PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

à remplacer ses éléments propres par des cellules rondes, auxquelles succède un tissu conjonctivo-vasculaire. Si la pression sanguine peut encore se faire sentir, elle conduira tout d’abord à la dilatation excentrique et peut-être accessoirement à un allongement modéré du vaisseau ; ou bien à la formation d’un ou de plusieurs anévrysmes, dans le cas où l’altération du mésartère est partielle.

C’est donc de l’état de la membrane moyenne que dépend presque exclusivement la conservation du calibre de l’artère, et la distinction qu’on a tenté d’établir entre la forme oblitérante et la forme ectasiante de l’artérite syphilitique ne tient compte que d’une conséquence, résultant non de processus différents, mais de la localisation variable d’un même processus. Il n’y a donc rien d’extraordinaire à ce que les deux modalités de forme coexistent chez le même sujet en des points parfois contigus.

Dans les organes dont les portions sont éminemment spécialisées, comme l’encéphale, ces ectasies cylindriques ou sacciformes peuvent comprimer des faisceaux nerveux ou des nerfs, et par là troubler leur fonction.

L’affaiblissement des parois artérielles comporte une autre conséquence plus immédiatement grave : c’est la rupture possible et l’hémorrhagie brusquement mortelle.

Tantôt et le plus communément c’est un anévrysme qui se déchire, ainsi que Lancereaux, Spillmann, Blachez, Dieulafoy et d’autres en ont cité des exemples classiques. D’après certains faits très rares, observés par Brault et Letulle, ces auteurs admettent que la rupture puisse se faire d’emblée sans être précédée d’une dilatation ; leurs examens histologiques présentent à cet égard quelques lacunes et le fait ne peut être jusqu’ici considéré que comme très vraisemblable, sinon parfaitement établi.

3° Quant à la périartérite , le rôle nocif qu’on lui attribuait jusqu’ici se résumait principalement en l’extension et la diffusion du processus inflammatoire aux organes et tissus voisins.

On a vu en effet que, dans l’adventice, l’infiltration cellulaire est plus qu'ailleurs active, abondante, formée d’éléments embryonnaires accumulés, et qu’elle peut prendre le caractère nodulaire ou gommeux. On s’expliquait donc par l’envahissement des tissus voisins, et notamment de la pie-mère dans les centres nerveux, la coexistence fréquente de plaques de méningite gommeuse qui associent au tableau symptomatique de l’artérite le syndrome de la méningite partielle, cérébrale ou spinale.

Mais les notions nouvelles sur la diffusion primitive de l’irritation syphilitique à de grandes étendues, et peut-être à la totalité parfois des méninges cérébro-spinales, modifient l’interprétation des cas en question.

En effet, suivant le point de [vue actuel, il ne s’agit pas d'une

ARTER1TE.

propagation secondaire du processus de l’artérite aux membranes d’enveloppe des centres nerveux, mais bien d’une atteinte primitive des méninges, atteinte d’abord minime, superficielle, peu apparente, mais qui peut s’accuser plus tard en même temps qu’elle se localise.

Il est superflu de revenir à cette place sur l’importance nosologique considérable de cette méningite histologique préalable ; j’y ai fait allusion à diverses reprises. Mais il me reste à en démontrer la réalité et à en indiquer sommairement les conséquences anatomocliniques.

Qu’elle existe réellement, cela est d’une part prouvé par les autopsies dans lesquelles on l’a recherchée et qui sont à la vérité encore peu nombreuses jusqu’ici.

D’autre part, on peut, du vivant même du malade, avoir la preuve matérielle de l’irritation méningée pré-artéritique, et cela, ainsi que jé le dirai plus bas, de par la ponction lombaire, révélant la lymphocytose du liquide céphalo-rachidien; on ne conçoit pas à quelle autre altération pourrait correspondre cette dernière.

11 y a lieu enfin de se demander si la méningite ne tient pas sous sa dépendance quelques-uns des troubles fonctionnels que je vais avoir à énumérer. Cela est discutable, car les accidents graves peuvent survenir parfois sans aucun prodrome.

Toutefois il me semble personnellement très vraisemblable qu’on peut y rattacher certains phénomènes diffus, tels que le changement de caractère, la perte de mémoire, l’amaigrissement, la fatigue générale, et en somme cette déchéance physique et intellectuelle qui accompagne ou précède si souvent la syphilis cérébrale confirmée.

Il n’y a plus de doute lorsqu’elle donne lieu à ces associations de symptômes qui révèlent l’existence de plaques gommeuses ou fibreuses ou même d’une véritable péri-encéphalite diffuse.

Les lésions méningées viennent ainsi compliquer singulièrement dans certains cas le tableau de l’artérite cérébrale syphilitique. Il faut en tenir compte dans l’interprétation des syndromes souvent si complexes que réalise la syphilis cérébrale.

Dans les localisations extra-craniennes, comme à l’aor/e, il est bien difficile de dire, faute de faits précis à l’appui, quelles peuvent être les conséquences extrinsèques de la périartérite, par exemple de son action sur le plexus cardiaque. On en est réduit à des soupçons.

Dans les viscères, tels que le rein, il est impossible de faire la part de ce qui ressortirait à l’extension centrifuge du processus péri-artéritique, à la sclérose dystrophique, et à l’altération du parenchyme et de son squelette conjonctif sous l’influence de la cause même qui a provoqué l’artérite. Brault a soutenu, pour les artérites en général, que l’on aurait tort d’admettre qu'une cause

SYMPTOMATOLOGIE.

nocive, infectieuse surtout, exerce une adultération élective tantôt sur les artères et artérioles, tantôt sur l’épithélium ou sur le stroma conjonctif; dans la règle, c’est l’organe dans son ensemble qui est lésé, ou un de ses territoires, avec prédominance parfois des lésions sur tel ou tel tissu.

Rien n’est plus vraisemblable en ce qui concerne la syphilis notamment, et j’ai dit plus haut qu’englober l’artéri te viscérale dans la description de la syphilis artérielle reviendrait à entreprendre l’étude du processus syphilitique dans son entier.

Symptomatologie. — Dans toute artérite les signes cliniques sont les uns directs, en ce sens qu’ils dépendent de la lésion artérielle elle-même et ne sont perçus que si l’artère est accessible à l’exploration ; les autres, indirects , résultent de l’entrave apportée à la circulation sanguine. Le tableau symptomatique varie donc essentiellement suivant le siège et la destination de l’artère atteinte.

Diffère-t-il aussi suivant la nature et la cause des altérations ? Pas nécessairement, et en réalité fort peu.

Ceci étant, décrire les symptômes de la syphilis artérielle revient à exposer les signes cliniques des artérites en général, puis à indiquer quelles sont les circonstances qui, dans un cas donné, font soupçonner ou reconnaître l’origine spécifique des lésions et permettent d'en asseoir le diagnostic.

Je pourrais me borner à la seconde portion de cette tâche et renvoyer pour la première aux traités classiques. Il suffirait peutêtre de montrer que ce qui spécialise l’artérite syphilitique, c’est, dans une faible mesure, son évolution, souvent aiguë au début, subaiguë dans la suite, sujette à des à-coups, à des régressions et à des recrudescences, et, en somme, irrégulière; — c’est davantage sa topographie habituelle, sur laquelle j’ai déjà insisté; — c’est plus encore sa curabilité relative par le traitement approprié ; — pratiquement, c’est avant tout sa coexistence avec des manifestations de syphilis en évolution ou avec des stigmates certains, révélant la présence chez le sujet d’une cause puissante de lésions artérielles.

Mais j’estime qu’en procédant ainsi je laisserais une lacune dans cet essai de monographie. Je vais donc exposer dans les pages qui suivent quels sont, pour ainsi dire en bloc, les symptômes que l’on relève chez les malades, sans trop m’arrêter à en rechercher l’origine et la signification. Je me baserai sur les observations dans lesquelles une analyse clinique approfondie et prolongée, ou parfois l’autopsie seulement, a démontré qu'il s'agissait sûrement d'arté rite syphilitique. Il suffît que lè lecteur soit averti de ne pas considérer comme spéciaux et caractéristiques tous les symptômes que je vais avoir à signaler.

Il est nécessaire d'envisager à part les diverses localisations de

810 ARTERITE.

la syphilis des artères, en commençant par la plus fréquente et la plus grave.

Artérite cérébrale. — De l’ensemble des troubles morbides qui constituent la syphilis cérébrale, une très grosse part, la plus grosse assurément, revient à l'artérite. Elle est, en effet, plus fréquente à l’état pur que la méningite gommeuse et que l’encéphalite gommeuse; de plus, elle complique souvent ces dernières formes.

On a vu plus haut pourquoi et comment l’artérite retentit sur les centres nerveux; j’ai insisté sur le fait qu’habituellement elle intéresse des régions diverses et parfois des territoires très étendus de l’encéphale.

Sa symptomatologie est donc d’une extrême richesse et les syndromes qu’elle peut réaliser sont si nombreux et si variés qu’on ne saurait les passer en revue. Je ne le tenterai pas. Ce qui importe du reste, c’est moins de faire une énumération, qui, quoique interminable, resterait incomplète, que de montrer quels sont les caractères généraux de ses symptômes, comment ils se succèdent et se groupent, et en quoi ils diffèrent de ceux qui appartiennent aux autres formes de syphilis cérébrale (1).

L’artérite agissant par l’arrêt de la circulation dans un territoire déterminé, on comprend que la caractéristique principale de ses symptômes soit de consister plutôt en phénomènes de suspension et de déficit qu'en phénomènes d’excitation.

L’arrêt complet du sang dans une artère ne survient d’ordinaire qu’après une période de gêne et de ralentissement ; aussi, le plus souvent, les troubles graves et irrémédiables sont-ils précédés de manifestations passagères qui traduisent l’ischémie.

Enfin, des prodromes plus ou moins vagues sont fréquemment les avant-coureurs des phénomènes ischémiques.

Voilà donc trois étapes du processus morbide; examinons-les dans l’ordre chronologique.

Les troubles prodromiques que je vais décrire ne sont, à vrai dire, propres ni à l’artérite cérébrale, ni à la syphilis cérébrale ; cependant on les relève si fréquemment sur les malades chez lesquels se prépare une artérite syphilitique des centres nerveux qu’ils acquièrent de ce fait une grande importance clinique à titre de phénomènes prémonitoires.

(1) Le diagnostic différentiel de la syphilis artérielle, de la syphilis méningée et de la syphilis gommeuse de l’encéphale a fait l’objet d’un remarquable mémoire de Tessier et Roux, de Lyon ( Arch . de Neurologie, janvier et février 1898) que j’ai eu soin d’utiliser.

SYMPTOMATOLOGIE. ARTERITE CEREBRALE.

La céphalalgie est le plus commun. Elle peut cependant manquer complètement ; certains sujets sont frappés d’hémiplégie syphilitique sans avoir jamais souffert de la tête. On peut dire que, s’il est tout à fait exceptionnel de voir la céphalalgie faire défaut à la période de germination des gommes cérébrales et des méningites gommeuses, cela est moins rare au début de l’artérite spécifique.

Quand elle existe, elle affecte le type si connu de la céphalée syphilitique. Elle est diffuse, profonde, n’occupe pas une région déterminée et fixe, n’est réveillée ni par la pression ni par la percussion de telle ou telle partie du crâne. Elle est gravative ou lancinante, plus ou moins « absorbante », continue ou intermittente; presque toujours elle reparaît ou s’exaspère le soir et dans la première moitié de la nuit, ce qui certes est de nature à éveiller l’attention du médecin.

Viennent ensuite des éblouissements passagers, ne durant que quelques secondes ou peu de minutes, survenant au moment des changements d’attitude, ou pendant la marche ou le travail, souvent d'une façon irrégulière et sans cause occasionnelle. Quelquefois ils affectent la forme de la migraine ophtalmique.

Les malades signalent aussi des bruits subjectifs, des bourdonnements ou des sifflements passagers. Parfois ils perçoivent tout à coup des odeurs ou des goûts indéfinissables et souvent nauséabonds pendant un temps très court; : — ou bien des sensations paresthésiques infiniment variables, localisées en une région; quelconque du corps.

Concurremment, on note très souvent des troubles psychiques , de l’abattement, de la tristesse, une humeur sombre, du dégoût pour le travail, pour l’effort, du a dégoût pour la vie »; — une perte de la mémoire , assez frappante, consistant soit en une diminution d’ensemble, soit en lacunes dans les souvenirs, en « trous » fort singuliers ; — ou bien une grande fatigue , un trouble général de la nutrition, un teint pâle, un amaigrissement sans cause appréciable ; — ou bien encore des troubles digestifs, une anorexie habituelle, quelques vomissements, une constipation opiniâtre. — On a signalé des crises de polyurie temporaire.

Tous ces phénomènes, qui très probablement sont en relation avec une irritation méningée, sont éminemment variables d’un sujet à un autre. Ils se prolongent pendant une durée très inégale, de quelques jours à quelques mois. Ils peuvent manquer complètement, ce qui est cependant rare, et dans ce cas ce sont les manifestations ischémiques qui ouvrent la scène.

Celles-ci sont, de leur nature, déjà plus indicatrices d’une gêne de l’irrigation sanguine. Elles consistent en paralysies, troubles du langage, troubles des organes des sens, etc.

Ces phénomènes apparaissent à l'occasion d’une fatigue, d’un excès

812 ARTÉRITE.

de travail, d’une indigestion, d’une cause banale ou légère, ou même sans cause appréciable.

Les paralysies qui relèvent d’une artérite cérébrale sont flasquesr hémiplégiques ou monoplégiques, avec abolition des réflexes, généralement non accompagnées d’anesthésie, mais souvent de troubles paresthésiques divers dans la partie atteinte. — Ce sont particulièrement les membres qui sont frappés, surtout le membre inférieur, mais aussi le membre supérieur ou les deux à la fois ; plus rarement la face ou les nerfs moteurs de l’œil. — Il se peut que tout se borne à une simple parésie : le malade remarque que sa jambe ou son bras sont brusquement devenus lourds, engourdis, qu’il y éprouve des fourmillements. Ou bien, quoique limitée, la paralysie est complète, va jusqu'à l’impotence fonctionnelle absolue. — On a pu voir, dans ces conditions, se produire une paralysie faciale, de type central, bien entendu.

L 'aphasie est relativement assez fréquente, pure ou associée à une monoplégie. Brusquement, au milieu d’une conversation, le malade ne peut plus dire un mot, ou balbutie des syllabes incohérentes; c’est de l’aphasie motrice, accompagnée parfois d’agraphie. — Les types d'aphasie sensorielle sont relativement beaucoup plus rares.

On a rencontré aussi, dans des circonstances analogues, des associations symptomatiques bizarres, des localisations simultanées imprévues, ou certains syndromes déterminés, protubérantiels ou bulbaires, hémiplégies alternes, syndrome de Weber, etc.

Un obscurcissement de Y intelligence, une sensation d’étourdissement, d’égarement, de voile devant l’esprit, ou même une perte de connaissance momentanée peuvent survenir en même temps qu’une monoplégie et, plus encore, qu’une hémiplégie ou une aphasie; mais il arrive aussi que ces troubles fassent défaut complètement.

Du côté des organes des sens on relève une série de symptômes, les uns subjectifs, et de valeur très inégale, dont le malade rend compte, d’autres constatables à l’examen, et qui peuvent avoir une signification beaucoup plus précise.

Je viens d’indiquer à l’instant déjà quelques-unes de ces sensations subjectives, les éblouissements, bourdonnements, hallucinations du goût et de l’odorat.

Plus importants et parfois très remarquables en tant qu’indicésd’artérite pour les uns, de syphilis cérébrale pour les autres, sont les troubles graves de l’audition, la surdité subite unilatérale, ou les vertiges qu’on peut rattacher à une altération de l’oreille interne.

Mais ce sont surtout les symptômes oculaires qui méritent une place à part.

La migraine ophtalmique, que Charcot a eu une tendance à considérer comme prémonitoire souvent de la paralysie générale, paraît en relation avec des manifestations ischémiques du côté des bandelettes

SYMPTOMATOLOGIE. — ARTER1TE CERERRALE.

optiques ou des centres corticaux de la vision dans le lobe occipital. C’est en tout cas un signe qu’il n’est pas rare de relever dans les antécédents des malades atteints d’artérite cérébrale. Cette migraine ophtalmique est tantôt simple, consistant en un scotome scintillant durant plusieurs minutes et suivi d’hémianopsie; tantôt accompagnée, c’est-à-dire qu’aux troubles précédents se joint une aphasie transitoire ou une monoplégie passagère ou parfois plus durable. L’hémianopsie est un symptôme qui ne peut guère être simulé et que l’examen au campimètre décèle de la façon la plus nette.

L’examen objectif des yeux révèle parfois une paralysie musculaire; cela n’a rien en soi de significatif dans le sens de l’artérite ou de la syphilis, mais indique une certaine localisation de lésion qui peut avoir de la valeur au point de vue du diagnostic. Je ferai remarquer qu a cet égard le nerf de la IIIe paire a une situation en quelque sorte privilégiée, et cela de par les rapports qu’il affecte, à son émergence, avec l’artère cérébrale postérieure.

Les troubles pupillaires ont cet intérêt tout spécial, que, sans rapport avec le siège artériel des lésions, ils peuvent révéler la syphilis des centres nerveux ; j’y reviendrai longuement au diagnostic.

L’ophtalmoscope peut fournir des renseignements précieux et quelquefois même décisifs. Malheureusement ce n’est que dans un nombre de cas assez restreint ; aussi ne peut-on tirer aucun argument de l’absence de troubles constatables du côté de la rétine et du nerf optique.

Le plus souvent, en effet, même dans des cas avérés de syphilis artérielle de l’encéphale, on trouve la papille intacte, sans œdème et sans étranglement, et sans névrite ou rétinite. Cependant Haab a observé ceci : « Chez un syphilitique présentant une diminution considérable de la vision, la rétine était trouble, grisâtre, traversée de nombreuses hémorrhagies du côté temporal ; dans cette région on voyait de fines lignes blanches, correspondant aux ramifications d’une artère dont les parois renfermaient de nombreuses petites taches d’un blanc éclatant ; sous l’influence de la médication antisyphilitique, ces lésions s’améliorèrent considérablement ». — En 1896, le même Haab (1) a décrit et figuré trois aspects de l’artérite syphilitique de la rétine, à savoir : soit une altération des parois artérielles, sous forme de bordure blanche ou de cordon opaque, avec un trouble généralisé et de nombreuses taches hémorrhagiques; — soit l’altération blanche des parois sans troubles ni hémorrhagies ; — soit, enfin, des hémorrhagies multiples sans lésions artérielles perceptibles. — Klebs a vu des faits analogues. — Ostwald a décrit en 1888, dans la syphilis artérielle du cerveau, une rétinite centrale caractérisée par de petites taches d’un gris blanchâtre sur les artérioles, coïncidant

(1) Haab, Atlas d’ophtalmoscopie.

ARTÉRITE.

parfois avec de minuscules foyers de choroïdite. — Hirschberg, Horstmann et d’autres ont confirmé ces observations, qui ont un grand intérêt en ce qu’elles constituent une sorte de vérification anatomique faite du vivant du malade.

Si l’on jette un coup d’œil d’ensemble sur la série des symptômes précédents, et exception faite pour ceux que j’ai cités en dernier lieu, on voit que ce que Ton observe dans l’artérite cérébrale, ce sont en résumé des phénomènes qui, tous ou à peu près tous, sont d’ordre suspensif ou de déficit, et non dus à une excitation des centres.

En effet, l’épilepsie jacksonienne, les convulsions, les contractures, les paralysies spasmodiques et le délire ne font pas partie du tableau de l’artérite pure; si de tels symptômes s’associent ou se combinent avec les troubles précédents, on peut affirmer que l’excitation qu’ils traduisent provient d'une lésion surajoutée.

Un autre trait caractéristique des symptômes de l’artérite est que tous peuvent être au début temporaires, passagers, momentanés même, régressifs en tout cas. Une monoplégie, une aphasie syphilitique survenant brusquement et pour la première fois, peut parfaitement ne durer que quelques jours, quelques heures, quelques minutes même, et disparaître spontanément, sans traitement. Mais il y a probabilité que le même accident se renouvellera, et que la rechute sera plus grave. — Les recrudescences se produisent à échéances variables, souvent très brèves.

En pareil cas il n’y a eu tout d’abord qu’ischémie d’un centre, ou d’un noyau et souvent d'un territoire cortical ; mais, que le travail d'oblitération se poursuive, et la nécrobiose, la destruction irrémédiable, le ramollissement surviendront.

L'absence d’ictus, de perte de connaissance, et même parfois d’obnubilation intellectuelle temporaire au moment de l’invasion des accidents, est aussi très remarquable et tient à la limitation fréquente du territoire dont la circulation est compromise.

Mais on conçoit, et la réalité prouve, qu’il se peut fort bien que le retour de l’irrigation sanguine soit incomplet et qu’en partie au moins la perte de fonction soit définitive.

D'autres fois c’est à l’improviste, sans prodromes nets, sans attaque prémonitoire, que se produit une apoplexie brutale avec coma complet ; lorsque le malade survit, il reste, par exemple, définitivement hémiplégique.

Ainsi les symptômes propres de l’artérite sont ischémiques toujours, temporaires et régressifs souvent, permanents d'autres fois ; et cela dépend des conditions anatomiques.

Si variable que soit l 'évolution clinique de l'artérite cérébrale syphilitique, on peut cependant en rattacher la marche à deux types principaux.

SYMPTOMATOLOGIE. — AORTITE.

Dans le premier, plus fréquent, les accidents sont essentiellement progressifs, temporaires et curables au début, puis fixes et incurables, et de plus en plus multiples ou prononcés. Aux premiers stades il ne s’agit que d’ischémie, troublant le fonctionnement des éléments nerveux sans les désorganiser, se traduisant, à l’occasion d’un surmenage ou d’une intoxication légère, par une méiopragie, une claudication intermittente d’une portion du cerveau. En même temps que l’un quelconque des symptômes énumérés ci-dessus, on note de l'apathie, une fatigue rapide, une diminution de la mémoire, de la tristesse. — Plus tard, avec l’oblitération complète de certains rameaux artériels, c’est le ramollissement cérébral incurable, qui survient avec ses symptômes variables suivant l’importance du vaisseau atteint et la localisation du territoire désorganisé. Parfois une hémorrhagie cérébrale vient brusquer les événements.

Dans le second type, lui aussi annoncé ou non par quelques-uns des prodromes diffus dont j’ai parlé et qu’il y a le plus grand intérêt à dépister, l’évolution est brusque, l'invasion se fait d’un seul coup, ou par des attaques successives très rapprochées.

Dans l’artérite syphilitique, l'apoplexie mortelle résulte tantôt de l'oblitération d'un gros tronc, tantôt d’une hémorrhagie de la base avec inondation sanguine sous-arachnoïdienne et ventriculaire. Dans ce dernier cas les phénomènes convulsifs ou bulbaires sont plus fréquents que l’hémiplégie. La ponction lombaire, en fournissant un liquide sanglant, peut servir à prouver qu’il y a eu rupture vasculaire.

Aortite syphilitique. — Il est à l’heure actuelle si bien établi qu’un grand nombre d’aortites et d’anévrysmes de l’aorte relèvent de la syphilis, qu’en présence de ces affections on la recherche toujours; il serait peut-être plus juste de dire qu’on « devrait » toujours la rechercher avec grand soin.

Considérés en eux-mêmes, les symptômes des lésions aortiques n’empruntent à leur origine spécifique aucun caractère particulier. Je pourrais répéter ici, et à propos de chaque localisation de l’artérite syphilitique, ce que je disais au début de ce chapitre.

Le malade se plaint tout d’abord de palpitationsIégères,de dyspnée d’effort, quelquefois de vertiges et d’éblouissements. Plus tard, la respiration est de plus en plus gênée, et cela surtout à l’occasion de crises paroxystiques douloureuses, au cours desquelles se manifestent les sensations de constriction thoracique, de barre transversale audevant du sternum et d’angoisse poignante, si caractéristique de l’accès d'angor pectoris.

Les signes physiques, impulsion thoracique, soulèvement de la sous-clavière, caractère du pouls, bondissant et parfois inégal ou asynchrone des deux côtés, les signes de dilatation aortique fournis par la percussion et l’auscultation, les troubles enfin dépendant de la

ARTÉRITE.

compression des veines, de la trachée ou des bronches, du nerf récurrent surtout et du pneumogastrique, etc., dérivent du siège et de l’étendue des lésions, du degré de l'ectasie du vaisseau, et non pas de leur cause première.

L’évolution elle-même n’a rien de spécial. Après un début plus ou moins rapide, vient la période fort longue des poussées successives avec rémissions plus ou moins complètes. On peut dire seulement qu'au début de l’affection surtout on a pu constater, sous l’influence du traitement spécifique, une amélioration, une atténuation de tous les symptômes, une prolongation des périodes de calme, qui a paru quelquefois confirmer la nature de la lésion. En tout cas, au stade de l’anévrysme, la formule du professeur Jaccoud reste exacte : « le pronostic n'est point atténué par la notion de la spécificité de la maladie », et le traitement n'est guère capable de le modifier.

Les signes sur lesquels se base le diagnostic sont donc tirés moins des lésions elles-mêmes que des coïncidences. Les cas sont loin d’être rares dans lesquels des antécédents avérés ou, mieux encore, la présence chez le patient d'une gomme, d’une exostose, d’une perforation du palais ou d'un sarcocèle, par exemple, sont venus fournir un point d'appui sérieux à l’hypothèse qu’on avait émise d'emblée.

A ce titre, il faut mentionner comme très précieuse l’existence vraiment fréquente de troubles pupillaires chez les aortiques.

On connaissait d’ancienne date l'inégalité pupillaire qui se rencontre souvent en pareil cas; on l’attribuait à l’irritation ou à la compression du grand sympathique. A Babinski revient le mérite d'avoir montré que, dans ce cas, l'inégalité s’accompagne d’immobilité pupillaire. Ce dernier phénomène, auquel la compression, ni même la section du grand sympathique ne sauraient donner naissance, constitue, selon Babinski, un stigmate certain de syphilis. Les recherches de Vaquez, puis de Chaillous et de Dufour ont confirmé que, lorsqu'on le rencontre dans un cas d’aortite ou d'anévrysme, il peut servir d’indice révélateur de leur origine spécifique. Personne depuis lors n’a signalé, dans les affections aortiques, de l’inégalité pupillaire avec conservation du réflexe à la lumière.

Ainsi, au lieu d’une relation d’ordre anatomique, c’est une relation d’ordre étiologique qui existe entre les lésions de l’aorte et les troubles pupillaires. Ajoutons toutefois que l'absence de ces derniers n'a pas de signification négative (1).

Angine de poitrine syphilitique. — En dehors des paroxysmes douloureux dont je viens de parler et qu'on observe couramment dans

(1) Récemment je les ai vus manquer chez une malade atteinte à la fois de syphilides tertiaires de la peau et d’un anévrysme de la crosse que le traitement a pu améliorer sensiblement pour un temps. Il est vraisemblable que les centres nerveux étaient intacts chez cette femme.

ANGINE DE POITRINE. — ARTERITES PERIPHERIQUES. 817

les aortites, qu’elles soient d’origine spécifique ou non, on a signalé chez des syphilitiques, en apparence indemnes de toute lésion cardiaque ou aortique , des accès d ' angor pectoris parfaitement caractérisés, s’associant parfois à des troubles vaso-moteurs du côté de la tête et des extrémités.

Les cas en sont en petit nombre, et, depuis le travail d’Hallopeau en 1887 (lequel a pu en réunir quatre observations, dont une due à Rumpf, deux à Vitone, et une personnelle), leur nombre ne s’est guère accru. — M. Fournier m’a dit cependant en avoir observé plusieurs cas, qui ne sont pas encore publiés.

L’âge des sujets, de vingt-neuf à trente-six ans, excluant l’athérome des coronaires, l’influence exceptionnellement rapide de la médication iodurée ou mercurielle, qui a toujours guéri les patients en peu de jours, telles sont les bases du diagnostic. Ajoutons que les conditions pathogéniques de la maladie de Rougnon-Heberden, qu’on accepte la théorie coronarienne ou la théorie névritique, sont parfaitement réalisables par la syphilis artérielle.

Dans le tabes les accès cardialgiquesne sont pas très exceptionnels, et l’on doit rappeler que les lésions aortiques ou coronaires s’y observent assez couramment. Cependant il y aurait lieu de faire le départ, assurément parfois délicat, de ce qui revient à l’artérite d’une part et à la viscéralgie de l’autre.

Artérites syphilitiques périphériques. — On a vu plus haut qu’il n’est pas très exceptionnel que la syphilis s'attaque aux artères des membres ou aux artères externes de l’extrémité céphalique ; il ne semble pas du reste qu’elle ait de prédilection spéciale pour telle ou telle d’entre elles. Suivant la loi générale qui les régit, ces artérites sont partielles et même segmentaires, ne frappant qu’une portion peu étendue du vaisseau atteint.

Aux membres, comme ailleurs, on a été conduit à distinguer deux types : Yartérite ectasiante , qui conduit à la production d’anévrysmes, et Yartérite oblitérante. C’est cette dernière forme que j’aurai principalement en vue dans ce paragraphe.

Le début des accidents est presque toujours marqué par des douleurs qui peuvent persister pendant des semaines et des mois sans autre phénomène apparent ; puis survient un certain degré d’impotence, avec des troubles de la calorification et de la nutrition des parties desservies par l’artère, troubles pouvant aboutir à la gangrène. Après avoir parlé de ces signes en quelque sorte indirects, j’aurai à m’occuper de ceux que fournit l'exploration directe du vaisseau malade ; mais, avant tout, qu’il soit bien entendu que ces symptômes sont ceux d’une artérite de n'importe quelle cause, e t n’ont rien de spécial à l’artérite syphilitique.

La douleur initiale est tantôt brusque, spontanée, vive, et de carac- Traité de la syphilis. II. — 52

ARTÉRITE.

tère permanent; — tantôt sourde, discontinue, lancinante, réveillée par les mouvements; — très fréquemment elle s’exaspère la nuit au point de troubler le sommeil et d’arracher des cris au malade. Elle semble partir du siège de l’artérite pour irradier au membre tout entier, et souvent se manifeste surtout à son extrémité.

Il n’est pas rare qu’au lieu de douleurs vives on ne note que des paresthésies , de l’engourdissement, des fourmillements, ou une sensation subjective de refroidissement. Tous ces troubles de la sensibilité durent d’ordinaire autant que la maladie, quelle qu’en soit la terminaison.

Les troubles de la motilité , indices d’une modification déjà plus marquée de la circulation, consistent en une difficulté de mouvoir le membre atteint, qui paraît plus lourd, engourdi dans son ensemble, et dont les segments extrêmes, les doigts et orteils, semblent au patient comme figés.

Une forme particulière de trouble douloureux des mouvements, qui est un signe certain de rétrécissement artériel de n’importe quelle cause et qui se rencontre avec une certaine fréquence dans l’artérite syphilitique, c’est le phénomène de la claudication intermittente , sur lequel Charcot a particulièrement insisté. La fatigue ou l’effort font naître une douleur et une impotence qui disparaissent par le repos.

Ainsi, lorsque la lésion artérielle siège aux membres inférieurs, le malade peut se mettre en marche correctement et sans éprouver rien d’anormal. Au bout d’un quart d’heure ou d’une demi-heure dressent un engourdissement du membre, une pesanteur ; — puis, s'il continue, une faiblesse extrême avec fourmillements et douleurs vives ; — enfin, des crampes et une raideur qui le forcent à s’arrêter. Après quelques minutes ou un quart d’heure de repos tout est rentré dans l’ordre. Les observations de Magrez et de Sabourin sont tout à fait conformes à ce type.

Aux membres supérieurs, les choses se passent d’une façon identique, à l’occasion d’efforts un peu soutenus, ou même d’un travail peu énergique, mais continu, tel que la couture, suivant l’observation de Nothnagel.

Le phénomène de la claudication intermittente était connu chez le cheval, et l’on avait constaté que, lorsqu on pousse l’animal à continuer malgré la boiterie, il est pris d’anxiété respiratoire, de tremblements, de sueurs, d’accélération du cœur, et qu’enfin il tombe agité de convulsions.

La pathogénie de ce symptôme est facile à concevoir : le calibre de l'artère malade suffit à la nutrition du membre au repos, mais ne permet pas l’afflux supplémentaire de sang qu’exige le travail musculaire.

A un degré supérieur du rétrécissement correspondent des troubles