d’induration des parois rectales. — Souvent aussi elles coïncident avec un début de sténose rectale.

A noter encore que des lésions de ce genre ont été observées comme manifestations du phagédénisme tertiaire génito-anal, phagédénisme grave par excellence, terrible même parfois comme résultats. Exemples : dans un cas cité par Quénu et Hartmann, une syphilide phagédénique avait envahi à la fois la vulve, le vagin, le périnée et le rectum. Tout le canal était induré; déjà rétréci, il n’admettait plus que le petit doigt et avec douleurs. — Chez un malade de Lane, un phagédénisme tertiaire avait successivement détruit l’orifice vaginal, le périnée et l’anus, si bien qu’à leur place restait une espèce de cloaque, limité par des bords indurés. — Sur une fille publique observée par Hahn, le périnée était de même détruit et remplacé par un cloaque semblable, intermédiaire au vagin et au rectum ; des ulcérations importantes remontaient en outre dans le rectum, et cela

SYPHILOME ANO -RECTAL.

assez haut pour que le doigt ne pût en atteindre la limite supérieure; du rectum, enfin, s’écoulait une suppuration très abondante, évaluée par l’auteur « jusqu’à un litre par jour » (1).

3° SYPHILOME ANO-RECTAL

J’ai décrit sous ce nom, vers 1875, une lésion jusqu’alors restée inconnue, consistant en une infiltration hyperplasique des parois ano-rectales (2).

Cette lésion rentre absolument dans ce qu’on me permettra d’appeler l’esprit de la syphilis tertiaire. Elle constitue par excellence la néoplasie tertiaire, le néoplasme du tertiarisme. Elle est par rapport au rectum ce que sont tant d’autres hyperplasies analogues ou identiques par rapport au testicule, au foie, à la langue, etc. Elle en a la même structure, la même évolution et le même aboutissant terminal, à savoir la sclérose.

Pour le dire par avance, ce syphilome ano-rectal est l’origine de beaucoup la plus commune des rétrécissements rectaux dérivant de la syphilis ; c’est même l’origine essentielle du véritable rétrécissement syphilitique du rectum. C’est lui qui prépare et détermine ce rétrécissement, et cela encore par un processus particulièrement familier aux hyperplasies spécifiques, à savoir celui de la sclérose rétractile. L’hyperplasie initiale, en effet, qui le constitue finit, à un moment donné, par se condenser, se rétracter, revenir sur elle-même en subissant la dégénérescence fibreuse; et alors, (s’exerçant sur un organe cylindrique, cette rétraction aboutit naturellement à amoindrir le calibre du dit cylindre; d’où la sténose et ce qui s’ensuit.

Mais entrons dans les détails, car inutile de dire quel intérêt pratique se rattache au sujet que nous allons aborder. '

Cliniquement, qu’est-ce qui constitue le syphilome ano-rectal ?

I. — Au rectum, d’abord, où la lésion est plus fréquente et mieux accusée qu’à l’anus, elle se caractérise essentiellement par une modification survenue dans l’état anatomique des tuniques intestinales. Cette modification se traduit par un épaississement rigide des parois rectales. Elle est très facilement accessible et appréciable par le simple toucher digital. Le doigt, en effet, introduit dans le rectum, perçoit immédiatement que les conditions physiques de l’intestin ne sont plus ce qu’elles doivent être, ce qu’elles sont normalement, et quelles en diffèrent au contraire du tout au tout, cela à deux points de vue principaux que voici :

En premier lieu, les parois rectales sont manifestement dures et

(1) Quénu et Hartmann. Chirurgie du rectum , t. I, p. 91.

(2) Lésions tertiaires du rectum, syphilome ano-rectal, leçons cliniques publiées par la France médicale , 1875. Tirage à part chez Masson.

LÉSIONS TERTIAIRES DU RECTUM

rigides. Elles ne présentent plus la souplesse de tissu qui leur est habituelle. Au lieu de constituer un cylindre à tuniques molles, membraneuses, dépressibles, dilatables, le rectum est devenu un cylindre ferme, résistant, inextensible, rigide en un mot.

En second lieu, les parois de ce cylindre sont manifestement épaissies , et de là même dérivent encore des modifications de consistance et de forme subies par l’intestin. Cet épaississement est plus ou moins considérable suivant les cas, suivant le siège et surtout suivant l'âge de la lésion. Chez l’homme, on ne peut jamais l’apprécier que d’une façon approximative ; mais chez la femme on a toute facilité pour s’en rendre un compte exact. Le toucher vaginal, en effet, uni au toucher rectal, permet de mesurer cet épaississement hyperplasique, lequel varie de quelques millimètres jusqu’à un centimètre environ.

Donc, rectum épaissi et rigide, voilà ce que l’examen clinique constate tout d’abord.

Déduction naturelle : pour que le rectum se présente altéré de la sorte dans ses conditions anatomiques, il faut de toute nécessité qu’il soit devenu le siège d’une néoplasie, qui, infiltrée dans sa trame, en ait accru l’épaisseur, en même temps que modifié la consistance. C’est là en effet ce qui a lieu, comme nous le verrons bientôt.

Mais poursuivons. Le toucher rectal ne se borne pas à ces données déjà si précises. Il fournit encore d’autres renseignements très essentiels à recueillir.

Ainsi, il apprend à l’observateur que la surface de l’intestin hyper-, plasié et modifié dans sa structure comme nous venons de l’indiquer se présente le plus souvent inégale, mamelonnée, cannelée par places et parcourue par de grosses colonnes verticales.

Enfin, il révèle aussi les deux caractères suivants qui, pour être négatifs, n’en comportent pas moins en l’espèce un intérêt majeur.

1° La muqueuse de ce rectum malade nest le siège d'aucune cicatrice , d’aucune bride, d'aucune dépression modulaire. Rien n’indique au toucher, rien ne témoigne à la vue que cette muqueuseait été affectée par une plaie, par une ulcération. Tout au contraire, elle est saine en surface, absolument saine. — Pour l’instant, signalons simplement le fait, dont nous verrons plus tard les conséquences à déduire relativement à la pathogénie de la lésion.

2° Cette même muqueuse n'est le siège actuel d'aucune ulcération. Elle est intacte, complètement intacte dans ses couches superficielles, comme le démontre le toucher, comme le démontre plus sûrement encore l’exploration de visu faite avec une valve de Sims. Sans doute elle ne restera pas toujours dans cet état d’intégrité, sans doute le moment est proche où elle sera attaquée dans sa trame, érodée, ulcérée. Mais n’anticipons pas. Quant à présent, rien de semblable n’existe encore. Et, lorsqu’on a l’occasion (occasion très rare, j’en

SYPHILOME ANO-RECTAL.

conviens) d'examiner la lésion jeune , c’est-à-dire à une époque voisine de son développement initial, on constate en toute certitude qu'elle consiste originairement en une hyperplasie interstitielle des tuniques rectales, sans altération en surface de la muqueuse, sans ulcération. Cela, pour ma part, je l'ai nettement observé en plusieurs cas.

Telle est donc, à sa première période, la lésion qui nous occupe, se résumant au total en ceci comme caractères principaux : rectum épaissi et rigide, avec intégrité en surface de sa tunique muqueuse.

Cela posé, précisons maintenant le siège, l’étendue et la forme qu'affecte la lésion.

Ce sont les portions inférieures du rectum, exclusivement, qui sont affectées par le néoplasme tertiaire. Presque toujours la lésion se rencontre dans la portion dite ampullaire, qui constitue pour elle un véritable siège de prédilection. — Plus rarement elle envahit la portion sphinctérienne. — Ne peut-elle se produire plus haut, dans les régions supérieures du rectum ? Je n'oserais le dire ; je ne sache pas en tout cas qu’elle y ait été jamais observée, et, pour ma part, je ne l ai vue dans aucun cas dépasser la région ampullaire.

L'étendue qu'elle affecte est sujette à variétés. Quelquefois l'intestin n’est intéressé que dans une hauteur de 2 à 3 centimètres. Plus souvent il est envahi sur une surface qui mesure en moyenne de 4 à 6 centimètres verticalement, et même jusqu’à 7 et 8 centimètres dans les cas où, partant de l’anus, la lésion se prolonge sans interruption jusqu’à un niveau plus ou moins élevé de la portion ampullaire.

Comme développement en largeur, l’hyperplasie répond à toute la circonférence du rectum. C’est dire qu’elle se constitue en cylindre sur le patron même du rectum. — Peut-elle n’être que partielle, se limitera un segment de la circonférence rectale? Oui, comme dans un cas cité par Taylor; mais cela est assurément très rare.

A la période où nous l’avons envisagée jusqu’à présent, la lésion ne constitue pas encore de rétrécissement rectal. Le rectum est moins large, cela est vrai ; il est surtout moins dilatable ; mais c’est tout, et l’on ne saurait dire qu'il soit actuellement rétréci. Le doigt y pénètre facilement et s’y meut à l’aise. Le cours des matières est libre, et l’expulsion du bol fécal se fait à peu près comme à l’état normal ou avec une gène minime, presque inappréciable. — Ajoutons d’autre part que la lésion est absolument indolente par elle-même et n’éveille en rien l’attention du malade. — Si bien, soit dit incidemment, que cette absence de douleurs et de troubles fonctionnels est merveilleusement faite pour qu’à cette période la maladie passe inaperçue; et cela explique comment elle

512 LÉSIONS TERTIAIRES DU RECTUM

est restée si longtemps obscure, méconnue dans son développement originel.

Cependant, remarquons-le bien, si la lésion ne constitue pas encore de rétrécissement véritable à cette période, il n’est pas moins vrai que déjà elle altère et la forme, et le calibre, et les fonctions du rectum. Ce rectum épaissi et rigide n'est plus élastique et dilatable comme à l’état sain ; il se prête moins bien à l’ampliation normale qui lui est imposée, moins bien aussi au travail expulsif qu’il doit accomplir; bref, il est altéré anatomiquement et physiologiquement. Et, de plus, si la coarctation n’est pas encore faite, déjà du moins les éléments en sont préparés. Déposés dans les parois rectales, ces éléments n’ont plus qu’à se développer. Le rétrécissement, en un mot, existe en germe dès cette période initiale, et bientôt il se constituera, si l’art n’intervient pas à temps pour conjurer la suite naturelle, spontanée, de cette évolution pathologique.

II. — La lésion que nous venons de décrire ne reste pas toujours exclusivement rectale; elle peut envahir Y anus. S’il est très rare qu’elle se circonscrive uniquement à la région anale, il est assez fréquent qu’elle l’affecte en même temps que le rectum. Voyons comment elle se présente en ce point.

Le syphilome anal tertiaire ne diffère que par le siège du syphilome rectal. Mais cette seule condition de siège lui imprime des apparences objectives qui demandent à être signalées.

Au lieu de se constituer en nappe, en cylindre régulier, comme sur le rectum, l’hyperplasie morbide, rencontrant à l’anus une région à plicatures froncées, prend une forme en relation avec cette disposition anatomique spéciale. Bridée par les plis anaux et le resserrement du sphincter, elle se segmente en infiltrations partielles, lobulaires , qui figurent au niveau de l’orifice anal autant de petites tumeurs en apparence indépendantes, libres par leur sommet, mais reliées entre elles par une base commune, laquelle n’est autre que la muqueuse anale. Les petites tumeurs en question sont variables de forme et de volume, les unes sphéroïdales, hémisphériques, olivaires, semblables à des groseilles, à des noisettes, les autres plus allongées, moins régulières, représentant des crêtes muqueuses, des boudins, des bourrelets qui, convexes par leur surface libre, s’aplatissent sur leurs faces latérales par contiguïté réciproque. Assez analogues d’aspect soit à des marisques, soit à des tumeurs hémorroïdaire^ herniées, ces appendices anaux sont recouverts par la muqueuse saine de la région ou par la peau périphérique, alors qu’ils empiètent sur la marge de l’anus. Ils sont intacts de surface, c’est-à-dire non érodés (sauf .complications). Au toucher, ils présentent une dureté notable, sèche, élastique, différente de la dureté pâleuse de l'œdème ou des phlegmasies. Enfin, ils sont indolents,

SYPHILOME ANO-RECTAL.

soit spontanément, soit à la pression, réserve faite pour le cas fréquent où ils s’enflamment et deviennent le siège d’érosions superficielles, toujours plus ou moins douloureuses.

C’est à cette forme de lésions qu’on donnait autrefois le nom de condylomes , en même temps qu’on attribuait à leur mode de groupement celui de bouquet condylomateux, vieilles dénominations justement délaissées aujourd’hui.

III. — Il est assez habituel que le syphilome anal soit associé au syphilome rectal. Dans ce cas, les infiltrations hyperplasiques qui le constituent se réfléchissent de l’anus dans l’intestin et se continuent sans intermédiaire avec les lésions semblables du rectum. — • Quelquefois, mais cela est bien plus rare, elles sont séparées de ces dernières par une zone intercalaire de tissus sains.

D’autre part, le syphilome anal se déverse parfois en dehors, sur les portions cutanées périphériques. Il constitue là, dans ce cas, des plaques hyperplasiques, qui ou bien rayonnent de l'orifice anal en divergeant suivant le trajet des plis radiés, ou bien s’étalent irrégulièrement sur la marge de l’anus. De cela témoignent deux moulages déposés par moi au Musée de l’hôpital Saint-Louis (1). On voit, sur l’un, une plaque rectale, au sortir de l’anus, se continuer sur le tégument cutané avec une plaque franchement syphilitique qui mesure 2 centimètres de long sur 1 de large; — et, sur l’autre, une même lésion rectale se prolonge sur la marge de l’anus par deux plaques offrant, l’une, l’étendue d’une amande, et l’autre, plus allongée, celle d’une petite datte. Or, que sont ces lésions extra-anales, rouges, parcheminées, pénétrant dans la trame de la peau et peut-être même jusque dans le tissu cellulaire? Bien manifestement ce sont là des syphilides tertiaires, consistant en des infiltrations cutanées, tout comme le syphilome rectal consiste en une infiltration des tuniques rectales. Précisons mieux encore : ce sont des syphilides tuberculeuses en nappe , type morbide dont elles présentent tous les caractères objectifs, dont elles reproduisent très exactement la physionomie, classique. Or, ne voit-on pas quelle signification comporte, par rapport à la nature des lésions rectales, cette continuité entre les lésions rectales et ces lésions extérieures qui, bien manifestement, indubitablement, sont des -syphilides? Cette continuité n’implique-t-elle pas pour celles-là la nature syphilitique qui s’atteste objectivement sur celles-ci? Nul doute, en conséquence : la néoplasie rectale relève, elle aussi, de la syphilis; elle aussi est bien un infiltrat syphilitique.

IV. — Je viens de décrire successivement les lésions du syphilome ano-rectal sur le rectum, sur l’anus et sur la marge de l’anus. Eh bien,

(1) Voy. pièces nos 123 et 181 (Musée de Saint-Louis, collection particulière de

1 auteur),