I. — SYPHILIS TERTIAIRE DU LARYNX

Fréquence. — Les affections tertiaires du larynx sont d’une fréquence moyenne. Elles sont beaucoup moins communes en tout cas que celles du pharynx. — D'après une statistique de Turck, sur 238 affections du larynx, 45 étaient des cas de syphilis.

Notons immédiatement que la syphilis laryngée tertiaire est beaucoup plus commune chez l’homme que chez la femme, non seulement parce que la syphilis est plus fréquente dans le sexe masculin, mais aussi parce que les causes d’appel s’y présentent plus souvent: exposition au froid, abus de la voix, abus du tabac, etc.

Division. — Les affections tertiaires du larynx se présentent à l’observation sous deux aspects :

Tantôt la lésion est isolée, cantonnée au larynx; — et tantôt des lésions de même ordre ont déjà frappé le nez, le pharynx ou la trachée.

Parfois même le mal envahit de haut en bas, par étapes successives, les premières voies respiratoires. Le Professeur Fournier a observé un cas de ce genre chez un malade qui présenta d’abord de la syphilis nasale avec élimination du vomer; — deux ans après, le palais est attaqué ; destruction presque complète du voile palatin ; — puis, lésions ulcéreuses du pharynx; — enfin, cinq ans après, altérations graves du larynx, ayant nécessité la trachéotomie.

Dans un cas analogue observé par MM. Teissier et Létiévant, il s’était fait une sorte de lupus spécifique à marche descendante.

Date d'apparition. — On a observé des laryngopathies tertiaires à partir delà deuxième année de l’infection et jusqu’après la trentième. Néanmoins, elles deviennent plus communes après la cinquième année, et c’est de ce moment jusqu’à la douzième ou quinzième année qu’elles atteignent leur maximum de fréquence.

Étude clinique. — Les symptômes rationnels de ces laryngites tertiaires sont ceux des laryngites chroniques : voix et toux devenant

(1) Chapitre dû à M. le Dr Castex, chargé de cours à la Faculté de Paris.

SYPHILIS TERTIAIRE DU LARYNX

plus ou moins rauques, voire souvent très rauques; — expectoration de mucosités grises et durcies; — certain degré de dyspnée, dont le siège est manifestement dans le larynx. Les lésions que nous allons passer en revue expliquent de reste cette gêne respiratoire.

Comme pour la période secondaire, les signes physiques constatés au laryngoscope varient selon les cas et l’ancienneté de la localisation.

Quant aux espèces morbides qui composent la syphilis laryngée tertiaire, elles sont multiples, comme va l’établir l’énumération suivante, non moins que très variables comme physionomie.

1° La gomme s’observe assez souvent sous la forme d’une petite tumeur circonscrite, hémisphérique, dont les dimensions varient entre celles d’un pois et celles d’une petite noix. Elle finit par s’ulcérer en son centre, puis se change en une caverne à fond bourbillonneux, après qu’elle a évacué son contenu ramolli.

La statistique montre que ses sièges préférés sont les cordes vocales supérieures (bandes ventriculaires), l’épiglotte et quelquefois la région sous-glottique. J’observe en ce moment une femme de cinquante-deux ans, syphilitique, qui a présenté deux gommes symétriquement placées à la partie antérieure des deux cordes vocales supérieures. L’ensemble des lésions ressemblait beaucoup à de la tuberculose, mais le traitement spécifique en a eu raison.

Sur un vieillard de quatre-vingt-un ans, Kuttner a pu voir, à l’autopsie, des gommes atrophiées à leur centre qui émanaient du périchondre cricoïdien, pour se répandre dans la muqueuse sousglottique. Du vivant de ce malade, le laryngoscope avait montré un bourrelet latéral, gris rougeâtre, allant de l’angle antérieur à la paroi postérieure du larynx.

Il y a quelques exemples d 'infiltration gommeuse diffuse. Polyak en a publié une observation (Société hongroise de laryngologie, 24 février 1898) se résumant en ceci : Homme de quarante-deux ans, employé dans des mines de charbon. Syphilis contractée vingtdeux ans auparavant. Malade pris de dyspnée et de douleurs à la déglutition ; larynx devenu très sensible à la palpation extérieure. L’épiglotte, augmentée de trois fois son volume environ, était très infiltrée, revêtue d’une muqueuse de couleur pourpre, et présentait au milieu de son bord libre une encoche profonde cicatrisée. Les aryténoïdes, les ligaments aryténo-épiglottiques, les cordes vocales supérieures et inférieures très injectées et infiltrées, rétrécissaient beaucoup le larynx au niveau de la glotte et dans toute sa partie sus-glottique. — Le malade fut très amélioré par trois injections de sublimé à la dose de 0*r,05. Il put éviter la trachéotomie, mais sans guérir complètement.

SYPHILIS TERTIAIRE DU LARYNX

2° La modalité ulcéreuse est très commune au larynx. Elle est constituée par des ulcérations qui entament plus ou moins profondément la muqueuse endo-laryngée. Ces ulcérations sont limitées comme étendue et comme nombre; bien souvent même elles sont uniques.

C’est un caractère distinctif de la syphilis du larynx que de creuser fortement. Lennox-Browne a écrit très justement: « La tuberculose ronge; la syphilis mord ». Aussi les bords de ces ulcérations sont-ils taillés à pic. Ce mode de lésion se voit bien surtout à l’épiglotte qui reste échancrée, perforée, ou même qui disparaît complètement (Péronneet Isambert). C’est bien souvent cet opercule qui est atteint par les manifestations tertiaires. On peut dire que la syphilis « aime » l'épiglotte.

Dans un cas publié par Rischawy (1), une adhérence complète s’était établie entre la face antérieure de l'opercule et la base de la langue ; la face laryngée de l’épiglotte se continuait par un plan continu avec la langue, d’où résultait une grande difficulté de la déglutition.

3° Les périchondrites sont encore un genre fréquent de lésions. On les observe surtout aux cartilages cricoïde et thyroïde.

Elles se révèlent par de la tuméfaction qui devient œdémateuse et s’ouvre en donnant issue à des séquestres. — L’intérieur du larynx subit une tuméfaction diffuse qui peut entraîner la trachéotomie. Les cordes vocales sont injectées et tuméfiées ; de même la muqueuse des cartilages aryténoïdes et celle de la région sous-glottique. Il en résulte un rétrécissement de la fente glottique qui explique l’asphyxie (Navratil). — Si l’altération s’étend à une grande partie du squelette cartilagineux, il peut en résulter un de ces phlegmons périlaryngiens sur lesquels M. Mauriac (2) a appelé l’attention.

A noter ici d’une façon expresse un fait important, voire absolument majeur en l’espèce : c’est que la périchondrite se produit parfois avec une allure sourde, insidieuse, qui ne se dénonce pas à l’attention, en même temps qu’avec une évolution particulièrement rapide, double particularité qui lui constitue un pronostic des plus graves. J’ai observé un cas de ce genre avec le professeur Fournier, cas qu’il a relaté lui-même dans les termes suivants :

« Sur l’un de mes malades (homme très vigoureux, ayant pris la syphilis sur le tard et en ayant conçu un violent chagrin), j’ai vu se produire de la façon la plus inopinée, au cinquième mois de l’infection, des symptômes laryngés dont la nature et la gravité, je l’avoue, m’ont échappé tout d’abord, à savoir : certaine difficulté respiratoire, inspiration s’accompagnant d’un léger bruit, gêne obscure accusée

(1) Rischawy. Société viennoise de laryngologie, 6 avril 1899.

(2) Mauriac. Laryngopathies syphilitiques graves ( Annales des maladies de l'oreille et du larynx , 1876, p. 136).

PÉRICHOXDRITES. — PARALYSIES.

vers la gorge, mais pas de douleur vraie et pas de sensibilité à la pression sur le cou. En raison de crises d’asthme et de bronchites habituelles, ces symptômes furent, à l’origine, peu remarqués par le malade et par moi. Mais bientôt ils s’accrurent d’une façon très rapide et plus qu’alarmante, pour aboutir à une réelle dyspnée, avec tirage, respiration stridente, faciès vultueux, etc. L’examen laryngoscopique,

ce moment, démontra, sur le côté gauche du larynx, au niveau de la région aryténoïdienne, une tumeur olivaire, du volume d’une petite noisette, soulevant et semblant distendre la muqueuse. On pensa soit à une périchondrite, soit à une gomme, et une injection de 10 centigrammes de calomel fut aussitôt prescrite. Mais, dès le lendemain, les menaces d’asphyxie étaient devenues telles que la trachéotomie s’imposa. Elle fut pratiquée par mon ami le Dr Castex. Or, à notre grand étonnement, le premier coup de bistouri — et cela en l’absence de toute lésion de la peau, de tout œdème — donna issue à une petite nappe purulente, provenant de la partie gauche du larynx, et l’inspection au stylet fît découvrir là une portion de cartilage dénudé. L’ouverture de la trachée n’en fut pas moins jugée nécessaire. Mais, en dépit d’une antisepsie rigoureuse, des phénomènes non douteux de pneumonie infectieuse se déclaraient dès le lendemain, pour se terminer parla mort trente-six heures plus tard. »

Le résultat presque fatal de ces périchondrites est l’apparition d’un séquestre cartilagineux qui peut être expulsé au dehors du larynx, mais qui souvent aussi tombe dans sa cavité et menace le malade d’asphyxie.

Dans une autopsie deTeissier etLétiévant, un cartilage aryténoïde presque absolument détaché restait en équilibre instable sur sa base, menaçant d’obstruer la glotte.

Un fait publié par M. Labbé montre la réalisation de ce danger. Un malade entre à la Charité, affecté d’une syphilis laryngée. Dans la nuit du sixième jour qui suit son admission, il est pris d’une suffocation subite, si rapidement mortelle qu’on n’eut même pas le temps de lui porter secours. A l’autopsie, on trouva le cartilage aryténoïde droit tombé dans le larynx et fermant l’orifice glottique.

Enfin, à titre exceptionnel, on peut signaler des cas de véritables phagédénismes laryngés, où il n’y a plus d’épiglotte, plus de cordes vocales, presque plus de muqueuse ; tout est remplacé par des cicatrices blanchâtres, et les cartilages sont à nu. Le larynx, en un mot, semble avoir été rongé par un processus phagédénique.

4° Vient le chapitre plus complexe des paralysies.

Les déformations intérieures du larynx peuvent être produites par une altération d’un seul ou des deux nerfs récurrents. Parfois il s'agit d’une simple névrite, mais plus souvent le nerf est comprimé

SYPHILIS TERTIAIRE DU LARYNX

par quelque ganglion inaccessible à la vue aussi bien qu’à la palpation, et néanmoins tuméfié par l’infection syphilitique.

Au début, la corde vocale inférieure se place en adduction parce que le muscle crico-aryténoïdien postérieur, abducteur de sa nature, se trouve être le plus compromis dans toute paralysie récurrentielle. Si la névrite est bilatérale, les deux cordes vocales restent presque en contact; la voix n’est pas compromise; mais il existe une dyspnée intense à l’inspiration, surtout si le malade se livre à des mouvements actifs, tels que la marche ou l’ascension d’un escalier.

Quelques mois après, tous les petits muscles qui agissent sur la corde vocale ayant été paralysés, celle-ci se place dans une attitude intermédiaire à l’adduction et à l’abduction, dite position cadavérique (parce que c’est celle qu’on trouve sur le cadavre).

Plus tard encore, on peut voir que la corde est atrophiée parce que le muscle thyro-aryténoïdien interne qui la remplit s’est émacié comme les autres.

Au début, ainsi que le note Masini, ces paralysies peuvent céder au traitement spécifique. Chez un homme de trente-neuf ans, je les ai vues récidiver et disparaître une seconde fois grâce au mercure et à l’iodure. C’est pourtant l’exception.

La plupart des adductions permanentes bilatérales qu’il m’a été donné d’observer trouvaient leur explication la plus plausible dans une syphilis antérieure. — Elles sont particulièrement gênantes pour la vie active.

Après cette première étape du tertiarisme, se montrent d’autres lésions qui méritent plutôt l’appellation de parasyphilitiques , selon la distinction établie par le Professeur Fournier. La laryngopathie reste alors syphilitique d’origine, mais elle ne l’est plus de nature. Le mercure et l’iodure doivent dès lors céder le pas à la chirurgie.

On peut même observer des cas de transition entre ces deux espèces morbides. C’est ce dont j’ai vu un exemple dans le service de M. Fournier.

Une jeune femme était atteinte de périchondrites. La dyspnée se montrait intense, et l’on songeait même à faire la trachéotomie ; mais le traitement spécifique suffit à dominer les accidents, et la malade put sortir de Saint-Louis. — Elle y rentrait quelques mois plus tard avec des accidents semblables ; cette fois encore, l’emploi des injections de calomel réussit à éviter l’opération.

Une troisième fois, la dyspnée laryngée étreignit la malade ; mais le traitement médical, après avoir fait merveille les deux premières fois, se montra sans effet, et il fallut en venir à la trachéotomie. Les altérations réductibles dont nous avions triomphé deux fois avaient fait place à d’autres, qu’il nous reste à examiner.

INFILTRATIONS. — RETRECISSEMENT.

5° Dans la période parasyphilitiqae on signale des infiltrations définitives, avec hypertrophie d’une des cordes vocales supérieures qui immobilise la vraie corde située au-dessous et gêne de la sorte le fonctionnement de la glotte.

Mais l’infiltration néoplasique peut prendre bien plus d’importance. Ce peut être d’abord un épaississement en nappe de l’endo-larynx, limité à certaines parties (épiglotte, replis aryténo-épiglottiques) ou étendu à toute la cavité laryngienne. Sur cette muqueuse épaissie peuvent pousser de petites élevures d’aspçct tuberculiforme, sorte d’état mamelonné (Fournier).

Ce n’est pas tout. A ces mamelons peuvent se superposer de petites tumeurs plus ou moins pédiculisées, constituant de véritables condylomes qui arrivent à prendre le volume d’un haricot.

Ainsi Bourguet a relaté le fait curieux d’une femme qui mourut étoutfée par trois petites excroissances pédiculisées obturant l’orifice glottique.

J’observe actuellement un homme de cinquante ans, syphilitique avéré, qui porte sur le nez et dans le pharynx les stigmates d’une syphilis ancienne. Sa voix est tout éraillée, son larynx rouge, épaissi, et entre les cordes vocales se voit une sorte de polype dur, rouge, du volume d’une noisette, implanté sur la corde vocale supérieure droite et menaçant le malade d’asphyxie. J’ai déjà attaqué ce condylome à la pince coupante.

Parmi les lésions possibles, les condylomes plats occupent une place importante. La localisation de ces condylomes est variable : le plus souvent ils se trouvent sur la paroi postérieure du larynx, mais on en a constaté également sur la paroi postérieure de l’épiglotte et sur les cordes vocales.

La syphilis tertiaire peut ne s’attaquer qu’à une partie du larynx. Dans une observation rapportée par le Dr Audubert (de Bordeaux), il existait une infiltration marquée à l’entrée du larynx, et deux énormes végétations, rétrécissant l’orifice laryngien, déterminaient une dyspnée extrême avec un bruit de cornage intense. Or, les cordes vocales étaient intactes, ainsi que l’appareil moteur.

6° Le rétrécissement syphilitique du larynx se présente ordinairement sous la forme d’un diaphragme laissant en son centre un orifice plus ou moins considérable. J’ai opéré par laryngotomie une de ces sténoses qui était sous-glottique.

Les rétrécissements sous forme de diaphragme sont assez fréquents dans la parasyphilis du larynx.

Ces diaphragmes sont incomplets ou complets, sus-glottiques ou sous-glottiques, uniques ou superposés. Massei a communiqué à la Société française d’oto-laryngologie, en 1884, l’observation d’un malade qui présentait ainsi plusieurs rétrécissements superposés.

SYPHILIS TERTIAIRE DU LARYNX

— Domenico Tanturri a vu une valvule qui résultait d’un décollement de la muqueuse à la suite d’une périchondrite guérie du cricoïde.

Détail singulier : la respiration peut rester facile avec une occlusion très prononcée. Jarvis (Association laryngologique Américaine, 1891) parle d’un cas où la lésion ne permettait d’introduire qu’une allumette à la partie postérieure de la glotte, et néanmoins la respiration était peu gênée.

Les sténoses laryngées d’origine syphilitique sont assez fréquentes. Les symptômes fonctionnels sont l’enrouement et la dyspnée. Les symptômes objectifs sont un œdème laryngien avec rougeur et tuméfaction de la muqueuse. Il y a souvent du cornage, souvent aussi de l’infarctus ganglionnaire des régions cervicales et inguinales.

7° Parfois les cordes vocales semblent paralysées, mais il s’agit d’ADHÉRENCEs sous-glottiques qui les fixent en adduction ou en abduction permanente.

8° L’élimination des séquestres cartilagineux peut entraîner diverses déformations. Navratil (de Buda-Pesth, a vu la glotte presque fermée parla luxation d’un cartilage aryténoïde. Celui-ci avait perdu sa situation normale parce que la partie du cricoïde qui lui correspondait avait été éliminée.

A la séance du 4 février 1898 de la Société laryngologique de Berlin, Kuttner montrait, sur le larynx d’un homme de quatre-vingtun ans, un bourrelet rond, lisse, gris rougeâtre, allant de la commissure antérieure à la paroi laryngée postérieure, et, en outre, des gommes atrophiées partant du périchondre cricoïdien pour atteindre la région sous-glottique. — Le foie présentait aussi des gommes.

9° On doit signaler encore des ankylosés ou pseudo-ankyloses crico-aryténoïdiennes succédant à des arthrites, comme en a mentionné Natier (1893). Elles se reconnaissent aux déformations qui entourent la base des aryténoïdes.

Le processus sclérosant peut envahir d’abord les parties molles des articulations crico-aryténoïdiennes, comme dans un cas cité par Navratil (Société hongroise de laryngologie, 13 octobre 1898). Les aryténoïdes sont à peine mobiles, et la fente glottique est rétrécie. Il se produit une asphyxie lente qui peut rendre indispensables la trachéotomie et le port de la canule indéfiniment.

10° Même à cette période parasyphilitique, des infiltrations oedémateuses subites peuvent se produire qui obligent à pratiquer la tra-

NÉVRITES RÉCURRENTIELLES. 681

chéolomie. Massei a rencontré cette indication spéciale chez deux malades (Société de laryngologie italienne. Naples, 1900).

11° Des myosites interstitielles peuvent s’établir, surtout dans les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs. Il en résulte une paralysie de ces abducteurs, le plus souvent bilatérale. Ici encore les électrisations seront impuissantes, comme les médicaments.

12° Enfin, je signalerai des névrites récurrentielles dues à la compression par des ganglions revenus ultérieurement à leur volume naturel. L’effet survit à la cause sous forme de paralysie d’une ou des deux cordes vocales qui restent le plus souvent en adduction permanente.

Exceptionnellement, une laryngoplégie complète se montre dans une période avancée de la syphilis. Elle coïncide avec des troubles tabétiques. Tel le cas communiqué par Félix Semon à la Société laryngologique de Londres (5 janvier 1900). Il s’agit d’un cocher âgé de quarante ans qui, cinq ans avant, avait pris la syphilis et qui, depuis quatorze mois, présentait diverses manifestations tabétiques (parésie vésicale, douleurs fulgurantes dans les jambes, ataxie et crises gastriques). Depuis neuf mois, la voix s’altérait, devenait très enrouée avec affaiblissement. La respiration était brève avec inspiration parfois stridente. Pour tousser le malade était obligé de faire un grand effort respiratoire. L’examen du larynx montrait les cordes immobilisées en position cadavérique, écartées l’une de l’autre d’environ trois millimètres. L’inspiration et la phonation n’amenaient aucun mouvement visible des cordes vocales. En explorant la muqueuse laryngienne avec un stylet courbe, on constatait une insensibilité complète de l’épiglotte. L’attouchement de la corde vocale supérieure seule déterminait un réflexe avec toux légère.

Disons que cette paralysie double des récurrents est exceptionnelle dans la syphilis. Elle correspond à une lésion des noyaux d’origine des racines des deux pneumogastriques.

Comme annexe aux divers types qui précèdent, je signalerai ici Y atrophie de la base de la langue, lésion d’ordre syphilitique décrite pour la première fois par Virchow. Cette lésion n’est pas toujours isolée, et même très souvent elle s’accompagne d’une antéflexion de l’épiglotte. Voici par quel mécanisme se produit cette antéflexion : le tissu cicatriciel de la base de la langue se continue au niveau du ligament glosso-épiglottique médian, atteint l’épiglotte et gagne jusqu’à son bord libre. Celui-ci est attiré en avant, et il se produit ainsi une antéflexion de l’épiglotte.

D’abord, l’antéflexion est légère et se réduit à un soulèvement de

SYPHILIS TERTIAIRE DU LARYNX

la muqueuse. A un stade plus avancé, le bord supérieur de l’épiglotte s’enroule nettement en avant. Enfin, la partie enroulée se soude à la face antérieure et l’épiglotte paraît raccourcie. Un examen superficiel pourrait faire croire à une simple rétraction cicatricielle, mais un examen plus sévère montre une dépression transversale correspondant à l’ancien bord supérieur. Il convient d’ajouter que cette lésion épiglottique n’est pas exclusivement symptomatique de syphilis, car on l’a retrouvée, quoique plus rarement, dans l’infection puerpérale, dans la pneumonie et dans la tuberculose.

Quoique souvent associée à l’atrophie de la base de la langue, l’antéflexion de l’épiglotte peut être isolée, de même que l’atrophie linguale ne s’accompagne pas toujours d’antéflexion épiglottique.

Une récapitulation de ces lésions montre bien le polymorphisme de la syphilis laryngée tertiaire.

Parmi tous les processus qui peuvent amener le développement de laryngoplégies, la syphilis occupe certainement le premier rang.

Les paralysies laryngées syphilitiques peuvent relever d’une lésion des muscles du larynx, du tronc du récurrent, du tronc du nerf vague, des racines du nerf vague et du nerf spinal, des noyaux bulbaires de ces derniers nerfs et, vraisemblablement aussi, de lésions cérébrales. — Les lésions les plus fréquentes sont celles qui atteignent le laryngé inférieur.

Les processus morbides qui intéressent le laryngé inférieur produisent soit une paralysie totale, la paralysie récurrentielle proprement dite, soit une sténose neuropathique permanente de la glotte, occasionnée généralement par une paralysie des dilatateurs.

La paralysie totale unilatérale siège le plus souvent à gauche. — La cause la plus fréquente en est la compression du récurrent par un ganglion tuméfié ou en dégénérescence gommeuse. — Si la paralysie est totale, la respiration est libre, la voix est rauque et bitonale. Quand on examine le larynx, on constate que l’une des cordes vocales est immobile, en position cadavérique, intermédiaire entre l’adduction (phonation) et l'abduction (inspiration profonde).

La sténose neuropathique permanente de la glotte est caractérisée par la prédominance d’action des adducteurs, d’où la situation médiane phonatrice des rubans vocaux, source de dyspnée laryngienne par suite du rétrécissement de la fente glottique.

Diagnostic. — I. — C’est surtout avec la tuberculose laryngée que la différenciation peut être embarrassante. La syphilis s’en distingue d’ordinaire par les caractères suivants :

A la période secondaire, coloration carminée contrastant avec la pâleur de la bacillose, pâleur qui apparaît déjà sur le voile du palais ;

DIAGNOSTIC. 683

— de plus, coexistence significative possible de plaques muqueuses buccales et d’adénopathies cervicales.

A la période tertiaire, l’ulcération due à la syphilis est généralement unique, évolue rapidement, et entame profondément les tissus, alors que la tuberculose se limite aux couches superficielles des parties molles. — Le siège de la lésion à l’épiglotte est encore en faveur du diagnostic syphilis, surtout si cette soupape estéchancrée ou perforée.

Dans les cas difficiles on tablera sur la marche de la maladie, sur les examens bactériologiques et sur le résultat du traitement spécifique mixte.

La syphilis tertiaire peut parfois immobiliser les cordes vocales, sans lésions apparentes, et donner ainsi l’illusion d’une paralysie d’origine nerveuse (Robinson).

Il est des hybrides sy philo-tuberculeux. Schnitzler (de Vienne), un des premiers, les a étudiés, et Luc après lui. Je leur ai moi-même consacré une étude [France médicale , 1895). Dubief a trouvé des bacilles de Koch sur des ulcérations syphilitiques. C’est qu’en effet, dans la plupart des cas, il s’agit de syphilitiques qui, sur le tard, tuberculisent leur larynx.

Les tuberculoses du larynx syphilisées ultérieurement sont beaucoup plus rares.

Le diagnostic de ces associations morbides découle de l’histoire du malade. — Ordinairement ces larynx ont surtout des caractères tuberculeux intenses, très accentués et effaçant ceux de la syphilis qui se révèle plutôt par les antécédents.

La laryngite syphilitique est quelquefois difficile à différencier de la laryngite tuberculeuse et, seuls alors, les antécédents et le traitement peuvent mettre sur la voie du diagnostic et le confirmer. Citons comme exemple le cas suivant.

Une malade est envoyée à l’hôpital pour y subir la trachéotomie; elle souffre d’une grande gêne respiratoire ; elle a une toux sèche et angoissante; dysphagie; température élevée. A l’examen on constate une grande faiblesse des mouvements respiratoires, submatité au sommet droit, râles humides dans toute la poitrine. L’examen du larynx montre un gonflement considérable de l’épiglotte ; les cordes vocales supérieures très épaissies, se joignant dans leur moitié antérieure, laissent libre en arrière un petit triangle à travers lequel .se fait la respiration et par où l’on peut voir se rapprocher les cordes vocales inférieures. — Pas d’antécédents tuberculeux. Pas de bacilles dans les crachats. — Mariée il y a neuf ans, la malade n’a pas eu d’enfants et a fait deux fausses couches. Cette particularité fait songer à la spécificité. Eh bien, la syphilis était en effet la seule cause de tous ces troubles, puisque iodure et mercure firent disparaître et l'induration du poumon et l’épaississement des cordes vocales (Wilkin).

SYPHILIS TERTIAIRE DU LARYNX

II. — Le diagnostic avec une tumeur maligne est moins difficile. Celle-ci, épithélioma le plus ordinairement, élit domicile de préférence sur l’une des cordes vocales qu’elle immobilise parce qu’elle s’infiltre dans son épaisseur ; — sa surface montre des épaississements blanchâtres (épithéliome kératinisant) ; — et, quand vient la période d’ulcération, elle exhale une odeur de putréfaction assez caractéristique.

Le diagnostic se montre parfois très embarrassant, car, même avec le microscope, il n’est pas toujours facile de distinguer un sarcome à petites cellules d’un tissu de granulations syphilitique ou tuberculeux. L’iodure même n’est pas une pierre de touche infaillible, car on l’a vu agir utilement dans des périchondrites non syphilitiques.

D’autre part, qu'on ne compte guère, pour établir le diagnostic d’une syphilis laryngée tertiaire, sur d’autres manifestations syphilitiques concomitantes. Car, dans la grande majorité des cas, comme l’a montré le Pr Fournier, les manifestations laryngées du tertiarisme se montrent isolées.

Pronostic. — Le pronostic est grave.

Déjà, à la période secondaire il faut craindre la raucité persistante de la voix. D’après nos observations personnelles, un artiste dramatique ne s’en ressent guère ; mais les artistes lyriques perdent souvent les finesses de leur voix, cela sans doute parce qu’il se produit dans l’épaisseur de leurs cordes vocales des infiltrats définitifs qui alourdissent le fonctionnement des muscles thyro-aryténoïdiens.

A la troisième période, des périchondrites entraînent l’effondrement des cartilages, avec rétrécissements consécutifs et nécessité de la trachéotomie. Cette période, ici comme ailleurs, est donc essentiellement désorganisatrice.

Les ulcérations présentent un double danger. Elles peuvent être le point de départ d’œdèmes subits ; — ou bien elles peuvents’infecter secondairement et devenir tuberculeuses; ce dernier cas n’est point rare.

Les lésions du larynx occasionnées par la syphilis évoluent généralement d’une façon insidieuse.

Il est des cas où, quoique les lésions soient très avancées, le malade ne ressent aucune gêne, aucune douleur; à peine existe-t-il un léger enrouement.

Traitement. — Je n’ai pas à insister ici sur le traitement général. On a vu qu’il a pu rendre inutile une trachéotomie imminente, surtout si on a recours aux injections de calomel.

L’injection de calomel ne constitue pas seulement en l’espèce un bon et sûr traitement, mais ce qu’on peut appeler un traitement d'élection. Non seulement, en effet, on lui doit de nombreuses et brillantes guérisons, mais on l'a vue réaliser des guérisons double-

TRAITEMENT