ENDOCARDITE

par les différents auteurs qui ont suivi. On ne trouve pas de détails plus marquants dans le travail complet de Taneff (1). Par contre, plus récemment, MM. Gallavardin et Charvet (2), dans une importante monographie, rapportent un fait intéressant sur lequel nous insisterons.

Dix-neuf ans après avoir contracté la syphilis, un malade est pris de douleurs rétro-sternales très vagues, d’essoufflement, de toux et de bronchite diffuse. Au cœur, on constate des signes d’insuffisance aortique avec frémissement diastolique de la base et souffle diastolique vibrant, piaulant, s’entendant dans tout le thorax. Durant le dernier mois, aggravation rapide, crises d’angor, orthopnée, anasarque, gros foie, battements hépatiques, pouls veineux jugulaire, albuminurie, teinte jaune pâle des téguments, infarctus pulmonaires, pas d’arythmie. — Mort. — A l’autopsie, outre de l’aortite aiguë, de la myocardite syphilitique et des infarctus viscéraux, on trouva de l’endocardite ainsi caractérisée : Sur la face axiale des valvules aortiques, verrucosités ressemblant à des grains de riz, blanches, polies, d’aspect fibreux, de dimensions variables. A l’examen histologique, le centre de la végétation est formé par une sorte de relèvement du tissu fibrillaire de la couche cardiaque de la valvule. Cette sorte de fusée conjonctive formant l’axe de la végétation est assez riche en éléments cellulaires entourés de fines fibrilles conjonctives. Le contour de la végétation est nettement marqué par une zone épaisse, fibreuse. Pas de dépôt fibrineux récent, pas de vaisseaux apparents à l’intérieur de la végétation.

Enfin, pour terminer, disons que les valvules peuvent être atteintes fie dégénérescence amyloïde et que cette dégénérescence, due à la syphilis, peut amener la production de végétations. Tel était le cas rapporté par Firket (3), cas dont voici le résumé :

Il existait sur la face supérieure de la grande valve mitrale, près du bord libre, un thrombus assez friable, mais fortement adhérent, à surface irrégulière, recouverte de quelques petits caillots sanguins qui se détachaient aisément et laissaient voir la surface blanche du thrombus. Microscopiquement, on ne trouva pas de microbes ; mais, sous l’influence fie l’iode, Firket vit de larges traînées manifestement amyloïdes, formant comme une sorte d’éperon à leur limite, éperon correspondant à un épaississement du bord libre de la valvule. C’est sur ces épaississements, où l’endothélium n’existait plus, que le thrombus reposait directement. — Firket pense que cette lésion doit être mise sur le compte de la syphilis, car il existait en même temps des gommes

(1) Taneff, Dissert, inaug. Berlin , 1896.

(2) Gallavardin et Charvet, De la phase cardiaque des aortites syphilitiques. Archives gèn. de méd., 1903, p. 1601.

(3) Firket, Contribution à l’étude des altérations syphilitiques des valvules cardiaques. Bull, de l'Acad. de méd. de Belgique , 1888, n° 7.

SYPHILIS DU COEUR

dans le foie, et on ne trouvait aucune des causes reconnues et classiques de la dégénérescence amyloïde.

En résumé, l’endocardite syphilitique n’est qu’une curiosité d’autopsie ; elle est rare, et ne peut cliniquement qu'être soupçonnée ou présumée, vu qu’elle n'a pas, en tout cas, de signes pathognomoniques, et que les observations se comptent.

Nous ne voyons guère à ajouter à ce qui précède, pour être complet, que les cas de Greene (1) et d'Israël (2), qu’on trouvera relatés dans notre thèse inaugurale (3).

Ici doivent trouver place, comme se rattachant à l’endocardite, les anévrysmes valvulaires. Nous en connaissons deux observations : une de Joldbauer, où l’anévrysme, nettement syphilitique (puisqu’il existait des gommes dans le myocarde), siégeait sur la grande valve mitrale; — l’autre de Martin (1), à siège également mitral; mais celui-ci, quoique évoluant sur un terrain syphilitique, reste, en l’absence d’examen bactériologique, sujet à caution, car’ il existait une blennorrhagie concomitante.

GOMMES DU MYOCARDE.

Elles s’observent dans toutes les parties du muscle cardiaque, mais principalement dans les parois ventriculaires, et, comme siège de prédilection, dans la cloison et le ventricule gauche.

Le plus souvent multiples, petites, réunies en amas ou en groupes sans régularité aucune, elles sont de volume variable jusqu’à atteindre les proportions d’une bille de billard. Tous les faits qui en ont été publiés ne sont pas absolument probants, mais il en est de si nets que, de par eux, l’existence de la syphilose cardiaque doit être mise hors de doute.

C’est ainsi que Ricord (5), chez un homme de quarante-cinq ans,

(1) Greene, Endocardite syphilitique. Boston med. Journ., 25 juin 1891.

(2) Israël, Endocardite syphilitique. Berliner kl. Wochenschrift , 9 sept. 1895.

(3) Deguy, Le cœur et l'aorte des syphilitiques, Thèse de Paris, 1900.

(4) Martin, Lyon méd., 20 février 1898.

(5) Étayée du grand nom de Ricord, cette observation a sans doute exercé une influence décisive sur l’état des esprits à l’époque où elle fut publiée. On ne croyait guère alors à une immixtion possible de la syphilis dans la pathologie cardiaque. Force filt d’y croire en lisant une histoire clinique aussi précise et en contemplant la figure tout à fait suggestive qui l’accompagnait. Il ne sera donc pas sans intérêt de placer ici un court résumé de cette observation. Le voici :

N..., âgé de quarante et un ans, entré à l’hôpital du Midi le 4 août 1845.

Antécédents : En 1834, chancre, avec bubon non suppuré. — Puis, éruption périanale (papules muqueuses). — Traitement très court par liqueur de Van Swieten. — En 1845, groupe de syphilides tuberculo-ulcéreuses au niveau de la région deltoïdienne gauche. — Peu après, lésion semblable développée sur la verge. — Ces accidents amènent le malade à l’hôpital du Midi. — Là, traitement spécifique (pilules de proto-iodure et iodure de potassium). — Depuis onze jours, le malade suivait

GOMMES

mort subitement en pleine évolution de syphilis tertiaire, trouva dans la paroi ventriculaire gauche des amas d’une matière jaunâtre, dure, sans vascularisation, criant sous la pointe du bistouri, de consistance squirrheuse, mais avec foyers de ramollissement, et représentant des gommes typiques de la façon la plus incontestable. A la périphérie de ces gommes, existait une zone hémorrhagique. — Un cas de Lancereaux se présente de même avec les garanties de l’examen histologique. — Dans l’observation de Freymuth (1), des gommes étaient disséminées dans la cloison et la paroi ventriculaire gauche; de même dans celles d’Axel Key (2), de Walsch (3), de Morgan (4), de Lazarus Barlow (5).

traitement et ses symptômes étaient en voie de guérison très avancée, lorsque, le 16 août, il fut pris, en allant à la selle, d’un étourdissement. Il n’eut que le temps de rentrer dans la salle, de se jeter sur son lit en s'écriant : « Je rre sens très mal », et expira en moins de cinq minutes. Et cependant, jusqu’alors, aucun symptôme, aucune plainte du malade n’avait permis de soupçonner une lésion viscérale. — A l’autopsie, on constata ceci :

Le cœur et les poumons exceptés, tous les viscères étaient sains ; mais ils présentaient une congestion sanguine très prononcée.

Le cœur était hypertrophié. Ses cavités étaient remplies de sang pris en caillots peu consistants. L’endocarde du ventricule droit avait plus d'un millimètre d'épaisseur; il était de couleur blanc mat et de consistance fibreuse.

Quant à l’endocarde du ventricule gauche, il ne présentait rien d’anormal ; mais, à la pointe du cœur et sur sa paroi interne, on voyait une couche de sang friable, adhérente, au-dessous de laquelle se trouvait une espèce de foyer apoplectique, qui avait pour siège toute l’épaisseur de la paroi ventriculaire. Le sang était là intimement combiné avec la substance musculaire, qui avait perdu sa consistance normale; ce qui permet de présumer que l’affection n’était pas un accident récent. — Le péricarde, au niveau de ce foyer, était boursouflé et épaissi.

Le cœur, à son sommet, était extérieurement recouvert par une fausse membrane, épaisse de trois millimètres.

Les parois ventriculaires présentaient, dans plusieurs points, une altération tuberculi forme, constituée par une matière jaunâtre , dure, criant sous la pointe du bistouri, sans vascularité, de consistance squirrhoïde en quelques points, et, sur d’autres, analogue pour l’aspect à la matière tuberculeuse en voie de ramollissement. En un mot, on retrouva là les caractères des nodus ou tubercules syphilitiques, accidents tertiaires qu’on observe souvent dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux.

Autour de toutes ces productions morbides, on n’observait pas le refoulement des fibres musculaires ; car c’était la fibre musculaire elle-même dont la substance était dégénérée. On pouvait suivre, d’ailleurs, l’évolution de cette transformation qui semblait avoir commencé par une combinaison du sang avec la fibre charnue. En effet, la lésion existait encore en cet état dans plusieurs points. Dans d’autres, elle présentait une couleur jaunâtre et avait acquis un développement plus considérable au centre ; mais, à la circonférence, on constatait encore la combinaison du sang avec la fibre charnue qui avait été le début de la maladie.

Les poumons, parfaitement sains à leur sommet, présentaient, à leur base, plusieurs altérations tuberculiformes grosses comme un pois et tout à fait analogues aux altérations signalées pour le cœur. »

(Clinique iconographique de l’hôpital des vénériens, par le Dr Ph. Ricord, pl XXIX.)

(1) Freymuth, Soc. méd. de Berlin , 2 juillet 1883.

(2 1 Axel Key, Revue de Uayem, 1878, p. 200.

(3) Walsch, Disease of the Heart , 3e édit., 1862.

(4) Morgan, Clinique méd. des affections du cœur et de l’aorte.

(5) Lazarus Barlow, British. med. Journ ., 4 nov. 1889.

SYPHILIS DU COEUR

Dans le fait de Lhonneur (1), la gomme, de la grosseur d'un œuf, occupait la paroi de l’oreillette droite. — Dans celui de Pearce Gould, elle siégeait dans la paroi antérieure du ventricule droit.

— Ces quelques faits nous montrent que le siège des gommes peut être extrêmement variable ; aussi n’insisterons-nous pas sur le détail des observations, nous contentant de mentionner les faits connus.

Ce sont ceux de Nekam (2), de Turner (3), de Dawson Williams (4), de W. Legg (5), de Kantzow et Virchow (6), de Wilks (7), de Rendu (8), de Loomis (9), de Haldane (10), de Juergens (11), de Shaw (12), de Lebert (13), de Pearce Gould (14), de Cayley (15), d’Ashley (16), de Joldbauer (17), de Brehme (18), de Dawson Williams (19), de Henderson (20), de Genersicht (21), de Hutchinson (22), de Legy (23), de Lemaistre (24), de Lorain (25), de Smith (26), de Stravino (27), de Wilkie (28), etc.

Nous insisterons peu sur les caractères anatomiques des gommes, car elles sont ici ce qu’elles sont partout ailleurs. Elles ont une consistance ferme ou caséeuse, une coloration grisâtre ou jaune blanchâtre; et elles sont enveloppées d’une sorte d’atmosphère fibreuse, grisâtre, vasculaire. — A la coupe, elles sont homogènes, de consistance sèche.

— Elles tendent au ramollissement , et alors elles peuvent être résorbées ou déterminer l’ulcération des parties voisines. — Consécutivement à cette ulcération, il peut se produire des anévrysmes intra-pariétaux

(1) Lhonneur, Soc. anat., 1856, p. 12.

(2) Nekam, Ungar Aertzeverein, Budapest, 31 octobre 1891.

(3) Turner, The British med. Journal , 1890.

(4) Dawson Williams, Path. Soc. of London. The Lancet, 1887, I, p. 21.

(5) Legg, S^-Bartholomew’s hosp. report., 1872, VIII.

(6) Kantzow, Virchow’s Archiv, 1866, XXXV.

(7) Wilks, Guy's hospital report, 1863, IX.

(8) Rendu, Soc. méd hôp., 1895, p. 384.

(9) Loomis, New-York med. record, 1889.

(10) Haldane Rutherford, Edinburg med. Journ., 1862, p. 435.

(11) Juergens, Berliner kl. Wochenschr., novembre 1889.

(12) Shaw, The Lancet, 23 septembre 1899.

(13) Lebert, Iconographie pathol., pl. 64.

(14) Pearce Gould, Path. Society of London, 2 novembre 1895.

'(15) Cayley, Transactions of the pathological Society of London , 1875, vol. 26.

(16) Ashley, Manchester path. Society, 9 novembre 1887.

(17) Joldbauer, Th. Munich, 1897.

(1$) Brehme, Inaug. dissert. Halle, 1883.

(19) Dawson Williams, The Lancet, 1887, n° 1.

(20) Henderson, Transact Path. Soc. Lond., 1882, XXXIV.

(21) Genersicht, Pester, med. Presse, 24 janvier 1897.

(22) Hutchinson, Montreal med. chir. Soc., 30 mai 1891.

(23) W. Legg, The med Becorder, New-York, 1872.

(24) Lemaistre, Journal de la Soc. méd de la Haute-Vienne, avril 1888.

(25) Lorain, Soc. anat., 22 novembre 1896.

(26) Smith, Tr. med. chir. London, 1874.

(27) Stravino, Progress med., 15 décembre 1889.

(28) Wilkie, lndian med. Gazette, Calcutta, 1876.

GOMMES

Morgan) ou des embolies avec ramollissement dans la zone irriguée par la sylvienne, d’où hémiplégie. Tel était le cas d’un malade d’Oppolzer, chez lequel on trouva à l’autopsie, au-dessous des valves aortiques, une tumeur gommeuse ramollie. — Dans un cas deNalty(l), il y avait un anévrysme gros comme le pouce à la pointe du ventricule.

Les symptômes déterminés par la présence de gommes intra-myocardiques sont d’ordinaire nuis ou inconstants. On note bien, dans quelques observations, des palpitations, de la petitesse du pouls, de la cyanose des extrémités, avec un léger œdème, des vertiges, des éblouissements, mais ces deux derniers symptômes sont plutôt la conséquence d’une artérite cérébrale concomitante.

Plus rarement on a signalé l’anasarque, la dyspnée, l’arythmie, des souffles systoliques, l’œdème pulmonaire, une hémiplégie, de la tachycardie. — Bogoslowski (2) insiste sur la faiblesse générale, les palpitations, la sensation douloureuse dans la région précordiale. — Rosenfeld (3), mettant la suffocation au premier plan, décrit la dyspnée sous le nom d'asthmci syphiliticum et fait observer que, dans ces cas, il n’y a pas d’albumine dans les urines. — Oppolzer (4), dans le cas précédemment cité, attribue au ramollissement d’une gomme apexienne des embolies des vaisseaux de l’encéphale.

Mais ce qui domine au plus haut point la séméiologie, c’est la fréquence de la mort subite. Je viens d’en avoir un exemple saisissant :

Un jeune homme de trente ans est soigné pour une syphilis grave datant de trois ans. Depuis trois mois, il avait cessé tout traitement hydrargyrique, lorsqu’il se sent subitement indisposé, avec tendance aux vertiges, un seul vomissement, pouls à 130, et souffle systolique du cœur. Cet état dure deux à trois jours, puis le malade meurt subitement.

En compulsant les observations publiées, nous voyons que, dans près d’un tiers des cas, les choses se sont passées de la môme façon.

De ce qui précède il résulte que les gommes cardiaques sont indiagnosticables. Elles peuvent être supposées, mais sans affirmation possible ; nous ne possédons pas un seul caractère certain de leur existence.

D’après ce que nous avons vu et d’après les lectures que nous avons faites, il nous paraît, cliniquement, impossible d’accepter les idées de Breitmann qui schématise, à notre sens, un peu trop la pathologie cardiaque, cela de la façon que je vais dire (5).

(1) Nalty, Med. Times and Gaz. Lond ., 1873.

(2) Bogoslowski, La syphilis du cœur. Bulletin de thérapeutique , 30 juin 1891.

(3) Rosenfeld, Med. corresp. Bl. d. Würtemb. Aertzl. ver., 1882, n° 38.

(4) Oppolzer, Wiener med. Wochenschrift , 1860, p. 6.

(5) Gazette des hôpitaux, 21 février 1903.

SYPHILIS DU COEUR

D'après lui, comme la syphilis frappe des régions isolées du cœur en laissant en même temps les autres intactes, il devient souvent possible de définir à quel segment correspondent tels symptômes cliniques donnés et vice versa.

Lorsque les gommes sont très petites, leur présence ne se traduit par aucun symptôme pendant la vie ; c’est là une forme latente.

Lorsque les gommes sont volumineuses, qu’elles siègent dans le ventricule gauche, près de la pointe, elles constituent un danger de mort subite et cela alors même qu’elles n’auraient donné lieu jusqu’alors à aucun trouble cardiaque. Quelquefois, cette mort subite a été précédée par des crises d’angine de poitrine à siège épigastrique.

Dans la forme la plus commune des gommes du ventricule gauche, il y a ampliation insuffisante du système artériel, vacuité des artères, et stase veineuse ; les malades accusent des palpitations, de la pesanteur et de la douleur précordiale, de l’angoisse, des céphalées, des vertiges. Le pouls est accéléré ou ralenti, souvent arythmique; l’étendue de la matité cardiaque reste généralement normale ; le frémissement cataire et les souffles font défaut; les bruits du cœur sont plus sourds ou plus faibles, et le premier devient parfois imperceptible; de même pour le choc de la pointe.

Quelquefois on observe de l’éréthisme cardiaque ; le choc de la pointe est vif, le premier bruit éclatant.

Secondairement, par suite des troubles circulatoires, on peut observer des troubles gastro-intestinaux, hépatiques ou rénaux. Les hydropisies généralisées sont très rares et, en tout cas, peu marquées.

Lorsque les gommes siègent dans le ventricule droit, la mort subite est plus rare, et la dyspnée constitue le symptôme capital. Il y a accélération de la respiration et gêne respiratoire, mais avec conservation de la régularité du rythme. Les accès peuvent s’accompagner de cyanose.

Si les lésions siègent dans la paroi, elles troublent la synergie des deux cœurs, et, comme le cœur droit est plus faible que le gauche fonctionnellement, c’est d’ordinaire par les signes propres aux lésions du ventricule droit que se manifeste la lésion.

Telles sont les opinions de Breitmann, qui, du reste, avaient déjà été soutenues par Sydney Philipps.

MYOCARDITE SYPHILITIQUE.

De l’étude des gommes il faut rapprocher celle de la myocardite syphilitique. Les deux lésions coexistent d’ordinaire, réalisant ainsi une véritable syphilose cardiaque.

La myocardite syphilitique est une myocardite interstitielle, caractérisée par une infiltration embryonnaire diffuse dans tout le

MYOCARDITE. 767

myocarde. En certains points, elle peut se montrer si intense qu'elle constitue un ensemble de véritables gommes microscopiques.

Sa tendance naturelle est d’indurer les tissus et d’évoluer vers le tissu scléreux, ce qui fait qu’elle a été décrite par quelques auteurs sous le nom de myocardite scléro-gommeuse, en opposition avec la myocardite gommeuse simple. Nous ne croyons pas la division aussi tranchée, d’autant que le tissu interstitiel n’est pas seul atteint, car on peut observer diverses dégénérescences de la fibre cardiaque, et les lésions artérielles sont la règle. Jullien soutenait même que le développement isolé de la sclérose est rare, voire problématique. Il y a toujours dans cette forme des gommes concomitantes, miliaires ou non. C’est ainsi que le fait se présentait dans une observation de Virchow (1) pouvant servir ici de type.

Un malade de quarante-sept ans, ayant une syphilis datant de 14 ans, présente une dyspnée intense, de l’oedème prétibial, un souffle systolique à la pointe, de l’apoplexie pulmonaire, et succombe. A l’autopsie, on trouve un cœur gros et hypertrophié par places, avec épaississement fibreux du péricarde et dépôts fibrineux. Insuffisance aortique, à l’épreuve de l’eau. Une gomme sous la valve postérieure de la tricuspide. L’endocarde, très fibreux, recouvre des gommes. Il existe, à la pointe du ventricule gauche, un petit anévrysme du cœur qui est rempli de coagulums sanguins. Les muscles papillaires sont très scléreux, la grande valve mitrale épaissie. Le tissu fibreux a envahi le myocarde, et, en plusieurs points de ce tissu, se trouvent des tubérosités aplaties ou arrondies, d’un blanc jaunâtre, d’un aspect desséché, caséeux. — Microscopiquement, il s’agit là de fibrose cardiaque, de syphilose interstitielle avec gommes.

Le fait rapporté parTeissier (2) est non moins intéressant. Chez une prostituée alcoolique et syphilitique qui succomba avec des symptômes d’asphyxie progressive, il constata, à l’autopsie, les faits suivants : Quelques petites végétations sur les sigmoïdes aortiques. L’endocarde du ventricule droit et d’une partie du ventricule gauche est scléreux. La paroi antérieure du ventricule gauche, dans sa moitié supérieure, est d’un blanc grisâtre; on y trouve, à la coupe, de petites masses lenticulaires, d’un blanc lactescent; ces masses se retrouvent également dans la cloison. La consistance en est ferme; elles sont entourées de tissu sclérosé ou de tissu normal. L’examen histologique, fait par Colrat, montre que ces petites masses étaient des gommes du cœur; les autres lésions étaient constituées par de la myocardite interstitielle avec endo et périartérite. Il n’y avait pas de myosite parenchymateuse ; les fibres musculaires étaient simplement atrophiées.

(1) Virchow, Allg. Wien med. Ztg, 1859, V.

(2) Teissier, Annales de dermalol. et syphiligr., juin 1882.

SYPHILIS DU COEUR

Beaucoup d’observations de syphilose cardiaque ont été publiées. Passons en revue quelques-unes d’entre elles.

Dittrich (1), en 1852, signalait des tractus fibreux dans le cœur des syphilitiques. Il en rapporte deux observations. L’une est relative à un malade porteur de cicatrices spécifiques, présentant de l’hypertrophie totale et massive du cœur. Dilatation de l'aorte jusqu’à sa bifurcation; épaississement et pétrification de la paroi. Dans la partie supérieure de la cloison, au-dessous des sigmoïdes, poche évacuée, permettant la communication des deux ventricules. Cette poche ressemble à une cavité abcédée. Pneumonie croupale du lobe inférieur gauche. — La seconde observation est constituée par une péricardite fibreuse partielle, siégeant autour des gros vaisseaux. Myocardite diffuse, fibreuse, avec cavités abcédées de la grosseur d’un haricot.

Axel Key (2), chez un marin mort subitement, trouva de l’hypertrophie du cœur, et, entre ses faisceaux musculaires, des travées conjonctives dures et grisâtres, contenant dans leur épaisseur de petits syphilomes d’un blanc sale ou d’un gris jaunâtre.

Un fait de myocardite syphilitique, dû à Renaut (de Lyon), est relaté dans la thèse de Pitres (3) et contient les particularités suivantes : Cinq ans après une syphilis, un malade présente des signes de catarrhe et d’emphysème pulmonaire, suivis d’asystolie avec apoplexie pulmonaire. — Mort. — A l’autopsie, le cœur était surchargé de graisse ; les fibres musculaires étaient entourées de masses adipeuses, mais paraissaient normales, quoique avec un noyau volumineux, des stries très accusées, et, parfois, disparition des traits scalariformes d’Eberth. Dans la couche musculaire sous-endocardique, se trouvaient des zones épaisses de tissu fibreux séparant les fibres musculaires, dont les unes sont saines, tandis que d’autres ont subi la dégénérescence graisseuse.

Dehio (4), étudiant la syphilis du cœur, dit qu’elle est constituée de diverses façons : quelquefois, par des gommes, entourées de bandes fibreuses qui se prolongent dans le tissu musculaire. — D'autres fois, il n'y a pas de gommes, mais simple infiltration aboutissant à une transformation fibreuse généralisée ou circonscrite. — — Il signale les lésions classiques de l’endartérite syphilitique, qui, si elle s’accompagne d’oblitération, peut produire des anévrysmes * partfels. — Le péricarde est atteint souvent. — L’endocarde est couvert de taches opaques, blanches, plus épaisses au niveau des foyers de myocardite, et renferme de petites gommes. — Les valvules sont ordinairement intactes, mais présentent parfois à leur insertion des plaques fibreuses ou des gommes.

(D Dittrich, Prager Vierteljahresschrift f. praktische Heilkunde , 1852.

(2) Axel-Key, Revue de Hayem , 1878, p. 200.

(3) Pitres, Thèse de Paris, 1878.

(4) Dehio, Saint-Pétei'sbourg med. Wochenschrift, 1894, et Presse mèd., 1895.

MYOCARDITE.

La symptomatologie de ces lésions, ajoute-t-il, est obscure. Dans la période secondaire, on trouve déjà des symptômes cardiaques (palpitations, oppression, angoisse précordiale). Dans la syphilis cardiaque survenant de 4 à 10 ans après l’infection, on observe des palpitations, de l’arythmie, des phénomènes de stase, veineuse, avec dyspnée, cyanose, hydropisie, tuméfaction du foie, dilatation du cœur sans lésion des orifices, sans bruits anormaux. — L’angor pectoris n’est pas rare. — La mort survient par cachexie cardiaque ou rupture du cœur.

En somme, Dehio dit que, quand, chez un syphilitique, on trouve le syndrome clinique d’une affection cardiaque avec dilatation du cœur, mais sans lésions valvulaires, on doit penser à la syphilis.

Adler (1) a examiné le cœur d’une négresse syphilitique âgée de trente ans, cœur qui présentait macroscopiquement sous une forme très accentuée les lésions typiques de la syphilis cardiaque. L’aorte et la pulmonaire, aussi bien que les coronaires, contenaient de nombreux îlots de dégénérescence. — Dans le ventricule gauche et dans le septum interventriculaire, il y avait plusieurs gommes. — De larges plaques de dégénérescence fibreuse étaient distribuées dans les parois de l’un et de l’autre ventricule, ainsi que dans le septum, et on voyait des plaques fibreuses dans le péricarde viscéral, les muscles papillaires et les trabécules. — L’endocarde paraissait normal. — L’examen microscopique révélait, outre la structure typique des gommes, la destruction généralisée du muscle et son remplacement par du tissu fibreux. — Les vaisseaux sanguins étaient dégénérés et on trouvait avec peine un vaisseau normal. Toutes les périodes de leur processus pathologique se trouvaient représentées. — Ainsi, quelquesuns des vaisseaux sanguins pouvaient difficilement être reconnus comme tels et grâce seulement à des reliquats de fibres élastiques ; d’autres présentaient encore partiellement leur structure caractéristique, mais étaient plus ou moins complètement bloqués par des masses fibreuses; d’autres étaient encore suffisamment ouverts au -courant sanguin, mais avaient des parois plus ou moins dégénérées. Nulle part, néanmoins, pas même à l’extrême lisière des plaques de dégénérescence fibreuse, on ne pouvait reconnaître aussi bien que dans le tissu musculaire les tout premiers stades de ce processus.

Pour Adler, il est démontré qu’à une époque où ni l’aorte, ni la pulmonaire, ni les coronaires n’offrent aucun signe d’altération morbide, le processus endartéritique et périartéritique peut déjà se développer dans les petits vaisseaux. La myocardite interstitielle et sa séquelle, la désorganisation du tissu musculaire, peuvent être établies d’une façon ferme avant que ne soient apparents les troubles fonctionnels ou les grosses lésions anatomiques. Il est bon

(1) Adler, La syphilis cardiaque. Rev. gén. de clin, et thérap 24 décembre 1896.

Traité de la syphilis. II. — 49

SYPHILIS DU COEUR

d’attirer particulièrement l'attention sur ce fait de la rapidité relative avec laquelle la simple infiltration cellulaire se convertit en tissu connectif complètement organisé, d’abord lâche et mou, plus tard dense et dur, finalement fibreux.

De son côté, Mracek a relaté les observations suivantes :

Obs. I. — Malade de quarante et un ans, mort subitement après avoir pris une tasse de thé. — Gomme dans le myocarde du ventricule droit et cicatrices multiples. — Péricardite tuberculeuse au début. — Endocardite chronique.

— Tuberculose pulmonaire chronique. — Le ventricule gauche était dilaté ; il y avait une petite quantité de sang liquide dans les cavités cardiaques. — Les masses gommeuses ont envahi la région sigmoïdienne de l’aorte, le septum et la base de l’artère pulmonaire. — Il y a dilatation de l’aorte et déformation des valvules sigmoïdes. — Au microscope, lésions gommeuses et scléreuses ; artères oblitérées. — Mracek donne de ce cœur un remarquable dessin que nous regrettons de ne pouvoir reproduire.

Obs. IL — Malade de quarante-deux ans, morte subitement. — Deux gommes dans le ventricule gauche ; myocardite fibreuse ; lésions aortiques. — Cicatrices du foie. — Le diagnostic porté après l’autopsie était : paralysie du cœur consécutive à une inflammation chronique du myocarde (syphiloma cordis) ; l’alcoolisme expliquait l’endartérite de l’aorte et l’adipose sous-péricardique ; la lésion gommeuse, plus développée que la sclérose, aurait été la cause déterminante de la mort subite.

Obs. III. — Malade mort lentement avec le diagnostic clinique d’insuffisance mitrale et d’ictère. — A l’autopsie, myocardite syphilitique et gommes du ventricule gauche avec adhérences partielles du péricarde. — Hypertrophie excentrique du ventricule droit. — Hydropéricarde. — Infarctus du poumon.

— Lésions importantes des grosses artères du myocarde; oblitérations artérielles par épaississement de la tunique interne ; lésions de la tunique externe assez marquées ; tunique moyenne peu atteinte.

Obs. IV. — Malade trouvé mort le matin dans son lit, sans troubles fonctionnels antérieurs, sauf à intervalles éloignés (depuis plusieurs années, quelques points de côté). — A l’autopsie, gommes et dégénérescence fibreuse du myocarde; péricardite et endocardite consécutives. — Cholélithiase.

Obs. V. — Myocardite scléreuse chronique, qualifiée de syphilitique par analogie (ramollissement central de la masse scléreuse).

On peut, d’après Mracek, observer deux processus de myocardite fibreuse chronique, à savoir : l’inflammation interstitielle qui aboutit à la sclérose et la nécrose musculaire par endartérite oblitérante qui se cicatrise ensuite. Les formations fibreuses syphilitiques du myocarde, qu’elles accompagnent les gommes ou bien quelles en soient indépendantes, sont représentées par des travées ou des plaques d’un brillant tendineux, d’un rouge grisâtre à contours diffus.

Les cicatrices du myocarde sont plus souvent sous-péricardiques, contrairement aux gommes qui siègent de préférence sous l’endocarde.

MYOCARDITE. 771

Les muscles papillaires sont asusi sonvent le siège de formations fibreuses que de productions gommeuses.

Au microscope, le processus scléreux apparaît avec tous les caractères d’une inflammation du tissu conjonctif périvasculaire et intermusculaire. Il semble démontré que le point de départ de ces lésions est la tunique adventice des plus petits vaisseaux. La dégénérescence des fibres musculaires est secondaire et commence par la disparition de la striation pour finir par l’atrophie pigmentaire. Ce sont, en somme, les altérations vasculaires qui sont la cause originelle de la sclérose.

On peut observer l’hypertrophie du myocarde, qui est parfois la conséquence des formations cicatricielles par l’augmentation de volume, mais non de nombre des faisceaux musculaires.

Si, quittant le terrain certain de l’anatomie pathologique, nous n’envisageons que les faits manquant du contrôle anatomique, mais où, à son défaut, les heureux résultats produits par la médication spécifique mettent hors de doute la nature de la maladie, nombreuses sont les observations publiées. Ce sont celles de Curschmann (1), de Meyer (2), de Gastou et Herscher (3), celles déjà citées de Zacharine, d’autres d’Adler, de Hartge (4), de Lazarew (5), etc., etc. Huchard, dans son rapport au Congrès de Lille de 1900, admet le rôle indiscutable de la syphilis dans la production des myocardites.

Quels sont les signes cliniques de cette myocardite syphilitique ? Nous retrouvons ici la même incertitude, la même diversité de symptômes que pour la forme gommeuse, et tout ce que nous avons dit de cette dernière est applicable à la myocardite. Il nous semble cependant qu’il soit nécessaire d’insister avec Semmola (6) sur une forme clinique spéciale caractérisée par l 'arythmie. Cet auteur rapporte qu’il a guéri par le traitement spécifique près d’une trentaine de malades présentant ce symptôme soit à l’état isolé, soit accompagné de dyspnée ou de signes de dilatation cardiaque; et il conclut sagement comme il suit :

« Lorsqu’un ancien syphilitique présente des symptômes d’arythmie continuelle, persistante, avec ou même sans gêne dans la respiration, et rebelle à tous les moyens hygiéniques et pharmaceutiques, on doit soupçonner un processus syphilitique et conseiller au malade un traitement] spécifique, lors même qu’il n’y a plus actuellement aucun symptôme qui puisse donner la démonstration visible de la syphilis

(1) Curschmann, Beitrage zür Pathologie des Kreislaufer. Leipzig, 1893.

(2) Meyer, Th. Aachen, 1881.

(3) Gastou et Herscher, Soc. de dermatologie, mai 1899.

(4) Hartge, Saint-Pétersbourg med. Wochensch ., 1899, n® 42.

(5) Lazarew, Presse méd ., 1896, p. 676.

(6) Semmola, Bull. Acad, méd., 2 août 18

SYPHILIS DU COEUR

constitutionnelle. Peut-être s’agit-il dans ces cas d une myocardite au début. »

SCLÉROSES MYOCARDITIQUES

Nous venons, dans le chapitre précédent, d’envisager la myocardite syphilitique et de montrer qu’elle peut se terminer par sclérose interstitielle. Cette sclérose peut être localisée, si la myocardite est localisée; elle peut être diffuse, si la myocardite est diffuse. Ordinairement, le processus des scléroses myocarditiques est consécutif aux artérites coronariennes syphilitiques. Celles-ci sont d’une très grande fréquence, comme l’avaient remarqué Mauriac, Dyce-Duckworth, Mracek, Adler, et elles peuvent évoluer soit d’une façon aiguë, soit de manière lente.

Lorsque le processus est à marche rapide, les lésions artérielles atteignant toutes les tuniques sont intenses et généralisées. Il se fait alors un retentissement très accentué sur le tissu conjonctif avoisinant, et, consécutivement, formation de sclérose. — Lorsque le processus est plus lent, la lésion est plus diffuse, et les dégénérescences cellulaires précèdent la sclérose, qui est plutôt dystrophique qu’inflammatoire. C’est ce que nous exprimions dans notre thèse d’une manière schématique : « En matière de syphilis, on peut dire que le processus pathogénique est double : à une lésion des coronaires lente, chronique, plutôt dégénérative qu’inflammatoire, succède une sclérose dystrophique, para-artérielle; à une lésion des coronaires à marche plutôt rapide, correspond une lésion plus inflammatoire que dégénérative; il y a sclérose périartérielle par diffusion. »

On peut dire que la sclérose périartérielle est nettement syphilitique, tandis que la sclérose dystrophique, tout en relevant de la syphilis, n’est plus de nature syphilitique ; elle est une conséquence de l’artérite. MM. Gallavardin et Charvet acceptent cette proposition dans l’ensemble, tout en faisant remarquer, ce qui est notre avis d’ailleurs, qu’elle est trop tranchée, parce que schématique, mais elle â l’avantage de bien spécifier les processus pathologiques.

Les lésions aortiques concomitantes sont la règle.

Anatomiquement, le cœur est d’ordinaire hypertrophié, dur, congestionné par places avec quelques hémorrhagies, et présente des îlots jaunâtres. — Histologiquement, les plaques scléreuses sont assez fines. Tous les petits vaisseaux sont altérés; leur paroi est épaissie, leur lumière diminuée ou oblitérée. Les gros troncs des coronaires présentent les lésions que nous décrirons au chapitre suivant. On peut trouver de l’infiltration embryonnaire à divers degrés. Les travées fibreuses qui partent du périartère irradient à de grandes distances.

Il convient également d’attirer l’attention sur la rapidité relative avec laquelle la simple infiltration cellulaire se convertit en tissu connectif

SCLÉROSE MYOCARDITIQUE. — CORONARITE. 773

complètement organisé, d’abord lâche et mou, puis dense et dur, finalement fibreux.

Au centre ou à la périphérie des zones fibreuses, on assiste à la désintégration et à la disparition des fibres du myocarde. Lancereaux a signalé la dégénérescence graisseuse et granulo-graisseuse de celles-ci.

Gallavardin et Charvet ont constaté, coynme nous l’avons fait, de nombreuses hémorrhagies interstitielles et des dilatations anévrysmatiques des vaisseaux. Dans certains endroits, « au voisinage des grands placards scléreux, il s’agit de véritables nappes sanguines diffuses, qui correspondent probablement au contenu de vaisseaux dont les tuniques se sont rompues sous l’influence du processus ». Les lésions de dystrophie à distance, loin du vaisseau, sont plus tardives et, en tout cas, s’observent dans les processus lents et chroniques. Nous reconnaissons volontiers ce qu’a de trop absolu la division que nous avons posée plus haut, car les deux processus s’imbriquent fréquemment.

La séméiologie ne diffère en rien de celle des autres myocardites. Elle n’a rien de spécifique ; aussi nous ne nous y arrêterons pas.

CORONARITES SYPHILITIQUES

Les lésions des coronaires sont très fréquentes et nous avons déjà eu l’occasion d’en parler longuement à propos des myocardites. Nous ne ferons donc que les rappeler en leur place, nous bornant à résumer leurs caractères.

Décrites par Dyce-Duckworth, Birch-Hirschfeld, Ghvostek, elles ont comme caractères d’être diffusées à l’artère tout entière; toutes les tuniques sont atteintes ; il y a endopériartérite avec retentissement rapide et intense sur le tissu conjonctif. Il s’agit d’un processus à marche rapide, à allure inflammatoire, avec tendance progressive à la formation de sclérose, processus associé le plus souvent à des lésions d’aortite de même origine. On ne peut guère séparer les coronarites des aortites. C’est ce que vient à nouveau de constater M. Cecikas, qui ne nous paraît pas faire une part assez large aux travaux antérieurs (1). !

Les coronaires font saillie à la surface du cœur. Elles ont leurs parois épaissies, mais d’ordinaire elles ne sont pas calcifiées; leur coloration est un peu blanchâtre. A la coupe, elles restent béantes, et dans leur intérieur on peut voir des bourgeonnements localisés de l’endartère. Runeberg (2) vient d’insister à nouveau sur ces formes qu’il appelle l’artérite scléro-gommeuse des coronaires. — Sur des

(1) Cecikas, Revue de médecine, 1904, n° 12.

(2) Runeberg, Deutsche med. Wochenschrift , 1903, n° 1.

SYPHILIS DU COEUR

lésions plus anciennes, la consistance est gélatiniforme ; et, si l’évolution a été très lente, on peut voir se produire des phénomènes de calcification, ce qui est rare.

Histologiquement, il existe de la périartérite très accusée; la tunique externe est double ou triple d’épaisseur. Le mésartère participe également à ce processus de prolifération. Les tuniques sont infiltrées de cellules embryonnaires, même réunies par places en îlots agglomérés. Cette infiltration s'organise rapidement pour évoluer vers le type fibroïde. L’endartère, très proliférant, peut finir par oblitérer la lumière vasculaire.

Outre les lésions habituelles de sclérose que nous avons étudiées, les coronarites spécifiques peuvent occasionner diverses lésions pathologiques que nous allons énumérer ; ce sont :

1° Les infarctus. — Ehrlich (1) cite le cas d’un syphilitique tertiaire avec arythmie et souffle systolique. A l’autopsie, outre les lésions spécifiques de divers organes, il trouva des infarctus cardiaques. Les plus petits étaient allongés dans le sens des fibres musculaires; les plus volumineux avaient la forme d’une pyramide dont la base répondait au péricarde. Ces foyers étaient constitués par des cellules embryonnaires, du sang et des fibres musculaires atrophiées ; ils étaient dus à une endartérite oblitérante.

2° Les ruptures du cœur. — Krœnig (2) cite un cas de rupture du cœur chez un homme de trente-six ans, présentant des accès de dyspnée, un pouls irrégulier, petit, à 104, et le premier bruit très sourd. A l’autopsie : hémopéricarde, dû à une rupture du ventricule gauche. On trouvait des traces de péricardite récente, au niveau d’une atrophie de la paroi ventriculaire fibrosée, atteignant 2 millimètres d’épaisseur, et présentant un thrombus pariétal. La coronaire gauche présentait des thrombus récents et anciens. Krœnig considère ce cas comme une forme interstitielle et gommeuse de la myocardite syphilitique.

3° Les anévrysmes du cœur. — Nous avons déjà signalé les anévrysmes qui succèdent à une gomme ramollie et évacuée, mais il peut s'en produire consécutivement à une sclérose localisée par oblitération artérielle. C’est ainsi que Kockel donne l’observation d’un homme de dix-neuf ans, mort subitement la nuit par embolie de la carotide droite. A l’autopsie, thrombus pariétal avec endartérite circonscrite du rameau descendant de la coronaire droite. Artérite syphilitique de l’aorte et de la carotide. Infarctus du poumon gauche.

Pick a décrit un cas de dégénérescence fibroïde du cœur avec anévrysme syphilitique du ventricule gauche et de la cloison inter-

(1) Ehri.ich, Zeitschrift f. KL med. 1879, p. 378.

(2) Kroenig, Berliner KL. Wochensch ., 4 novembre 1895.

ventriculaire. — Bouisson a également rattaché à la syphilis un anévrysme du cœur.

4° Anévrysmes coronariens. — En dernier lieu, les coronarites syphilitiques peuvent déterminer la formation d’anévrysmes. Nous ne connaissons qu'un seul cas du genre, dû à Balzer (1).

Chez un homme de cinquante-cinq ans, porteur d’un ulcère syphilitique tertiaire qui avait détruit la cloison, la sous-cloison et une partie de la lèvre supérieure, l’autopsie révéla les lésions suivantes : Sur la coronaire antérieure, il y avait une trentaine de petits anévrysmes miliaires échelonnés à la surface des ventricules, des infundibula aortiques et pulmonaires. Ces anévrysmes avaient le volume d’une tête d’épingle. Examinés histologiquement, ils affectaient tous les types connus, sacciformes, fusiformes, disséquants.

Cette forme anévrysmatique n’est pas diagnosticable, non plus du reste que les autres formes isolées de coronarites; toutes rentrent dans le complexus séméiologique des myocardites ou des scléroses syphilitiques.