III. — RÉTRÉCISSEMENT SYPHILITIQUE DU RECTUM

Il est incontestable — et d’ailleurs incontesté — que l’on rencontre parfois chez des sujets syphilitiques des rétrécissements rectaux qui, après mûr examen, restent exclusivement imputables commo origine à la syphilis.

A coup sûr, le rétrécissement syphilitique du rectum est une manifestation rare, très rare même, de syphilis tertiaire, puisqu’on ne le voit figurer que pour 12 cas dans une statistique précitée (Voy. page 25) portant sur 5.762 accidents tertiaires observés sur 4.400 malades; mais il n’en reste pas moins une manifestation avérée et bien authentique du tertiarisme.

Voyons tour à tour ce en quoi il consiste anatomiquement et cliniquement.

I. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Je serai bref sur l’anatomie pathologique ; car, une fois constitué, le rétrécissement syphilitique n’offre plus secondairement que la série des lésions communes aux rétrécissements de toute nature, aux rétrécissements dits « vulgaires » ou plus exactement, non spécifiques.

Deux ordres de lésions se présentent à étudier ici : d’une part, le rétrécissement proprement dit, la stricture rectale; — d’autre part, les lésions symptomatiques ou consécutives, lesquelles, comme d’usage, siègent presque toutes sur les parties situées en deçà du rétrécissement, c’est-à-dire sont supérieures au rétrécissement par rapport à la direction naturelle du courant intestinal.

Parlons tout d'abord du rétrécissement.

Siège. — En ce qui concerne la question de siège, deux points essentiels à noter :

1° Le rétrécissement syphilitique du rectum occupe surtout, occupe presque toujours la région ampullaire: Il peut siéger plus bas, dans la région sphinctérienne (cela est rare); mais, en tout cas, il ne siège jamais plus haut que la région ampullaire. Je n’ai jamais vu, pour ma part, ni entendu citer par mes collègues un seul cas de rétrécissement syphilitique situé au-dessus de la région ampullaire.

du rectum avec des lésions éléphantiasiques de la vulve », lésions qui, elles aussi, croit-on, ne seraient pas sans relation avec une stase lymphatique d’origine quelconque. — Que cette coexistence ait été observée, je n’y contredis pas ; mais j’affirme qu’elle est bien loin d'être fréquente.

Voy., sur ces deux sujets, une intéressante thèse du Dr L. Puéchavy, thèses de Toulouse, 1904.

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2° Dans la région ampullaire, il réside presque invariablement «oit au niveau même du point où la portion ampullaire se continue avec la portion sphinctérienne, soit quelque peu au-dessus de ce point, à 1 ou 2 centimètres plus haut tout au plus.

Si bien, conséquence très remarquable, très importante en clinique, si bien, dis-je, que le cas de beaucoup le plus fréquent est celui où le doigt commence à rencontrer le rétrécissement, dans le toucher rectal, à 3, 4, 5 centimètres au-dessus de l'anus.

Donc, le rétrécissement syphilitique du rectum est toujours facilement accessible au toucher. Et je ne connais pas d'exemple où un rétrécissement de cette nature ait été situé sur un point assez élevé de l'intestin pour échapper à l’exploration du doigt.

Cela seul mérite déjà attention. Ainsi, le rétrécissement syphilitique est un rétrécissement inférieur du rectum, voilà ce qui est •essentiel à noter. Par ce caractère, il diffère d'autres rétrécissements •qui peuvent ou bien être situés presque indifféremment à toute hauteur du rectum (exemple, le rétrécissement cancéreux), ou bien occuper de préférence les parties supérieures de cet intestin (exemple, le rétrécissement dysentérique).

Comme autre particularité rëlative à cette question de siège, n’oublions pas de signaler qu’en certains cas la région sphinctérienne peut être occupée par le rétrécissement, soit d’une façon •exclusive, soit conjointement avec la région ampullaire. Cela toutefois est relativement rare. Et le cas de beaucoup le plus commun, le cas habituel, est, je le répète, celui où le rétrécissement se limite à la région ampullaire.

Forme. — Au point de vue de la forme, les rétrécissements syphilitiques du rectum peuvent, comme les rétrécissements non spécifiques, être distingués en trois ordres, à savoir :

1° Rétrécissements valvulaires ;

2° Rétrécissements annulaires ;

3° Rétrécissements cylindriques.

Ces dénominations sont assez expressives par elles-mêmes pour ne pas exiger de longs commentaires. Ainsi :

1° Les rétrécissements valvulaires sont constitués par une simple bride en forme d’éperon, de croissant, de valvule, qui fait saillie à l'intérieur de l’intestin, mais en n’occupant qu’une partie, qu’un segment de la circonférence du rectum. — C’est la forme la plus rare. — C’est la seule aussi qui soit susceptible de présenter dans l’intestin des brides multiples, étagées.

2° Les rétrécissements annulaires consistent en un bourrelet qui, sous forme d’anneau ou de virole, proémine dans l’intestin et en rétrécit le calibre sur toute l’étendue de sa circonférence. Ils figurent assez bien (cette comparaison vous en donnera une juste idée) ce que serait l’intestin resserré par une ligature circulaire.

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3° Les rétrécissements cylindriques, enfin, sont constitués par une diminution de calibre portant circulairement sur une certaine hauteur de l’intestin, sur plusieurs centimètres en moyenne.

Etendue. — Il suit de là, tout naturellement, que ces diverses espèces de rétrécissement affectent une étendue différente. Les rétrécissements valvulaires ou annulaires n'ont qu’une hauteur minime (un demi-centimètre à un centimètre en moyenne, rarement davantage). — Les rétrécissements en cylindre mesurent une étendue bien supérieure, qui varie entre 3 et 8 centimètres. Leur longueur la plus habituelle est de 3 ou 4 centimètres environ.

Ajoutons immédiatement cette remarque : la forme et l’étendue d’un rétrécissement rectal syphilitique sont généralement (je ne dis pas toujours) en relation avec la cause anatomique qui lui a donné naissance. C’est ainsi que, dans un certain nombre de cas où l’on a cru pouvoir préciser quelle avait été l’origine de telle ou telle espèce de rétrécissement, on a vu ceci :

1° La variété valvulaire ou annulaire, c’est-à-dire la variété des* rétrécissements peu étendus, dériver d’ulcérations rectales ( rétrécissement cicatriciel) ;

2° Inversement, la variété cylindrique, c’est-à-dire la variété des rétrécissements étendus, dériver d’hyperplasies rectales, de syphilomes ano-rectaux ayant abouti à la sclérose.

Rationnellement, ce résultat pouvait être prévu. Il se trouve confirmé par l’observation clinique.

Calibre. — La coarctation subie par l’intestin présente des degrés variables.

Premier degré : le rétrécissement, bien que nettement et fortement accusé, peut encore être franchi sans peine par le doigt indicateur.

Deuxième degré : le doigt est arrêté par le rétrécissement ; il y est serré et n’y pénètre qu’à frottement ; il ne le franchit qu’en surmontant une certaine résistance.

Troisième degré : le doigt indicateur ne peut plus franchir le rétrécissement; le petit doigt seul y est admis et déjà même il y est serré.

Quatrième degré : la lumière du rétrécissement descend au terme extrême qui soit compatible avec la vie (un demi-centimètre de diamètre environ); une sonde de trousse peut seule y pénétrer.

Je ne sache pas qu’on ait jamais observé, dans les cas de rétrécissement syphilitique, d’obstruction plus complète, ni surtout d’oblitération telle qu’on ait dû songer à établir un anus artificiel.

Structure. — Le simple loucher digital permet déjà de préjuger la nature intime du rétrécissement. Ce que perçoit le doigt portédans le rectum, c’est un épaississement singulièrement dur et calleux. Cette seule sensation avertit que les tissus altérés de la sorte doivent avoir subi la transformation fibreuse. C’est bien là, en effet, ce que

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confirme l’examen nécroscopique. A l’autopsie, on trouve le rétrécissement constitué par une dégénérescence fibreuse des tuniques intestinales. Que ce rétrécissement, d’ailleurs, affecte la forme d’une valvule, d’un anneau ou d’un cylindre, peu importe ; toujours il consiste en une masse indurée, calleuse, d’aspect fibreux , au niveau de laquelle le calibre de l’intestin est plus ou moins diminué.

Cette masse, ce bloc calleux présente une épaisseur variable, ne dépassant pas quelquefois 4 à 5 millimètres, atteignant en d’autres cas jusqu’à 1 centimètre et même davantage. — L’épaisseur de ces tissus indurés n’est pas toujours égale sur tout le pourtour de l’intestin; elle est parfois un peu plus considérable sur un segment de la circonférence rectale, ce qui rejette alors la lumière du rétrécissement vers le côté opposé.

A la surface du rétrécissement proprement dit, presque jamais on ne trouve traces d’ulcérations. Point à noter expressément, car il confirme à l’avance ce que j’aurai bientôt à dire sur la rareté relative du rétrécissement cicatriciel. Les observations sont formelles à cet égard. Qu’on lise les relations des autopsies déjà nombreuses que possède la science, on n’y trouvera mention qu’assez exceptionnellement de cicatrices, de pertes de substance, au niveau même de la portion rétrécie.

Vient-on à inciser cette masse dure pour en disséquer les éléments constitutifs et chercher à reconnaître sur quelles membranes a porté spécialement la lésion, on constate ceci tout d’abord : c’est que tous les éléments normaux des tuniques rectales forment un seul bloc et sont confondus les uns avec les autres, confondus à ce point qu’il est impossible de les dissocier, même par la dissection la plus patiente et la plus attentive. Ils sont littéralement soudés par une sorte de gangue interstitielle, qui semble les avoir fusionnés. La muqueuse, par exemple, existe bien encore, comme le démontre l’examen de la surface libre de l’intestin; mais, extrêmement épaissie, adhérente par sa face profonde, elle est absolument inséparable des tissus sous-jacents. Même à la coupe, on ne saurait la délimiter ; car, infiltrée de produits néoplasiques, elle a subi une véritable transformation fibreuse qui la confond avec les autres tuniques intestinales altérées de la même façon.

Enfin, examinée au microscope, cette masse morbide qui représente les tuniques intestinales altérées, dégénérées, est constituée en majeure partie par du tissu fibreux, de la matière amorphe et des noyaux embryoplastiques.

Notons encore, pour ne rien oublier, qu’en certains cas on a constaté un degré variable d’hypertrophie de la tunique musculaire. Cette particularité semble avoir été observée de préférence dans les rétrécissements de forme valvulaire.

Mais passons ici sur nombre de détails d’importance secondaire,

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pour insister sur deux points vraiment essentiels qui ressortent de cet examen nécroscopique.

Le premier et le plus important consiste en ceci : Transformation fibreuse des parois intestinales . Voilà ce à quoi aboutissent en définitive les rétrécissements syphilitiques du rectum, quelle qu’en soit l’espèce, quelle qu’en soit la structure anatomique primordiale.

Donc, les lésions syphilitiques du rectum se résument à leur dernière période en une sclérose rectale , sclérose dont le rétrécissement proprement dit n’est plus qu’une conséquence, un épiphénomène. Qu’on remarque bien cela, car cet aboutissant ultime, la sclérose , nous l’avons déjà rencontré dans nombre des chapitres qui pré-, cèdent et nous le rencontrerons encore dans maintes autres affections syphilitiques viscérales. En cela, conséquemment, les lésions spécifiques du rectum se rapprochent de plusieurs autres lésions de même nature, mais d’autre siège.

En second lieu, que nous apprennent les autopsies au sujet des lésions de la muqueuse, au sujet notamment de ces fameuses cicatrices auxquelles on rapportait trop facilement jusqu’à nos jours l’origine des coarctations rectales? Elles nous apprennent : que ces lésions sont infiniment plus rares qu’on ne le croyait; — que ces cicatrices sont exceptionnelles ; — que la surface de la muqueuse est intacte dans l’énorme majorité des cas; — que cette muqueuse n’est pas, sauf exceptions rares, le siège originel des altérations d’où dérive le rétrécissement; — et que tout au contraire les coarctations syphilitiques du rectum dérivent, comme fait habituel, d’une hyperplasie sous-muqueuse des tuniques intestinales. Sans doute la muqueuse ne reste pas étrangère à cette hyperplasie générale ; elle y participe pour son compte comme les autres tuniques du rectum. Mais, en tout cas, elle n’en est pas le point de départ ; elle n'en est pas l’incitant originel, en vertu de lésions qui lui soient propres, en vertu de lésions développées à sa surface.

En autres termes et plus brièvement, les autopsies témoignent que les rétrécissements cicatriciels sont beaucoup plus rares qu'on ne l'admettait autrefois d’une façon théorique, beaucoup plus rares que les rétrécissements par hyperplasie initiale, puis condensation ultérieure et transformation fibreuse des parois rectales. Résultat absolument conforme à ce que nous avions rénoncé précédemment, en traçant l’histoire du syphilome ano-rectal.

Voilà pour le rétrécissement proprement dit. Venons maintenant aux lésions symptomatiques de ce rétrécissement, lésions nécessairement consécutives.

C’est une loi générale d’anatomie pathologique que les portions d’un canal situées en amont d’un rétrécissement soient toujours altérées et malades. Chaque fois que, sur le parcours d’un organe

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çanaliculaire, il se produit un obstacle, une stricture, les parois de cet organe se modifient au-devant du point rétréci, se dilatent, s’enflamment, s’ulcèrent, etc. Eh bien, le rectum affecté de la sorte par la syphilis n’échappe pas à cette loi.

En amont du rétrécissement syphilitique, c’est-à-dire dans les portions qui lui sont supérieures, des lésions se produisent consécutivement à la sténose sous la seule influence de l’obstacle au cours des matières. Ces lésions, je dois en parler; mais, comme elles n’ont plus rien de spécifique et que la syphilis n’a rien à voir avec elles, je ne ferai que les signaler sommairement sans les décrire.

Elles se résument en ceci :

1° Dilalation des parties supérieures au rétrécissement , dilatation tout naturellement expliquée par la rétention et le séjour des matières au-dessus de l’obstacle. Elle est surtout remarquable immédiatement au-dessus de la coarctation; quelquefois elle se prolonge, en s’atténuant, bien entendu, sur une certaine hauteur de l’S iliaque et du côlon.

*2° Hypertrophie de la tunique musculaire. — Autre conséquence toute physiologique de l'obstacle apporté au cours des matières. Tout muscle s’hypertrophie en raison de l’excès de travail qu’il fournit; c’est là encore une loi commune d’anatomie pathologique. Eh bien, la tunique musculaire de l’intestin, devant accomplir un excès de travail pour évacuer les matières à travers la fdière du rétrécissement, est naturellement amenée à s’hypertrophier. C’est en effet ce qui a lieu.

3° Ulcération presque constante de la muqueuse située en amont du rétrécissement. — Si l’on a pu trouver en quelques cas cette muqueuse simplement phlegmasiée, rouge, ou érodée superficiellement, ce n’est là que l’exception, la rare exception. Presque invariablement, surtout si le rétrécissement est un peu ancien, la muqueuse est ulcérée au-dessus de l’obstacle; — voire ulcérée profondément, avec des bords à pic nettement entaillés; — ulcérée même dans une étendue assez considérable en général, c’est-à-dire sur une hauteur de plusieurs centimètres, de 8 à 10 centimètres dans la plupart des cas. — Fort bien étudiée par Gosselin, cette ulcération de la muqueuse se fait généralement en nappe, rarement par îlots. Supérieurement, d’après le même auteur, « elle se termine d’une façon brusque par un rebord festonné, au-dessus duquel la muqueuse reprend tout à coup son aspect naturel ».

Il est des cas où l’altération des parties supérieures au rétrécissement est encore bien plus marquée. On a vu la muqueuse être absolument détruite par un ramollissement gangréneux et se détacher par lambeaux noirs, escharifîés, en laissant à découvert la tunique musculeuse. Cette dernière peut aussi être affectée, entamée et comme disséquée par l’ulcération. — Enfin, des perforations de

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l'intestin ne sont que trop souvent la conséquence de ces graves désordres.

Inutile de dire que cette ulcération située en amont du rétrécissement fournit du pus en plus ou moins grande abondance. C’est d’elle que partent ces écoulements purulents qui constituent un des symptômes les plus rebelles de l’affection et qui, par leur persistance autant que par leur intensité, contribuent puissamment à affaiblir, à épuiser les malades.

Répétons d’ailleurs que cette ulcération na rien de spécifique. Ce n’est en rien un ulcère syphilitique, une syphilide ulcéreuse de l'intestin, comme on pourrait le croire et comme on l’a dit quelquefois. C’est purement et simplement une ulcération de cause mécanique, ulcération résultant du contact prolongé des matières avec la muqueuse et de l’inflammation chronique de cette muqueuse. C’est une ulcération analogue, par exemple, à celle qu'on rencontre derrière les rétrécissements uréthraux. La preuve en est dans ce fait, que des ulcérations de même genre se retrouvent dans les rétrécissements rectaux non spécifiques.

Enfin, pour compléter cette étude anatomique, signalons encore, mais sous forme de simple mention (car ces détails n’ont plus rien qui nous intéresse directement), soit l’état de la muqueuse située en aval du rétrécissement, muqueuse souventrouge, injectée, enflammée en un mot par le passage et la stagnation du pus ou par d’autres causesaccidentelles ; — soit les complications diverses qui peuvent résulter du fait même de la coarctation, telles que : rectite périphérique ; — abcès périrectaux; — fusées et décollements, qui sont parfois la conséquence de ces abcès; — et surtout fistules , qui, partant do l’intestin à diverses hauteurs, viennent aboutir vers l’anus, au périnée, ou même, plus rarement, dans le vagin, ou même, mais très exceptionnellement, dans la vessie. Ces fistules périanales sont quelquefois multiples, très multiples. Exemple : on en comptait cinq sur un malade, en sorte qu’un lavement administré au dit malade refluait en arrosoir sur le périnée par les divers orifices fistuleux.

D’après Trélat, les fistules nées au-dessous de la sténose seraient particulièrement communes en l’espèce. — De plus, elles auraient une physionomie spéciale et une signification presque pathognomonique. Elles seraient, dit-il, ordinairement multiples et parfois très multiples, — limitées à un court trajet, — et « parfaitement sèches », c’est-à-dire ne fournissant aucun liquide. On n’en rencontrerait guère de cet ordre qu’avec le syphilome rectal ; de là leur importance pour le diagnostic différentiel.

Exceptionnellement, enfin, on a observé le prolapsus du rectum comme complication de la sténose.

Symptomatologie. — A n’envisager que les cas les plus fréquents,

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l’affection commence par une période qu’on ne saurait qualifier autrement que de latente. Pendant un certain temps, toujours assez long, le rétrécissement se prépare et se constitue d’une façon sourde, insidieuse. Rien n’est remarqué par le malade.

Puis, lentement et progressivement, entrent en scène certains phénomènes qui, comme règle, passent inaperçus tout d’abord. Ces premiers phénomènes consistent en ceci : rareté et difficulté dès selles. Au lieu d’être quotidiennes, je suppose, les garde-robes n’ont plus lieu que tous les deux jours, tous les trois, quatre ou cinq jours. — De plus, elles ne s’accomplissent qu’avec effort (je ne dis pas avec douleur) ; elles sont lentes, laborieuses. — Et c’est tout. Aucun autre trouble ne s’ajoute à ce qui précède. Si bien qu’à cette époque les malades se croient constipés et rien que constipés ; si bien qu’avec ees seuls symptômes l’affection est merveilleusement faite pour donner le change. Comment croire, en effet, que des troubles si bénins, si insignifiants, et ajoutons si communs chez la femme, même à un degré supérieur et bien supérieur, constituent le prélude d’une affection des plus graves?

Il est vrai qu’à ces phénomènes peut s’en joindre un autre, qui même leur est antérieur chronologiquement, à savoir : la suppuration rectale, l’excrétion de pus par les selles, avec ou sans mélange de sang. La présence de ce pus dans les garde-robes atteste une ulcération rectale. C’est là assurément un signe propre à donner l’éveil sur le mal qui se prépare; mais ce signe est souvent méconnu par les malades et vaguement attribué à des « hémorroïdes ». N’oublions pas, d’ailleurs, qu’il se produit uniquement dans les cas de rétrécissements consécutifs à une ulcération rectale, et que cet ordre de rétrécissements est de beaucoup le moins fréquent.

Voilà pour les phénomènes de début. Venons aux symptômes d’une époque ultérieure.

A mesure que la lésion progresse, d’une part les troubles précités persistent, et, d'autre part, ces troubles persistent en s’accroissant d’intensité. Mais leur accroissement nes'e fait jamais que d'une façon lente, extrêmement lente. C’est à peine si, de mois en mois, on constate une modification appréciable, d'autant moins appréciable même que dans la plupart des cas les malades pallient artificiellement les troubles qu’ils éprouvent par l’usage de lavements ou de purgatifs qui assurent l’excrétion des selles. De la sorte, ils se dissimulent à eux-mêmes, comme ils dissimulent au médecin les progrès du mal.

Peu à peu cependant les symptômes s’accentuent, devenant de plus en plus sérieux ; bref, le rétrécissement se confirme. Eh bien, supposons-le arrivé à cette période, et voyons quels symptômes le caractérisent alors.

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Un rétrécissement est un fait mécanique. Qu’il résulte de telle ou telle cause, n’importe au point de vue des conséquences. Le fait reste toujours le même, quelle qu’en ait été l’origine, et les résultats en sont toujours identiques. Donc, le rétrécissement syphilitique ne saurait avoir, en tant que stricture intestinale, une symptomatologie différente de celle par laquelle s’accusent les strictures intestinales de tout genre. Cela va de soi, et cela me permettra d’abréger singulièrement l’exposé qui va suivre, en renvoyant le lecteur pour les détails accessoires aux descriptions classiques des rétrécissements rectaux vulgaires, c’est-à-dire non spécifiques.

Les symptômes du rétrécissement confirmé peuvent être rangés sous les cinq chefs suivants :

Constipation;

Difficulté des selles;

Modification de calibre et de forme des matières excrétées;

Suppuration rectale ;

Accidents de rétention stercorale.

Quelques développements sur ces divers symptômes.

1° Constipation. — Phénomène initial, la constipation se prolonge pendant toute la durée de la maladie, dont elle constitue le symptôme prédominant. Rien que de très naturel à cela, la constipation étant la conséquence physique, nécessaire, de la lésion.

Cette constipation est à la fois remarquable par son intensité et par sa persistance.

Dans les premiers temps, elle est soulagée par les lavements et les purgatifs, dont les malades font toujours un fréquent usage, dont ils font même souvent abus. Le bien-être qu’ils éprouvent de la décharge artificielle de l’intestin les conduit à la solliciter le plus souvent possible. Certains d’entre eux ne passent pas un jour sans prendre un ou plusieurs lavements, pas une semaine sans recourir à un ou plusieurs purgatifs. J'ai soigné une femme qui, pendant trois années, n’avait cessé de s’administrer plusieurs lavements par jour, quelquefois jusqu’à dix , et de se purger deux ou trois fois par semaine avec l'huile de ricin.

Mais, si, dans la première période de la maladie, ces remèdes anodins soulagent efficacement, vient une époque où ils perdent une grande partie de leur action, voire où ils ne font plus rien. Les lavements alors, même répétés, même additionnés de substances propres à exciter l’intestin, ne provoquent pas de selles, ou n’expulsent que quelques résidus insignifiants. Il y a plus : parfois ils ne pénètrent pas et sont rendus à mesure qu'ils sont poussés dans l’intestin. A cette même phase de la maladie, et surtout plus tardivement, les purgatifs de tout genre n’ont guère plus d’effets évacuants; ils « gonflent le ventre » et produisent des coliques, mais sans provoquer de garde-robes.

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Bref, les selles deviennent de plus en plus rares. Progressivement, les malades en arrivent à ne plus obtenir d’évacuation que tous les cinq, six, huit, dix jours, et cela en dépit de sollicitations multiples. Quelques-uns en sont réduits à n’avoir plus qu’une seule garde-robe par quinzaine. On trouve même cités quelques exemples (à peine croyables) d’absence de toute garde-robe pendant un mois, pendant six semaines. Inutile de dire que ces derniers faits sont absolument exceptionnels.

2° Difficulté des selles. — Symptôme différent de celui qui précède. La constipation, en effet, n’implique que la rareté des selles; ici, c’est le caractère laborieux et douloureux des garde-robes qui se trouve en cause.

Les selles ne sont pas seulement rares. Elles ne sont obtenues, de plus, qu’au prix de véritables efforts et de souffrances plus ou moins vives. L’expulsion des matières devient alors, je le répète, un acte laborieux et douloureux tout à la fois, même avec le secours des lavements et des purgatifs. Elle ne se fait qu’au prix d’un temps toujours très long (une demi-heure, une heure, deux heures et même bien davantage) (1) et d’un véritable déploiement de forces musculaires, auquel prennent part toutes les puissances qui concourent à l’effort. Aussi les malades ne sortent-ils du cabinet qu’avec la face injectée, vultueuse, congestionnée, comme après un violent exercice. Aussi a-t-on vu plusieurs fois succéder à ces tentatives d’expulsion si pénibles des spasmes nerveux, des tremblements passagers, des syncopes, ou même des hernies.

Quelquefois encore, impuissants à expulser par les moyens habituels la moindre parcelle de matières, les malades en arrivent à s’aider du doigt. D’autres s’ingénient dans le même but de procédés plus étranges, voire extraordinaires parfois. Tel était le cas pour une malade citée par Godebert dans son excellente thèse sur les rétrécissements syphilitiques du rectum. Réduite à ne plus avoir qu’une selle tous les mois ou toutes les six semaines, et cela au prix des plus douloureux efforts, cette femme avait imaginé ceci pour se soulager i lorsque la situation n’était plus tenable, lorsque le moment du supplice ne pouvait plus être différé, elle commençait par prendre un purgatif « pour se préparer « ; puis, quand elle se sentait le ventre ballonné, alors, haletante, cyanosée, elle enlevait ses vêtements, se mettait absolument nue, et, enfonçant un doigt le plus profondément possible dans le vagin, commençait à malaxer le bol fécal à travers la paroi du rectum, de façon à lui faire franchir parcelle par parcelle la filière du rétrécissement. Après de longues

(1) Un de mes malades m’écrivait ceci : « ... 11 m’arrive parfois de consacrer tou te une journée à obtenir une selle; toute la journée je ne fais que me présenter à la garde-robe, cela peut-être cent fois , et m’ingénier de tous les moyens imaginables pour arriver à un résultat qui me soulage. »

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heures employées à ce travail, elle parvenait de la sorte, au prix de mille efforts, à expulser quantité de matières qui, d’abord extrêmement dures, arrivaient plus tard à sortir liquides. Elle était enfin soulagée.

Aussi a-t-on pu dire sans exagération qu’à une certaine période de la maladie l’expulsion des garde-robes devient un véritable accouchement. Telles sont les difficultés et les douleurs dont elle s’accompagne alors que, pour échapper à cette torture, certains malades contiennent leur appétit, et, dans la mesure du possible, se privent de nourriture. « Si je pouvais ne pas manger, me disait une femme de mon service, je ne souffrirais pas; aussi je m’efforce à manger le moins possible. »

3° Modification dans la forme et le calibre des matières . — Autre conséquence toute physique de la lésion. Les matières ne franchissent le détroit rectal qu’en passant littéralement à la fdière. Tout naturellement, donc, elles sortent étirées, effilées, rubanées, aplaties, allongées, ovillées, c’est-à-dire très différentes comme forme et surtout comme calibre de ce qu’est le bol fécal physiologique.

Rien de plus singulier que l’aspect des matières rendues par certains malades en de telles conditions. On trouve dans maintes observations ces matières comparées à « de la corde, à du macaroni, à des paquets de sangsues, etc. ». Une de mes malades de Lourcine. expulsait tous les dix ou quinze jours des garde-robes exactement analogues d’aspect à ce qu’aurait été un très long cylindre de mastic noirâtre, cylindre du volume d’une grosse sonde urétrale. J’imagine que, si l’on eût déroulé ce ruban fécal, il n’aurait pas mesuré moins de 2 à 3 mètres en longueur.

4° Suppuration rectale. — A un moment donné, l’excrétion de pus par l’anus s’ajoute aux symptômes précédents. Ce que rendent les malades tout d’abord consiste en une sorte de catarrhe mucopurulent. Les matières sont couvertes d’un voile albumineux, qui devient successivement catarrhal, jaunâtre, puis muco-purulent. Plus tard, c’est du pus, du pus véritable, qui est expulsé avec les selles. Minime dans les premiers temps, la quantité de cette excrétion purulente ne fait que s’accroître avec les progrès de la lésion.

Il n’est pas rare encore que, dans l’intervalle des selles véritables, les malades expulsent soit ce qu’ils appellent « des paquets de glaires », c’est-à-dire des selles muqueuses ou muco-purulentes, soit même, à une période plus avancée, de véritables selles exclusivement purulentes, constituées par un pus verdâtre, diffluent, séreux, mal lié, sanieux.

D’où provient cette excrétion purulente ? Des parties ulcérées de la portion du rectum située au-dessus du rétrécissement.

5° Accidents de rétention stercorale. — Ceux-ci encore sont de simples conséquences physiques de l’obstruction intestinale. Ils ne diffèrent pas dans la syphilis de ce qu’ils sont dans les rétrécissements

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de tout genre. Je ne ferai donc que les énumérer d’une façon toute sommaire. Ils consistent en ceci :

Sentiment assidu de plénitude rectale ; — ténesme, épreintes, besoins réels et faux besoins d’expulsion fréquemment répétés, se renouvelant d’autant plus qu’ils sont moins satisfaits. Rien de pénible, on le sait, comme ces sollicitations incessantes à une évacuation qui ne se produit pas. — De là, tension du ventre, ballonnement, borborygmes, coliques, etc., par accumulation progressive des matières dans l’intestin; — quelquefois sensation facilement appréciable de grosses scybales dures, constituant de véritables tumeurs au niveau de l’S iliaque. — Habituellement aussi, comme dans toutes les rétentions stercorales, alternance de crises prolongées de constipation et de crises diarrhéiques. Pendant huit, dix, quinze jours, et même pendant trois ou quatre semaines, absence de toute selle, à part ces déjections glaireuses, catarrhales ou purulentes, dont je parlais à l’instant; puis, tout à coup, débâcle intense, et quelquefois débâcle formidable ; expulsion d’une quantité considérable de matières, d’abord solides, sèches et dures, puis liquides; et alors diarrhée, diarrhée véritable, se prolongeant plusieurs jours, préparée qu’elle était par les purgatifs que les malades ne manquent jamais d’appeler à leur secours, et entretenue par l’état d’irritation chronique du tube digestif, notamment des portions de l’intestin situées immédiatement au-dessus de la stricture.

De tels troubles, cela va sans dire, ne sauraient exister bien longtemps sans retentir, d’une part, sur les fonctions digestives et, d’autre part, sur l’état général, sur la santé. C’est en effet ce qui a lieu, et alors commence à se dérouler une série d’autres accidents que voici :

Diminution de l’appétit ; puis inappétence, dégénérant même plus tard en un véritable dégoût pour les aliments, sans parler encore de cette autre aversion morale que certains malades éprouvent pour les aliments, considérés par eux comme la cause de leurs souffrances. — Langue devenant grisâtre, saburrale, blanchâtre. — Digestions troublées, lentes, lourdes, difficiles. — Nausées fréquentes, habituelles, s’exagérant dans les crises prolongées de rétention stercorale. Souvent même, vomissements alimentaires ou séreux, mêlés de glaires et de matières bilieuses.

De là, secondairement, état de souffrance générale de l’organisme. Réaction particulièrement marquée tout d’abord sur le système nerveux. — Irritabilité insolite ; modifications du caractère ; morosité, tristesse ; accès de découragement, de désespoir ; quelquefois même idées de suicide. — Et surtout, singulier état moral des malades, déjà signalé par Delpech : « Incapables de toute autre pensée, ils ne sont occupés que de leur état » ; devenus indifférents à ce qui les entoure, -à leurs travaux, à leurs plaisirs, à leurs goûts favoris, ils ne sont

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plus préoccupés que d’une idée unique, celle de débarrasser leur intestin; ils vivent absorbés dans cette idée, dans ce désir, « hypnotisés » par cette aspiration, ne pensant qu’à cela d’un bout de la journée à l’autre, « n’ayant plus que cela en tête », comme me l’écrivait un de ces pauvres patients. A la longue, cette situation d’esprit les énerve, les irrite, et ils arrivent à se prendre en dégoût, comme ils croient dégoûter les autres.

Comme conséquence bien naturelle de ces troubles divers, la santé s'altère, et ce que l’on observe alors est ceci : langueur générale de tout l’être, de toutes les fonctions; — affaiblissement; — amaigrissement ; — anémie, s’accusant par l’ensemble de ses caractères habituels, notamment par l’altération du teint et la décoloration des téguments ; — expression souffreteuse, maladive, du visage ; — bref, détérioration progressive et continue de l’économie.

Dans cet état, la résistance amoindrie de l’organisme peut ouvrir carrière soit aux causes morbifiques incidentes, soit aux prédispositions pathologiques en puissance. Il n’est pas rare de la sorte que des malades arrivés à ce degré d’affaiblissement contractent quelque affection intercurrente (érysipèle, pneumonie, grippe, choléra, etc.), qui les enlève facilement et rapidement. Il n’est pas rare non plus que, prédisposés héréditairement ou personnellement à la tuberculose , ils deviennent phtisiques et succombent par le poumon. Quelquefois même, sans y être prédisposés, ils aboutissent à la phtisie par le seul fait des troubles nutritifs et de la détérioration organique qui dérive à la fois et d’un état de souffrance continue et d'une suppuration permanente des parois rectales.

Alors que la tuberculose ou les affections incidentes n’entrent pas en scène, l’existence se prolonge davantage, mais elle n’est plus qu’un long supplice. Parfois le dénouement est précipité par quelque complication locale (telle que péritonite de voisinage, perforation, phlegmon diffus, fusées de suppuration périrectale, etc.), ou par les accidents divers qui peuvent dériver et qui même dérivent fréquemment de l’intervention chirurgicale. — Au cas contraire, en l’absence d’incidents surajoutés, la vie se termine lentement par un état pitoyable d’épuisement progressif : inappétence absolue; — intolérance gastrique pour tout aliment ; — diarrhée colliquative, et flots de pus rendus par l’anus; — dénutrition effrayante, amaigrissement squelettique ; — sueurs, fièvre hectique ; — finalement, marasme, et mort.

Tels sont les phénomènes qui caractérisent le rétrécissement confirmé et qui, à moins d’être enrayés dans leur évolution naturelle par l’intervention de l’art, conduisent inévitablement le malade au tombeau.

Variétés. — Comme complément à la description qui précède, je pourrais actuellement ouvrir un long chapitre aux variétés que com-

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porte la maladie. Il va sans dire, en effet, que les divers symptômes dont je viens de parler ne se présentent pas dans tous les cas sous une forme invariable et avec une intensité toujours égale. Très évidemment ils doivent différer et ils diffèrent d’un sujet à un autre suivant des conditions multiples, telles que degré de la stricture, forme, étendue du rétrécissement, âge de la lésion, complications incidentes, hygiène et soins médicaux, etc., etc. Mais ce ne sont là que des variétés du plus au moins, et le fond de la symptomatologie reste toujours le même; ce ne sont là, dirai-je même, que des variétés banales, dont chacun se rend facilement compte et sur lesquelles, en conséquence, il serait superflu d’insister. Les signaler suffira.

Une seule particularité mérite une mention spéciale. La voici.

Lorsque la région sphinctérienne est respectée par la lésion (ce qui est le cas le plus commun), il ne se produit pas à proprement parler d 'incontinence stercorale. Tout au plus arrive-t-il, dans une période avancée, que les malades laissent échapper parfois, accidentellement, quelques fusées liquides, composées soit de sérosité saniopurulente, soit de matières stercorales délayées. Mais il n’en est plus de même alors que la région sphinctérienne est comprise dans la lésion, c’est-à-dire alors qu’il existe un syphilome ano-rectal. Dans ces conditions, le sphincter, à moitié paralysé par l’exsudât néoplasique qui l’étreint et l’étouffe, ne contient plus qu’imparfaitement les matières intestinales. Si peu que ces matières deviennent liquides pour une raison ou pour une autre, elles s’échappent de temps à autre, sans que le malade ait la faculté de les retenir. Presque toujours, du reste, elles ne s’échappent qu’en petite quantité, soit par « filtration insensible », suivant l’expression d’un de mes clients, soit plus souvent « par fusées ». Tel était, par exemple, le cas de cette femme dont j’ai déjà plusieurs fois parlé : affectée d’un syphilome ano-rectal qui, partant de la marge de l’anus, remontait à 8 centimètres environ dans le rectum, elle ne pouvait que très incomplètement retenir ses matières, alors surtout qu’elles étaient liquéfiées par un purgatif ou par un lavement. De temps à autre, elle perdait subitement quelques cuillerées d’un liquide sanieux ou stercoral; aussi était-elle astreinte à se tenir constamment garnie.

Évolution. — De ce qui précède il résulte que, envisagé au point de vue de son évolution générale, le rétrécissement syphilitique du rectum parcourt trois périodes successives, de la façon suivante :

i. — Première période, latente ou presque latente, pendant laquelle la stricture se constitue insidieusement , sans éveiller de douleurs, sans créer de troubles fonctionnels bien appréciables.

ii. — Seconde période, où le rétrécissement confirmé s’accuse d’abord et ne s’accuse que par des troubles fonctionnels exclusive-

Traité de la Syphilis. II. — 34

LÉSIONS TERTIAIRES DU RECTUM

ment locaux (constipation, difficulté des selles, etc.); à cette période, l’état général n’est pas encore touché, et la santé reste intacte.

ni. — Troisième et dernière période, où les troubles fonctionnels locaux retentissent sur l’ensemble de l'organisme, où la santé s’altère et se détériore, où il s’établit en un mot un état général symptomatique de l’affection locale.

Durée. — Quelle durée affecte chacune de ces trois étapes, quelle durée totale aussi mesure l’évolution de la maladie ?

i. — Pour la première période, impossible de rien préciser, comme vous le savez déjà. Quel temps, en effet, met le néoplasme à infiltrer les tuniques rectales, quel temps demande la transformation de ce néoplasme en tissu fibreux, et quel temps faut-il à ce tissu fibreux pour constituer la stricture par rétraction consécutive ; tout cela nous l’ignorons, ou du moins nous n’avons pas le moyen de l’apprécier exactement. Et pourquoi ? Parce que le plus souvent, je le répète encore, le début de la lésion nous échappe, comme il échappe au malade tout le premier; et aussi parce que nous n’arrivons jamais à observer la lésion qu’à une phase plus ou moins avancée de son évolution.

Ce que nous savons seulement d'une façon générale, c’est que la constitution du rétrécissement peut être assez rapide, puisqu’il n’est pas rare de rencontrer des strictures rectales déjà bien confirmées à une époque jeune encore de la diathèse, c’est-à-dire après six ans, cinq ans, quatre ans d’infection.

ii. — La durée de la seconde période est celle qui est contenue dans les limites les plus variables, et cela en raison des conditions multiples qui peuvent modifier à cette époque la marche naturelle de la maladie, conditions d’ailleurs très diverses, les unes simplement relatives à la forme du rétrécissement qui est plus ou moins complet, plus ou moins étroit, etc., les autres relevant des soins pris par les malades, de l’intervention palliative et souvent heureuse de l’art. — Tantôt, en effet, le rétrécissement non traité ou tardivement traité aboutit rapidement à intéresser et à compromettre l’état général. — Tantôt, au contraire, dans des conditions opposées, les troubles fonctionnels qui résultent de la lésion, assidûment palliés, amoindris, au total rendus tolérables, restent pour un temps plus ou moins long exclusivement locaux et compatibles avec un état général assez satisfaisant. — Il est même un certain nombre de cas dans lesquels on a lieu d’être surpris de la conservation longtemps prolongée d'une santé moyenne avec une infirmité aussi grave. C'est ainsi que j’ai actuellement dans nos salles une malade qui, bien qu’affligée depuis huit ans d’un rétrécissement rectal très étendu, n’en est pas moins grosse et grasse, joufflue, rosée, très

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bien portante en un mot. Cette femme a subi, pour son rétrécissement, trois opérations à quelques années d’intervalle, et n’a guère cessé de se traiter par la dilatation. Nul doute que chez elle l’absence d’accidents généraux ne soit due à l’intervention de l’art. De même j’ai eu l’occasion de voir en ville un malade qui, affecté d’une semblable lésion « depuis douze à quinze ans » et s’étant toujours assidûment traité par une dilatation non interrompue, présentait un état de santé moyen et ne ressentait aucun trouble général de son rétrécissement.

ni. — En revanche, une fois que le rétrécissement a réagi sur l’organisme, les progrès des symptômes généraux sont toujours rapides, si l’art n’intervient pas. Dans l’espace de quelques mois la santé décline visiblement, et le malade marche à grands pas vers la terminaison que vous savez. — L’art intervient-il au contraire, alors les choses peuvent changer de face. Une opération heureuse, levant l’obstacle au cours des matières, est suivie d’un amendement immédiat des troubles généraux ; les fonctions se rétablissent et la santé se relève. Disons cependant qu’il est rare d’observer une reconstitution franche et complète. Le plus souvent les malades restent languissants, affaiblis, valétudinaires, souffreteux, et conservent un malaise local assidu, qui n’est pas sans réagir sur leur état général. Dans ces conditions, la vie, comme on l’a vu par ce qui précède, peut se prolonger encore de longues années, mais seulement au prix d’une surveillance constante et de soins permanents. Le libre cours des matières n’est entretenu que par une dilatation persévérante, et trop souvent même, en dépit d’une hygiène sévère et de la thérapeutique le mieux observée, la rétraction consécutive des tissus morbides reproduit la stricture, sous une forme et avec des accidents dont l’art n’a plus le moyen de triompher.

Pronostic. — Réserves faites pour certaines formes de strictures valvulaires, limitées, incomplètes, le pronostic du rétrécissement syphilitique est toujours des plus sérieux, des plus graves, et cela pour plusieurs raisons que voici :

1° Parce que la lésion n’est presque jamais reconnue assez tôt pour qu’il y ait à compter sur une action efficace des moyens purement médicaux. Quand le rétrécissement est fait, il est trop tard pour que le traitement médical puisse être utile.

2° Parce que, plus tard, à la période de dégénérescence scléreuse, le rétrécissement constitue une lésion accomplie, définitive , irrémédiable, contre laquelle la médecine reste absolument impuissante, contre laquelle la chirurgie même ne possède que des palliatifs. On a beau faire, on a beau dilater, inciser d’une façon ou d’une autre le rétrécissement, l’extirper même, le tissu morbide n’en reste pas moins là, avec ses qualités rétractiles si menaçantes, etla cure radicale

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n’est que trop évidemment au-dessus des ressources de l’art. Ces moyens chirurgicaux d’ailleurs ne sont pas sans dangers ; quelquesuns constituent des opérations très sérieuses, où les risques à courir ne sont pas moins nombreux que redoutables.

3° Le rétrécissement est grave, enfin, parce qu’il comporte des dangers multiples et de plusieurs ordres : dangers de complications locales (phlegmons périphériques, abcès, décollements, fusées, phlébite, péritonite par propagation, péritonite par perforation, etc., etc.) ; — dangers de suppuration rectale intarissable, épuisant peu à peu les ressources de l’organisme ; — dangers de troubles nutritifs secondaires, aboutissant à détériorer l’économie, et créant un état cachectique à conséquences directes ou indirectes également menaçantes, etc.

Ce pronostic si grave ne s’applique pas, il est vrai, à tous les cas indifféremment, non plus qu’à toutes les périodes, à toutes les conditions d’un rétrécissement de forme donnée. Ainsi les rétrécissements valvulaires ou même annulaires sont bien moins sérieux que ceux de forme cylindrique, constituant un long canal fibreux. De même les rétrécissements traités avant la période d'ulcération sont bien autrement accessibles aux secours de l’art que ceux où existe une large ampoule supérieure profondément ulcérée, etc.

Mais remarquons que le bilan des circonstances favorables se trouve singulièrement réduit en l’espèce. Car, d’une part, les rétrécissements valvulaires ou annulaires sont extrêmement inférieurs comme fréquence aux rétrécissements cylindriques; et, d’autre part, il est rare qu’on n’ait pas à compter avec la complication de l’ampoule supérieure, laquelle même le plus souvent, quoi qu’on puisse faire, ne manque guère de s’ulcérer. De sorte qu’en définitive, tout compte fait, le pronostic comporte presque toujours en pratique les très graves périls que je viens de spécifier.

Diagnostic. — Le diagnostic comprend trois points principaux :

1° Reconnaître l’existence du rétrécissement ;

2° Le rétrécissement reconnu, en déterminer les caractères, les particularités cliniques ;

3° En déterminer la nature, c’est-à-dire, en ce qui nous concerne, spécifier si le rétrécissement est imputable ou non à la syphilis.

Premier point : Reconnaître l'existence du rétrécissement. — Cela, dira-t-on peut-être, ne fait pas question; car, puisque le rétrécissement syphilitique est toujours un rétrécissement inférieur et facilement accessible au doigt, il suffit de toucher, il suffit d’introduire l'index dans le rectum pour sentir ce rétrécissement, pour le constater de la façon la plus nette. Donc, pas d’erreur possible sur ce premier point.

Sans doute, répondrai-je. Mais encore, pour sentir le rétrécis-

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sèment, faut-il introduire le doigt dans le rectum, faut-il toucher. Or, on ne touche pas toujours ; on oublie, on néglige de toucher, et alors tout naturellement on méconnaît la lésion.

Reste à savoir pourquoi et comment, en pratique, on peut omettre l’exploration rectale. Il est à cela plusieurs raisons.

Sans parler meme de la répugnance des malades à un examen de ce genre, sans parler des refus qu'opposent parfois certaines femmes à une exploration qui les effraie et de l’utilité de laquelle elles ne se rendent pas compte, le médecin nest pas toujours suffisamment invité à pratiquer le toucher rectal par les indications qui lui sont fournies ou les symptômes qu’il constate. Il peut être trompé par les renseignements qu'on lui donne; il peut prendre le change sur les troubles fonctionnels qui lui sont accusés ; il peut mal interpréter la nature de .ces troubles, etc. Bref, pour une raison ou pour une autre, il n’est pas conduit au soupçon d’un rétrécissement rectal, et partant il ne songe pas à explorer le rectum.

« Les méprises de ce genre ne sont pas très rares, disais-je dans une leçon que je reproduirai ici. Cela, sans doute, on ne le supposerait guère a priori, mais l’expérience l'atteste, et il importe, Messieurs, que vous soyez prévenus de la possibilité de telles erreurs. Laissezmoi donc vous dire comment elles se commettent, et permettez-moi d’insister sur ce point plus qu'on n'a généralement coutume de le faire. C’est là, comme vous allez le voir, affaire de pratique par excellence.

« Il est d’abord certains malades qui accusent mal ou qui accusent incomplètement ce qu’ils ressentent. Ils se plaignent simplement et d’une façon vague « de douleurs dans le ventre et les reins », de coliques, de ballonnement, de difficultés de digestion, de malaises généraux ou nerveux, etc., et c’est tout. Pour un motif ou pour un autre, par défaut d’observation, par inattention, quelquefois même par décence, par pudeur (cela concerne exclusivement les femmes), ils ne parlent pas du malaise rectal qu’ils éprouvent, non plus que des difficultés spéciales de la défécation. Conséquemment ils égarent le médecin qui les écoute, ou du moins ne lui fournissent pas d’indications suffisantes pour le diriger dans la voie du diagnostic. — Des erreurs de ce genre sont faciles à commettre au début de l’affection, alors que les symptômes sont encore diffus , vagues , et que la localisation morbide peut échapper au malade. Je serais même tenté de les croire assez communes, car du récit de plusieurs de mes malades (femmes) il ressortait clairement que, dans les premiers temps de leur lésion, elles avaient été traitées comme atteintes d’affections tout à fait différentes, telles que dyspepsie, gastralgie, constipation, troubles hystériques ou nerveux, etc. L’une d’elles même avait été envoyée à Plombières ! Inutile de dire si elle en revint avec un rétrécissement que le temps avait augmenté.

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« Le plus habituellement, c’est par la constipation qu’on se laisse donner le change. Les malades se plaignant de selles rares et difficiles, on rapporte ces troubles à une constipation simple, idiopathique ou symptomatique de quelque cause banale, et l’on ne va pas plus loin, l’on ne songe pas à chercher ailleurs l’origine de phénomènes aussi vulgaires, aussi communs, chez la femme en particulier.

« En d’autres cas, inversement, mais ceux-ci beaucoup plus rares, on est trompé par un symptôme précisément opposé. Les malades, attirant naturellement l’attention du médecin sur ce qui les frappe davantage, accusent des « selles liquides , diarrhéiques , muqueuses , glaireuses , catarrhales , sanguinolentes , etc. ». On a donc pu croire en pareille occurrence (et l'on a cru parfois, les faits sont là comme témoignages) à l’existence d’une diarrhée dysentériforme.

« Mais ce sont là, vous le comprenez de reste, Messieurs, moins des erreurs diagnostiques que des surprises à éviter. Il suffit d’un avertissement pour se garer de telles fautes en pratique.

« Il en est de même encore pour l’erreur tout aussi fréquente qui consiste à accepter pour « des hémorroïdes » les tumeurs constituées par le syphilome anal. Un simple examen éclaire aussitôt sur la nature réelle de la lésion. Cet examen, seulement, il faut que le médecin pense à le pratiquer, et il n’y pense pas toujours, se confiant trop facilement au dire et à l’appréciation personnelle des malades.

De là ce précepte, dont il n’est pas à se départir et que malheureusement on oublie trop en pratique : Dans tous les cas où des symptômes sont accusés vers l’anus ou le rectum, l’indication formelle est de s'assurer directement par la vue — et même par le toucher , au besoin, — de l'état anatomique des parties. — A fortiori ce précepte est-il applicable, si l'on a affaire à des sujets syphilitiques ou pouvant être suspectés de syphilis. Dans ce cas spécial, l’examen direct est indispensable, le toucher même est de rigueur.

« C’est pour avoir négligé ce mode d’exploration qu’on a méconnu si souvent à ses débuts le syphilome ano-rectal; et de cela vous connaissez par ce qui précède les conséquences déplorables. »

Second point : Le rétrécissement reconnu , en déterminer les caractères.

Des questions multiples se présentent ici à résoudre : quel est d’abord le siège du rétrécissement, quelle région du rectum occupet-il ; — quelle en est la forme ; est-il simplement valvulaire, ou bien annulaire, ou bien cylindrique ; — quelle en est l’étendue en hauteur; • — quel en est le calibre ; — quelle épaisseur présentent les parties malades ; — quelle est la rénitence de ces parties; — n’y a-t-il qu’une stricture ou en existe-t-il plusieurs; — existe-t-il ou non quelque complication de voisinage ? Etc., etc...

C’est le toucher rectal . qui permet de répondre à ces questions

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diverses; c’est lui assurément qui, de l’aveu général, constitue la méthode d’exploration la plus simple et la plus sûre.

Au toucher par le rectum il convient d’adjoindre dans tous les cas le toucher par le vagin. Ce double examen est indispensable pour bien apprécier l’état de la paroi recto-vaginale et mesurer l’épaisseur du rétrécissement.

C’est seulement dans les cas assez rares où le doigt ne peut pénétrer le rétrécissement de façon à en apprécier la hauteur et le calibre, qu’il est indiqué d’avoir recours à divers instruments, tels que sondes à boule, sonde à sac de baudruche (de Laugier), bougies à empreinte, instrument de Pajot, etc., etc. — Mais tout cela rentre dans le ressort de la chirurgie. Ne dépassons pas nos limites.

Il est cependant un point que chacun de nous doit connaître et sur lequel, en raison de l’intérêt pratique qu'il comporte, j’ai devoir d’insister près de vous. Le voici : dans la recherche et l’analyse clinique du rétrécissement rectal, il importe toujours d’être sobre de manœuvres ; il faut ne pas employer de violence, ne pas insister, ne pas forcer , pour pénétrer quand même une stricture qui refuse de se laisser franchir ; il faut, en un mot, ne jamais explorer le rétrécissement qu’avec prudence, douceur, ménagements. Et pourquoi ? C’est que, d’abord, un tel examen ne laisse pas d’être pénible pour le malade; c’est qu’il peut irriter le rectum, devenir cause de douleurs, déterminer telle ou telle complication, etc. C’est ensuite et surtout qu'on a vu plusieurs fois des accidents graves, des accidents même mortels (mortels, je répète à dessein), succéder à la simple exploration d’un rétrécissement par le doigt ou par une bougie. Tels sont, comme exemples, deux cas publiés par MM. Lannelongueet Ledentu. Citer les noms de ces deux chirurgiens est assez dire si l’exploration rectale, dans les cas en question, a été pratiquée suivant les préceptes les plus rigoureux de l’art et avec toute la prudence, toute l'habileté désirables. Eh bien, des accidents mortels ne succédèrent pas moins à cette exploration, et cela de la façon suivante :

Dans le premier cas, celui de M. Lannelongue, le simple toucher rectal est pratiqué sur une femme affectée d’un rétrécissement fibreux de nature syphilitique. Presque subitement se produit une phlegmasie péritonéale, bientôt suivie de mort. — A l’autopsie, on trouve une péritonite du petit bassin, et, comme explication de cette péritonite, une poche purulente périrectale, attenante à l’ampoule située audessus du rétrécissement, et perforée sur un point. Très vraisemblablement cette poche avait été rompue par les manœuvres de l’exploration ( Gazelle des hôpitaux , 1872).

Second cas. Une femme syphilitique, affectée d'un rétrécissement rectal, entre dans le service M. Ledentu. Le doigt ne pouvant pénétrer l’obstacle, une explôration est faite avec une bougie de gomme élastique. Dès le lendemain, la malade est prise d’une péritonite qui

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l’enlève rapidement. L’autopsie révèle une perforation intestinale, résultat probable de l'exploration. (Pinguet, Thèse de Paris, 1873.)

Qu’on juge s’il est essentiel de connaître de tels faits pour la pratique.

Troisième point : Déterminer si le rétrécissement est ou n'est pas d'origine syphilitique.

A vrai dire, cette dernière question n'a pas toujours l’importance qu’on serait tenté de lui accorder, et voici pourquoi.

Dans une période avancée, alors que le rétrécissement est devenu fibreux, il n’y a pas un intérêt majeur à savoir s’il a eu ou non la syphilis pour origine. A cette époque, en effet, le rétrécissement syphilitique n’est plus qu’un rétrécissement, comme une fracture n’est qu’une fracture, quelle que soit la cause dont elle provienne. A cette époque, ce rétrécissement est moins une lésion syphilitique que la conséquence, le résultat, l'aboutissant définitif d'une lésion syphilitique. Qu’il ait dérivé d’une cause spécifique, cela sans doute est curieux à enregistrer et peut avoir à d’autres égards un réel intérêt; mais cela, bien malheureusement, ne fournit plus, d’indications particulières, car la thérapeutique spéciale n’a nulle action sur les productions fibreuses qui succèdent soit à des cicatrices d’ulcérations, soit au syphilome dégénéré. On méconnaîtrait à cette époque la spécificité originelle de ce rétrécissement qu’il n’y aurait pas grand mal à cela en vérité, du moins en ce qui concerne le phénomène physique de la stricture.

Mais à une époque antérieure, tout au contraire, le diagnostic de la cause, le diagnostic de spécificité est d’importance majeure. Car, dans une phase jeune de la lésion, on a le droit d'attendre quelque action du traitement antisyphilitique , on a le droit d’espérer que ce v traitement pourra tout au moins enrayer la marche des accidents. A preuve certains cas dont j’aurai bientôt à parler.

Or, sur quelles bases peut être établie la spécificité de la lésion ? En quoi et comment un rétrécissement syphilitique du rectum peut-il être différencié d’un rétrécissement d’origine vulgaire ? C’est là ce qu’il nous faut soigneusement rechercher.

Quatre ordres de considérations serviront à ce diagnostic. A savoir :

1° Notion des antécédents. — Souvent, en remontant dans le passé, on obtiendra l’aveu ou l’on découvrira le témoignage d’une ancienne syphilis. Rien de semblable évidemment (réserves faites pour le chapitre des coïncidences), si le rétrécissement n’est pas d’origine syphilitique.

N’oublions pas néanmoins que, dans la grande majorité des cas, ce sont des femmes à qui l’on a affaire pour l'affection qui nous occupe. Or, vous savez que chez la femme les commémoratifs

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syphilitiques font bien plus souvent défaut que chez l’homme, et cela •pour nombre de raisons que je n’ai plus à dire.

2° Signes actuels de syphilis. — Considération très significative assurément au point de vue diagnostique, mais dont on n’a que rarement l'occasion de tirer profit. Sur la plupart des malades, en effet, le rétrécissement existe seul, sans autre accident diathésique contemporain. Parfois cependant on l’a vu coexister avec telle ou telle manifestation spécifique, alors surtout qu’il s’était produit à une période peu avancée de la diathèse, c’est-à-dire à la période où la syphilis est volontiers prodigue de lésions. Exemple : Une malade que je vous ai citée plusieurs fois comme affectée d’un syphilome ano-rectal d’une étendue considérable présentait, à l’époque où je la vis pour la première fois, plusieurs groupes de syphilides gommeuses sèches sur le front et les avant-bras.

3° Caractères propres de la lésion. — Le rétrécissement syphilitique ne possède, il est vrai, aucun attribut propre, qui suffise à le différencier ipso facto des rétrécissements d’autre nature. Cependant, il se présente avec certains caractères qui, sans être absolument distinctifs, ne laissent pas de lui imprimer une allure quelque peu particulière. Ainsi :

i. — C'est d’abord, comme nous l'avons vu, un rétrécissement inférieur du rectum, se localisant aux parties tout à fait inférieures de l’intestin, et occupant de préférence soit le point de réunion des régions sphinctérienne etampullaire, soit les portions les plus basses de cette dernière région. C’est donc toujours, dans tous les cas, un rétrécissement accessible au doigt. « 11 n’est pas d’exemple, a pu dire avec juste raison M. le Dr Godebert, de rétrécissement syphilitique commençant à plus de 8 centimètres au-dessus de l’anus. »

Par ce caractère, comme je l’ai fait remarquer déjà, le rétrécissement syphilitique se différencie à la fois et du rétrécissement dysentérique et du rétrécissement cancéreux.

ii. — C’est, au moins pour un certain nombre de cas, un rétrécissement remarquable à la fois par son étendue et sa disposition régulière. Je m’explique. Assez souvent, il affecte l’intestin dans une hauteur de 4, 5, 6, voire 7 et 8 centimètres, et simultanément il l'affecte en le constituant dans toute cette étendue à l’état de cylindre régulier , en l’infiltrant uniformément sur toute sa circonférence. — Cela ne s’observe guère au même degré dans les rétrécissements d’autre nature.

ni. — C’est un rétrécissement généralement lisse, égal de surface, non bosselé, non marronné, modifiant peu ou ne modifiant pas la direction du rectum. Tout autre est, par exemple, le rétrécissement cancéreux, remarquable par ses bosselures, ses irrégularités de surface, ses inégalités d’épaisseur, comme aussi par les déviations, les inflexions qu’il imprime à l'intestin.

LESIONS TERTIAIRES DU RECTUM

iv. — Ce qui mieux encore peut servir à démontrer la spécificité de la lésion, c’est la coexistence de ces petites tumeurs anales ou périanales généralement connues sous le nom de condylomes. Ces condylomes, tels du moins que je les ai décrits en parlant du syphilome anal, constituent en l’espèce un signe presque absolument pathognomonique; sauf possibilité bien improbable d’associations morbides in situ, ils attestent d’une façon non équivoque la nature syphilitique des lésions rectales concomitantes. Mais c’est là un signe qui fait bien souvent défaut, le syphilome anal ne s’ajoutant au syphilome rectal que dans un certain nombre de cas assez restreint.

4° Exclusion des autres causes possibles de rétrécissement. — Les signes qui précèdent constituent ce qu’on pourrait appeler le diagnostic direct de la spécificité. Ils doivent toujours, dans un examen complet, être confirmés, corroborés par un autre procédé d’investigation, à savoir par la recherche et l’exclusion de toutes les autres causes susceptibles de déterminer une coarctation rectale.

Or, ces causes (à parler seulement ici de celles qui ont leur origine dans les parois mêmes du rectum) sont vraiment peu nombreuses. Quand on a cité les traumatismes, la rectite dysentérique et le cancer, on a tout dit. Si bien qu’après exclusion de ces trois ordres de causes et par le fait même de leur élimination, la syphilis reste la seule origine possible ou probable de la lésion. (J’omets à dessein dans cette étiologie les influences pédérastiques, dont je me réserve de parler plus tard.)

Des trois causes précitées, deux sont faciles à juger et à exclure du premier coup. Les traumatismes, d’abord, sont excessivement rares et se rattachent à des incidents sur lesquels on sera immédiatement édifié. De même pour la dysenterie, affection aiguë, douloureuse, grave, souvent longue, et pour toutes ces raisons difficilement effaçable du souvenir. Il me semble d’ailleurs, autant que j’en puisse juger, qu’on a singulièrement exagéré la fréquence du rétrécissement dysentérique. On parle beaucoup de ce rétrécissement, et on ne le constate que d’une façon excessivement rare. Je déclare n’en avoir observé qu’un seul cas pour ma part, et, dans ce cas, la lésion était très différente du rétrécissement syphilitique à la fois comme siège, comme forme, comme étendue et comme constitution anatomique générale. Il est vrai qu’à Paris nous ne sommes guère en situation de bien connaître la dysenterie et d’en apprécier les conséquences sur l’intestin.

Ces deux exclusions faites, reste le cancer. Or, avec le cancer, nous voici arrivés au point essentiel de la question, au diagnostic véritablement pratique, à celui qui se présente à instituer dans tous les cas et qui doit être sérieusement examiné.

Cliniquement, en effet, le cancer rectal, dans ses différentes

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variétés, se rapproche du rétrécissement syphilitique par de nombreuses analogies de symptômes. Comme ce dernier, d’abord, il crée ou peut créer à certaine période de son développement une obstruction intestinale, laquelle s’accuse par ses phénomènes habituels, phénomènes de tous points identiques avec ceux que nous avons décrits précédemment. Comme le rétrécissement syphilitique, de plus, il donne au toucher la sensation d'un néoplasme résistant, dur, étendu, étalé sur une large surface et sur une hauteur variable, faisant saillie dans l’intestin, altérant la forme de l’organe et en diminuant le calibre. Comme le rétrécissement syphilitique, il affecte une marche souvent assez lente, et n’exerce d’abord que peu de réaction sur l’état général, etc., etc. Aussi, pour ces raisons et d’autres encore, n’est-il pas étonnant que le rétrécissement cancéreux ait été confondu plus d’une fois en clinique avec le rétrécissement d’origine syphilitique. Nos pères ne l’en distinguaient pas; à preuve ce terme de squirrhositates sous lequel ils décrivaient en groupe toutes les lésions « calleuses » du rectum. Et de nos jours même cette confusion n’a pas toujours été évitée; de cela témoigneraient au besoin de nombreux exemples.

L’erreur assurément n’est pas possible à commettre alors qu’on a affaire à un cancer en voie avancée d’évolution. A cette période, en effet, le cancer se caractérise nettement, sans parler des symptômes généraux de cachexie spéciale, par tout un ensemble de signes que fournit le toucher, à savoir : grosse tumeur intestinale, très inégale de surface, bosselée, marronnée, déviant fortement et quelquefois en divers sens la direction du rectum; — tumeur de consistance inégale, très dure en certains points, moins dure sur d’autres, sur d’autres encore molle et fongueuse; — tumeur ulcérée par places, végétante, anfractueuse, saillante ici, et là excavée, « rentrante »; — tumeur saignant avec la plus grande facilité, saignant au moindre attouchement (ce que ne fait pas le rétrécissement syphilitique) ; — tumeur, enfin, sécrétant en abondance un ichor diffluent, sanieux, d'une fétidité particulière, etc., etc.

Mais de tels signes n’existent pas encore à une période moins avancée, et c’est avec le cancer jeune, c’est surtout avec le cancer non encore ulcéré, que le rétrécissement syphilitique pourrait être confondu. Voyons quels caractères serviront à l’en distinguer.

Le rétrécissement syphilitique n’est guère rien autre qu’un rétrécissement. Le cancer est avant tout une tumeur, et pour lui la stricture n’est qu’un incident accessoire, secondaire. De là, en clinique, certaines différences que voici.

Le rétrécissement se présente sous la forme d’un anneau ou d’un cylindre fibreux; il se borne à épaissir et à indurer les tuniques du rectum, sans constituer de tumeur à proprement parler. Le cancer, inversement, est plus massif ; il constitue toujours une tumeur, dans

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la stricte acception du mot, tumeur quelquefois volumineuse et très différente alors de ce qu'est un rétrécissement pur et simple, d'autres fois moindre, moyenne, petite même, mais ne donnant pas moins au toucher la sensation d'un néoplasme plus important , plus distinct , plus ramassé , plus globuleux que ne l’est jamais le syphilome. — Notons immédiatement ici un détail de haute importance. A la tumeur principale qui constitue le cancer s’ajoutent quelquefois d’autres petites tumeurs tubéreuses, disséminées au voisinage. L’existence de ces tubérosités satellites est un excellent signe de spécificité cancéreuse.

Je disais à l’instant que la stricture rectale n’est qu’un incident, un épiphénomène, une complication pour le cancer. La preuve en est qu'il existe parfois sans déterminer de rétrécissement, et cela même avec un développement plus ou moins considérable. — D’autres fois, inversement, il produit des coarctations rectales bien plus complètes, bien plus étroites, que celles du syphilome. C’est ainsi qu’on l’a vu réduire le calibre de l’intestin jusqu’au diamètre « d’une paille », ce que ne fait jamais la syphilis. — D'autres fois encore il obstrue plutôt qu'il ne rétrécit le rectum, en le comprimant, en le déviant, en l’aplatissant.

Le rétrécissement cancéreux est en général irrégulier, bosselé, marronné ; le plus souvent il n’occupe que d’une façon inégale les divers segments de la circonférence du rectum; parfois il infléchit fortement en tel ou tel sens la direction de l’intestin. — Tout au contraire, le rétrécissement syphilitique est relativement égal et lisse de surface; il est aussi plus régulier comme disposition sur le pourtour du rectum, qu’il étreint à la façon d’une virole ou qu’il transforme en un cylindre rigide ; jamais enfin il ne lui imprime de déviations comparables à celles que peut produire le cancer.

Le rétrécissement syphilitique est une lésion fixe, qui ne se propage pas aux organes voisins. — Le cancer est une lésion qui irradie quelquefois, qui peut envahir la cloison recto-vaginale et se porter jusque sur l’utérus.

Enfin, en certains cas, l’évolution morbide suffit à constituer le diagnostic. Le rétrécissement syphilitique est susceptible d’une marche lente, presque chronique. On a rencontré parfois des lésions de cet ordre qui (traitées, il est vrai) remontaient à cinq, huit, dix, douze ans d’origine. — Le cancer, bien que lésion chronique, est plus aigu, relativement, et se termine à bien plus rapide échéance. Il ne dure jamais ce que peut durer le rétrécissement. Conséquemment, alors qu’on a affaire à une stricture rectale de début éloigné, de début remontant à cinq, huit, dix, douze années, on est autorisé très légitimement, par le seul fait de la durée , à mettre le cancer hors de cause comme origine possible de la lésion.

Grâce à ces considérations diverses, le rétrécissement syphilitique

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peut être différencié du cancer d’une façon scientifique et sûre dans la très grande généralité des cas. Sans doute, ce diagnostic offre parfois des difficultés réelles ; sans doute même on a cité quelques faits dans lesquels des médecins ou des chirurgiens éminents ont dû renoncer pour un temps à émettre un jugement formel sur la nature d’une coarctation rectale. Mais ce ne sont là, disons-le bien, que des cas rares, très rares, relativement à ceux dans lesquels un examen attentif détermine soit immédiatement, soit à court délai, la qualité des lésions (1).

Étiologie. — On ignore absolument — ai-je à le dire? — quelles conditions président à la genèse du rétrécissement rectal issu de la syphilis. Voici, en quelques mots, tout ce que nous savons sur cette partie étiologique du sujet.

i. — Le rétrécissement syphilitique se rencontre le plus souvent sur des sujets adultes et dans l’âge moyen de la vie (de trente à cinquante ans). Toutefois on peut le rencontrer et plus tôt et plus tard; — plus tôt, comme sur trois de mes malades, à vingt-huit, vingt-cinq et vingt-quatre ans ; — plus tard, voire beaucoup plus tard (mais le cas est exceptionnel), comme sur un de mes malades que je vis à l’âge de soixante-neuf ans affecté d’une stricture rectale dont le début remontait environ à deux ans et demi.

ii. — Il y a vingt à vingt-cinq ans on s’accordait à considérer le rétrécissement rectal syphilitique comme infiniment plus commun chez la femme que chez l'homme, et cela dans une proportion véritablement surprenante, à savoir : 8 : 1 (Godebert);7 : 1 (Juliusberger). On expliquait ce fait en disant qu’il existe chez la femme toute une série de causes adjuvantes propres à appeler les déterminations syphilitiques vers le rectum. Et l’on citait comme telles : la constipation, qui entretient vers le rectum une congestion permanente; — la menstruation, qui agit plus énergiquement encore comme molimen congestif des organes pelviens ; — les rapports sodomiques ; — la grossesse et l’accouchement, qui exercent par compression une stase sanguine vers le rectum. C’est ainsi, à ce dernier point de vue, que, sur 20 femmes atteintes de rétrécissement rectal, Curling en a trouvé 9 qui faisaient remonter l’origine de leur maladie à un accouchement laborieux; c’est ainsi de même qu’en plusieurs cas on a vu les premiers accidents de l’affection se produire dans le cours ou à la suite d’une grossesse, etc.

Mais voici que des statistiques plus récentes semblent devoir infir-

(1) En pratique, on n’oubliera pas que V actinomycose peut avoir des localisations rectales.

L’actinomycose a son signe différentiel que chacun connaît. — Quant à la symptomatologie de ses localisations rectales, elle est encore trop incomplètement déterminée pour qu’il ne soit pas prématuré d’en établir un parallèle avec celle du syphilome de même siège.

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mer l’opinion qui précède. D’après elles, le rapport de fréquence du rétrécissement rectal d’un sexe à l’autre ne serait plus que de 4 chez la femme contre 1 chez l’homme (Carré), ou même de 2 à 1, d’après Quénu et Hartmann. — Mes chiffres personnels accusent une contradiction encore plus accentuée, car je trouve que, sur 14 cas observés dans la clientèle de ville, 11 sont relatifs à l’homme contre 3 seulement à la femme.

Rien à conclure actuellement de telles dissidences, si ce n’est que la question doit être remise à l’étude et qu’elle ne tiendra sa solution que de nouvelles statistiques où, soit dit par avance, on aura soin de n’admettre que des cas bien authentiques de rétrécissement rectal à spécificité doublement attestée par la clinique et l’anamnèse.

m. — Le rétrécissement rectal syphilitique est ce qu’on peut appeler une manifestation d’âge moyen dans le tertiarisme, se produisant le plus habituellement de la huitième à la douzième ou quinzième année. Mais Lil peut entrer en scène ou plus tôt, voire bien plus tôt, ou plus tard, voire bien plus tard. Exemple :

1 0 Une malade du professeur Verneuil, affectée d’un rétrécissement de la plus mauvaise forme, présentait encore, à l’époque où je la vis, des groupes cerclés de syphilide papulo-squameuse, accident d’ordre secondaire. — De même, sur l’un de mes malades, les premiers symptômes de l’affection rectale se sont manifestés au début de la troisième année de l’infection.

2° Inversement, j’ai observé un rétrécissement rectal qui ne datait pas de plus de deux à trois ans sur un malade âgé de soixante-neuf ans, qui avait contracté la syphilis dans sa vingt-troisième année.

iv. — Il ne semble pas que le rétrécissement rectal soit une manifestation de syphilis graves, intensives ; du moins ne l’ai-je observé jusqu’ici qu’en relation avec des syphilis de moyenne gravité, et même, bien plus souvent, à bénignité initiale remarquable.

v. — Sur tous mes malades il a succédé à des syphilis dont le traitement avait été singulièrement négligé et écourté au début de l’infection. Ainsi, il n’avait pas dépassé trois mois(!) sur une malade dont j’ai plusieurs fois parlé au cours de cet article.

vi. — Enfin, pour être négatif, un dernier point n’en est pas moins des plus essentiels à bien spécifier, et cela parce qu’il décharge d’un soupçon ignoble les malheureux patients qu’affecte une maladie par elle-même déjà si cruelle.

Le temps n’est pas très éloigné de nous où le rétrécissement syphilitique était presque unanimement considéré comme une affection honteuse , résultant d’habitudes contre nature, résultant — disons le mot — du vice sodomique.

Pour en citer une preuve, Delpech par exemple, Delpech, ce chirurgien si justement célèbre et généralement si judicieux dans ses appréciations, considérait le rétrécissement syphilitique comme le

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résultat d’une « inoculation » par l’anus ou le rectum. Il était douteux pour lui, dit-il en propres termes, qu’une telle lésion « pût dépendre quelquefois de l’infection générale opérée par d’autres voies ». Donc, à ses yeux, tout rétrécissement syphilitique du rectum était un témoignage de contamination sodomique.

De nos jours encore cette opinion a survécu. Elle survit d’abord chez les gens du monde, pour lesquels toute lésion anale ou rectale est matière à suspicion. Chaque fois qu’entre gens du monde il est question d’une maladie de ce genre, tout aussitôt les propos malicieux vont leur train. Qu’on se rappelle, comme exemple, ce qui s’est produit il y a quelques mois, alors qu’un homme bien connu succombait à un carcinome rectal ; il était bien rare que les plaintes émises sur son sort ne fussent pas accompagnées de quelque insinuation calomnieuse. Mais il y a plus. Quelques médecins, même parmi nos contemporains, ne se sont pas soustraits à ce préjugé, et pour eux le rétrécissement rectal syphilitique ne laisserait pas de donner lieu à de sérieux soupçons.

Or, rien de moins fondé, rien de plus anti-clinique, qu'une telle pathogénie imposée au rétrécissement rectal de la syphilis. Ce rétrécissement n’est en rien le témoignage d’une infection locale. Il ne résulte pas plus d'une infection locale que les accidents de même ordre et de même nature qui se développent dans le testicule ou le foie. Si l’on veut qu’il soit la conséquence d’une inoculation directe, il faudrait vouloir aussi, pour être logique, que la sclérose testiculaire et la sclérose hépatique dérivassent d’une infection locale, absurdité manifeste. D’une part, comme j’aurai à le dire dans un instant, il n’est pas une seule observation sérieusement étudiée qui démontre la réalité d’un rétrécissement rectal consécutif à une inoculation directe. Et, d’autre part, il n'existe pas plus de faits pour établir qu’une contamination originelle par l’anus ait favorisé, incité plus tard le développement d’accidents tertiaires dans le rectum. Quel rapport d’ailleurs pourrait-il exister entre le chancre, exorde de la diathèse, et le rétrécissement qui suit ce chancre à 5, 10, 15, 20, 25, 40 ans de distance?

Je ne dis certes pas que l’excitation rectale résultant de rapports contre nature ne puisse être un appel, une provocation pour les manifestations tertiaires du rectum, tout comme le tabac est, de notoriété commune, un appel pour les manifestations secondaires de la bouche. Mais ce que j’affirme, c’est que le rétrécissement rectal n'a pas besoin de cette excitation pour se produire, qu’il se produit sans elle, et conséquemment que le fait d’une lésion rectale syphilitique d’ordre tertiaire, telle que la sclérose, n’implique en rien des habitudes honteuses comme raison étiologique.

D’ailleurs, ajouterai-je, j’en suis encore à rencontrer un cas de rétré cissement rectal reconnaissant comme étiologie unique, exclusive, le vice sodomique. Et cependant les êtres immondes qui sont les

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professionnels de ce vice ne font pas défaut dans nos services.

En un mot, le rectum le moins suspect, le rectum le plus honnête — qu’on me passe l’expression — est exposé, par cela seul que l’économie est en puissance de syphilis, à devenir le siège d’un rétrécissement syphilitique. Et, conclusion finale à laquelle je voulais aboutir, les soupçons fréquemment émis sur l’origine de cette affection sont absolument illégitimes, sinon toujours, au moins dans l’énorme majorité des cas; rien ne les justifie scientifiquement.

Pathogénie. — Nous voici, avec ce point doctrinal, aux prises avec un sujet cent fois discuté, voire ayant servi de thème à des controverses très vives, presque passionnées.

Rappelons d’abord que, pour certains auteurs (le nombre s’en est restreint de plus en plus au fur et à mesure que le jour s’est fait sur la question), le rétrécissement syphilitique proprement dit du rectum n existerait pas ; doctrine radicale, ultra-radicale, qui, si elle devait être admise, rendrait inutile tout développement ultérieur. Dans cette doctrine, pas de rétrécissement syphilitique du rectum; il n’existerait que des rétrécissements vénériens ou autres, dérivant soit du traumatisme, soit de la blennorrhagie rectale, soit du chancre, soit d’excitations vénériennes contre nature, etc.

Pour d’autres, inversement, et nous pouvons dire pour presque tout le monde aujourd’hui, le rétrécissement rectal syphilitique est une entité morbide parfaitement réelle et tout aussi indéniable que les manifestations spécifiques les plus patentes. Sur ce point l’accord est presque fait ou bien près de se faire. Mais, si une majorité très imposante se rallie à cette manière de voir, tout aussitôt, en revanche, cette même majorité se dissout et se divise alors qu’il est question d’interpréter la pathogénie de ce rétrécissement d’essence syphilitique, c’est-à-dire d’expliquer le processus suivant lequel la syphilis aboutit à rétrécir le rectum.

Trois opinions pour le moins se produisent alors, à ne parler même que de celles auxquelles nous devons un examen sérieux.

i. — La première considère le rétrécissement syphilitique du rectum comme une sorte de conséquence indirecte de la syphilis. « Pour moi, dit Gosselin, la maladie est syphilitique...; mais elle n’est pas, comme on le croit assez généralement, l’expression de la diathèse syphilitique... Il s’agit là, à mon sens, d’une forme d’affection syphilitique que les auteurs n’ont pas dénommée, qui n’est ni l’accident primitif, ni l’accident constitutionnel, et qui n'est autre qu'une lésion locale ou de voisinage, due à une modification toute spéciale de la vitalité dans les tissus contaminés par le virus chancreux. » — Inutile de dire tout (Tabord que cette « modification de vitalité » n’est qu’une simple interprétation hypothétique, vague, impossible à vérifier. Inutile aussi d’insister sur ce qu’aurait d’étrange un tel phé-

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nomène, que nous ne voyons nulle part ailleurs résulter de la contamination chancreuse. Ajoutez, enfin, qu’une semblable modification apportée dans la vitalité des tissus affectés par le chancre serait d’autant plus extraordinaire qu’elle ne se produirait même pas au niveau du chancre, mais au delà de la région affectée par lui, puisque, le chancre siégeant presque toujours à l’anus, le rétrécissement se fait dans l’intestin, etc. Aussi, cette doctrine, malgré l’autorité du professeur éminent qui l’a émise, est-elle tout à fait oubliée.

ii. — Une variante de la doctrine qui précède (car ce n’est qu’une variante) est celle du rétrécissement syphilitique par inflammation. Elle se résume en ceci : Par elle-même la syphilis serait incapable de déterminer un rétrécissement rectal; mais elle en devient capable grâce à une inflammation intermédiaire , inflammation pouvant résulter de causes diverses, à savoir soit de causes spécifiques, telles que chancre, plaques muqueuses, soit de causes étrangères et surajoutées, comme diarrhée chronique, excitation rectale par abus de purgatifs, rectite hémorrhoïdaire, etc. (Duplay).

Mais, d’une part, la syphilis n’est-elle pas par excellence une maladie à processus aphlegmasiques ? A de rares exceptions près, ses manifestations propres sont exemptes d’inflammation. Où donc est l’inflammation dans le sarcocèle syphilitique, par exemple, dans la sclérose hépatique, dans les scléroses viscérales, dans les adénopathies symptomatiques du chancre ou des plaques muqueuses, etc., etc.?

Puis, d’autre part, est-ce le propre du rétrécissement rectal de se produire avec un cortège de symptômes inflammatoires et douloureux? Précisément, non ; à ce point qu’à son origine et pour longtemps il reste ignoré du malade, latent. Il ne commence à devenir inflammatoire et douloureux qu’avec la sténose et de par les accidents de la sténose.

Puis encore, quel abus ne fait-on pas de prétendus rétrécissements inflammatoires, purement inflammatoires, « par diarrhée, excès de purgatifs, hémorrhoïdes, etc. »? Qui donc pourrait citer un cas bien authentique de rétrécissement rectal par diarrhée simple (non tuberculeuse, non dysentérique, non syphilitique), et s’étant produit en dehors de toute autre cause ? Qui donc pourrait citer de même un cas de rétrécissement par « abus de purgatifs »? Et ainsi de suite. Les rétrécissements de cet ordre sont de pures créations imaginaires, dont on parle par routine, mais dont on serait bien embarrassé de fournir la preuve.

Au total et sans qu’il soit besoin d’insister davantage, le rétrécissement syphilitique par inflammation me paraît absolument inadmissible, radicalement condamné par l’observation.

Loin de moi toutefois l’intention de refuser à l’inflammation tout rôle dans la production du rétrécissement. Je crois au contraire qu’elle peut, qu’elle doit en certains cas prendre part au processus

Traité de la Syphilis. II. — 35

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sténosique, et cela, je l’ai dit de vieille date, à savoir dans mes leçons de 1875 : «... Il est quelques-uns de ces rétrécissements à la production desquels l’inflammation doit prendre vraisemblablement une certaine part, tels que ceux, par exemple, qui succèdent à des ulcérations chroniques, plusieurs fois compliquées dans leur longue durée par des phénomènes inflammatoires plus ou moins graves, plus ou moins persistants. » Mais, en l’espèce, je ne considère l’inflammation qu’au titre d’un épiphénomène, d’une complication surajoutée à la cause originaire du rétrécissement, laquelle est une ulcération ou un néoplasme.

ni. — Dans une troisième manière de voir, le rétrécissement rectal serait une conséquence cicatricielle d’ulcérations spécifiques de l’intestin. En autres termes, la sténose serait consécutive à des lésions ulcéreuses développées sur la muqueuse du rectum.

iv: — Enfin, quatrième doctrine pathogénique : le rétrécissement syphilitique du rectum serait un accident constitutionnel de la syphilis, c’est-à-dire serait le résultat direct d’une lésion syphilitique intéressant les parois rectales. Précisons mieux encore. Dans cet ordre d'idées, le rétrécissement se présenterait comme la conséquence de cette hyperplasie interstitielle du rectum que j’ai décrite sous le nom de syphilome ano-reclal, et qui, aboutissant à la dégénérescence fibreuse, déterminerait par rétraction consécutive la coarctation intestinale.

Que penser de ces deux dernières doctrines, qui, seules, restent en présence ?

Tout d’abord, une vérité non moins évidente que souvent méconnue, c’est qu’un rétrécissement du rectum, comme un rétrécissement d'un canal cylindrique quelconque, ne dérive pas toujours et obligatoirement d’une lésion unique. Il peut tout au contraire, il doit même reconnaître des origines variées. Un rétrécissement, en effet, n’est qu’une conséquence, un résultat auquel sont susceptibles de concourir, comme origines, toutes les causes imaginables qui peuvent altérer, transformer, détruire les parois d’une cavité canaliculaire. En l’espèce, alors que la syphilis n’est plus en cause, tout le monde s’accorde à reconnaître qu’un rétrécissement rectal a droit de succéder aux causes les plus variées, telles que lésions traumatiques, ulcérations spontanées, inflammation chronique, cautérisation par le fer rouge, cautérisation par les acides, ou même simple compression extérieure, etc. Eh bien, ce que peuvent faire sur le rectum des influences non spécifiques, pourquoi refuser aux influences spécifiques la faculté de le produire également ? Ces dernières aussi peuvent affecter le rectum de diverses façons et y déterminer conséquemment des coarctations de divers ordres. Elles peuvent ulcérer, détruire, enflammer, infiltrer, etc., les tuniques rectales, et devenir ainsi l’origine de rétrécissements qui reconnaîtront comme origine

RÉTRÉCISSEMENT

des processus anatomiques différents. Gela est rigoureusement rationnel et logique, n’est-ce pas? Or, cela n’est pas moins clinique et anatomique, comme je vais l’établir.

Quand on étudie de près les observations de rétrécissements rectaux imputables à la syphilis, on reste convaincu, de par l’étude des symptômes et l’examen des lésions, que ces rétrécissements peuvent dériver de processus différents. Ainsi, très sûrement, ils dérivent tantôt à' ulcérations rectales et tantôt d 'infiltrations hyperplasiques des tuniques intestinales (syphilome ano-rectal).

Justifions cette double proposition.

1° Il est , ai-je dit, des rétrécissements rectaux qui dérivent d'ulcérations rectales. Cela est patent d’après l’étude de certains faits cliniques se résumant en la série de phénomènes que voici :

Sur un malade, on découvre une ulcération rectale ; cette ulcération existe sans le moindre rétrécissement, et cela, on le constate, on le sent, on le voit même, grâce aux divers modes d’examen dont nous disposons; — la plaie se répare et se cicatrise ; — puis, la cicatrice faite, à un moment donné le toucher rectal révèle l’existence d’une bride, d’une valvule, d’un anneau dur, qui diminue, qui resserre la cavité intestinale ; — ce retrait du calibre rectal va croissant; — vient enfin une période où un véritable rétrécissement se trouve constitué.

Ici, nul embarras. Le fait est si patent qu’il faudrait fermer les yeux à l’évidence pour récuser la pathogénie qui a présidé à la for^ mation de ce rétrécissement. On ne saurait se refuser à admettre que l’ulcération rectale, la syphilide ulcéreuse rectale, pour l’appeler par son nom, a été l’accident originel d’où a dérivé consécutivement la stricture. C’est le travail de cicatrisation, c’est la cicatrice qui a restreint le calibre de l’intestin; et le rétrécissement constitué de la sorte peut à bon droit être qualifié de cicatriciel.

Les rétrécissements syphilitiques qui reconnaissent ce mode pathogénique spécial sont donc indéniables. Ils existent très certainement.

Disons immédiatement qu’ils sont rares. D’après ce que j’ai vu jusqu’à ce jour, ils sont bien loin d’égaler en fréquence les rétrécissements qui se forment en vertu d’un autre processus anatomique, celui précisément dont nous allons parler.

2° Il est , en second lieu, des rétrécissements rectaux syphilitiques qui dérivent d'une hyperplasie interstitielle des parois rectales, sans ulcération primitive ; il est, en un mot, des rétrécissements qui se produisent comme conséquence ultérieure du syphilome ano-rectal.

Ce deuxième mode pathogénique ne saurait pas plus être récusé (pie le précédent. Sans doute, il nous est donné bien rarement de pouvoir le suivre dans son évolution complète; sans doute, dans l’énorme majorité des cas, le premier acte de cette évolution nous

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échappe et nous n’arrivons qu’au second, alors que le rétrécissement est constitué, alors même qu’il est compliqué de lésions ultérieures, notamment d’ulcérations. Mais il est à cela de bonnes raisons que j’ai dites précédemment. En quelques cas d'ailleurs on a pu (et j’en ai eu l’occasion moi-même) surprendre cette évolution à une époque assez jeune encore et l’observer dans ses modifications consécutives. Ce qu’on a vu alors est ceci, bien exactement :

Au début, parois rectales devenant le siège d’une infiltration hyperplasique, se transformant en tuniques épaisses et rigides, mais restant intactes de surface, ne présentant aucune ulcération; — plus tard, développement continu et exagération progressive de cette hyperplasie interstitielle, mais toujours sans ulcération; — plus tard encore, calibre de la cavité rectale de plus en plus restreint, proportionnellement aux progrès de l’infiltration des parois; — et, finalement, rétrécissement bien constitué, avec tout le cortège des lésions consécutives aux coarctations rectales de toute nature, à savoir inflammation, ulcération, suppuration, abcès périphériques, fistules, etc.

De là, conséquemment, cette double conclusion :

1° Il est des rétrécissements rectaux qui se développent sans ulcérations rectales préalables, originelles ;

2° Il est des rétrécissements rectaux nés d’une hyperplasie rectale primitive, dérivant de l’infiltration néoplasique à laquelle j’ai donné le nom de syphilome ano-rectal.

Cette seconde espèce de rétrécissement est celle qu’on peut appeler le rétrécissement issu du syphilome ano-rectal.

Sans aucune hésitation possible, cette seconde espèce est infiniment plus commune que la première, à savoir le rétrécissement d’origine cicatricielle. On peut même la dire le type habituel du rétrécissement du rectum. — Je ne voudrais certes rien préciser en chiffres, vu le petit nombre d’observations complètes dont nous disposons encore ; mais je crois que je ne serais pas éloigné de la vérité en avançant (ceci sous toute réserve, je le répète) que, sur 20 rétrécissements du rectum, 18 ou 19 relèvent de ce dernier type, contre 1 ou 2 ressortissant au premier.

On a vu, par ce qui précède, que la pathogénie du rétrécissement rectal en tant que lésion issue du syphilome rectal n’avait pas été acceptée sans contradiction et sans lutte. Mais il y a plus. On a avancé que le rétrécissement « prétendu syphilitique » du rectum n'a rien de syphilitique (!). Et pourquoi donc n’aurait-il rien de syphilitique ? Pour trois raisons, d’après MM. Pierre Delbet et Mouchet, qui, bien que défenseurs d’une doctrine à mon gré insoutenable, nnt eu du moins le mérite de bien préciser les arguments opposés

RÉTRÉCISSEMENT

par eux à l’opinion qui m’est propre. Voyons ces trois raisons.

1° C’est d’abord, disent-ils en substance, « parce qu'il est impossible de déceler la syphilis chez un très grand nombre de malades que l’on donne comme affectés de rétrécissement syphilitique;

2° En second lieu, c’est qu’à l’examen nécroscopique on ne trouve pas ce à quoi on reconnaît une lésion syphilitique, à savoir l’élément gommeux ;

3° Enfin, c’est qu’en l’espèce le traitement spécifique se montre inefficcae, alors qu’il réussit d’une façon si merveilleuse contre les autres lésions tertiaires.

A cela voici ma triple réponse :

1° Si les antécédents syphilitiques font défaut sur un grand nombre de malades, c’est que le rétrécissement rectal n’est pas l’apanage exclusif de la syphilis, et que fort souvent on le rapporte indûment à la syphilis, alors qu’il est le résultat de causes très différentes, telles que le cancer, la tuberculose, l’actinomycose, etc., etc.

Puis, d’autre part, n’est-ce pas chose banale que de voir manquer les antécédents de syphilis dans l’anamnèse des lésions le plus évidemment syphilitiques ?

2° « L’élément gommeux fait défaut, dit-on, à l’examen nécroscopique ». — Tout le mondé n’est pas de cet avis, pourrai-je dire tout d’abord. Plusieurs observateurs ont trouvé dans la lésion des éléments « confirmatifs de la spécificité syphilitique ». Schuchardt y a meme rencontré des « gommes miliaires ». Toupet dit de même avoir constaté sur un fragment de muqueuse rectale excisé avant la constitution de la sténose «une infiltration d’éléments embryonnaires avec formation de petits nodules entourés d’une zone scléreuse et endartérite du type syphilitique » ; — et ailleurs : « en même temps que des bandes fibreuses, des lésions d’endartérite syphilitique et des nodules gommeux bien limités, se systématisant autour des veines ou des artères et présentant assez souvent un début de désintégration en leur centre ». Que désire-t-on de plus ? — Mais je ne veux même pas retenir cet argument, toujours sujet à contestation, d’autant que j’ai mieux que lui à produire.

Si l’élément gommeux ne figure pas dans la structure du rétrécissement rectal, c’est que vraiment il n’y serait guère à sa place. Encore une fois, le rétrécissement en question n'est pas une lésion gommeuse (cela bien malheureusement pour les malades, car alors il serait curable); c’est une lésion scléreuse ( scléreuse , qu’on veuille donc enfin me faire la grâce de comprendre cela). Ce n’est plus une lésion syphilitique; c’est le reliquat d’une lésion syphilitique, c’est une lésion syphilitique dégénérée, devenue vulgaire, banale, ne retenant plus souvenir de son origine. Que viendrait faire là l’élément gommeux, je le demande, à moins d’y figurer comme un vieux reste

LÉSIONS TERTIAIRES DU RECTUM

ou bien sur les confins de la lésion, là où ne s’est pas produit encore renvahissement scléreux ?

Puis, ajouterai-je encore, qu’on veuille donc méditer cette déclaration d'histologistes éminents, d’après laquelle « la lésion la plus incontestablement syphilitique peut n’avoir rien comme élément anatomique qui la distingue spécifiquement et qui la différencie d’une lésion vulgaire ». C est là ce que m’affirmaient encore tout récemment MM. Cornil et Hayem.

3° Enfin, dit-on, « le prétendu rétrécissement syphilitique n’est pas syphilitique puisqu’il ne guérit jamais par le mercure et l’iodure ». — Mais peut-il guérir jamais par le fait de n’importe quel remède ? Est-ce qu’il est de l’essence d’une sclérose de subir une influence médicamenteuse quelconque? En l’espèce, si vous voulez tirer profit du traitement spécifique, intervenez avant la sclérose; car, une fois la sclérose faite, il est trop tard.

Donc, sans qu’il soit besoin d’insister davantage, on voit que les relations pathogéniques du rétrécissement rectal avec le syphilome sont loin d’être ébranlées par l’argumentation de MM. Delbet et Mouchet.

v. — Incidemment, je signalerai ici d’un mot une dernière doctrine d’après laquelle ce même rétrécissement devrait être rangé (sans doute en raison de son incurabilité) dans la catégorie des affections parasyphilitiques (R. Taylor). — Est-ce dans un sens analogue que Trélat considérait le rétrécissement syphilitique du rectum comme une manifestation de syphilis quaternaire ?

Un dernier point s’impose à notre attention comme complément de l’étude pathogénique que nous poursuivons.

Nous savons déjà par ce qui précède quelle est la lésion d’où dérive le rétrécissement hyperplasique ; cette lésion, c’est l’infiltration interstitielle des tuniques rectales, aboutissant à la dégénérescence fibreuse rétractile. Reste à chercher quels sont les accidents d’où dérive le rétrécissement par ulcération. Quelques mots donc sur ce dernier point.

On a avancé que les rétrécissements cicatriciels du rectum peuvent dériver :

1° Du chancre , et notamment du chancre phagédénique;

2° De plaques muqueuses , et surtout, a-t-on dit, de « plaques muqueuses phagédéniques » ;

3° De lésions ulcéreuses, secondaires ou tertiaires.

Voyons ce qu'il y a de fondé dans ces assertions.

i. — Le rétrécissement par suite de chancre, le rétrécissement chancreux , comme on fa appelé, est purement théorique et absolument inadmissible, du moins en ce qui concerne le chancre syphilitique.

RÉTRÉCISSEMENT

Je nie qu’il existe une seule observation probante de chancre syphilitique intra-rectal ayant déterminé un rétrécissement de l’intestin.

Et il est à cela plusieurs bonnes raisons, à savoir :

1° D’abord, le chancre intra-rectal est très rare, disons mieux, prodigieusement rare.

2° Comment le chancre syphilitique, accident superficiel de nature, accident tout passager, lésion très circonscrite et toujours bornée à un segment presque insignifiant du rectum, pourrait-il aboutir à constituer, par le fait de sa cicatrice, une lésion majeure, étendue à tout un département du rectum, une lésion cylindroïde, annulaire, etc., telle que celle qui constitue le rétrécissement tertiaire? Il est à cela de réelles impossibilités.

3° Mais, répond-on à cela, « c’est le chancre phagédénique qui fait cela ». — Le chancre phagédénique? Mais on serait bien embarrassé d’en citer un seul cas. Je n’en connais pas d’exemple dans la science. Donc, ainsi que je l’ai dit dans mon livre sur les Chancres extragénitaux, « la genèse du rétrécissement rectal imputée à un phagédénisme issu d’un chancre syphilitique n’est qu’une théorie fantaisiste, édifiée de toutes pièces sans l’ombre d'un seul document sérieux ».

Ah! que le chancre simple, au contraire, lésion creuse, ulcéreuse, facilement extensive et même assez fréquemment sujette au phagédénisme, puisse être l’origine de rétrécissements rectaux, cela est une autre question. Avec lui, il y a possibilité matérielle pour que d’une plaie grande et creuse dérive une coarctation cicatricielle de l’intestin. Mais le chancre simple n’est pas en cause actuellement.

ii. — Je ne saurais accorder plus de créance aux prétendus rétrécissements « suites de plaques muqueuses et de plaques muqueuses phagédéniques ».

La plaque muqueuse, en effet (j’entends la véritable plaque muqueuse), est une lésion essentiellement superficielle et bénigne, qui ne produit jamais de cicatrices rétractiles, qui même ne produit de cicatrices d’aucun genre, au moins dans l’énorme majorité des cas. De simples macules, éphémères ou promptes à s’effacer spontanément, voilà tout ce qui succède à la plaque muqueuse, voilà ce à quoi nous la voyons journellement aboutir sur la vulve, sur la verge, sur la bouche, sur la gorge, sur la peau. Il serait bien extraordinaire qu’il en résultât d’autres dommages au rectum, et plus extraordinaire encore que ces dommages fussent de nature à déterminer une lésion aussi importante qu’un rétrécissement. — A-t-on jamais parlé d’un rétrécissement de l’isthme guttural comme suite de plaques muqueuses? Or, est-il une région où la plaque muqueuse se montre d'une façon plus surabondante que l’isthme du gosier?

Quant à ces plaques muqueuses qu’on a qualifiées de « phagédéniques », j’avoue que je n’ai jamais observé pour ma part de lésions de ce genre. Jamais, au grand jamais, je n’ai vu la plaque muqueuse

LÉSIONS TERTIAIRES DU RECTUM

se compliquer de phagédénisme. Sauf erreur de nomenclature, donc, la plaque muqueuse phagédénique me paraît être une création fantaisiste, imaginaire.

m. — Ces exclusions faites, reste comme seule origine possible du rétrécissement cicatriciel la série des lésions véritablement ulcéreuses de la syphilis, à savoir les syphilides ulcéreuses.

Celles-ci, entamant réellement les tissus, déterminant de véritables pertes de substance, peuvent rationnellement créer dans le rectum des cicatrices, des brides, susceptibles d’aboutir à un rétrécissement. Cliniquement, ce sont elles qu’on trouve signalées (sous tel ou tel nom, peu importe) dans toutes les observations relatives à des rétrécissements cicatriciels. Ce sont donc elles et elles seules qui servent d’origine à cette variété de coarctations rectales.

Traitement. — Une déclaration s’impose tout d’abord. C’est que le traitement antisyphilitique n'exerce aucune inflence curative sur le rétrécissement syphilitique confirmé.

C’est là ce dont témoignent quantité d’observations des plus authentiques. C’est là un fait sur lequel l’accord n’est que trop unanime, et ce fait contraste assez avec l'action si généralement efficace, si merveilleusement puissante, de la médication spécifique sur les autres accidents de la diathèse, pour mériter une mention toute spéciale.

Jamais, je le répète, un rétrécissement rectal d’origine syphilitique n’a été guéri par le mercure ou l’iodure, non plus que par ces deux remèdes associés. Or, cette impuissance de la médication spécifique a été interprétée, comme nous l’avons vu précédemment, dans un sens qu’elle ne comporte pas. Quelques médecins en ont conclu que le rétrécissement rectal « prétendu syphilitique » n’était pas syphilitique en réalité. « Puisque ce rétrécissement, ont-ils dit, ne guérit pas par les agents spécifiques de la syphilis, c’est donc qu’il n’est pas d’essence syphilitique ». Mauvaise interprétation, raisonnement faux de tout point. Sans doute, le rétrécissement syphilitique ne guérit pas par les mercuriaux ou l’iodure; mais cela ne signifie en rien qu’il ne soit pas syphilitique. D’une part, en effet, le traitement spécifique, bien malheureusement, n’a pas pour résultat de guérir tout ce qui est spécifique; ses détracteurs seuls lui prêtent cette prétention, afin de se faire la partie plus belle contre lui. Si puissant qu’il puisse être, il n’est pas tout-puissant, nous ne le savons que trop, et multiples . sont les cas qu’il trouve rebelles. D’autre part, ce n’est pas en l’espèce contre un accident syphilitique que vient échouer ici le traitement. Comme je vous l’ai dit déjà, le rétrécissement qui dérive de la syphilis est bien moins une lésion syphilitique que la conséquence ultime d’une lésion syphilitique, tout comme une cicatrice est la conséquence ultime d’une plaie. Devenu fibreux, transformé en

RÉTRÉCISSEMENT

sclérose rétractile, ce rétrécissement est, par rapport à l’ulcération ou au syphilome dont il provient, ce qu’est, comme exemple, la cicatrice du foie par rapport à l’hyperplasie gommeuse dont elle dérive, ou bien ce qu’est le testicule fibreux et atrophique par rapport à l’infiltration conjonctive qui constitue le sarcocèle. Toutes ces lésions dégénérées ne sont plus, ne sauraient plus être justiciables de la médication antisyphilitique ; ce qui n’empêche qu’elles n’aient eu une origine syphilitique, qu’elles ne se soient développées à l’occasion et par le fait de la syphilis.

De cela, d’ailleurs, voici la preuve dans un second fait non moins important à bien établir.

Si le rétrécissement syphilitique, à l’état fibreux, n’est en rien influencé par le traitement spécifique, il n’en est pas de même des lésions qui le précèdent et le préparent. Celles-ci, c’est-à-dire les hyperplasies rectales originelles, sont accessibles à l’action du traitement antidiathésique ; celles-ci peuvent être modifiées par le mercure et l’iodure. C’est là ce qu’on ne sait pas assez; c’est là même ce qu’on a nié.

Or, plusieurs fois déjà on a vu des lésions syphilitiques rectales en voie de constituer un rétrécissement, c’est-à-dire ayant déjà épaissi, induré le rectum et en ayant diminué le calibre ; plusieurs fois, dis-je, on a vu ces lésions rétrocéder sous l’influence du traitement spécifique, tout au moins être enrayées, arrêtées dans leur évolution et, somme toute, ne pas aboutir aux conséquences irrémédiables de la stricture fibreuse, définitive. Exemples :

Vidal (de Cassis) a relaté le fait suivant : « Une malade de Lourcine « portait une induration rectale qui avait considérablement rétréci le « rectum et surtout l’anus. Là étaient des bosselures, des tumeurs « d’une dureté extraordinaire, qui, entourant l’anus, semblaient « prolonger le rectum en dehors (Ne reconnaît-on pas là les lésions « constitutives du syphilome anal?). Après avoir administré un trai- « tement mercuriel méthodique, j’extirpai les tumeurs qui bordaient « l’anus, ce qui me permit l’introduction de mèches dont j 'augmenta tai progressivement les diamètres, et j’obtins ainsi, par la com- « binaison du traitement général, de l’extirpation et de la compression, « une cure complète. »

M. Godebert cite dans sa thèse deux cas de rétrécissement rectal qui furent très notablement amendés par l’emploi combiné des spécifiques et de la dilatation progressive. Dans l’un, il est dit que « sans le moindre doute, les parois indurées du rectum avaient gagné en souplesse à la suite de ce traitement, et que des canules de 2 centimètres de diamètre passaient très facilement à travers la stricture, où tout d’abord l’on n’avait pu faire pénétrer qu’une canule d’un demi-centimètre ». — L’autre cas est relatif à un rétrécissement

LÉSIONS TERTIAIRES DU RECTUM

cylindrique qui, traité par le mercure, l’iodure et les mèches enduites d’onguent napolitain, fut amendé à ce point en l'espace de quelques mois que, lors de la sortie du malade, « le calibre des matières fécales était revenu presque à l’état normal, la défécation était beaucoup moins pénible, et la coarctation rectale avait disparu en grande partie ». Seule, la suppuration persistait.

M. A. Guérin paraît avoir obtenu un succès de ce genre par l’administration de l’iodure de potassium, dans un cas de « rétrécissement en voie de formation, avec épaississement et ulcération de la muqueuse ».

M. Verneuil a relaté en 1894 devant l'Académie de médecine un cas très intéressant de « syphilome périnéo-ano-rectal, avec rétrécissement bien marqué de toute la région anale », dans lequel la médication spécifique détermina en un mois une amélioration des plus marquées, voire une « guérison presque complète ». « Comme, par bonheur, dit-il, le redoutable syphilome ano-rectal était encore à son début, que les lésions étaient peu profondes, que la néoplasie syphilitique était à la période où la régression est possible et n’avait pas subi la dégénérescence scléreuse, j’ai pu obtenir une guérison exceptionnelle et surtout éviter une opération, point capital à mes yeux et glorieuse victoire pour la chirurgie conservatrice. »

M. le professeur Trélat a dit de même, dans une lettre qu’il m’a fait l’honneur de m’adresser lors de la publication de mon travail sur le syphilome ano-rectal : « Deux fois j’ai vu le traitement ioduré amener ceci : une fois une quasi-guérison; — une autre fois, sur une malade que j’ai suivie près de quatre ans, une très grande amélioration, consistant en arrêt de la marche progressive de la coarctation, et même diminution de celle-ci avec guérison des fistules. »

De même, enfin, j’ai vu en plusieurs cas le syphilome rectal, non pas guérir assurément, mais rétrocéder, s’amoindrir comme étendue et comme volume, se résorber partiellement, et en définitive (cela est l’essentiel) ne pas aboutir à la stricture fibreuse rétractile, qui constitue ici le véritable danger de la lésion.

Sans doute, de tels faits sont bien peu nombreux, je dirai même exceptionnels. Mais il est une raison à leur rareté, raison qui domine tout le sujet : c’est que, vu son caractère d’indolence et d’insidiosité, le syphilome rectal n’est presque jamais reconnu qu’au delà de l’époque où le traitement spécifique pourrait avoir prise sur lui. Si rares qu’ils soient cependant, les cas que je viens de citer ne démontrent pas moins d’une façon péremptoire ce point très essentiel, très important pour la pratique, à savoir : que les lésions constitutives du rétrécissement rectal hyperplasique sont susceptibles , à une époque jeune encore de leur évolution , d'être heureusement influencées par /’ administration des spécifiques.

RÉTRÉCISSEMENT

Cela posé, ce qui me reste à dire du traitement applicable au rétrécissement confirmé se réduit tout naturellement à peu de chose; car, en dépit de son origine spécifique, ce rétrécissement ne comporte plus à une période avancée que les indications communes aux coarctations rectales de tout genre.

Qu’à cette époque cependant on prescrive encore, empiriquement et pour ne rien négliger, la médication antisyphilitique, cela est certes bien légitime, et je n’y vois nul inconvénient. Je dirai plus, f cela est indiqué dans de certaines conditions, alors, par exemple, que la lésion semble n’être pas très ancienne, alors que l’origine en reste indéterminée, alors qu’on a affaire à un malade qui n’a subi jusqu’alors aucun traitement. Pratiquement, en effet, il est impossible de déterminer l’époque précise à laquelle un néoplasme spécifique cesse d’être accessible aux agents spécifiques. Et alors, dans le doute, on est conduit à prescrire le traitement de la diathèse, quand bien même on préjuge ne devoir en obtenir aucun succès.

En pareille occurrence, toutefois, il importe de ne pas trop insister sur l’emploi de moyens dont il n’y a, suivant toute vraisemblance, rien à attendre, et surtout de ne pas subordonner à une thérapeutique illusoire les seules méthodes qui puissent être d’un secours utile au malade, c’est-à-dire les méthodes chirurgicales.

Devant un rétrécissement confirmé, en effet, c’est à la chirurgie que revient le premier rôle. La médecine devenue impuissante, ne disposant d’aucun remède capable de modifier une lésion accomplie, doit s’effacer et passer la main, comme on dit vulgairement. Tout ce qu’on peut lui demander, c’est de satisfaire aux deux indications suivantes :

1° Surveiller l’état général, pallier les troubles fonctionnels qui sont la conséquence de l’obstruction intestinale, et surtout soutenir les forces. — C’est dans ce but que pourront intervenir, avec quelque chance de ne pas être inutiles, les divers agents de la médication tonique : huile de foie de morue, quinquina, amers, arsenic, cacodylates, glycéro-phosphates, bains sulfureux, hydrothérapie, etc., etc. Les ferrugineux devraient également trouver ici leur place ; mais l’action astringente, constipante, qui leur est habituelle, les rend plus nuisibles qu’utiles dans ce cas particulier.

2° Favoriser, dans la mesure du possible, la régularité des selles. — Pour cela, surveiller avant tout l’hygiène alimentaire. Proscrire les aliments reconnus, suivant le terme vulgaire, comme « échauffants ». — Proscrire de même, dans une intention autre, les aliments à influence diarrhéique, en raison de leur influence irritante sur l’intestin. — Recommander des aliments qui satisfassent à la double condition d’être puissamment nutritifs et de laisser peu de résidus stercoraux (viandes, purée de viande crue, œufs, laitage, etc.).

LÉSIONS TERTIAIRES DU RECTUM

Cependant, en dépit de tous les soins, la constipation est inévitable. Que faire contre elle, médicalement?

Les lavements sont utiles, en délayant les matières et en leur permettant de franchir, sous forme liquide, l’obstacle intestinal. Inoffensifs, d’autre part, ils peuvent toujours être prescrits. Mais ils ne sont pas toujours efficaces. A une époque avancée de la maladie, souvent ils sont rendus tels qu’ils ont été pris, alors même qu’on les additionne de substances propres à exciter l’intestin. Quelquefois ils ne franchissent même pas la stricture, à moins d’être portés sur un point élevé de l’intestin par une longue canule. — Les douches rectales, beaucoup moins pratiques, ne sont guère plus efficaces que les lavements simples, et peut-être ne seraient-elles pas sans dangers sur un intestin à parois ulcérées, amincies, facilement perforables.

Vient une question plus délicate. Que valent ici les purgatifs, dont malades et médecins font un usage très fréquent, souvent même un abus véritable ?

Distinguons Y indication d'urgence de l’administration habituelle des purgatifs comme méthode désobstruante. L’indication d’urgence est formelle et s’impose sans discussion. Voici un malade qui n’est pas allé à la selle depuis un temps plus ou moins long; il souffre, il a le ventre ballonné, il commence à éprouver des nausées, etc.; ni le régime ni les lavements n’ont rien produit. Dans ce cas, il n’y a pas à balancer; il faut soulager ce malade au plus vite ; les purgatifs en fournissent le moyen; les purgatifs, donc, doivent être prescrits.

Mais tout autre se présente l’administration des purgatifs comme méthode habituelle. Celle-ci, irrationnelle en principe, est condamnée par expérience. Les purgatifs, d’abord, ne sont que des palliatifs provisoires, qu’il faut incessamment renouveler pour en obtenir un effet permanent. En second lieu, ils vont droit à l’encontre du but qu’on se propose, car ils constipent par réaction. — De plus, prodigués à l'infini, ils entretiennent vers l’intestin une irritation continue. — Finalement, ils affaiblissent l’organisme à la longue, comme autant de saignées séreuses.

Il convient donc de n’user des purgatifs qu’avec réserve et en vue d’indications précises. Il est, en outre, un choix à faire parmi eux, alors qu’on est forcé de les mettre en œuvre. Congestionnant la muqueuse rectale, les drastiques doivent être écartés. Les purgatifs salins ont l’inconvénient de constiper par réaction. Les laxatifs sont impuissants, etc. Par expérience, c’est l’huile de ricin qui agit le mieux ici. Il suffit de la donner à petites doses pour obtenir un effet de dilution sur les matières, en évitant de fatiguer les organes digestifs.

Mais ne perdons pas de vue que les véritables méthodes désobstruantes, dans le cas qui nous occupe, sont exclusivement celles qui

RÉTRÉCISSEMENT. 557

s’attaquent à l’obstacle intestinal. Ces méthodes relèvent de la chirurgie. Elles se divisent naturellement en deux groupes.

Les unes se proposent de rétablir le cours des matières par une dilatation progressive de l’intestin, sans effusion de sang.

Les autres sont des opérations sanglantes, qui élargissent le calibre du rétrécissement, en incisant ce rétrécissement ou en incisant même l'épaisseur des parois rectales ( rectotomie interne , rectotomie externe , rectotomie linéaire , etc.), ou bien qui combattent les effets de la sténose par des procédés divers ( extirpation , entéroanastomose , colotomie , etc.).

Il ne m’appartient pas de discuter ici les indications de ces diverses méthodes, ni le manuel opératoire qu’elles comportent, ni les avantages ou les inconvénients qui se rattachent à chacune d’elles. Ceci est affaire de chirurgie pure, et je me garderai de m’aventurer sur un terrain qui n’est plus le mien.

Je renvoie le lecteur sur ce point aux traités spéciaux, notamment à l’excellent ouvrage de MM. Quénu et Hartmann ( Chirurgie du rectum , 1895).

D’une façon générale, simplement, et comme complément à l’étude qui précède, j’énoncerai les conclusions auxquelles ont abouti les praticiens les plus autorisés sur les résultats de l’intervention chirurgicale.

Un premier point, sur lequel malheureusement on n’est que trop d’accord, c’est qu’aucune méthode, aucune opération ne fournit une cure radicale du rétrécissement syphilitique confirmé (réserve faite pour certains rétrécissements bénins, incomplets, limités). C’est ce que disent expressément MM. Quénu et Hartmann : « Aucune de ces méthodes ne procure d’une manière certaine la guérison radicale; aucune, par conséquent, ne s’impose d’emblée comme devant se substituer à toutes les autres. »

Second point : les méthodes dites sanglantes, si rationnelles qu’elles soient, si simples et si expéditives qu’elles puissent paraître, exposent à des dangers sérieux, parfois même à des dangers de mort rapide. — Conséquemment, il ne faut s’y résoudre que sur des indications urgentes, dûment établies de par les caractères de la lésion et de par l’insuffisance notoire d’autres méthodes moins périlleuses.

Troisièmement : la dilatation méthodique , lente et progressive , n’offrant pas de dangers comparables, constituant une méthode assez généralement inoffensive, et suffisant d'ailleurs en un certain nombre de cas à rétablir le cours des matières, se présente naturellement comme la méthode à expérimenter tout d’abord, sauf indicacations contradictoires.

Bien se rappeler toutefois que la dilatation peut être mal tolérée. Ainsi, « chez une femme de vingt-deux ans, elle déterminait des

LÉSIONS TERTIAIRES DU RECTUM

douleurs atroces suivies de crises hystériques, et, chez une autre, de la rétention d’urine. D’autres fois elle provoque des phénomènes inflammatoires (irritabilité locale, douleurs, augmentation de l’écoulement, tuméfaction et rougeur des plis de l’anus, etc.). Enfin, elle peut même être le point de départ d’accidents mortels par perforation du rectum. Curling a relaté plusieurs cas de cet ordre; John Deaver, Morton, Georges P. Biggs et d’autres en ont également publié des exemples.

Donc, en général et, je le répète, sauf indications contradictoires tirées de l’étroitesse excessive du rétrécissement ou de la nécessité urgente de soulager à bref délai des phénomènes menaçants de rétention stercorale, c'est par la dilatation qu'il convient d' inaugurer le traitement . Cela, le bon sens le dit ; l’expérience confirme et justifie cette conduite.

Après un certain temps d'essai, cette méthode est jugée par le résultat obtenu, et il devient alors évident que de deux choses l une :

Ou bien la dilatation s'est montrée suffisante pour rétablir les fonctions, pour les rétablir au moins dans la mesure où il n’y a pas menace pour la santé ; les accidents de rétention stercorale sont conjurés, et, partant, il n’y aurait nulle raison de recourir à une autre méthode.

Ou bien la dilatation est restée insuffisante, soit qu'elle n’ait pu être rigoureusement appliquée en raison des accidents qu’elle détermine parfois, soit même qu’appliquée suivant toutes les règles elle ait laissé subsister les phénomènes de stricture avec les conséquences qui en dérivent. Dans ce cas, l’indication est formelle; il y a nécessité évidente de renoncer à ce qu’on appelle les « moyens de douceur » et d’en appeler à une méthode plus radicale. Si grave qu’elle puisse être, une opération est indispensable , et il y a même avantage à ce qu’elle soit pratiquée le plus tôt possible, avant que l'état général ne soit sérieusement compromis (1).

(1) A quelle opération donner la préférence en l’espèce? Dans une communication toute récente à la Société de chirurgie, M. le Dr Quénu juge ainsi la question :

« Le traitement du rétrécissement du rectum ne peut être uniforme. Il faut faire une part à la dilatation lente et prudente chez certains malades qui peuvent se soigner et être soignés. Mais le traitement applicable à la majorité des cas est pour nous l’Anus iliaque. Nous lui devons de véritables résurrections chez des malades cachectisés, atteints de suppuration abondante du rectum et en proie aux douleurs incessantes des expulsions rectales difficiles. Chez l’un de mes malades la suppuration était tellement abondante que, lorsqu’il se mettait au-dessus du vase et poussait, il sortait de son anus un véritable jet de pus. Il était sujet à des accidents

fébriles intenses, à des poussées d’arthrite (rhumatisme rectal), et très amaigri

L’anus iliaque, avec un bon éperon, supprima chez lui, après trois mois de traitement et de lavages, la suppuration rectale, la fièvre et les poussées de rhumatisme. Un an après, il avait augmenté de 12 kilogrammes. — J’ai suivi pendant 6 et 8 ans d’autres opérés chez qui le résultat se maintenait, quant à l’état général. — Au point de vue local, il se produit des modifications intéressantes : la suppuration s’atténue

SYPHILIS DES GLANDES SALIVAIRES

Fréquemment, il faut le reconnaître, les malades sont forcés d’en arriver là, après insuccès manifeste de la méthode dilatatrice. Assez nombreux néanmoins, et plus nombreux qu’on ne le croit généralement, sont les cas où la dilatation rend inutile le recours à une opération sanglante. Sans doute, la dilatation ne guérit pas (quelle méthode guérit ici?); sans doute elle n’est que palliative ; mais elle amoindrit les troubles fonctionnels, elle prévient les complications, et, somme toute, elle permet de vivre. J’ai déjà rencontré pour ma part plus d une demi-douzaine de malades qui, traités exclusivement par la dilatation, supportaient sans troubles généraux, et cela depuis cinq, huit, dix années, des rétrécissements rectaux d’un calibre assez étroit.

Il faut dire à la vérité que, pour donner des résultats satisfaisants et surtout des résultats durables, la dilatation doit être assidue, quotidienne d’abord, et plus tard très fréquemment répétée. Il faut dire aussi qu’elle doit être continuée indéfiniment, toute la vie. Elle constitue donc un assujettissement des plus pénibles. Cependant, heureux encore seront les malades, s’ils peuvent échapper à ce prix soit aux conséquences inévitables et mortelles de l’infirmité qu’ils portent, soit aux risques inséparables d’opérations plus radicales, mais bien autrement périlleuses.

SYPHILIS DES GLANDES SALIVAIRES (1)

La syphilis frappe très rarement les glandes salivaires ; du moins les observations afférentes à cet ordre de lésions sont-elles peu nombreuses.

Jusqu’à 1875, époque où furent présentées à la Société de chirurgie les observations concluantes de Fournier et de Verneuil (qui, du reste, ne furent pas admises sans discussions), tout le monde croyait à l’immunité absolue des glandes salivaires à l’égard de la syphilis. Après ces deux premiers cas, d’autres suivirent; puis les travaux de Lancereaux, de Virchow, de Lang, de Kaposi,

énormément, mais sans disparaître d’une façon absolument complète; mais, en outre, l’intestin semble s’atrophier, le calibre continue à décroître, et on peut espérer à un moment donné une sorte d’atrophie définitive par disparition de la fonction. Pour arriver à ce but, dont j’ai observé quelques stades, il est nécessaire que rien ne passe par le bout inférieur. Je crois qu’en général il faut considérer l’anus iliaque comme définitif et qu’il est imprudent de le fermer, même quand l’amélioration est considérable. Bien plus, il y a tout avantage à occlure, au contraire, l’orifice du bout inférieur... Dans un très petit nombre de cas, la limitation de la rectite autorise à recourir à l’extirpation du segment rétréci... Pour que l’extirpation soit possible, il faut, en effet, que le rétrécissement soit limité en haut et que l’on puisse espérer faire porter sa section sur une muqueuse à peu près saine. » (Bull, de la Soc. de chirurgie, 12 juillet 1904.)

(1) Ce chapitre est dû à M. le Dr Chatin, médecin consultant à Uriage.

SYPHILIS DES GLANDES SALIVAIRES

de Neumann, apportèrent des éléments sérieux, permettant d'ajouter un nouvel et important chapitre à l’histoire de la syphilis tertiaire.

Au début de l’infection spécifique, pendant les périodes actives du traitement mercuriel, les glandes de la cavité buccale sont fréquemment lésées; mais presque toujours ces accidents sont imputables à faction altérante du mercure qui, diminuant la résistance des tissus, permet l’invasion microbienne des acini glandulaires, et ils cessent dès qu’on suspend le traitement. Ce sont donc là des troubles médiats et purement médicamenteux. Plus tard, par contre, dans les périodes avancées de la maladie, le retentissement de l'infection syphilitique sur les glandes buccales est direct et immédiat ; la lésion alors est nettement syphilitique ; elle présente les caractères objectifs et anatomo-pathologiques des manifestations tertiaires; enfin, elle guérit par le traitement anti-tertiaire.

Les observations de ce genre publiées jusqu’à ce jour sont, je le répète, en nombre très peu considérable. — Elles ont trait à des lésions des parotides, des sublinguales, des sous-maxillaires et de la glande de Blandin-Nühn. Nous croyons intéressant de résumer ici les principales, plutôt que de tenter une synthèse qui serait encore prématurée dans l’état actuel de nos connaissances.

Virchow a rapporté sommairement l’histoire d’un malade chez lequel, deux ans après le début de la syphilis, s’était produite une tuméfaction des glandes sous-maxillaires et parotides. Ce cas, un des premiers en date, est à retenir. Malheureusement il est très incomplet et ne présente aucun renseignement précis sur la nature de l’affection.

Une observation ancienne et soigneusement observée, se trouve dans le traité de Lancereaux (1). La lésion glandulaire avait passé inaperçue au cours de l’existence du malade qui, âgé de quarantecinq ans, était atteint de nombreux ulcères gommeux et succomba à un érysipèle. L’autopsie démontra des lésions que l’auteur décrit ainsi : « La glande sous-maxillaire gauche présente de nombreux sillons qui rendent ses lobules très apparents; elle est plus ferme au toucher et comme flétrie, mais non diminuée de volume. Elle est de coloration jaunâtre par suite du grossissement du parenchyme et de son invasion par une grande quantité de cellules graisseuses; les cloisons fibreuses interacineuses sont épaissies, témoignant d'une sclérose assez avancée. Les ganglions de voisinage sont volumineux, mous, d’aspect médullaire, etc. »

(1) Lancereaux, Traité de la syphilis, p. 318.

Pour Lancereaux, si les cas d'affections syphilitiques des glandes salivaires sont peu nombreux, cela tient à ce que ces organes ne sont pas d’ordinaire examinés après la mort et que les troubles fonctionnels qui résultent de leur altération peuvent passer inaperçus. On peut donc croire jusqu’à un certain point que la syphilis les atteint peut-être plus souvent qu’on ne le suppose.

SYPHILOME DE LA GLANDE SUB-LINGUALE.

Cette observation de Lancereaux est fort importante, car ce cas est le seul qui, ayant été suivi d’autopsie, nous renseigne sur la nature anatomo-pathologique des lésions et montre une sclérose tertiaire 'Confirmée de la glande sous-maxillaire.

Une seconde observation plus concluante encore est de Fournier (1) et concerne la glande sublinguale. Elle fut communiquée à la Société de chirurgie par le professeur Verneuil (2), qui en même temps relata un autre cas lui appartenant. La voici :

« M. X..., un de mes clients habituels, âgé d’une trentaine d’années, vient me consulter, le 27 octobre 1873, pour des accidents assez singuliers qu’il éprouve vers la bouche. Depuis une quinzaine, dit-il, il ressent une certaine gêne pour parler et pour avaler. Ces derniers jours, ayant introduit le doigt •dans la bouche pour chercher la cause de cet embarras, il a reconnu sous la langue, du côté droit, l’existence « de quelque chose de dur, qui a certai- « nement grossi dans ces derniers temps, sans donner lieu cependant à la « moindre douleur ». Je remarque, en effet, en l’écoutant me raconter ce qui précède, que la parole est altérée d’une façon assez notable dans l’articulation de quelques mots. Le malade parle comme s’il avait un corps étranger dans la bouche. — Relativement, les troubles de déglutition sont bien moindres ; ils consistent simplement en un certain embarras, en une sorte de « tiraillement » alors que le bol alimentaire franchit l’isthme du gosier. — Du reste, aucun autre trouble local ou général. État satisfaisant de toutes les fonctions ; santé parfaite.

Procédant à l’examen local, je constate aussitôt un léger soulèvement antéro-postérieur dans la fosse sublinguale droite. Là existe une tumeur •que le doigt sent et limite facilement. Cette tumeur est sitùée sous la muqueuse du plancher de la bouche, muqueuse d’ailleurs intacte à tous égards. Elle est oblongue, ovalaire, absolument comparable comme volume et comme forme à une datte de moyen volume. Comme emplacement et •comme direction, elle correspond exactement à la glande sublinguale, et il n’est pas douteux un instant qu’elle ne soit constituée par cette glande tuméfiée, affectée d’une certaine façon. Ainsi, d’une part, elle est située sous la langue, latéralement ; d’autre part, elle est plus rapprochée de la langue que du maxillaire ; enfin, elle est dirigée suivant son grand axe d’avant en arrière et de dedans en dehors. Son extrémité antérieure est un peu renflée et arrondie, tandis que la postérieure, plus grêle, plus effilée, se continue jusqu’à la partie la plus reculée du plancher buccal. De la sorte, cette tumeur mesure environ 4 centimètres en longueur, sur 1 centimètre de large au niveau du point où elle atteint son maximum de développement. — Au toucher elle est rénitente, ferme, dure, assez dure pour donner immédiatement la sensation d’un néoplasme solide et exclure l’hypothèse d’une production liquide enkystée. — Elle constitue une lésion nettement délimitée, au pourtour de laquelle les tissus ambiants se présentent absolument sains. — Enfin, elle est complètement indolente, au palper et à la pression.

(t) A. Fournier, Dégénérescence syphilitique de la glande sublinguale. Ann. de Dermat., 1875-1876, p. 81.

(2) Verneuil, Gazette des hôpitaux , 1875, p. 1158.