L INJECTION DE CALOMEL

ment surprenantes et par l’intensité et par la rapidité du résultat obtenu, voire des guérisons qu’on a pu taxer de « merveilleuses », de « miraculeuses ».

Ainsi le Pr Fournier, dans son livre sur le Traitement de la syphilis , parle d’un cas de laryngopathie gommeuse qui, développée au cours d’une syphilis maligne précoce, avait déterminé une dyspnée continue, puis de tels accès de suffocation qu’on avait conçu les plus vives alarmes et qu'une trachéotomie semblait de nécessité imminente. Eh bien, dit-il, une seule injection de calomel (aidée, il est vrai, de l’iodure) suffit à dissiper en quelques jours ces troubles fonctionnels si graves, à rétablir la respiration, voire à restaurer la voix. « Ce fut là, positivement, conclut-il, une guérison miraculeuse. »

De même, dans un autre cas également observé par le Pr Fournier et relatif à une tumeur laryngée (diagnostiquée cancéreuse) qui en était arrivée à déterminer les symptômes les plus graves (orthopnée presque continue, avec accès de suffocation effrayants), au point qu’une trachéotomie semblait de nécessité imminente, il suffit d'une — remarquez le mot — d'une injection de calomel pour déterminer dès le lendemain une atténuation marquée des accidents dyspnéiques, en quelques jours une sédation progressive de tous les symptômes, et, en trois semaines, une guérison absolue. Ce cas est vraiment trop curieux pour ne pas être cité d’une façon plus complète. En voici le résumé :

Homme âgé de cinquante-neuf ans. — Syphilis remontant à 1864. Chancre, puis quelques accidents secondaires très légers. — Traitement au cours des deux premières années de la maladie.

Trente-trois ans se passent sans accidents.

En 1897, invasion d’une syphilide tuberculeuse disséminée qui, méconnue, n’est pas traitée. — Peu après, accidents laryngés. On reconnaît au laryngoscope (en 1898) l’existence d’une tumeur volumineuse occupant tout l'espace compris entre les cordes supérieure et inférieure du côté droit, tumeur qui est diagnostiquée cancéreuse.

Bientôt, phénomènes d’obstruction laryngée. — Dyspnée croissante. — Puis, orthopnée ; accès de suffocation. — On se tient prêt à pratiquer une trachéotomie.

Le 19 août, à la suite d’une consultation où j’affirme la spécificité des lésions cutanées, on se décide à pratiquer une injection de calomel à 5 centigrammes, en même temps qu’on administre l’iodure de potassium. — Dès le lendemain, soulagement des phénomènes dyspnéiques. — Les jours suivants, sédation progressive de tous les symptômes laryngés. — Guérison rapide. — Simultanément, atténuation des syphilides; disparition complète après trois semaines de traitement.

Nul autre phénomène spécifique jusqu'à ce jour, c’est-à-dire depuis sept ans (1).

(1) Deux particulai ités à noter comme complément à cette curieuse obseivation :

1° L’injection de calomel fut suivie immédiatement d’une hydrargyrie intense,

SYPHILIS TERTIAIRE DU LARYNX

Des faits semblables ou tout au moins analogues ont été cités par divers observateurs, notamment par le Dr Mendel (1).

L’iodure de potassium, par la congestion qu’il détermine dans le larynx, a quelquefois aggravé des œdèmes tertiaires. Mendel a signalé un cas de ce genre. H . Brice a rapporté l’observation d’un homme de quarante ans qui, pour une gomme volumineuse de la cuisse gauche, prenait de 3 à 5 grammes d’iodure par jour. Trois semaines après, sans accidents laryngés antérieurs, le malade fut pris dans la nuit de deux violents accès de suffocation qui entraînèrent la mort. L’autopsie montra un œdème énorme de toute la partie supérieure du larynx. Il ne pouvait s’agir que d’un œdème iodique. L’emploi de ce médicament exige donc beaucoup de circonspection dans les laryngopathies spécifiques.

D’une façon générale, lorsque des complications œdémateuses viennent mettre en péril la fonction respiratoire, il faut (quelle qu’en soit d’ailleurs la cause) savoir ne pas reculer l’heure opportune de la trachéotomie. «Attendre, c’est bien ; mais attendre plus que de raison, tergiverser hors de propos et ne se résoudre à opérer qu’m extremis, c’est compromettre la vie du malade, qu’une intervention plus hâtive eût pu sauver » (A. Fournier).

En cas de périchondrite, il faut, dans la période aiguë, recourir aux sacs de glace placés devant le larynx, ou même aux sangsues.

Si la trachéotomie devient nécessaire, l’indication est de faire l’incision très haut pour atteindre en même temps un abcès ou un séquestre de coexistence possible.

Les séquestres seront extraits aussitôt que possible, car l’irritation qu’ils produisent pousse à la production de tissu fibreux et par conséquent à la sténose.

Les adhérences doivent être sectionnées avec le bistouri intralaryngé; les parties exubérantes seront enlevées à la curette ou à la pince coupant®.

Dans le régime, il faut supprimer les liqueurs, les alcooliques, les épices.

Il convient surtout de proscrire le tabac sous toutes ses formes. Le tabac semble en effet appeler la syphilis; le priseur, le fumeur et

de modalité scarlatiniforme , qui dura une quinzaine. — Et cependant le malade avait très bien supporté autrefois le mercure à maintes reprises, comme il le supporta du reste depuis lors (sous forme de pilules de Dupuytren ou de frictions) sans le moindre accident.

2° Cette injection de calomel fut prodigieusement douloureuse, et cela pour une durée de plusieurs jours. A ce point que le malade m’a plusieurs fois répété le propos suivant : « Je sais que cette injection m’a sauvé; mais je ne sais vraiment pas si, me retrouvant dans les mêmes conditions, je consentirais à me soumettre au supplice d’une seconde. »

(1) Voy. Bullet. de la Soc. de dermat. et de syph ., 1895, p. 58 et 270.

TRAITEMENT. 687

le chiqueur présentent généralement d’une façon concomitante des lésions de la bouche, de la langue et du pharynx.

Comme traitement général, on peut prescrire les frictions avec l’onguent napolitain, frictions qui donnent de très bons résultats. Ces frictions doivent durer quinze à vingt minutes; elles sepratiquent tous les soirs alternativement sur l’un et l’autre côtés de la poitrine, régions où l’absorption est très active.

On peut prescrire également les injections hypodermiques, insolubles ou solubles (calomel, huile grise, salicylate de mercure, sublimé, huile biiodurée, solution aqueuse de biiodure ioduré, benzoate de mercure, etc.).

L’un ou l’autre de ces traitements doit être continué pendant six semaines; — le malade se repose pendant dix jours, et on lui donne alors l’iodure de potassium pendant quinze jours; — nouveau repos de dix jours, puis mercure pendant six semaines; — repos de trente jours, puis iodure pendant quinze jours ; — et ainsi de suite, pendant environ deux années.

Les moyens locaux consistent, lorsqu’il s’agit d’ulcérations secondaires, dans les cautérisations avec la solution suivante :

Chlorure de zinc 1 gramme

Eau distillée 30 —

On les renouvelle tous les deux ou trois jours.

Certains praticiens préconisent, en dehors du traitement général qui s’impose dans les affections spécifiques du larynx, des applications locales de sublimé (Oltuszewski).

Quand des palmatures se sont formées, on les débride, soit avec le galvano-cautère, soit avec le bistouri laryngien, dont la lame courte peut être dirigée vers les divers points de la surface interne du larynx.

Les sténoses se traitent par l’emploi des dilatateurs de Schrôtter, en séries de calibre croissant.

Dans ces sténoses du larynx l’intubation peut remplacer la trachéotomie, que le rétrécissement soit sus-glottique ou sous-glottique, à la condition que le tube puisse être maintenu en place et que le cas soit guérissable.

L’intubation est particulièrement indiquée pour procéder à l’ablation de la canule chez les trachéotomisés, après qu’on a créé un passage avec les sondes de Schrôtter.

— Pour que le tube soit mieux toléré, on fait au malade des piqûres de morphine qui entravent les quintes de toux, et pendant quelques jours on a recours à l’alimentation rectale. Non seulement le tubage combat les phénomènes asphyxiques, mais, pourvu qu’on emploie des tubes de plus en plus gros, il amène une dilatation progressive et durable du rétrécissement.

SYPHILIS DE LA TRACHEE

Le malade apprend même facilement à se luber lui-même, ce qu’il doit faire principalement le soir pour éviter l’asphyxie nocturne.

Pour ce faire, il s’assied. De la main droite il fait pénétrer l’introducteur, tandis que l’index gauche enfoncé dans l’arrière-bouche pousse le tube dans l’intérieur du larynx.

Pour enlever le tube il lui suffît de tousser fortement en renversant la tête en arrière ou de presser de bas en haut sur le haut de sa trachée avec sa main droite.

Il n’est pas rare de voir, surtout dans les cliniques, des malades faire ainsi leur tubage de leurs propres mains.

MM. Garel et Sargnon ont publié un cas intéressant de syphilis laryngée tertiaire chez un adulte guérie par des tubages répétés (Annales des maladies de l'oreille et du larynx, juillet 1896).

Corradi a préconisé les tiges de laminaire pour dilater le larynx, une fois la trachéotomie faite.

Schrôtter a imaginé un dilatateur à trois branches qui s’introduit par l’ouverture trachéale.

Par la laryngotomie on peut quelquefois réparer l’intérieur du larynx et reconstituer sa cavité.

Enfin, les œdèmes brusques imposent le tubage ou la trachéotomie, suivant les cas. Mais, si l’on en vient à mettre une canule, on doit prévenir l’entourage qu’il sera peut-être nécessaire de la laisser définitivement en place.

SYPHILIS DE LA TRACHÉE (1

Historique. — Hawkins, Barth, au commencement du xixe siècle, avaient déjà vu des lésions syphilitiques de la trachée. — Munk (2), (1841), d’après Desprès, aurait signalé le premier des ulcérations syphilitiques de la trachée et des bronches. — Worthington (3) a rapporté la première observation de rétrécissement syphilitique de la trachée. — Lagneau (4) (1884) affirme la syphilis de la trachée. — Le Résumé des autopsies de Prague par Dittrich (5) signale un cas de dilatation partielle des bronches avec ulcérations d’un aspect particulier dans les voies respiratoires. L'auteur décrit des ulcères profonds d’un pouce de diamètre, recouverts d’une exsudation purulente ; ces ulcères siégeaient au-dessus de la bifurcation des bronches; le tissu sous-muqueux environnant et la paroi delà bronche droite étaient épaissis, lardacés, etc.

(1) Chapitre dû, ainsi que les deux suivants ( Bronches et poumon ), à M. le Dr Milian, ex-chef de clinique de la Faculté de Paris.

(2) Munk, London med. Gaz., 1841.

(3) Worthington, Médico-chirurgical transact ., t. XXV. London, 1842.

(4) Lagneau, Dictionnaire en 30 volumes, t. XXIX.

(5) Dittrich, Prager Viertelg., vol. I, p. 26, 1849.

HISTORIQUE

En France paraissent alors les deux observations de Moissenet (1) -et de Vigla (2), point de départ de la thèse de Charnal (3), tandis qu’en Allemagne Virchow (4) déclare les lésions spécifiques des voies respiratoires au-dessous du larynx comme devenant de plus en plus problématiques. — Viennent ensuite l’observation de Russel et Bolton (5) ; — la thèse de Civet (6) avec une observation douteuse ; — les cas de Forster (7), de Boeckel (8), de Wilks (9), Lancereaux (10), Boeckel (11), Bourdon (12). — Vidal (13) a publié le premier cas de guérison complète obtenue par le traitement interne. — Rappelons encore les observations de Baudré (14), Mary (15), Rollet (16), Verneuil (17), Prengrueber (18). — Virchow (19), en 1869, admet enfin définitivement la syphilis de la trachée et des bronches. — Puis paraissent le mémoire de Biermer (20) sur les rétrécissements de la trachée et des bronches; — la dissertation magistrale d’Ulysse Trélat (21) sur les indications et résultats des trachéotomies nécessitées par les affections syphilitiques du larynx et de la trachée ; — et, enfin, la thèse de Rey (22) (1874), soutenue à Montpellier, qui est encore à l’heure actuelle le travail le plus complet sur la syphilis de la trachée. On trouvera dans cet ouvrage la bibliographie complète du sujet relative aux travaux antérieurs à 1874, ainsi que le résumé et souvent l’in extenso de toutes les observations connues jusqu’à cette époque.

Depuis la thèse de Rey sont parues, outre la monographie complète de Vierling (23), un certain nombre d’observations dues à

(1) Union médicale , 1858.

(2) Vigla, Union médicale , 1859.

(3) Charnal, Des rétrécissements cicatriciels de la trachée. Thèse de Paris, 1859.

(4) Virchow, Syphilis constitutionnelle , p. 151, 1860.

(5) Russel and Bolton, Case of syphilitic inflammation. Ulcer in the trachea ( British med. Journ., 6 april 1861).

(6) Civet, Thèse de Montpellier, 1861.

(7) Forster, Handbuch der Pathol ., 1862, p. 113.

(8) Boeckel, Strasbourg, 1862.

(9) Wilks, On the syphilis affect, of org. int., p. 195.

(10) Lancereaux, Anatomie pathologique , 1863, p. 273; — Gazette hebdomadaire , 1864 ; — Traité de la syphilis , 1866, p. 246.

(11) Boeckel, Gazette des hôpitaux , 1864.

(12) Bourdon, Union médicale, 1864.

(13) Vidal, Union médicale , 1864.

(14) Baudré, Des rétrécissements du calibre de la trachée-artère. Thèse de Paris,

(15) Mary, Thèse de Paris, 1865.

(16) Rollet, Maladies vénériennes , 1865.

(17) Verneuil, in Cyr, Thèse de Paris, 1866; Anatomie pathologique des rétrécissements de la trachée.

(18) Prengrueber, Algérie médicale , 1868, n° 1.

(19) Virchow, Pathologie des tumeurs , vol. II, 1869.

(20) Biermer, Gazette des hôpitaux , 1869.

(21) Trélat, Gazette hebdomadaire , 1869.

(22) Rey, Étude sur la syphilis trachéale. Thèse de Montpellier, 1874.

(23) Vierling, Deutsche Arch. f. klin. Med.. 1878, p. 326.

Traité de la syphilis. II. — 44

SYPHILIS DE LA TRACHEE

Lancereaux(l),Mauriac(2),Jullien(3), Raymond (4), Gouguenheim(5); — la thèse de Lécureuil sur l’adénopathie péritrachéale syphilitique et la syphilis tertiaire de la trachée ; — l'observation de Hantzel (6), etc.

Signalons enfin l’excellent article de Marfan (7) dans le traité de médecine de Bouchard et Brissaud.

Étiologie. — La syphilis atteint la trachée à toutes les époques de la maladie, tôt ou tard, sans qu'on puisse lui assigner de limites dans un sens ou dans un autre. Son maximum de fréquence coïncide avec celui des accidents tertiaires en général, c’est-à-dire entre la première et la dixième année, avec maximum vers la troisième (statistique du professeur A. Fournier). Nous voyons, en effet, dans les observations de la thèse de Rey, les accidents survenir respectivement sept ans, deux ans, douze ans, trois ans, et, deux fois, un an après le chancre.

Dans la moitié des cas, la syphilis est ignorée du malade ; c’est dire qu’elle n’a pas été soignée.

Il s’agit toujours de syphilis graves , graves de parla multiplicité, la profondeur et la localisation viscérale des lésions. — Il y a souvent coexistence de lésions gommeuses ou ulcéreuses du voile, du pharynx, des os du nez, du larynx, comme s’il y avait élection de virus pour les voies respiratoires supérieures.

Division. — Chancre. — Le chancre n’a jamais été observé dans la trachée.

Syphilis secondaire. — La syphilis secondaire est considérée comme rare par la plupart des auteurs. Cliniquement, Potain l’a souvent rencontrée ; mais, anatomiquement, elle n’a été observée que dans un petit nombre de cas. On l’a vue se traduire sous les formes suivantes : taches congestives, véritable roséole de la trachée, accompagnée d’un léger exsudât (Lancereaux) ; — état catarrhal (John Schnitzler) ; — plaques muqueuses (Seidel et Mackensie).

Syphilis tertiaire. — Les lésions tertiaires constituent seules, à proprement parler, l’histoire de la syphilis trachéale. On peut en distinguer quatre formes principales, qui découlent d’ailleurs des formes anatomiques habituelles de la syphilis :

1° Le syphilome circonscrit ou gomme ;

2° Le syphilome diffus ;

(1) Lancereaux, Syphilis des voies respiratoires ( Sem . méd., 1891, n° 1).

(2) Mauriac, La Syphilis tertiaire. Paris, 1890.

(3) Jullien, Traité pratique des maladies vénériennes , 2« édit. Paris, 1886.

(4) Raymond, Syphilis de la trachée (Soc. méd. hop ., 1890).

(5J Gouguenheim, Rétrécissements de la trachée et de la bronche droite d'origine syphilitique (Ann. des mal. de l'oreille . et du larynx , février 1886).

(6) Hantzel, Gomme circonscrite de la trachée (Wiener klin. Wochenschr.r 20 octobre 1898).

(7) Marfan, Traité de médecine Bouchard et Brissaud, 2e édit., t. VII, p. 53.

SYPHILOME CIRCONSCRIT. — SYPHILOME DIFFUS. 691

3° Les ulcères syphilitiques ;

4° L’adénopathie trachéale.

i. — Le syphilome circonscrit ou gomme de la trachée est extrêmement rare.

L’observation de Hantzel en est un type presque unique. Hantzel en rappelle pourtant deux ou trois autres cas.

La gomme siège invariablement à l’une des extrémités du tube trachéal ; il n’existe pas d’observation à localisation moyenne. On pourrait ranger parmi les gommes trachéales celles de la région sous-glottique. Les observations de de Gennes et Griffon (1), de Dufour (2), nous en offrent des exemples. On peut dire que si, anatomiquement, les gommes de la région cricoïdienne sont situées dans la région du larynx, physiologiquement elles se conduisent comme si elles existaient dans la trachée. Elles n'altèrent en effet nullement la voix.

Quoi qu’il en soit, la gomme se présente dans la trachée :

1° Soit à la période de crudité, c’est-à-dire sous forme de tumeur dure, arrondie, bombant dans la cavité aérienne qu’elle rétrécit plus ou moins suivant son volume ;

2° Soit à la période de ramollissement (obs. de Hantzel), sous forme d’une tumeur également arrondie, plus ou moins fluctuante, capable de se résorber encore sous l’influence du traitement. Crue ou ramollie, la gomme rétrécit le calibre du conduit, mais laisse généralement un espace qui permet encore le passage de l’air ;

3° Soit, enfin, à la période d’ulcération, et alors la gomme vidée se présente comme un ulcère gommeux de la peau (obs. Dufour), ulcère nettement circulaire, à bords taillés à pic, profond, dénudant le cartilage sous-jacent.

ii. — Le syphilome diffus est très rare. Je n’ai pas eu entre les mains d’observation de syphilome diffus typique, avec infiltration générale ou tout au moins étendue de la trachée. Il est vraisemblable cependant que la syphilis y réalise ce qu’elle fait si fréquemment ailleurs.

Par contre, l'observation de Raymond (3) est un bel exemple de syphilome végétant ou papillaire siégeant sur une trachée comprimée par une adénopathie syphilitique. « A l’intérieur de la trachée, dit l’observateur, et dans sa moitié droite, on voit de nombreuses nodosités papillomateuses qui fusionnent dans l’espace compris entre le cinquième et le onzième anneau, et l’hyperplasie en nappe, formée

(1) De Gennes et Griffon, Syphilis tertiaire du larynx; gomme non ouverte du cricoide {Bulletin de la Société anatomique , novembre 1896, p. 773).

(2) Dufour, Bulletin de la Société anatomique.

(3) Raymond, Société médicale des hôpitaux , 1890.

SYPHILIS DE LA TRACHEE

par leur réunion, est semblable par son aspect à des plaques d’athérome aortique. Au-dessous de cette plaque, les nodosités deviennent de moins en moins volumineuses et de plus en plus éloignées ; les supérieures ont l’étendue d’une lentille, les inférieures celle d’un grain de millet. Ces syphilomes papillomateux sont presque exclusivement localisés à la moitié droite de la trachée; à peine en existe-t-il deux très petits à gauche. — On trouve des nodosités jusqu’à la division de la trachée qu’elles ne dépassent pas. Elles font une légère saillie, d’un millimètre environ, à l’intérieur de la trachée. — Elles sont blanchâtres, molles, adhérentes à la muqueuse sur toute leur surface, et, à la coupe, elles paraissent constituées par de la graisse. » C’est là un exemple typique de syphilome diffus papillomateux de la trachée.

m. — Les ulcères syphilitiques représentent la lésion habituelle de la syphilis trachéale. Les autopsies de la thèse de Rey se rapportent à peu près toutes à cette forme.

Ces lésions siègent constamment aux deux extrémités de la trachée, c’est-à-dire soit dans la région sous-cricoïdienne, soit au voisinage de la naissance des bronches. On ne trouve jamais d’ulcère localisé à la partie médiane. — Il en coexiste souvent en même temps au larynx et aux bronches.

Les lésions de la région sous-cricoïdienne se rattachent à un état pathologique analogue du larynx; et celles du voisinage de la bifurcation à des manifestations bronchiques de même nature.

Sur 15 cas, Rey a rencontré la lésion « 2 fois immédiatement audessous du cartilage cricoïde; — 7 fois, de visu , près de la bifurcation des bronches ; — 4 fois, le diagnostic localise d’une manière probable l’obstacle au même point; — 1 fois, la trachée presque entière est atteinte; — 1 fois, le processus s’est développé simultanément en haut et en bas ».

Ainsi donc, la syphilis trachéale ulcéreuse occupe le tiers inférieur de la trachée dans les trois quarts des cas.

Le larynx est très rarement lésé en même temps que la trachée ; par contre, les bronches participent à l’altération environ une fois sur trois.

Les ulcérations sont à la fois multiples , profondes et régulières, comme les ulcères de la syphilis en général.

Multiples , elles existent au nombre de deux, trois, quatre, cinq, et sont plus ou moins groupées; — leur étendue est en raison inverse de leur nombre. Elles affectent presque toujours une surface de plusieurs centimètres. — Profondes , elles entament la muqueuse, la musculeuse, le fibro-cartilage. — Régulières , elles sont arrondies et à bords taillés à pic.

Elles sont rarement de même âge; — les unes sont complètement

ULCÈRES ; — NÉCROSES; — RÉTRÉCISSEMENTS. 693

détergées; — les autres possèdent encore des débris bourbillonneux; — d’autres, enfin, sont en réparation et forment des cicatrices plus ou moins régulières ou étoilées.

La muqueuse intermédiaire est d’une couleur pourpre foncé, qui diffère du rouge brillant de l’inflammation catarrhale; — elle est épaissie, plissée ; — elle donne naissance à des excroissances aplaties, véritables papillomes. On y voit même des brides cicatricielles accolées à la paroi comme sont certains piliers du cœur. — 'En certains points elle peut être entièrement remplacée par du tissu cicatriciel, luisant, à aspect réticulé.

Cyr a montré dans ces lésions l’hypergenèse avec hypertrophie des éléments élastiques, dont les faisceaux, à pèine visibles à l’état normal, peuvent être suivis sous la muqueuse jusqu’à un centimètre et plus au delà de la bifurcation dans les deux tubes bronchiques. Les fibres musculaires longitudinales sont anormalement développées, mais le fait s’observe surtout sur les bronches. Il arrive enfin qu’au pourtour des ulcérations chroniques peu destructives le cartilage irrité prolifère et s’ossifie.

Les deux principales conséquences évolutives de ces ulcérations sont la nécrose des cartilages et le rétrécissement de la trachée. Ce sont ces deux complications anatomiques qui dominent toute l’histoire clinique de la syphilis trachéale.

i. — La nécrose des cartilages est fréquente. L’ulcération détermine, dans lés cas aigus, une périchondrite suppurée qui ne tarde pas à produire de graves altérations dans les anneaux qui se déforment ou se mortifient. Des séquestres sont éliminés, qui, tantôt libres, tantôt partiellement adhérents, jouent le rôle de corps étrangers. Le plus souvent plusieurs anneaux (quatre, six et davantage) sont détruits dans leur circonférence entière ou sur une moitié. Sous l’influence de la rétraction fibreuse, les portions d’anneaux intactes se recourbent, chevauchent, se confondent avec les voisins, d’où rétrécissement de la trachée, avec abaissement du larynx et diminution de sa mobilité, quand il se produit (ce qui arrive quelquefois) des adhérences avec les organes environnants.

ii. — Les rétrécissements de la trachée sont les conséquences habituelles de la syphilis trachéale. Nous ne visons pas ici les obstructions trachéales par une gomme intratrachéale ou parla compression extérieure d’une adénopathie syphilitique, mais les rétrécissements cicatriciels , les plus fréquents de tous, comme aussi les plus redoutables.

Destruction et cicatrisation fibreuse de la muqueuse, d’une part, chevauchement et symphyse des cartilages, d’autre part, aboutissent à des coarctations qui réduisent considérablement le calibre de l’organe. Des brides fibreuses dirigées en tous sens, traversant quelque-

SYPHILIS DE LA TRACHEE

fois la cavité, déterminent une diminution de calibre qui peut atteindre une plume d’oie. — L’orifice restant est rarement médian, car presque toujours la coarctation est latérale.

Le conduit trachéal est dilaté au-dessus et au-dessous du rétrécissement sous l’influence des forces inspiratrices et expiratrices.

iv. — Adénopathie trachéale syphilitique. — Au cou, la trachée est en rapport, sur ses côtés, avec le paquet vasculo-nerveux (carotide primitive, jugulaire interne et pneumogastrique), mais ce rapport n’est pas immédiat; par suite de leur direction oblique en haut et en dehors, les vaisseaux sont séparés du conduit aérifère par un certain intervalle qui croît graduellement au fur et à mesure qu’on s’élève. Cet intervalle est comblé par du tissu cellulaire, dans lequel s’échelonnent de nombreux ganglions lymphatiques.

De même, dans le thorax, au-dessus de la bifurcation des bronches, existe un grand nombre de ganglions en avant et sur les côtés de la trachée.

Les ganglions trachéaux sont bien plus souvent atteints que les ganglions bronchiques. Cela semble ressortir des observations publiées, à moins que la rareté des observations tienne à la symptomatologie plus obscure de l’adénopathie bronchique.

La lésion est constituée par une infiltration gommeuse siégeant sur plusieurs ganglions du système avec prédominance sur l’un d'eux , ainsi que le fait généralement la syphilis. Ce ganglion peut acquérir le volume d’un gros œuf de poule, comme dans le cas de Raymond (1); — la forme en est ovoïde; — il est encapsulé, mais adhère généralement au tissu environnant de la trachée, en particulier quand il a atteint sa phase de ramollissement. — Dans le cas de Raymond, la tumeur ganglionnaire qui siégeait sur la partie droite et la partie postérieure de la trachée, immédiatement au-dessous du larynx, était formée d’un tissu d’apparence vitreuse, résistant, avec quelques noyaux plus durs criant sous le scalpel. Elle contenait quatre ou cinq foyers de ramollissement du volume d’un haricot, renfermant une matière caséeuse semi-liquide; deux foyers ramollis s’ouvraient sur la paroi latérale de la trachée qu’elles avaient perforée, en laissant des ulcères profonds, à bords taillés à l’emporte-pièce.

Cette description montre donc des gommes ganglionnaires à tous les stades d’évolution dans le ganglion : crudité, ramollissement, ulcération.

Des adhérences et des compressions graves sont vite réalisées par l’adénopathie trachéale à cause de l’étroitesse de la région et de l’importance des organes qui s’y trouvent.

La trachée , malgré le siège latéral des tumeurs, malgré la struc-

(1) Raymond, Société médicale des hôpitaux , 1890.

ture cartilagineuse résistante de sa paroi, malgré sa mobilité, est fortement déprimée dans la région en contact avec le ganglion, lorsqu’il y a ramollissement de celui-ci. — La lumière du conduit peut alors être rétrécie considérablement, des deux tiers, par exemple. — La paroi peut être ulcérée, détruite.

Le larynx présente de l’infiltration œdémateuse en rapport avec cette compression.

Il n’est pas rare d’observer des lésions syphilitiques concomitantes de la muqueuse trachéale,' mais il va sans dire qu’elles ne tiennent pas îles adénopathies sous leur dépendance.

Enfin, il arrive que le nerf récurrent (Raymond) soit englobé dans la masse, d’où accidents paralytiques des cordes vocales.

Symptomatologie. — La symptomatologie de la syphilis trachéale -est très différente suivant les formes anatomiques qui la commandent. Nous serons donc obligé de suivre celles-ci pas à pas dans notre -description.

i. — Syphilome circonscrit de la trachée (gomme). — Il faut -distinguer si l’on a affaire à une gomme ouverte ou non. Quand la gomme n’est pas ouverte, les accidents sont bien moins graves que lorsqu’elle a laissé une ulcération.

L’observation de Hantzel en est un exemple excellent. Il y avait, sur la paroi postérieure et latérale droite de la trachée, une tumeur .gommeuse que l’examen laryngoscopique permettait d’apercevoir au-dessous de la glotte entr’ouverte. La lumière de la trachée était en grande partie effacée; il n’en restait plus qu’une fente latérale de très faible étendue.

Le malade était en proie à une dyspnée permanente très pénible, avec tirage sus et sous-sternal ; il existait une sensation de gêne, de constriction au niveau du cou. Le murmure vésiculaire était •diminué. Au-devant de la trachée, bruit râpeux. Les symptômes disparurent assez rapidement par l’administration quotidienne de 3 grammes d’iodure de potassium. — Cette action thérapeutique de l’iodure de potassium, dans le cas particulier, mérite d’être soulignée, •car, ainsi que nous le verrons plus loin, l’iodure est généralement nuisible dans la syphilis laryngée. Là, comme ailleurs, l’iodure de potassium possède une action résolutive sur les infiltrats cellulaires gommeux, tandis que son action est nulle ou même nuisible sur les lésions ulcéreuses.

ii. — Le syphilome diffus de la trachée possède une histoire •clinique analogue au précédent ; mais les accidents, à cause du caractère de généralisation des lésions, sont plus tenaces, plus persistants. En raison de l’état plus scléreux de ces lésions, ils cèdent plus difficilement au traitement spécifique.

ni. — Ulcères de la trachée. • — Ils constituent, comme nous

SYPHILIS DE LA TRACHEE

l’avons indiqué déjà, la forme sous laquelle la syphilis trachéale est le plus souvent observée. C’est d’ailleurs aussi la forme clinique la plus grave. Sa gravité tient à deux causes principales : d'une part, les nécroses qui résultent des ulcérations, et, d’autre part, les rétrécissements qui résultent de leur cicatrisation.

Les nécroses amènent la mobilisation de lambeaux de muqueuse,, de séquestres cartilagineux, de bourbillons gommeux qui peuvent obstruer le larynx ou amener des spasmes glottiques, accidents subits, passagers, mais pouvant être mortels.

Les rétrécissements , au contraire, constituent un obstacle progressif à la pénétration de l'air dans les poumons, accident lent, mais, irrémédiable.

Ces deux complications sont d’ailleurs presque toujours associées; la forme pure d’ulcères de la trachée est rare. Il y a toujours des cicatrices, c’est-à-dire des rétrécissements à côté de plaies en activité.

Le début de cette forme, à qui nous réservons plus spécialement le terme de syphilis trachéale , est généralement insidieux; le malade croit à une simple bronchite et ne songe pas à rattacher ces symptômes à la syphilis qu’il a oubliée ou qu'il ne croit pas capable de provoquer pareilles manifestations. Peu à peu, après plusieurs semaines, l’indisposition s’aggrave; la dyspnée s’accentue, la toux augmente de fréquence, l’oppression apparaît à l’occasion des efforts, la respiration devient bruyante. Enfin, arrivent des accès de suffocation qui alarment le malade et le forcent à consulter un médecin.

Les symptômes de la période d’état sont alors les suivants :

La toux , à peu près constante, est sèche, pénible, souvent, quinteuse ; elle est provoquée par la déglutition, à cause de l’irritation de la paroi postérieure de la trachée au passage des alimentsdans l’œsophage. Elle peut amener le rejet des matières alimentaires.

La voix est absolument indemne une fois sur six (Rey), ce qui n’est pas étonnant, vu l’intégrité du larynx. D’autres fois elle est couverte, quelquefois d’une manière permanente s’il y a des lésions laryngées concomitantes, plus souvent d’une manière intermittente par les troubles fonctionnels dus aux lésions trachéales sous-jacentes.

L'expectoration est ordinairement médiocre. Elle est constituée par de rares crachats épais, pelotonnés, presque solides, difficiles à expulser, légèrement striés de sang, renfermant quelquefois des débris de cartilage ou des lambeaux de muqueuse. Il est rare que le sang y soit abondant; jamais on n’observe de grandes hémorrhagies comme dans la syphilis du pharynx ou de l’œsophage, les vaisseaux étant de médiocre importance.

La douleur trachéale est fréquente, tantôt sourde, tantôt avec sen-r sation de plaie, ou sensation de corps étranger localisé derrière le sternum. Ce dernier signe a une certaine valeur diagnostique, mais-

il n’est pas absolu, car il a déjà été observé sans la moindre lésion laryngée.

La respiration est toujours modifiée. La dyspnée est constante ; elle est un des premiers signes, sinon le premier. Elle augmente sans cesse d'intensité, mais lentement, parallèlement au degré de strie* ture trachéale. C’est une dyspnée inspiratoire à type lent, comme toutes les dyspnées des voies respiratoires supérieures.

L’expiration est courte, facile, rude. L’inspiration, au contraire, est laborieuse et prolongée. A chaque inspiration, les anneaux, ne soutenant plus la trachée d’une manière suffisante pour résister à la pression atmosphérique sollicitée par le vide intra-thoracique inspiratoire, se laissent déprimer, se rapprochent, et rétrécissent encore la porte d’entrée de l’air. De là les bruits inspiratoires produits : tantôt sifflement rude et prolongé, tantôt bruit serratique sec, sans mélange de ronchus muqueux, comparable au bruit respiratoire des chevaux corneurs, et appelé râle broncho ou laryngotrachéal, cornage.

Ainsi que le fait remarquer Rey, le sifflement est le même bruit que le cornage, à l’intensité près, et indiquerait par suite un obstacle moindre. Le sifflement s’observe dans les moments de calme; le cornage, dans les moments de suffocation.

Examen de la trachée. — La palpation à travers les téguments donne peu de renseignements, puisque les lésions siègent le plus souvent derrière le sternum.

Pourtant Demarquay a donné comme signe important, mais indirect, fourni par la palpation, l'abaissement du larynx et son immobilité pendant la déglutition. Ce double phénomène est le résultat des adhérences contractées par la trachée avec les tissus voisins, sous l’influence de l’inflammation spécifique propagée à travers les parois.

Le bruit de drapeau de Barth, produit par les vibrations de fragments éliminés, s’observe en général par l’application du stéthoscope au-devant du conduit.

Le murmure vésiculaire du poumon est diminué des deux côtés de la poitrine et voilé par les bruits trachéaux. Sa disparition dans un territoire déterminé avec conservation de la sonorité permet de conclure à l’oblitération d’une bronche.

L'examen laryngoscopique peut permettre, comme dans le cas de Hantzel, d’étudier de visu les lésions quand elles siègent au voisinage du larynx. — L’examen radioscopique et l’examen radiographique ne doivent jamais être négligés.

Enfin, si la trachéotomie est pratiquée, l’exploration du conduit par la plaie avec le doigt ou avec une sonde peut renseigner exactement sur le siège, l’étendue et le degré de la stricture.

SYPHILIS DE LA TRACHÉE

Adénopathie trachéale. — La symptomatologie de l’adénopathie trachéale est muette fonctionnellement tant que cette adénopathie reste mobile, bien encapsulée, sans contracter d’adhérences avec les tissus environnants.

Elle se présente alors sous la forme d’une tumeur ovoïde, plus ou moins volumineuse, dont le grand axe est parallèle à celui du cou, très ferme sinon dure, au-dessus et au-dessous de laquelle la palpation permet de reconnaître un assez grand nombre de petits ganglions fermes et un peu hypertrophiés.

Lorsque la tumeur grossit, elle se fixe le plus souvent à la trachée, car l’aponévrose superficielle du cou lui défend l’approche des téguments. Dès lors la symptomatologie deviendra bruyante, et le malade, qui jusqu’alors pouvait rester indifférent à sa tumeur, s’en inquiète à cause des accidents qu’elle provoque : accès de suffocation, dyspnée permanente, dyspnée d’effort, etc. La symptomatologie se confond à peu près entièrement avec celle des ulcérations et rétrécissements du tube aérifère.

Complications. — La lésion trachéale peut amener, tout comme le croup, des accès de suffocation paroxystiques dans lesquels il n’est pas impossible que le malade trouve la mort. Le mécanisme pathogénique de ces accès est variable ; il s’agit tantôt d’un spasme glottique réflexe; — tantôt d’une oblitération trachéale par un débris de muqueuse ou de cartilage ; — tantôt d’un spasme glottique produit par l’expulsion d’un de ces débris; — tantôt, enfin, d'un œdème de la glotte par inflammation propagée.

Ces paroxysmes sont provoqués par le passage d’aliments ou de liquides pendant la déglutition, par un effort, un mouvement brusque qui déplace un lambeau de muqueuse, ou encore par une thérapeutique intempestive, j’entends par là /’ administration d'iodure de potassium. Car, au fur et à mesure que l’on connaît mieux la syphilis, on se convainc de plus en plus de l’inutilité de l’iodure de potassium dans le traitement de cette maladie. Ici, non seulement l’iodure est inutile, mais encore il est dangereux. Il peut aider à la résorption de masses gommeuses, mais n’est d’aucun secours pour la réparation des ulcères des muqueuses. Au niveau du larynx, les phénomènes vaso-moteurs qu’il provoque chez la plupart des sujets (le coryza iodique si fréquent montre la constance de cette action) provoquent l’œdème et le spasme glottique.

Il n’est pas d’observation plus typique à ce point de vue que celle de Vidal (1). Chez une malade atteinte de lésion syphilitique de la trachée, « un traitement par l’iodure de potassium fut institué; mais l’accroissement rapide des accidents de dyspnée, pendant que

(1) Vidal, Société médicale des hôpitaux de Paris. Séance du 8 juin 1864.

COMPLICATIONS

la douleur diminuait, m’obligea bientôt à renoncer à ce médicament. Encouragé par cette épreuve dans mon diagnostic, j’hésitai entre deux alternatives : abandonner l’affection à sa marche naturelle, ou bien tenter l’action d’un traitement moins rapide et en quelque sorte intermittent. C’est à ce dernier parti que je m’arrêtai. Le protoiodure fut administré à petites doses (0g,’,03 par jour) et quatre fois par jour, la malade fit des inspirations de vapeurs émollientes.

« Après dix jours de cette médication, je laissai un repos de huit jours, puis je repris le traitement, pour le continuer en

observant les mêmes alternatives Après trois mois environ, il

ne restait qu’un peu de dyspnée ».

Même exemple, peut-être plus caractéristique encore, dans l’observation de Rey (1), recueillie dans le service de M. Gros, à l’hôpital de Mustapha. Syphilis trachéale traitée par l'iodure de potassium; au bout de quelques jours, quoique l’orthopnée persiste, la respiration paraît s’effectuer plus rapidement, le bruit trachéal a perdu une partie de son ‘intensité. Dix jours après, mort subite dans un accès de suffocation.

L’accès de suffocation est, pour ainsi dire, le mode habituel de mort quand l’iodure est administré. L’accident survient toujours dans les mêmes circonstances : au début, amélioration, et en particulier sédation de la douleur; puis, subitement, alors que le malade s’achemine vers la guérison, accès de suffocation mortel.

La terminaison fatale peut survenir de bien d’autres façons encore dans la syphilis trachéale. L 'asphyxie progressive peut être observée, engendrée qu’elle est par les progrès de la sténose ; alors l’orthopnée est continue, et l’agitation incroyable; le sommeil et l’alimentation deviennent impossibles. L’amaigrissement est rapide et les forces disparaissent; le malade se cachectise. Le pouls devient petit et accéléré; la peau est visqueuse, couverte de sueurs; la face se cyanose; les extrémités se refroidissent jusqu’à la mort, qui se produit dans le coma ou dans un accès de suffocation.

Dans un cas d’Audry (2), une malade mourut ainsi malgré la trachéotomie. L'autopsie montra une compression de la trachée et de la bronche gauche par des ganglions hypertrophiés et durs.

Outre l’asphyxie, la syphilis trachéale peut engendrer encore d’autres complications- susceptibles de devenir mortelles. Ainsi :

La congestion pulmonaire , Yœdème aigu , la broncho-pneumonie, la gangrène sont des complications à peu près également fréquentes.

Plus rares sont : la perforation des voies respiratoires amenant l’emphysème, les abcès du médiastin, Y ouverture de l’aorte , de la veine cave, de Y artère pulmonaire, d’où hémorrhagies foudroyantes,

(1) Rey, Obs. V, in Thèse de Montpellier, 1874, p. 30.

(2) Audry, Syphilome de la trachée ( Société des sciences de Lyon , 14 fév. 1898; Journal des maladies cutanées et syphilitiques , 1898, p. 253).

SYPHILIS DE LA TRACHEE

qui ne s’observent que dans les cas de phagédénisme ou dans les cas non traités. — Il est vraisemblable d’ailleurs que ces accidents seront de plus en plus rares, aujourd’hui qu’on possède la merveilleuse méthode des injections mercurielles qui modifie entièrement le pronostic de cette maladie.

Dans un cas de Wallmann, cité par Vierling, une ulcération de la portion terminale de la trachée s’ouvrit dans le médiastin antérieur et y provoqua un phlegmon putride.

Dans celui de Charnal et Vigla, les anneaux cartilagineux nécrosés sur une certaine étendue chevauchaient les uns sur les autres; il en résultait un raccourcissement considérable et une obstruction de la trachée, accidents contre lesquels la trachéotomie fut absolument impuissante.

Il faut encore citer l’observation récente et pleine d’intérêt de MM. Gaucher, Gastouet Rostaine(l), où, malgréle traitement mercuriel, institué trop tard par la faute de la malade, une gomme perfora la paroi trachéale et l'artère thyroïdienne inférieure, en produisant ainsi une hémoptysie mortelle. Voici le résumé de ce cas :

Il s’agissait d’une femme chez qui la syphilis était restée ignorée ; cinq ans auparavant, pourtant, elle avait eu des syphilides tuberculeuses de la nuque et du front, guéries en quelques semaines par le professeur Fournier, grâce au traitement spécifique par ingestion. — Deux ans après, elle avait eu des ganglions cervicaux volumineux, qui, incisés par un médecin, ne se cicatrisèrent jamais, faute de traitement. — Seize mois plus tard, elle présenta des gommes ulcérées de la joue gauche, accompagnées de gommes croûteuses des oreilles.

A son entrée à l’hôpital, elle présentait des gommes de la joue droite remontant à quelques mois et gagnant la région sus-thyroïdienne; — des gommes du voile et de la voûte du palais; — une perforation de la voûte palatine.

Elle offrait, en outre, des symptômes laryngés récents : aphonie presque complète, dysphagie, dysphonie. — Elle ne paraissait affectée d’aucune autre lésion viscérale.

Il lui fut injecté chaque jour 3 centigrammes de benzoate, qui furent très bien supportés malgré le mauvais état de sa bouche. En présence de l’état du larynx, on ne donna pas d’iodure de potassium.

Les lésions cutanées s’amendaient rapidement, et tout faisait prévoir une guérison rapide quand, au vingtième jour de son traitement, la malade succomba subitement à une hémoptysie foudroyante.

A l’autopsie, le larynx était normal ; mais, à l’ouverture de la trachée, audessous du cricoïde, « au point où se fait ordinairement la trachéotomie », dit l’observation, sur la région antérieure, par conséquent, on voyait par la face muqueuse, « une masse formée de débris muqueux et de sang recouvrant une ulcération profonde ».

(1) Gaucher, GASTouet Rostaixe, Gomme perforante trachéale, mort foudroyante par hémoptysie (Bulletin de la Société de dermatologie , séance du 2 juillet 1903, p. 280).