CARACTÈRES DIFFÉRENTIELS DES NÉPHRITES SYPHILITIQUES

A quels caractères peut se reconnaître une néphrite syphilitique? Mauriac, dans son Traité de la syphilis tertiaire , a signalé et fait ressortir les quatre suivants :

1° Albuminurie et anasarque;

2° Syphilis antérieure, comme circonstance étiologique prédominante et quelquefois unique;

3° Concomitance de manifestations syphilitiques anciennes ou récentes, et surtout simultanéité d’une syphilose hépato-splénique ;

4° Action curative nette du traitement spécifique et en particulier de l’iodure de potassium.

I. — Le premier de ces critériums a sans doute une grande valeur, mais il ne s’applique pas à toutes les néphrites. Quelques-unes ne s’accompagnent pas d’œdème, ou ne s’en accompagnent que tardivement. — Il peut en être de même pour l’albuminurie qui, d’autre part, peut exister sans œdème. — Il vaudrait donc mieux dire, sans autant préciser, que des signes suffisants de néphrite doivent être tout d’abord constatés, quand il s’agit de mettre en cause la syphilose rénale.

En tout cas, ce qui doit être énergiquement proclamé, c’est la nécessité de pratiquer chez tous les syphilitiques l’examen de l’urine, et de répéter de temps en temps cet examen, à toutes les périodes. C’est ainsi que l’on pourra être amené à reconnaître les formes

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latentes ou légères, et même, à leur début, les néphrites graves.

II. — Le second terme peut présenter aussi des difficultés nombreuses dans l’appréciation clinique. Si parfois les faits se présentent avec un ensemble de manifestations spécifiques qui offre de suffisantes garanties, il n’en est pas de même pour beaucoup d’autres dans lesquels les manifestations n’existent plus ou bien sont discutables, ou dans lesquels des causes multiples de néphrite peuvent être invoquées.

On ne peut pas toujours savoir si la syphilis a réellement précédé la néphrite, car celle-ci pouvait exister à l’état latent, sans œdèmes. 11 se peut que la syphilis récente et active n’ait produit qu’une aggravation rapide, qui, dans ce cas, peut être légitimement rapportée à son intervention.

Il est plus difficile encore de juger du rôle de la syphilis, lorsqu’elle est ancienne, quelquefois oubliée, ou même, simplement, déjà devenue latente.

Enfin, plusieurs causes de néphrite, scrofule, tuberculose, alcoolisme, impaludisme, refroidissement, etc., peuvent être en jeu en même temps que la syphilis. Ces causes peuvent appeler sur le rein une localisation de la syphilis, et il peut être difficile de savoir si la néphrite doit être attribuée réellement à la syphilis. Il faut dans ce cas se montrer d’autant plus réservé que bien souvent l’étiologie des néphrites, d’une manière générale, est entièrement banale et obscure, ou même inconnue (dans 40 p. 100 des cas, suivant Füchs). Comment dès lors serait-il possible de bien faire la part de la syphilis dans l’étiologie ?

Toutefois il faut se garder de se montrer trop sceptique à l’égard de la syphilis. 11 est certes aussi rationnel d’accepter le rôle étiologique d’une infection aussi profonde et aussi tenace, aussi féconde en localisations viscérales, que celui des causes ordinaires des néphrites, causes qui restent si souvent vagues dans leur présence et leur mode d’action. Ces causes pourtant ne nous paraissent pas niables et on pourrait même leur assigner une classe d’affections rénales peu étudiées jusqu’ici à ce point de vue, je veux parler des affections parasyphilitiques. De telles néphrites existent certainement, et il faut les rechercher surtout dans les cas chroniques où interviennent les déchéances organiques et les tares exagérées ou provoquées par la syphilis, telles que la scrofule, l’arthritisme, l’artériosclérose, etc.

III. — La concomitance de diverses manifestations de la syphilis avec l’affection rénale constitue un signe des plus précieux. Fournier l’a observée 14 fois sur 46 cas. Cependant, elle ne résout pas toujours les difficultés. D’abord, la néphrite peut être très précoce, et l’on a cité des cas où, à la période secondaire, elle a pu être la première manifestation de l’infection (Lebert, Karvonen, etc.). — A la période

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tertiaire, la triade hépatique, splénique et rénale a sans doute une grande valeur, mais elle est tardive, et souvent accompagnée de dégénérescence amyloïde. — Enfin, il ne faut pas oublier que le syphilitique est bien souvent un déprimé, un anorexique, un anémié ; il est exposé, par conséquent, à subir les influences encore mal connues qui déterminent ordinairement les affections rénales. Toutefois, dans ces cas obscurs, on pourra ordinairement admettre pour le moins que la syphilis se joint à l’action des autres causes.

IV. — Le résultat du traitement est souvent invoqué comme preuve de la nature spécifique de l’affection rénale, et en toute justice, croyons-nous, quand ce résultat est obtenu avec rapidité. Pourtant l’insuccès peut être complet dans les formes scléreuses, ou dans les formes accompagnées d’endartérite oblitérante.

Le succès du traitement peut même parfois prêter à discussion, car l’iode et le mercure peuvent agir favorablement sur des affections rénales non syphilitiques, et il faut tenir compte aussi du rôle que jouent le repos, l’amélioration des conditions hygiéniques chez le malade en traitement, le régime lacté, etc.

Le critérium thérapeutique a une plus grande valeur, on le comprend, quand la guérison est due au seul traitement spécifique, après échec du régime lacté. C’est ce qui est arrivé dans un cas de Lecorché et Talamon. — Dans la pratique, surtout dans les cas qui paraissent douteux, peut-être serait-il bon, pour éprouver la valeur diagnostique du traitement, de suivre le conseil de Chauffard et de toujours commencer le traitement par le régime lacté.

D’autre part, Karvonen ( Zeitschrift f. Dermat., 1898) insiste sur une cause particulière de difficultés dans le diagnostic, cause peu étudiée jusqu’ici, à savoir Y action parfois nocive du mercure sur le rein.

Cette action nocive possible a été admise aussi par Cornil, Klemperer, Wood, etc. D’autre part, il est certain que les ouvriers qui manient le mercure sont fort peu atteints d’affections rénales; aussi, cette influence nocive est-elle déclarée douteuse par d’autres auteurs (Kussmaul, Fournier, Lewin, Neumann, Schwimmer). Certainement Güntz est allé beaucoup trop loin en disant que les affections rénales de la syphilis sont causées par le mercure. Ce qui semble vrai, c’est que celui-ci peut produire une légère irritation rénale, passagère et très bénigne, avec albuminurie et cylindrurie (Furbringer, Welander, Heller, Lang, Karvonen), irritation qui disparaît ordinairement sans créer de prédisposition à une néphrite pour l’avenir.

Les expériences sur les animaux ont prouvé pourtant que le mercure peut produire des altérations rénales aiguës, interstitielles, susceptibles d’aboutir à la formation de tissu fibreux. — De même, dans certains faits observés chez l’homme (Huber, Wechselbaum, Klein, etc.), on a signalé aussi des lésions inflammatoires interstitielles. — Welander a cité un cas de néphrite chronique attribuée au

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traitement mercuriel. — Swan a récemment publié l’observation d’une femme âgée de trente ans qui fut traitée pour la syphilis par les frictions et l’ingestion du biiodure de mercure. Une néphrite se déclara avec albuminurie, cylindres, épithéliums et leucocytes dans l’urine. Il fut reconnu, au bout de quelque temps, que cette femme était atteinte d’un psoriasis et non de syphilis. Malgré la cessation du traitement, le mercure fut encore trouvé pendant 13 mois dans les urines par les méthodes d’Almen et de Witz.

De tels faits, il faut le reconnaître, sont d’une rareté excessive et personnellement nous n’en avons jamais observé. Leur connaissance cependant nous invite à un examen plus attentif, quand il s’agit de néphrites survenues au cours du traitement mercuriel. Ils nous invitent à la prudence, spécialement pour les sujets dont le rein est fragile, tels que les cardiaques, les accouchées, les individus infectés ou intoxiqués. Mais il convient de ne pas aller plus loin et de ne pas s’exagérer les effets fâcheux du mercure sur le rein. Gravagna, qui vient de soumettre cette question à de nouvelles recherches expérimentales, conclut qu’il n’y a rien à craindre du mercure administré à doses thérapeutiques. La dégénérescence granulo-graisseuse des épithéliums des canalicules décrite par Balogh et d’autres altérations légères sont dues à des doses trop élevées du mercure injecté. Il faut donc rabaisser l’influence du mercure sur le rein, et mettre au contraire celle de la syphilis au premier rang, quand il s’agit de syphilitiques, ce qui d’ailleurs n’empêche pas la recherche des autres causes de néphrite.

En résumé, les cas de néphrite syphilitique doivent être l’objet d’une analyse clinique rigoureuse. La conclusion réclame un ensemble de preuves tirées de l’étude des symptômes, des coïncidences pathologiques, de l’action rapide du traitement spécifique. Mais bien souvent ces preuves ne sont pas évidentes, et on diagnostique la nature syphilitique de la néphrite d’après cette considération que la syphilis est, en définitive, la seule cause importante de néphrite que l’on puisse invoquer en étudiant le malade.

Fréquence des néphrites syphilitiques. — Le rein est bien plus fréquemment atteint par la syphilis que ne peuvent nous le dire les statistiques. Les examens cliniques à ce sujet ne sont généralement ni assez approfondis, ni assez répétés; il s’en faut même que tous les médecins recherchent simplement l’albumine dans les urines de leurs malades syphilitiques, et presque toujours on se borne à cela sans examiner les autres qualités de l’urine, sans faire d’examens microscopiques, etc...

Or, quand on constate le nombre relativement élevé des cas de syphilose rénale publiés par ceux qui se sont attachés à l’étude de cette question, on demeure convaincu de l’importance et de