ANGINE DE POITRINE SYPHILITIQUE

L’angine de poitrine est certainement le symptôme le plus fréquent de l’atteinte portée au cœur par la syphilis. Ce qui fait qu’elle n’a été qu’imparfaitement étudiée, c’est la confusion établie entre l’angine de poitrine et la mort subite avec ou sans phénomènes douloureux.

L’angine de poitrine est, par définition, « un étranglement de la poitrine ». C’est une crise paroxystique de douleur violente à siège cardiaque, s’accompagnant d’une angoisse poignante avec sensation de mort prochaine. C’est donc, au premier chef, un symptôme nerveux, et ceci est tellement vrai, que ce symptôme coexiste la plupart du temps avec de la dyspnée, dyspnée paroxystique et asthmatiforme, avec de la pâleur des téguments et de la face, etc.

Nombreuses sont les observations qui en ont été publiées. On cite . partout les cas classiques de Vincenzo Vitone (2), de Rumpf (3), de Hallopeau (4), où la guérison des accès angineux fut obtenue par le traitement spécifique. Huchard en rapporte trois observations dans son Traité des maladies du cœur .

Dieulafoy (5) cite le fait d'une femme jeune encore présentant des crises violentes d'angor extrêmement pénibles et inquiétantes. Tous les traitements avaient échoué, lorsque l’apDarition d’une ulcération

(1) Balzer, Archives de physiologie normale et pathologique , 1er juillet 1883.

(2) Vincenzo Vitone, Il Morgagni , 1886.

(3) Rumpf, Die Syphilis Erkrankungen des Nervensystem, 1887.

(4) Hallopeau, Annales de dermatologie , 25\ décembre 1887.

(5) Dieulafoy, Clinique médicale , 1896.

SYPHILIS DU COEUR

tertiaire sur la cuisse droite mit sur la voie du diagnostic. Le traitement spécifique fut aussitôt institué et guérit complètement la malade. — Un autre cas, non traité, se termina par la mort.

Zakharine (1) (de Moscou) relate dix observations de syphilis cardiaque, et dans cinq d’entre elles nous trouvons signalés des symptômes pouvant être rattachés à l’angine de poitrine, bien que la séméiologie ait été très variée. On y trouve des palpitations angoissantes, des crises de dyspnée sine materia ; à l’auscultation, les signes physiques diffèrent dans chaque cas. — Ce qui démontre, d’après Zakharine, la nature syphilitique, c’est que le traitement ordinaire ne donne pas d'amélioration sérieuse, tandis que le traitement spécifique par le mercure et l’iodure se montre efficace et fait disparaître les symptômes morbides. Il constate même, et avec raison, que les signes fonctionnels, comme l’angor ou les crises d’asthme cardiaque, disparaissent seuls, alors que les signes objectifs d’une lésion cardiaque, comme l’insuffisance aortique ou mitrale, persistent, et cela de façon irrémédiable. Zakharine pense que ce sont les lésions syphilitiques des nerfs cardiaques qui s’améliorent, et que le traitement par les révulsifs est dans ces cas inutile.

Souvent, en même temps que la syphilis, il y a d’autres facteurs qui agissent pour déterminer les crises, comme le tabagisme et l’alcoolisme ; tel le cas d’un malade de Troisier (2). Mais, si ce sont là deux causes adjuvantes, elles ne sont pas forcément nécessaires, car nous avons observé des crises d’angor chez des spécifiques indemnes de toute autre tare. Il semble bien aussi que c’était le cas chez un hérédo-syphilitique observé par Gingeot (3).

L’angor peut exister même à la période secondaire, mais elle atteint son maximum de fréquence de dix à quinze ans après l’infection syphilitique.

Elle présente tous les degrés, depuis la forme fruste, larvée, qui pourrait facilement être confondue avec une palpitation, avec une crampe d’estomac, jusqu’à la forme angoissante typique.

Les crises sont souvent précédées de sensations vertigineuses, d’éblouissements, de tendances syncopales. Elles peuvent être nocturnes, et survenir sans effort apparent. Elles nous ont paru, dans quelques cas, être influencées par le travail de la digestion.

Lorsqu’elles sont traitées, au début, par les injections sous-cutanées de cyanure, elles s’améliorent et peuvent disparaître complètement. C'est ainsi que chez un de mes malades, qui, en même temps que les crises, présentait du psoriasis palmaire, j'ai vu toute crise cesser depuis deux ans.

(1) Zakharine, Travaux de la Société mèd.-chir. de Moscou, 1887, et Revue de clinique et de thérapeutique, 20 août 1890.

(2) Troisier, Soc. mèd. hôpitaux, 13 juillet 1888.

(3j Gingeot, Revue de clinique et de thérapeutique, 20 août 1890.

Comme toutes les angines de poitrine, l’angor syphilitique peut s’accompagner de mort subite, et aussi de crises de dyspnée paroxystiques. — Les lésions d’aortite concomitante sont la règle.

La question la plus discutée est celle de la pathogénie des crises d’angor. On a soutenu que les accès angineux étaient liés au développement de néoplasmes syphilitiques sur le trajet du plexus cardiaque ou dans son voisinage immédiat. Mais ces néoplasmes n’ont jamais été observés anatomiquement; et, quand on a trouvé de la péricardite gommeuse aux autopsies, il n’y avait pas eu cliniquement d’accès d’angor, quoique la terminaison se soit faite assez fréquemment par mort subite, ce qui montre qu’il ne faut pas confondre ces deux symptômes : mort subite et accès d’angor.

L’opinion couramment admise est qu’il s’agit de coronarites à évolution aiguë ou subaiguë, ou bien de plaques d'aortite siégeant dans les nids sigmoïdiens, oblitérant les coronaires à leur origine et occasionnant ainsi l’ischémie du myocarde.

Lorsque l’évolution de ces artérites est aiguë, c’est d’ordinaire cinq à dix ans après l'infection syphilitique qu’elles se produisent. Le début des crises est alors brusque ; le nombre et l'intensité en augmentent rapidement, et c’est là habituellement le seul symptôme cardiaque observé.

Dans les cas d’évolution subaiguë, c’est une quinzaine d'années après l’infection que se manifestent les premiers symptômes. Le cortège symptomatique devient alors complexe, car les lésions de dégénérescence artérielle prennent le pas sur l’inflammation spécifique ; il se forme rapidement de l’athérome para-syphilitique avec toute sa séquelle, insuffisance aortique, thromboses artérielles, scléroses du myocarde.

En somme, la coronarite syphilitique avec angor pectoris survient chez les individus jeunes, de trente à trente-cinq ans (Henderson) ; — elle s’observe aussi bien chez les femmes que chez les hommes (Fraenkel) (1); — elle se termine souvent par la mort subite; — et le traitement spécifique est tout-puissant, lorsque le diagnostic est fait à temps. — L’athérome méta-spécifique est plus tardif, sa séméiologie plus complexe, et le traitement spécifique impuissant ou insuffisant.

Nous n’avons pas intention de discuter l’existence de ces coronarites et des aortites; elle ne fait aucun doute. Ce sont même elle^qui jouent un rôle primordial dans la mort subite ; mais sont-elles la cause de l’accès angineux, de l’élément douleur? Ou ne sont-elles qu’un phénomène concomitant et constamment associé? C’est là ce qu’on peut discuter. Il nous semble qu’à ce sujet il ne faut rien exagérer et que le système nerveux est bien pour quelque chose, s’il n’est pas tout,

(1) Fraenkel, Berliner Kl. Wochens., 1894, n° 12.

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dans la crise d’angor. Rien dans les conceptions de pathologie générale, ni dans la comparaison avec d'autres névralgies ou névrites, ne nous autorise à ne pas admettre le rôle des nerfs ; ni l'intermittence des accès, ni les phénomènes angoissants, ni même le rôle de l'effort n’autorisent à refuser cette participation. — J’irai même plus loin et je me demande si, dans quelques cas, la névralgie, le phénomène douloureux n’est pas le premier en date, et si le spasme cardiaque, la crampe du cœur, suivie d'arrêt de cet organe, n’est pas un accident consécutif.

Quoi qu’il en soit de cette question complexe, il paraît aujourd’hui démontré que le plexus cardiaque et ses ganglions sont atteints par la syphilis. Braslawski (1) a noté de l'infiltration du tissu interstitiel par des leucocytes, de l'épaississement de la capsule des cellules nerveuses, avec de l’atrophie protoplasmique de ces cellules. Il a observé également de la dégénérescence amyloïde et hyaline des vaisseaux, des phénomènes de sclérose, et les figures qu’il adjoint à son travail sont très probantes.

A cette question de l'angine de poitrine syphilitique se rattache, en la complétant, Y angine de poitrine tabétique. Il convient de la distinguer de l’aortite douloureuse des tabétiques, ainsi que le fait avec raison Heitz (2). Cet auteur, ayant recherché les traits communs des deux affections dans les observations d’angor tabétique publiées par Weinberg, Grœdel, Dieulafoy, esquisse ainsi ce diagnostic différentiel : Avec l’angor, le début est souvent nocturne et se fait par l’apparition d'une douleur précordiale poignante, angoissante, accompagnée de dyspnée, de sueurs, de pâleur du visage. — Le siège est à la base du thorax ou au niveau de la troisième côte (Debove), avec irradiations au bras et à l’épaule gauche. — Dieulafoy signale l'hyperesthésie précordiale. — Souvent ces crises durent longtemps, cinq heures (Dieulafoy), trois heures (Heitz).

Nordmann (3) niait l’existence de l’angor tabétique.

Quoi qu’il en soit, elle est peu fréquente, comme Heitz le fait remarquer; ce qui est intéressant à constater, vu que, d’après le même auteur, les lésions nerveuses du plexus cardiaque sont fréquentes. Il y a là une contradiction apparente, mais facilement explicable : c’est que les lésions nerveuses observées par Heitz chez les tabétiques sont avant tout des lésions dégénératives, tandis que les lésions observées chez les angineux syphilitiques sont des lésions inflammatoires. Bien qu’elles procèdent d’une même cause, les réactions douloureuses sont essentiellement différentes.

Nous ne parlons naturellement pas ici des douleurs fulgurantes à

(1) Thèse de Saint-Pétersbourg, 1897.

(2) Thèse de Paris, 1904.

(3) Thèse de Paris, 1895.