ÉCHÉANCES D’APPARITION. — FRÉQUENCE

celui des lésions artérielles pour démontrer, s’il en était besoin, que la distinction des déterminations syphilitiques en secondaires et tertiaires n’a qu’une portée didactique et non une valeur absolue.

La syphilis héréditaire elle-même, pouvant réaliser presque toutes les lésions que fait la syphilis acquise, compte l’artérite parmi ses manifestations, sinon très fréquentes, au moins indubitables. Cette artérite hérédo-syphilitique n’a pas de caractères spéciaux non plus.

Le professeur Fournier, dans son beau livre sur « la Syphilis héréditaire tardive », en rapporte de nombreuses observations dues à Daniel Mollière, Barlow, Chiari, Dowse, Samuel Gee. — Dans un des cas de Barlow on trouva, chez un jeune enfant syphilitique, le tronc basilaire, l’artère cérébrale supérieure droite et les artères cérébrales postérieures épaissies, opaques et de calibre rétréci; en outre, sur la partie inférieure du tronc basilaire, existait un groupe de petites nodosités probablement gommeuses. — Dans celui de Chiari, chez un hérédo-syphilitique de dix mois, atteint de syphilis cérébrale, les artères de la base étaient notablement épaissies, oblitérées par places, et offraient au microscope tous les caractères de l’endartérite oblitérante de Heubner. — Dowse décrit des lésions artérielles analogues chez une jeune fille de douze ans, née de parents syphilitiques. — Rapprochons-en le cas récent de Richon (1) qui, chez un enfant de onze ans, mort d’une syphilis cérébrale ayant apparu après un traumatisme, trouva de la méningite gommeuse de la base avec des lésions artérielles très accusées.

Plus rares sont les exemples d’artérite hérédo-syphilitique extracranienne. Celui qu’a publié Durante (2) est fort curieux : sur un mort-né syphilitique, il décrit, dans les poumons et dans les reins, des infarctus ressemblant à des gommes, mais dus manifestement à une endo-périartérite intense, allant jusqu’à l’oblitération des artérioles qui commandaient les pyramides de tissu nécrosé. — Philippe et Gasne(3), dans un cas de Marfan, concernant un enfant de deux nlois et demi, ont constaté une endo- vascularite très intense, avec endartérite nodulaire généralisée à toutes les artères de la moelle épinière, lésions assez caractéristiques par elles-mêmes pour permettre, en l’absence de tout autre facteur étiologique, d’incriminer avec grande vraisemblance la syphilis héréditaire.

Fréquence. — La fréquence de la syphilis artérielle par rapport à un nombre donné de cas d’infection ou par rapport aux autres manifestations tertiaires, est impossible à fixer et ne peut même quediffici-

(1) Richon, Nouv. Iconographie de la Salpétrière, mars 1903.

(2) Durante, Société anatomique , juillet 1901.

(3) Marfan, Philippe et Gasne, Soc. méd. des hôp 18 novembre 1898.

Traité de la syphilis. II. — 50

ARTERITE.

lement être appréciée. J’ai signalé plus haut les chiffres rapportés par Heubner. L’artérite isolée n’est mentionnée que dans 15 des 5,762 cas de lésions tertiaires réunis dans le tableau du professeur Fournier; mais il y aurait lieu d’y joindre la moitié au moins des cas rangés sous la rubrique de syphilis cérébrale ou cérébrospinale.

Un document relatif à cette question nous est fourni par Grôn (1) : 162 autopsies de syphilitiques, faites en vingt-cinq ans à l’hôpital de l’Université de Christiania, ont fourni 306 localisations spécifiques ; parmi elles, les endartérites occupent la première place (76,6 p. 100 chez les hommes et 49,1 p. 100 chez les femmes) ; mais l’auteur, évitant de commettre la faute que je signalais il n’y a qu’un instant, a eu soin de faire remarquer que les lésions artérielles sont peut-être imputables pour une part à l’alcoolisme et à d’autres causes.

Que si l’on désirait serrer d’un peu plus près cette question de fréquence de l’artérite syphilitique, on pourrait utiliser des données se rapportant à ses diverses localisations.

En ce qui concerne l’artérite cérébrale, tout d’abord, on verra plus loin que nous ne sommes plus en droit de la considérer comme un accident éventuel, dû à une sorte de hasard qui ferait que la syphilis atteint quelquefois telle ou telle des artères de l’encéphale. Les recherches modernes ont montré au contraire que cette artérite a une période préparatoire, qu’elle n’est qu’un épisode, une sorte de localisation secondaire d’un processus préalable diffus, lequel est très commun. La pratique de la ponction lombaire nous a appris en effet que, chez bon nombre de syphilitiques secondaires présentant ou non des troubles nerveux, il existe une lymphocytose du liquide céphalo-rachidien, indice d’une irritation méningée. Les anatomo-pathologistes, et notamment Nageotte, ont constaté les lésions histologiques de cette méningite diffuse, plus ou moins ancienne, dans les autopsies de syphilis cérébrale de n'importe quelle variété. On peut donc conclure par la formule suivante : Dès que la syphilis touche les centres nerveux, elle y provoque une méningite diffuse, qui sert de base, je dirais presque de « fondation » à des lésions plus accentuées et plus désorganisatrices; or, parmi ces dernières l’artérite est de beaucoup la plus commune.

Relativement aux autres artères du tronc et des membres, y compris l’aorte, on peut, pour apprécier la fréquence de leur atteinte par la syphilis, se servir de la notion aujourd’hui bien établie de l’origine syphilitique de bon nombre d’anévrysmes. Cette question touchant de près à notre sujet, je m’y arrêterai un instant.

(1) K. Grôn, Studier over gummôs (tertiâr syphilis), etc. 1 vol. Christiania, 1897. Analysé in Ann. de Dermatol., 1897, p. 1320.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

C’est à Welch (1) que revient le mérite d’avoir repris et défendu la thèse ancienne de Lancisi et de Morgagni touchant l’origine spécifique de beaucoup d’anévrysmes, thèse négligée ou combattue ouvertement jusqu’à lui. Il annonça que, sur 56 syphilitiques morts avec des lésions spécifiques, il avait trouvé 34 fois des lésions aortiques ordinairement graves; 17 fois il n’existait pas en dehors de la syphilis d’autre état morbide connu.

Accueillie avec scepticisme, son opinion ne tarda pas à recruter des adhérents. Quelques faits isolés furent publiés; Lancereaux accepta la relation dont il s’agit pour les anévrysmes intra-craniens. Les mémoires de Verdié (2), de Thibierge (3) et d’Étienne (4) marquent les étapes successives de l’évolution de l’opinion sur ce point.

Le dernier des auteurs que je viens de citer a rassemblé des documents probants en faveur de l’origine syphilitique des anévrysmes. Il note que, sur 240 cas d’anévrysmes avec antécédents connus, on a relevé la syphilis 166 fois, c’est-à-dire dans la proportion de 69 p. 100, et qu’elle peut avoir été ignorée dans un certain nombre de cas. Aucun des autres facteurs étiologiques qui ont été accusés ne peut, à ce point de vue, entrer en parallèle avec la vérole. Dans 28 cas, ou dans le rapport de 11 p. 100, des manifestations syphilitiques actuelles ou des reliquats de ces manifestations coexistaient avec la dilatation anévrysmale.

C’est dans la période qui s’étend de la cinquième à la dixième année après l’infection que l’anévrysme apparaît le plus souvent ; — mais fréquemment aussi de la quinzième à la vingt-cinquième année.

D’après la remarque de Thibierge, les anévrysmes s’observent chez les sujets entachés de syphilis à un âge sensiblement plus jeune que chez ceux qui en sont indemnes.

J’ajouterai que, si l’anatomie pathologique, directe ou aidée du microscope, ne permet pas toujours, ni même d’ordinaire, de déclarer qu’un anévrysme est ou n’est pas d’origine syphilitique, si le traitement spécifique reste souvent presque inactif, il n’en est pas moins vrai que le processus de la syphilis des artères, ainsi qu’on le verra dans un instant, est éminemment propre à préparer les vaisseaux à l’ectasie anévrysmale; c’est le contraire, à coup sûr, qui serait surprenant.

Anatomie pathologique. — A. — Topographie et aspect macroscopique. — L’artérite syphilitique n’est jamais généralisée; il est

(1) Welch, Aortic aneurism in the Army. The Lancet, 27 novembre 1875.

(2) Verdie, Des anévrysmes d’origine syphilitique. Thèse de Paris, 1884.

(3) Thibierge, Les lésions artérielles de la syphilis. Gaz. des hôp., 26 janvier 1889.

(4) Étienne, Des anévrysmes dans leurs rapports avec la syphilis. Ann. de Dermatol., 1897, p. 1.

ARTERITE.

même rare qu’on l’observe simultanément sur diverses parties du corps, par exemple sur l’encéphale et l’aorte, ou sur plusieurs membres à la fois. Très généralement elle est régionale et cantonnée dans un territoire restreint. Il y a plus : dans leur localisation, les lésions sont d’ordinaire partielles, segmentaires , et quelquefois même « maculeuses », pour ainsi dire.

Rien n’est plus connu que la prédilection de la syphilis pour les artères cérébrales et particulièrement pour celles de la base ; les branches terminales, corticales, sont moins exposées.

Le carrefour antérieur de l'hexagone de Willis, formé par la carotide interne et ses branches, sylvienne et cérébrale antérieure, est un foyer d’élection de l’artérite syphilitique.

Le tronc basilaire, avec les vertébrales qui y arrivent et les cérébrales postérieures qui en partent, en est un second.

Quelquefois l’hexagone est frappé dans son entier.

Il est remarquable que les branches qui s’en détachent ne sont habituellement prises que dans les premiers centimètres de leur trajet.|

La tendance à la bilatéralité et à la symétrie des lésions a été maintes fois signalée.

Très souvent ces artères de la base sont profondément altérées à l'exclusion de toutes les autres artères de l’économie.

C'est aussi à la base de l’encéphale que les lésions affectent l’apparence la plus caractéristique. Les artères syphilitiques sont déformées, épaissies, irrégulières, couvertes de plaques ou de taches d'un blanc crémeux ou grisâtre, taches tantôt lenticulaires et n’occupant qu’une portion de la circonférence du vaisseau, tantôt l’entourant à la manière d’une virole qui peut avoir plusieurs centimètres de long. Moxon a comparé leur aspect à celui « du macaroni bouilli ».

L’épaississement des parois, qui sont à la fois plus fermes au toucher et plus friables que normalement, a pour effet de rétrécir la lumière du vaisseau, laquelle est parfois déformée en croissant par une saillie latérale; quelquefois elle est réduite à l’état de simple fissure, ou d’un trajet filiforme ou même capillaire. En pareil cas il est presque de règle qu’une thrombose vienne achever l’oblitération et transformer l’artère en un cordon plein, rigide, plus ou moins bosselé,

A côté de ce processus d’artérite de variété oblitérante , on peut décrire une variété ectasiante , très souvent associée à la première en d’autres points. If est rare que l’élargissement porte sur un trajet un peu long de l’artère ; d’ordinaire les parois, moins résistantes quoique épaissies, se laissent distendre par la pression sanguine en un ou plusieurs points limités.

Ces anévrysmes syphilitiques des artères cérébrales, signalés par

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Lancereaux, bien étudiés par Verdié dans sa thèse et par Spillmann, •qui en 1880 en avait recueilli déjà 14 cas, sont quelquefois fusiformes, plus souvent pariétaux, cupuliformes ou sacciformes. Ils acquièrent le volume d’un pois à celui d’une amande. Parfois ils sont multiples. — Ils peuvent persister pendant plusieurs mois, sont susceptibles de guérir par oblitération, ou se rompent en donnant lieu à un épanchement de sang dans la cavité sous-arachnoïdienne.

L’artérite cérébrale syphilitique, lorsqu’elle atteint un certain degré de développement, s’accompagne parfois d’une infiltration trouble, ou même d’un exsudât concret, opaque et jaunâtre, sur les parties avoisinantes de la pie-mère, c’est-à-dire d’une méningite plus ou moins gommeuse. Lancereaux avait pensé que les lésions artérielles sont consécutives à cette méningite, macroscopiquement reconnaissable. D’autres, ne la constatant qu’exceptionnellement, l’ont interprétée comme résultant d’une diffusion du processus de périartérite. On sait aujourd’hui, grâce surtout aux travaux de Nageotte, déjà cités, que l’irritation méningée, la « méningite histologique » généralisée, est de règle dans toute syphilis nerveuse en évolution, de n'importe quelle forme ; — et qu’en date elle est la première, c’est-à-dire qu’elle constitue le terrain commun sur lequel s’échafauderont les lésions ultérieures. Elle précède donc l’artérite et peut dans le voisinage dès foyers artériels se développer jusqu'au degré de méningite gommeuse ou fibro-gommeuse macroscopiquement évidente.

Le second siège de choix de l’artérite syphilitique, c’est l'aorte. Elle se présente là avec des caractères à la vérité moins spéciaux que dans l’encéphale; très souvent ses lésions ne diffèrent pas de celles de l’aortite banale, de l'athérome, des anévrysmes d’origine quelconque ; et, seule, la coïncidence d’accidents nettement spécifiques sur d’autres points du corps en indique la nature avec plus ou moins de probabilité.

On a cependant relevé, comme assez particulières à l’aortite syphilitique, la constitution fibroïde, plutôt que graisseuse ou calcaire, de ses lésions; — sa tendance à se cantonner dans une région limitée, notamment dans la région immédiatement sus-sigmoïdienne {souvent avec insuffisance aortique dans ce cas), ou encore au niveau de la crosse ; — à donner lieu à des anévrysmes qui, plus que dans d’autres circonstances, sont parfois multiples et volontiers cupuliformes; — enfin, .à s’accompagner d’anévrysmes très nombreux des •coronaires.

Certains auteurs admettent la possibilité d’une atteinte exclusive des sigmoïdes aortiques. Bouveret a expliqué de cette façon, par leur " origine syphilitique commune, la coexistence fréquente du tabes avec l’insuffisance ou le rétrécissement aortique.

ARTERITE.

En dehors de ses localisations encéphalique et aortique, de beaucoup les plus fréquentes, l’artérite syphilitique a été rencontrée sur nombre d’autres régions du système artériel, et il est probable qu'aucune d’entre elles n’est à l’abri de ses atteintes.

On n’a que des notions très incomplètes et insuffisantes touchant la syphilis des artères viscérales. Je viens, à propos de l’aorte, d'indiquer la difficulté qu’il y a à distinguer l’athérome de l’artérite syphilitique et j’y reviendrai dans le chapitre consacré au diagnostic anatomique de cette dernière.

Aussi, quoiqu’on ait signalé lès coronaires cardiaques, le tronc cœliaque, l’artère splénique et surtout l’artère rénale, comme plus exposées que d’autres à cette artérite, je crois qu’on ne saurait accepter cette affirmation sans réserves. C’est ainsi que, si le fait d’endartérite syphilitique des coronaires cardiaques rapporté par Birch-Hirschfeld paraît bien légitime, on en a publié beaucoup d'autres qui laissent subsister quelque doute; il en est ainsi notamment de ceux d’Ehrlich et de Balzer.

Dès qu’il s’agit de fines artérioles pénétrant dans un parenchyme, la tendance que les lésions ont à diffuser à leur pourtour ne permet souvent pas de juger si l’artériteest primitive ou simplement associée. La question se pose d’une façon particulièrement embarrassante dans la moelle épinière. Certains auteurs font jouer là aux lésions vasculaires, dans la production des méningo-myélites, un rôle important, que d'autres leur refusent. J’aurai à revenir sur ce point ultérieurement.

11 existe une seule région du corps où des altérations des artérioles peuvent être reconnues et examinées pendant la vie dans des conditions particulièrement favorables, c’est la rétine ; j’en tiendrai compte au chapitre de la symptomatologie.

Quant aux artères des parties externes, on possède une observation célèbre de lésions syphilitiques des temporales superficielles, guéries par le traitement (Observation de Leudet). De même ordre est une observation de Fournier relative à deux anévrysmes symétriques des artères cubitales, un peu au-dessus du poignet.

Relativement à l’artérite syphilitique des membres, le nombre

est considérable des faits qui prouvent que la syphilis peut y provoquer des lésions donnant lieu à un rétrécissement marqué de leur calibre et se traduisant par le symptôme de claudication intermittente (1), ou conduisant à l’oblitération du vaisseau avec gangrène de l’extrémité (2). Ils ont été réunis pour la plupart dans la thèse de Durandard (3).

(1) Obs. de Nothnagel, Sabourin, Proust, Zeissi., Levet, Naunyn.

(2) Obs. de Podres, Berger, Després, Aune, Naunyn, Magrez, Dieulafoy.

(3) Durandard, Artcrites syphilitiques des membres. Thèse de Paris, 1902.

DESCRIPTION HISTOLOGIQUE

D'un autre côté, il est établi que bon nombre des anévrysmes des membres relèvent de la même origine. Dans le mémoire d’Etienne déjà cité, sur 240 anévrysmes dé tout siège probablement syphilitiques, on en compte 34 sur la poplitée, 18 sur la fémorale, et quelques-uns seulement sur la tibio-péronière, la pédieuse ou la radiale.

Ces anévrysmes sont en tous points conformes à la description classique des anévrysmes circonscrits, dits spontanés, telle qu’elle est contenue dans les traités de chirurgie ; leur origine spéciale ne leur confère ni un aspect, ni un volume, ni une variété de forme ou de structure qui les caractérise. Un seul trait est digne d’être mis en lumière : c’est leur multiplicité possible; on a pu voir deux, trois et même quatre dilatations échelonnées sur une même artère (il s’agit là, bien entendu, de curieuses raretés).

B. — Description histologique. — Depuis le travail aujourd’hui classique de Heubner, on n'a pas cessé de discuter sur la constitution, le siège anatomique exact et le point de départ des lésions de l’artérite syphilitique. Pour les uns, lorsque la syphilis frappe les artères, elle s’y traduit par une endartérite à peu près pure ; — d’autres pensent avoir prouvé que le rôle initial et principal revient à la périartérite ; — d’autres, enfin, sont éclectiques et admettent que les deux opinions sont fondées suivant les cas, ou considèrent que la syphilis des artères affecte la formed’une panarlèrile, avec prédominance variable des lésions dans l une quelconque des tuniques vasculaires.

Que l’on fasse abstraction de toute idée préconçue et qu'on se borne à enregistrer les lésions histologiques qui s’observent dans les cas d’artérite syphilitique les plus certains, en s’attachant surtout à l’étude de Y artérite cérébrale, qui est la plus typique, en choisissant des vaisseaux manifestement épaissis, déformés et opaques, et voici ce que l’on notera.

Tout d’abord il est bon de se rappeler que les artères de l’hexagone offrent une particularité de structure. Triepel (1) a remarqué que le tissu élastique y est rare ; la membrane élastique externe fait défaut et l'adventice est privée de ses fortes fibres longitudinales ; la lame élastique interne y est au contraire très nette et bien développée. La tunique interne est représentée, comme dans toutes les artères de même calibre, par une couche très mince, fibrillaire, parsemée de cellules plates, sous-jacente à l’endothélium.

Dès qu’il y a artérite syphilitique, la tunique interne est toujours épaissie ; elle peut l'être dans des proportions variables, mais souvent énormes.

(1) Triepel, Deutsche med. Wochenschr ., 1897.

ARTÉR1TE.

D’ordinaire l’épaississement est concentrique et à peu près égal sur tout le pourtour du vaisseau, en sorte que la lumière reste plus ou moins arrondie, quoique son calibre soit fortement rétréci (endartérite oblitérante). Parfois il se localise ou prédomine de beaucoup sur l’un des côtés (endartérite pariétale), donnant alors lieu à une élevure qui décentre la lumière ou la déforme en croissant; il peut même se développer en un point un bourgeon saillant, plus ou moins pédiculé, qui vient obstruer le canal de l’artère (endartérite végétante ou polypeuse) (1). — Assez souvent un caillot ou thrombus vient accroître le rétrécissement ou oblitérer brusquement le trajet fdiforme ou la fissure qui subsistait. — Si le malade a survécu et que le thrombus obturateur subisse le travail de transformation par pénétration de bourgeons endartéritiques vasculaires, processus que l’on est convenu d’appeler T « organisation du caillot », il en résultera soit une oblitération complète par un tissu fîbro-vasculaire, soit des cloisonnements qui défient toute description.

La structure de la tunique interne ainsi hyperplasiée varie nécessairement suivant l’ancienneté de la lésion. On peut admettre, sans crainte de se tromper beaucoup, qu’au début elle est toujours infiltrée de cellules rondes en abondance, provenant soit de la multiplication des éléments préexistants, des cellules endothéliales elles-mêmes, d’après Heubner, soit de l'immigration de cellules d’origine sanguine. C’est sous cet aspect qu’on observe l’endartérite dans les cas aigus qui, à la vérité, sont les plus rares.

Ce que l’on constate d’ordinaire, lorsque les lésions sont bien constituées, c’est que la tunique interne est épaissie et composée d'éléments cellulaires sensiblement plus gros qu’à l’état normal, fusiformes sur les coupes passant par l’axe du vaisseau, en réalité étoilés et munis de longs prolongements anastomosés en réseau. Entre eux est une substance gélatineuse, granuleuse ou vaguement fibrillaire, plus ou moins abondante suivant les points, d’où une texture relativement lâche ou au contraire dense et serrée du tissu néoformé.

On remarquera que les cellules rondes, embryonnaires ou lymphoïdes, y sont rares et ne se trouvent que disséminées ou exceptionnellement en petits amas ; que les grandes cellules ont peu de tendance à dégénérer et qu’on ne trouve guère de granulations graisseuses. Cependant il se peut que telle portion de ce tissu d’endarlérite soit en état de nécrose massive, ce que décèleront la faible coloration des noyaux sous l’influence des réactifs et l’apparition de granulations graisseuses ou protéiques dans le protoplasma et la trame du tissu.

(1) Pour acquérir une notion de la disposition infiniment variée que peut prendre l’épaississement de i’endartère et des déformations de la lumière vasculaire qui en sont la conséquence, consulter le travail de R. Stanziai.e, Ulteriori ricerche istologiche sulle alterazioni luetiche delle arterie cerebrali. Giorn. italiano delle mal. ven. e délia pelle , IV, 1897.

DESCRIPTION HISTOLOGIQUE

On a signalé enfin, dans des cas que l’on peut déclarer exceptionnels, l’existence dans la tunique interne d’amas cellulaires circonscrits, de véritables nodules ou follicules gommeux, au sein desquels figurent des cellules géantes. Heubner et quelques auteurs, récemment Letulle, y ont rencontré parfois aussi des cellules géantes isolées, sans follicules bien nets. 11 s’agit là de véritables raretés.

La tunique interne est limitée extérieurement par la membrane élastique interne. Le plus ordinairement celle-ci reste intacte et constitue un point de repère précieux pour s’orienter dans l’analyse des lésions qui ont frappé les diverses tuniques. Pourtant on peut la trouver interrompue, résorbée, disparue, sur un ou plusieurs points de la circonférence du vaisseau, parfois même fragmentée en tronçons de longueur variable.

A propos de cette membrane il faut rappeler un fait très curieux, signalé par Heubner, qui lui attribuait la valeur d’un caractère à peu près pathognomonique de l’origine syphilitique d’une artérite. Selon cet auteur, on peut parfois, au beau milieu de la tunique interne hyperplasiée, constater la présence d’une seconde membrane élastique, qu’il considère comme néoformée; ce serait l’indice d’une tendance marquée à l’organisation du « syphilome artériel ». On verrait ainsi se superposer deux tuniques internes engainées l’une dans l’autre ; dans l’artère ancienne apparaîtrait l’ébauche d’une artère nouvelle.

Le fait matériel du doublement de la lame élastique interne, et même de sa multiplicité, puisqu’on en a compté parfois trois, quatre, et jusqu’à huit dans un cas, a été confirmé par plusieurs observateurs. Il en est, tels que Stanziale, qui expliquent que chacune de ces membranes fenêtrées surajoutées se développe à l’occasion d’une poussée nouvelle, et résulte d'une « adaptation fonctionnelle » de la néoplasie. La plupart des auteurs, et notamment Marchand, Rumpf, Pick, etc., admettent que cette apparente multiplication provient d’un dédoublement ou clivage de la lame élastique interne primitive, sous l’influence du tissu de granulations qui s’est insinué entre ses feuillets et ultérieurement organisé.

Qu’on n’objecte pas que ce clivage est impossible ou invraisemblable; car, à y regarder de près, on voit souvent la membrane élastique, même en dehors de toute lésion manifeste, présenter une apparence feuilletée. Je me suis assuré plusieurs fois qu’à l’état normal, dans les artères cérébrales, elle peut être double, triple ou quadruple en certains points.

D’autre part, la néoformation de feuillets élastiques très multiples, sur la face interne de la lame primitive et même à distance de celleci, en un point quelconque de la tunique interne hyperplasiée, est absolument évidente dans certains cas, plutôt rares à la vérité.

ARTÉRITE.

En somme, multiplicité préalable, clivage et néoformation peuvent se rencontrer. Mais il n’est pas du tout certain que ces altérations élastiques soient caractéristiques de l’artérite syphilitique.

La tunique externe ou adventice est, elle aussi, toujours plus ou moins altérée. On y remarque une infiltration de cellules embryonnaires rondes, plus ou moins riche, tantôt étendue en nappes diffuses, envahissant même les régions attenantes de la pie-mère, tantôt plus circonscrite, en amas nodulaires ou placards limités, ou encore en traînées. Baumgartenet Kôster ont observé que ces traînées entourent les vaisseaux de l'adventice qui ont eux-mêmes leurs parois épaissies.

Pour divers auteurs, mais surtout pour Rumpf, ce fait démontrerait que l’origine de tout le processus inflammatoire est dans les vasa vasorum des artères malades.

Dans la tunique moyenne ou musculaire , normalement dépourvue de vaisseaux et dépendante surtout de l’adventice pour sa nutrition, toute lésion peut manquer complètement; on n’en constate que lorsque l'endartère et l'adventice sont profondément altérées, et encore pas toujours.

Il est rare que la prolifération cellulaire sous-endothéliale lui envoie des éléments à travers la membrane élastique interne rompue par places ou dissociée; il est beaucoup plus fréquent que l’inflammation paraisse provenir d’une propagation à partir de l’adventice.

Les éléments musculaires disparaissent alors par atrophie et sont remplacés par les cellules rondes venues du dehors et par du tissu conjonctif jeune. Dans ce cas on peut voir très nettement les vaisseaux de l’adventice pénétrer par bourgeonnement dans la tunique musculaire et la dépasser même, puisqu’on trouve des ramifications capillaires jusque dans la tunique interne.

Lorsque la syphilis a produit dans une artère les désordres que je viens de décrire, que les trois tuniques constitutives du vaisseau sont enflammées et désorganisées, on peut dire véritablement qu’il y a panartérite. Personnellement il me semble que ce néologisme, dû à Schmaus ou à Letulle, trouve à s’appliquer dans deux conditions qu'il importe de bien distinguer.

Dans un premier groupe de cas, quand une artérite suraiguë a amené en peu de jours des accidents mortels, on peut rencontrer des portions d’artères où l’infiltration cellulaire s’est faite d’une façon diffuse dans toute l’épaisseur de la paroi ; l’adventice est presque transformée en un « tissu de granulations » ; la tunique moyenne a, par places tout au moins, ses éléments musculaires dissociés, submergés, détruits par l’inflammation ; la lame élastique interne est parfois fragmentée ou a disparu par places ; la tunique interne a ellemême la structure d’un tissu embryonnaire.

DESCRIPTION HISTOLOGIQUE

Dans d’autres circonstances et bien plus communément il s’agit de panartérite chronique, fibreuse, progressive. Ce n’est alors qu’un stade ultime, un aboutissant de lésions, qui ont pu être une panartérite aiguë, subaiguë au début, qui certainement n’ont été souvent qu’une endartérite ou surtout une périartérite de forme ordinaire ayant envahi la musculeuse. L’adventice en pareil cas est formée d’un tissu fibreux dense, où peuvent se rencontrer soit des nids cellulaires, soit des traînées de cellules rondes entourant des vaisseaux nourriciers dilatés. Elle n’a de limites nettes ni en dehors, où elle se confond avec les tissus voisins, ni en dedans, où ses trousseaux fibreux et ses vaisseaux pénètrent dans la tunique moyenne. Celle-ci a perdu en grande partie ses éléments propres, éléments musculaires, s’il s’agit d’une artère du cerveau, musculo-élastiques dans l’aorte, par exemple; il n’en subsiste que des lambeaux plus ou moins cohérents, des tronçons, entre lesquels les trois tuniques se confondent en une seule paroi fibreuse. Les vasa vasorum sont larges et nombreux à une certaine étape de cette transformation de l’artère; ultérieurement, ils sont rétrécis, étranglés, étouffés par la rétraction du tissu fibreux, à laquelle vient s’ajouter l’effet de la distension.

Car, on le conçoit sans peine, une paroi artérielle ainsi privée des éléments musculaires ou élastiques qui lui confèrent sa solidité, n’offre plus à la pression sanguine qu’une résistance très amoindrie. Aussi, à moins qu’un extrême rétrécissement ou une oblitération préalable n’ait entravé le cours du sang, cette panartérite fibreuse conduit-elle à la dilatation progressive, qu’on a qualifiée de forme ectasiante , et à la production d’un ou de plusieurs anévrysmes , qui, suivant des conditions particulières, suivant l’étendue de la perturbation anatomique en largeur et en longueur, suivant le calibre du vaisseau, seront fusiformes ou sacciformes ou cupuliformes ou d’une variété quelconque.

Il peut même y avoir anévrysme disséquant, lorsqu’un clivage de la paroi a permis l’infiltration du sang entre les diverses couches, ordinairement entre la lame élastique interne et la zone qui représente la tunique moyenne modifiée. J’en connais deux exemples recueillis l’un par Nageotte, l’autre par Letulle, sur des sujets syphilitiques. Rien n’est plus inexact d’ailleurs que le terme d’anévrysme disséquant ; celui d 'hématome intrapariétal proposé par Eppinger est beaucoup plus approprié.

Ainsi que j’ai eu soin de le faire pressentir, les modifications histologiques que je viens de passer en revue n’existent pas toujours au complet et dans tous les points examinés. Il ressort avec une entière évidence, aussi bien de mes examens personnels que des descriptions fournies par les auteurs, que les différents cas particuliers sont à cet égard profondément dissemblables. Ainsi s’expliquent de la façon la plus naturelle les divergences d’opinion, autrement incompréhen-

ARTERITE.

sibles, entre des observateurs d’égale valeur. Il est temps, je pense, que prennent fin les discussions sur l'endartérite, la périartérite, la panartérite, dont chacune a été déclarée seule spécifique, et qu’on reconnaisse que la syphilis peut réaliser tout cela et peut-être d’autres lésions encore.

Mais faut-il admettre l’existence de plusieurs espèces d’artérite syphilitique, de formes irréductibles, de processus indépendants? Cela en aucune façon, pour une raison bien simple : c'est que ces formes s’observent concurremment et parfois côte à côte sur un même sujet et qu’il existe d’insensibles transitions entre elles.

Toutefois je ne vois que des avantages, au point de vue didactique, à décrire à part quelques types anatomiques , ne serait-ce que pour fixer les idées et pour aider au classement des cas particuliers. Je m’empresse d’ajouter que je ne suis pas sûr qu’on puisse les rencontrer tous, à l’état de pureté tout au moins, ailleurs que dans les artères cérébrales, ce territoire d’élection de la syphilis artérielle.

Premier type : Endartérite de Heubner ( Endarteritis luetica). — Les lésions semblent cantonnées exclusivement ou prédominent de beaucoup dans la membrane interne de l’artère ; elles ont la constitution que j’ai indiquée ci-dessus.

Pour Heubner, elles débutent sous l’endothélium et résultent d’une prolifération des cellules endothéliales elles-mêmes qui donnent naissance aux grandes cellules fusiformes ou ramifiées. L’adventice n’est atteinte que secondairement et dans des limites restreintes, soit comme étendue, soit comme intensité. L’évolution du processus dans cette forme conduit à la sclérose, jamais à la production de nodules gommeux; elle aboutit au rétrécissement et parfois à l’oblitération du vaisseau.

Les recherches de Eichhorst, Vogel, Schmitt, Jofïroy et Létienne, Ewald, Môller, Rosin, etc., les ont conduits à confirmer la description et à partager les idées de Heubner. Ce type anatomique d 'endartérite oblitérante scléreuse est donc bien établi.

Deuxième type : Périartérite de Baumgarten et artérite gommeuse. — Ici les lésions de l’adventice l’emportent sur celles de la tunique interne, tant en intensité qu’en étendue. Elles consistent, comme on l’a vu, en infîltrats cellulaires, abondants, diffus, nodulaires ou périvasculaires, c’est-à-dire entourant les vasa vasorum.

Baumgarten et Marchand notamment soutiennent que dans la syphilis cette périartérite est constante; — qu’elle est primitive, en ce qu’elle tient sous sa dépendance la prolifération dont l’endartère peut devenir le siège ; — qu’elle est plus caractéristique de la nature syphilitique d’une lésion artérielle que l’endartérite de Heubner.