PRONOSTIC. — DIAGNOSTIC
« Cette ulcération, à bords à pic, était ovalaire, et mesurait 3 centimètres et «demi dans son grand diamètre longitudinal, sur 2. centimètres et demi dans son petit diamètre transversal. Tout était détruit à son niveau ; les anneaux de la trachée étaient coupés, usés, fragmentés, et ne tenaient plus entre eux que par •des brides celluleuses. — Si l’on vient à écarter les anneaüx, on découvre des solutions de continuité qui font communiquer le tissu cellulaire de la face antérieure de la trachée et la cavité trachéale. Il y a eu perforation totale de la trachée à ce niveau et ouverture en ce point des branches de la thyroïdienne inférieure.
« Des coupes pratiquées au niveau de l'ulcération trachéale montrent la structure histologique d'une gomme en nappe et surtout de nombreuses lacunes vasculaires gorgées de globules rouges. Le processus pathologique a envahi toute V épaisseur de la trachée. Etc. »
Donc, il y avait eu perforation totale de la trachée à ce niveau et ouverture en ce point des branches de la thyroïdienne inférieure. Cette artère venait, en effet, se perdre dans le magma sanglant situé au-devant de la trachée, tandis que les carotides, les sous-clavières et le tronc thyro-cervico-scapulaire étaient intacts.
Évolution. — Pronostic. — L’évolution est extrêmement variable suivant les cas et surtout suivant l’époque où se fait le diagnostic. Si la lésion est reconnue dès son début (ce qui n’est pas la règle, à cause de son insidiosité), la guérison peut être très rapide. Comme le contraire a lieu en général, le malade est sans cesse sous le coup des multiples complications énumérées plus haut et capables d’être rapidement mortelles.
De toutes façons, même traitée, la syphilis trachéale a une évolution extrêmement lente. La durée se chiffre par semaines et par mois.
La guérison absolue est rare, car il reste presque toujours un certain degré de stricture trachéale qui gêne la respiration. Il faut également savoir que les accalmies qui peuvent se produire au cours de la maladie ne sont que temporaires; dues au déplacement d'un corps obstruant, à l’évacuation d une masse gommeuse, elles ne peuvent être durables si le processus continue d’autre part et surtout si le tissu cicatriciel amène un rétrécissement progressif du conduit.
Diagnostic. — Le diagnostic <ï obstruction trachéale est assez facile à porter d’après les considérations suivantes : type de la dyspnée, inspiratoire à type lent; — sensation de constriction rétro-sternale; — dysphagie; — bruit de drapeau à l’auscultation de la trachée, etc. L’idée d’obstacle laryngé est facilement écartée par l'examen au laryngoscope qui montre l’intégrité des cordes vocales, ou, plus cliniquement, par l’intégrité souvent complète de la voix.
Gehrardt, cité par Marfan (1), indique pour arriver au diagnostic
(1) Marfan, in Traité de médecine de Bouchard-Brissaud, 2e éd., t. VII, p. 58,
SYPHILIS DE LA TRACHEE
les signes suivants : « Quand le rétrécissement occupe le larynx le malade, pour faciliter la respiration, renverse la tête en arrière, tandis qu’il la rapproche du menton lorsqu’il est atteint d’une sténose trachéale, afin de détendre la trachée et d’élargir le conduit rétréci ; — de plus, lorsqu’on applique les doigts au niveau de l’échancrure sternale, on perçoit, en cas de rétrécissement laryngé, aux deux temps de la respiration et toujours avec prédominance à l’inspiration, un bruit strident qui est remplacé, lorsqu’il s’agit d’un rétrécissement de la trachée, par un frémissement exclusivement expiratoire. »
L 'obstacle bronchique est également distingué par l’auscultation pulmonaire qui montre l’absence du murmure vésiculaire dans le territoire correspondant à la bronche atteinte, tandis que l’obstacle trachéal anîène la diminution générale de ce murmure. En cas de doute, la radioscopie et la radiographie pourraient peut-être avoir quelque utilité.
Les trois localisations laryngée, trachéale et bronchique*, sont d’ailleurs souvent associées.
Le siège de l’obstacle peut être exactement déterminé lorsque la trachéotomie a été commandée par les événements. Le doigt introduit dans l’ouverture trachéale peut, si le calibre de l’organe est suffisant, reconnaître le siège exact, l’étendue, le degré de stricture de la lésion. A défaut du doigt trop gros, une sonde de petit calibre peut donner ces renseignements.
Quoique la question de localisation ait son importance, celle-ci n’est pas comparable à l’importance de la notion de cause. La connaissance du siège de l’obstacle est utile, nécessaire au traitement d'urgence; elle permet de faire à bon escient la trachéotomie, ce qui est évidemment énorme ; mais la notion causale l’est plus encore, puisqu’elle permet l’intervention d’une thérapeutique curative.
Cette notion causale n’est pourtant pas toujours facile à établir, car nous n’ignorons pas en combien de multiples circonstances la syphilis est ignorée des malades, et combien souvent elle se manifeste par un seul symptôme dont la nature est à déterminer.
Il faut donc passer en revue toutes les causes possibles d’altération et d’obstruction trachéale : d’abord, les causes extrinsèques amenant l’occlusion de l’organe par compression : anévrysme de l'aorte , tumeur du médiastin; ensuite, les causes intrinsèques : corps étrangers, tuberculose , cancer , morve.
L’anamnèse suffît toujours au cas de corps étrangers, à moins qu’il ne s’agisse d’un aliéné.
La tuberculose trachéale est rarement isolée. Le larynx est presque toujours touché simultanément, etle laryngoscope y révèle des lésions spéciales. La recherche des bacilles dans les crachats sera également d’un puissant secours.
TRAITEMENT. 703
Le cancer primitif de la trachée est tout à fait rare. On ne doit y penser qu’en dernier lieu.
La morve est également exceptionnelle chez l’homme. Le jetage nasal viendra élucider le diagnostic, ainsi que l’examen microscopique et l’inoculation des crachats au cobaye.
De telle sorte qu’en définitive on arrive par élimination à reconnaître la syphilis, qui, de fait, est la cause la plus ordinaire d’obstruction trachéale.
Il faudra dès lors, pour asseoir son diagnostic, rechercher deux choses : 1° la coexistence d’autres accidents syphilitiques; — *2° les antécédents du sujet.
La coexistence d’autres accidents syphilitiques est un gros argument en faveur de l’origine spécifique de la lésion trachéale. On en trouve assez souvent dans les voies naso-pharyngo-laryngées : effondrement de la base du nez, gomme du pharynx, perforation du voile, perforation de la voûte palatine, syphilides tuberculo-ulcéreuses du voile, syphilides et syphilomes laryngés, etc. Ce sont là les principales altérations à rechercher, car ce sont elles qui coexistent le plus souvent en pareille circonstance. Elles demandent, comme on voit, une exploration systématique, car elles ne s’offrent pas toutes d’elles-mêmes à la vue. Elles n’empêcheront pas d’ailleurs, bien entendu, l’examen des autres régions du corps.
Enfin, il ne faudra. pas négliger l’étude attentive des antécédents du malade qui permettront de reconnaître une syphilis acquise ou héréditaire, avouée, connue ou probable.
C’est d’après de tels renseignements que l’épreuve du traitement mercuriel sera tentée; elle apportera un nouvel argument pour ou contre le diagnostic étiologique porté.
Traitement. — Le traitement de la syphilis trachéale comprend deux catégories de faits :
1° Parer aux accidents d’urgence;
2° Guérir les lésions syphilitiques.
Les accidents d’urgence contre lesquels on aura la possibilité d’intervenir ne sont pas nombreux. La perforation de la trachée, l’ulcération de la carotide sont à peu près irrémédiables. — Les spasmes glottiques pourront être atténués par les inhalations de chloroforme ou les piqûres de morphine. — Il faudra, par contre, presque toujours intervenir chirurgicalement dans les accès de dyspnée violents avec cyanose et menaces d’asphyxie due au progrès des lésions trachéales.
La trachéotomie est ici le seul recours. Elle est employée avec plein succès quand le rétrécissement siège très haut, dans le voisinage du cricoïde, par exemple. Elle est, au contraire, fatalement inutile si le rétrécissement siège très bas, au voisinage des bronches.
SYPHILIS DE LA TRACHEE
Dans cette occurrence, la trachéotomie peut cependant n’être pas inutile, à condition d’employer une canule très longue, capable de franchir le rétrécissement, ou mieux encore de cathétériser par la plaie trachéale la trachée et le rétrécissement avec une sonde de calibre proportionné.
Vierling a rassemblé 46 observations éparses dans la littérature médicale. Sur ces 46 cas, 14 fois la trachéotomie fut pratiquée; deux fois, seulement, elle arracha le malade à la mort. Cette effroyable proportion de 12 morts sur 14 interventions tient évidemment à ce que les malades sont toujours opérés trop tard et aussi à ce qu on n’a pas cherché à franchir l’obstacle quand même, par l'un des procédés que je viens d’indiquer.
La guérison des lésions syphilitiques de la trachée s’obtient très lentement par le traitement spécifique qui, cela va sans dire, n’a aucune action sur les lésions cicatricielles.
Une précaution capitale est de ne jamais prescrire l’iodure de potassium. Nous en avons vu plus haut la raison : ce médicament peut provoquer des accès de suffocation par œdème glottique, gonflement trachéal, etc. Le seul médicament à prescrire ici est le mercure , et cela sous sa forme la plus active, c’est-à-dire sous forme d’injections. Les sels insolubles, calomel, huile grise, seront ici particulièrement indiqués, car ils permettent l’intensité et la continuité d’effort indispensables à la guérison de la syphilis trachéale.
L’iodure de potassium pourrait être à la rigueur prescrit dans les cas de gomme circonscrite de la trachée, car il est résolutif par excellence de ces néoformations. Malheureusement, il n’est pas toujours possible de préciser exactement la structure anatomique des lésions qui causent les accidents. Encore ne serait-on pas certain d’éviter les accès de suffocation.
Contre la sténose cicatricielle nous sommes bien médiocrement armés. Il est bien difficile de conduire un instrument tranchant avec sûreté dans la trachée en passant par les voies naturelles. En admettant même cette possibilité, le résultat de l’intervention chirurgicale en pareil cas, serait absolument aléatoire, car les avivements ainsi pratiqués reformeraient rapidement des adhérences et, par suite, de nouvelles brides.
La pratique de Schrôtter, imparfaitement employée dans l’observation de Neumann (1), aurait, au contraire, donné d’excellents résultats dans deux cas (2). Cet auteur conseille de dilater la trachée en y introduisant des tubes à demeure de forme appropriée. Ces tubes peuvent être supportés sept heures de suite sans incommoder le patient.
(1) Neumann, Ein beitrag zur Syphilis der Trachea und der Bronchier ( Wiener klinischen Rundschau , 1904, n° 1).
(2) Deutsche med. Wochenschr., 1901, n° 28.
