POULS LENT PERMANENT

siège précordial dont M. le professeur Fournier (1) a relaté des observations remarquables.

Pouls lent permanent syphilitique.

La syphilis peut retentir secondairement sur le cœur par l’intermédiaire du bulbe, et donner lieu au syndrome de Stokes-Adams.

Thornton (2) a rapporté l’histoire d’un malade de vingt ans, anémique, soigné en 1872 pour une laryngite syphilitique aiguë. Il fut appelé pour faire la trachéotomie et trouva un malade dont le pouls battait 40 à la minute. Quelque temps avant, ce malade avait eu des accès épileptiformes. Plus tard, le pouls oscillait entre 16 et 20, et des accès épileptiformes transitoires se montrèrent toutes les 15 minutes, variables en intensité.

De son côté, Regnard (3) a observé un manœuvre de trente-neuf ans, syphilitique et alcoolique, qui, huit ans après le début de sa syphilis, fut pris d’un étourdissement qui dura deux minutes. Puis, les jours suivants, ces étourdissements, avec perte de connaissance et chute, se renouvelèrent; les extrémités des membres étaient cyanosées, et le pouls battait 40 à la minute. L’auscultation ne présentait rien d’anormal.

Quelmé (4), dans sa thèse, rapporte l’observation d’un malade de cinquante-six ans qui avait contracté la syphilis au régiment, en Afrique; ce malade a un pouls lent, à 40, et des attaques syncopales; c’est de plus un aortique, avec un double souffle systolique et diastolique à l’orifice aortique.

Récemment, M. Brissaud (5) signalait un cas remarquable de pouls lent permanent syphilitique :« Nous avions affaire à un jeune homme de vingt-quatre ans, dit-il, bien constitué, né de parents sains, et qui, jusqu’à l’âge de dix-neuf ans, n’avait jamais été sérieusement malade. En 1892, il contracta la syphilis et fut soumis à un traitement sérieux pendant quelques mois. Cinq ans plus tard, en 1897, à la suite d’un coup sur le nez, il eut un coryza prolongé, pour lequel on ne crut pas devoir recourir au traitement spécifique. La suppuration était d’origine osseuse et cartilagineuse... Le malade se plaignait de maux de tête et d’élancements violents dans la nuque. Il n’avait pas de fièvre, mais nous fûmes frappés par la lenteur de son pouls qui ne battait que 46. Traitement par les injections de calomel. — Puis, apparaissent des crises tenant à la fois de la syncope et de l’épilepsie. — Surviennent des signes oculaires. — On fait trépaner la malade, mais il meurt dans le coma.

(1) Leçons sur la période préataxique du tabes , Paris 1885, p. 432.

(2) Transactions of the clinical Society London.

(3) Thèse de Paris, 1890.

(4) Thèse de Paris, 1895.

(5) Leçons sur les maladies nerveuses , Paris, 1899.

ARTÉRITE.

« A l’autopsie, la moitié droite du cervelet renfermait une tumeuç dure et jaune, d'aspect gommeux, enclavée dans la masse même du tissu nerveux, mais faisant saillie au niveau du lobule du pneumogastrique. En dehors, cette tumeur était immédiatement sous-jacente et adhérente aux méninges. En dedans, elle s’arrêtait à l’extrémité apparente du pédoncule moyen. Sur une coupe transversale, elle semblait un peu plus étendue, car elle atteignait le vermis sans le détruire ni le comprimer. »

J’ai pu observer, dans le service de M. Labadie-Lagrave, un cocher d’une cinquantaine d’années, ancien syphilitique et alcoolique, devenu sujet, de temps en temps, à des attaques syncopales qui l’empêchaient d’exercer sa profession, car il tombait de son siège. Le pouls, chez ce malade, oscillait entre 50 et 55. Il n’y avait aucune autre particularité à noter, si ce n’est du retentissement diastolique à l’aorte, un peu de surélévation des sous-clavières, les temporales et les radiales flexueuses.

Avec mon ami le docteur Weber, j’ai vu et suivi un cas de pouls lent, battant entre 22 et 24, chez un ancien syphilitique présentant un mal de Pott syphilitique et de nombreuses cicatrices de syphilides indéniables. Le traitement mercuriel fut d’ailleurs sans effet, car les scléroses étaient depuis longtemps constituées.

En somme, la syphilis peut ralentir le cœur et déterminer le syndrome de Stokes-Adams de trois façons différentes, à savoir : ou bien par la production de tumeurs gommeuses bulbo-cérébelleuses ou bulbo-protubérantielles ; — ou bien par la production d’artérites bulbaires, ce qui est l’immense majorité des cas; — ou bien, comme l’avait observé Thornton, par des productions syphilitiques comprimant le pneumo-gastrique en un point quelconque de son trajet.

ARTÉRITE SYPHILITIQUE (1)

Historique. — Dès le xvme siècle, certains auteurs, tels que Lancisi, Albertini et d’autres, avaient entrevu que la syphilis est capable d'exercer son action sur les artères. Morgagni n’hésita pas à l’accuser de produire des lésions de l’aorte et d’être la cause de beaucoup d’anévrysmes, tant dans les gros troncs artériels que dans les menues branches cérébrales.

Mais la « maladie vénérienne » était à cette époque encore si peu connue, si mal délimitée, que les affirmations des anciens nous apparaissent plutôt comme des intuitions heureuses que comme des découvertes positives.

(1) Chapitre dû à M. le Dr J. Darmsr, médecin des hôpitaux de Paris.

HISTORIQUE

L’histoire scientifique de la syphilis artérielle ne commence en réalité qu’en 1849, avec le mémoire de Dittrich. Celui-ci, rencontrant chez une syphilitique des lésions de la carotide et de la sylvienne, en reconnut et en proclama la véritable nature. Virchow, en 1859, Lancereaux et Gros, en 1861, publièrent des cas analogues.

Dès lors, l’attention étant éveillée, les observations se multiplient. Wilks, Bristowe, Hughlings Jackson montrent que l’artérite joue un grand rôle dans la production des accidents de la syphilis cérébrale. Les faits dus à Lancereaux, Buzzard, Broadbent, Moxon, la thèse de Babot (1875), la revue de Hanot (1877), établissent à la fois la fréquence relative de l’artérite syphilitique de l’encéphale et la variété des modalités cliniques sous lesquelles elle se présente. Dans son livre sur « la Syphilis du cerveau », publié en 1879, le professeur Fournier fait un exposé magistral de la question et met bien en lumière que, si l’artérite est de nature spécifique, les lésions cérébrales qui en dérivent sont, au contraire, d’essence banale, et par conséquent indélébiles et irrémédiables.

Entre temps, en 1874, avait paru le célèbre mémoire de Heubner. L’auteur, se proposant de rechercher quels sont les caractères spécifiques de l’artérite syphilitique, note tout d’abord que l’artérite figure 62 fois dans le relevé de 164 autopsies de sujets syphilitiques, tandis que 16 fois elle existe à l’état isolé; puis, il donne une description très précise de ses lésions macroscopiques et histologiques. On a pu nier que le tableau qu’il en trace fût complet et définif ; certes on ne saurait soutenir aujourd’hui que toute la syphilis artérielle tient dans « l’endartérite de Heubner » ; il n’en est pas moins vrai qu’elle en constitue un type anatomique fréquent et parfaitement établi.

La question du rôle [étiologique joué par la syphilis dans la production des anévrysmes, quoiqu’elle fût née la première, resta relativement dans l’ombre jusqu’en 1875. La retentissante communication de Welsch vint la remettre à l’ordre du jour, et depuis un quart de siècle elle a suscité de nombreuses publications et discussions.

De nos jours les observations et les travaux relatifs à l’artérite syphilitique se sont accumulés en si grand nombre qu’il devient impossible de les passer tous en revue. L’existence de lésions artérielles dues à la syphilis est hors de discussion ; on connaît leur topographie habituelle et les conséquences qu’elles entraînent, tant pour le vaisseau malade que pour l’organe desservi par lui ; on sait sous quel aspect elles se présentent à l’autopsie; on a minutieusement -étudié leur structure histologique ; enfin, on est à peu près d’accord sur les symptômes par lesquels elles se révèlent et qui permettent de les diagnostiquer.

Et cependant il subsiste bon nombre de points litigieux. On peut se demander si ces lésions, assez variables en somme dans leur constitution, appartiennent à un processus unique, ou s’il n’y aurait

ARTÉRITE.

pas lieu d’en admettre plusieurs formes ; si elles ont constamment un caractère spécifique, ou sont capables au contraire de revêtir parfois une apparence plus ou moins banale. On cherche à déterminer de quelle importance et de quelle fréquence est le rôle de la syphilis dans l’artérite des gros troncs, dans les anévrysmes, dans l’artérite des viscères et dans celle des membres. On s’efforce de démêler en somme, tant dans les altérations anatomiques que dans le complexus symptomatique qui correspond aux diverses localisations de la maladie, ce qui est propre à la syphilis artérielle d’avec ce qui est banal et appartient à toutes les artérites.

Du bilan de nos connaissances actuelles, tel que j’ai tenté de le dresser ici, il ressort que bien des lacunes restent encore à combler.

Étiologie. — Le virus syphilitique, au moins à de certaines périodes de la maladie, est contenu dans le sang et circule avec lui dans les voies vasculaires. A cette notion depuis longtemps classique les travaux récents ont ajouté celle d’une altération morphologique et physico-chimique des plus précoces du tissu sanguin lui-même, imputable, il est vrai, à l’atteinte des organes hématopoiétiques.

Quoi qu’il en soit, on comprend sans peine que les parois artérielles, incessamment balayées par un sang altéré dans sa constitution et charriant soit le microbe hypothétique de la vérole, soit ses sécrétions et toxines, deviennent fréquemment le siège de ces modifications de leur structure qui constituent l’artérite.

Or, s’il n’est à cela rien d’imprévu ou d’invraisemblable, il n’est rien non plus d’exclusif ou de spécial à la syphilis. Ne sait-on pas que presque toutes les infections aiguës ou chroniques, qu’un très grand nombre d’intoxications exogènes ou endogènes, sont capables 'de provoquer des réactions ou des dégénérescences dans les tuniques des artères ? Parmi les causes les plus connues des artérites infectieuses, on peut citer la fièvre typhoïde, la variole, la diphtérie, la scarlatine, la fièvre puerpérale, la pneumonie, le paludisme, la tuberculose, etc.

Mais, à côté de ces maladies définies, il y a un grand nombre d’infections moins spécifiques qui peuvent probablement aussi provoquer des lésions vasculaires d’autant plus difficiles à rapporter à leur véritable cause qu’elles n’apparaissent qu’à plu ou moins longue échéance. Dans l’ordre des intoxications et des auto-intoxications on incrimine le saturnisme, l’alcoolisme, le tabagisme, la goutte, etc. ; on devrait sans doute aussi faire une place aux auto-intoxications d’origine intestinale, à celles dues aux troubles fonctionnels des organes émonctoires ou des organes à sécrétion interne. Josué n’at-il pas montré tout récemment que l injection d’adrénaline dans les veines des animaux provoque des lésions artérielles?

Si je rappelle ici l’extrême complexité de l’étiologie des artérites

ÉTIOLOGIE.

en général, c’est qu’il faut bien remarquer que très souvent ces causes pathogènes interviennent — ou sont suspectes d’intervenir — concurremment avec la syphilis, pour susciter des lésions artérielles, à titre prédisposant, adjuvant ou localisateur. On relève sans doute, pour quelques-unes de ces causes, une topographie de prédilection, une modalité anatomique plus ou moins spéciale, une évolution particulière. Cependant, dans un grand nombre de cas d’artérite, il n’est possible ni en clinique, ni à l’amphithéâtre, mi au laboratoire, de faire la part de chacune d’elles.

Cette synergie possible de causes spécifiques et de causes banales, d’une part, avec la syphilis, d’autre part, la plupart des auteurs n’en ont pas tenu compte ; il était bon, je crois, de la mettre en lumière.

De ce qui précède il ne faudrait aucunement conclure que la syphilis est incapable à elle seule de produire l’artérite ; rien n’est au contraire mieux établi. Elle en réalise même la forme la plus typique, la plus différenciée que l’on connaisse, la seule dont il soit possible actuellement de tracer un tableau un peu net.

O11 observe cette artérite dans deux conditions : 1° associée à des lésions d'autres tissus, dans les syphilomes de toute nature et de toute période, et alors sur des artères généralement de petit calibre; — 2° à l’état d’isolement relatif, sur des vaisseaux de gros ou de moyen calibre.

Disons d’abord quelques mots de Yartérite associée. Dès la première étape, dans le chancre, les lésions artérielles, consistant en infiltration de l’adventice, épaississement de toutes les tuniques, rétrécissement du calibre, sont des plus apparentes. Bien que, d’après les recherches récentes de Rieder, elles soient précédées par des altérations veineuses et lymphatiques, elles n’en tiennent pas moins une grande place dans la constitution de l’induration et dépassent largement les limites cliniquement perceptibles de cette dernière.

Dans toutes les manifestations syphilitiques secondaires et tertiaires, quels que soient leur nature et leur siège, l’endo-périartérite est l’élément le plus constant et le plus caractéristique des lésions (1) ; les travaux modernes ont montré sans doute qu’un rôle important revient aussi à la phlébite, mais sans rien retrancher à celui qui était attribué depuis longtemps aux lésions des artères et des artérioles.

Étudier l’artérite syphilitique en comprenant le sujet de la façon la plus large, en y faisant rentrer cette artérite associée, ce serait donc s’attaquer à la pathologie de la syphilis tout entière. Personne ne s’attendra à voir traiter un pareil sujet en quelques pages.

(I) C’est à ce point de vue que je me suis placé dans mon article sur Y Anatomie pathologique de la syphilis tertiaire , paru dans ce Traité, t. II, p. 46.

ARTÉRITE.

Aussi bien, ce dont je m’occuperai ici, ce qui d’ailleurs constitue en soi la question qu’indique le titre de cet article, c’est Yartérité syphilitique pure , c’est-à-dire celle des artères qui ne sont pas plongées au sein des tissus et organes, celles des gros troncs artériels, des branches de moyen calibre ou des rameaux petits, mais visibles à l’œil nu.

Que la syphilis soit capable de réaliser des lésions artérielles de ce genre, la preuve en est dans les observations innombrables relevant un certain nombre des circonstances suivantes : L’âge relativement jeune des sujets, qui peuvent être indemnes de tout athérome ; — l'absence plus ou moins complète des autres causes connues d’artérite ; — l’existence avérée d’une infection syphilitique antérieure, qu’attestent soit des commémoratifs dignes de foi, soit des manifestations concomitantes, soit des vestiges révélateurs ; — l’efficacité du traitement spécifique ; — la localisation fréquente sur certains territoires artériels déterminés ; — enfin, la modalité anatomique des lésions qui se rapportent à l’un de§ types que j’analyserai plus loin.

Echéances d’apparition. — En ce qui concerne l’époque d’apparition, Yéchéance de l’artérite syphilitique, il est classique de considérer cette manifestation comme d’ordre tertiaire. De fait, les lésions artérielles, considérées en bloc, se présentent le plus habituellement entre la troisième et la douzième année après le chancre.

Ainsi que tout accident tertiaire, elles peuvent être tardives, et l’on en a cité de nombreux exemples entre la quinzième et la vingtième année. Cette échéance retardée serait même de règle, d’après Mauriac et Dieulafoy, pour les localisations aortiques.

Mais il est non moins certain que l'artérite, et en particulier celle de l’encéphale, apparaît souvent d’une façon précoce, au cours de la deuxième et même de la première année, en coïncidence avec des éruptions cutanées ou muqueuses disséminées et profuses, superficielles et résolutives, en un mot en pleine période secondaire. C’est ainsi que, dans deux cas de Spillmann, la mort par artérite cérébrale est survenue onze et huit mois après l’accident initial ; — au neuvième mois, dans un cas de Brault; — au bout de cinq mois et demi, dans celui de Millard et Geffrier. Deux observations personnelles, dont il sera question plus loin, se rapportent à des sujets qui ont succombé l’un neuf mois, l’autre huit mois après l’infection !

Ces artérites, secondaires de par leur chronologie, ne se sont pas montrées plus résolutives, ni plus aisément curables que les tardives. Anatomiquement elles se présentaient avec les caractères habituels des artérites tertiaires. Il ne serait donc aucunement justifié de les classer à part, comme « artérites secondaires ».

A vrai dire, on ne saurait choisir d’exemple plus typique que