ARTÈRES PÉRIPHÉRIQUES. — GANGRENE

de la nutrition , même au repos. Le refroidissement permanent de l’extrémité, quelquefois la cyanose, presque toujours l’œdème, l’anesthésie à la température, puis à la piqûre, souvent avec des douleurs intolérables, 1’ « anesthésie douloureuse », sont des signes précurseurs de la gangrène et doivent en faire redouter l’imminence.

La gangrène est rarement brusque et massive dans l’artérite, habituellement progressive et procédant par à-coups. Elle frappe au début une portion d’orteil, par exemple, puis, quelques jours après, quelques orteils voisins, puis tout l’avant-pied, enfin le pied tout entier. Les portions qui vont sesphacéler sont refroidies, insensibles à la piqûre, marbrées de teintes jaunâtre et violacée ; l’épiderme corné s’en détache ; souvent il est soulevé en bulle à la limite du territoire mortifié ; puis la momification complète de ce dernier se produit, avec sécheresse et coloration noire. Il est impossible au début, et même au cours de l’évolution, jusqu’à formation bien accusée du sillon d’élimination, de prévoir jusqu’où montera la nécrose; la persistance d’un œdème, mou ou dur, souvent avec poussées lymphangitiques ou ecchymoses, au-dessus de la limite actuelle de la gangrène, est un indice de fâcheux augure à ce point de vue.

Le professeur Fournier m’a cité un cas dans lequel il a vu se produire une gangrène du pied sur un jeune homme de 22 ans (!), syphilitique depuis deux ans à peine, très bien portant, indemne notamment de tout trouble circulatoire, mais légèrement alcoolique. Cette gangrène était le résultat d’une artérite de la jambe, artérite s’étant produite sans provocation aucune, d’une façon absolument subite, ou du moins s’étant annoncée d’une façon soudaine par une « forte crampe, très douloureuse ». Huit jours plus tard entraient en scène les symptômes usuels d'une gangrène sèche, lentement ascendante. Une amputation de la jambe sauva le malade, qui, depuis lors, a joui de la meilleure santé. Mais, perdre la jambe à 22 ans par le fait d'une syphilis à cela près bénigne , quel accident, quelle désolation!

En dehors de la gangrène, qui résume en elle-même toute la gravité de l’artérite, les troubles chroniques de la nutrition, du genre dit « troubles trophiques », sont très rares. Proust a rapporté l’observation d’une artérite du bras avec altération des ongles et glossy skin.

Il existe cependant dans la science un certain nombre de cas où l’on a été conduit à supposer qu’une artérite syphilitique peut être la cause d’ulcères térébrants, desyphilides mutilantes des extrémités, doigts et orteils, lésions que d’autres rattachent au « phagédénisme tertiaire » sans en préciser la pathogénie (1).

Les signes directs ne sont pas les plus précoces ; il n’est pas rare qu’on les recherche en vain au début, alors que les douleurs, les

(1) A. Fournier, Le phagédénisme tertiaire. La Semaine médicale , 24 oct. 1900, p. 355.

ARTÉRITE.

crampes, le refroidissement périphérique témoignent déjà de lésions indubitables ; il est d’ailleurs nécessaire que le segment atteint soit accessible à la palpation.

Ils consistent en une induration des parois de l’artère qui semble un cordon dur, plus difficilement dépressible qu’à l’état normal. Parfois la région est le siège d’un certain degré d’empâtement. — Mais c’est surtout la diminution ou la suppression des battements artériels que l’on constate le plus souvent, d’autant plus que ce signe s’observe non seulement sur le segment atteint, mais sur les branches artérielles situées en aval. Pour peu qu’on soit certain qu’il ne s’agit pas d’une anomalie artérielle ou d’une exiguïté congénitale de telle ou telle branche, on doit reconnaître à ce symptôme une grande valeur, en tant qu’indicé d’une circulation fortement compromise. Ajoutons que toutes les manœuvres destinées à explorer le volume, la consistance et les battements de l’artère malade, réveillent d’ordinaire une sensibilité assez vive.

Je ne saurai mieux faire, pour donner une idée de l’importance que peuvent acquérir les signes directs de l’artérite syphilitique externe, et de l’évolution éventuellement favorable de cette affection, que de résumer ici la célèbre observation de Leudet (1).

Un malade, âgé de cinquante-trois ans, avait la syphilis depuis six ans, lorsqu’il présenta au niveau de la tempe gauche, dans un point qui était depuis quelque temps le siège de douleurs lancinantes, une augmentation marquée du volume et de la consistance de la branche antérieure de l'artère temporale superficielle. On trouvait cette branche transformée en un cordon uniforme, dur, dans lequel les battements artériels diminuèrent, puis disparurent. Le cœur, l’aorte, les carotides n’offraient rien d’anormal. Pendant sept mois l’artère resta douloureuse, dure, imperméable ; puis celle du côté droit devint le siège d’une altération en tout semblable. Ce ne fut qu’au quatorzième mois que les artères reprirent leur souplesse et redevinrent perméables, sans doute sous l’influence de la médication iodurée qui avait été administrée.

Diagnostic. — Dans les pages qui précèdent je me suis occupé des symptômes qu’on observe chez les malades atteints d’artérite syphilitique dans ses diverses localisations; je les ai exposés à dessein avec cette sorte de confusion qui est celle de la clinique, où l’on relève côte à côte les signes banaux d’artérite et ceux qui sont produits par la syphilis des artères. Il y a lieu actuellement d’assigner à chacun sa valeur propre.

Le diagnostic comprend un double problème :

1° Reconnaître l’artérite;

(1) Leudet (de Rouen), Congrès de VAssoc. française pour Vavanc. des sciences r Blois, 1884.

DIAGNOSTIC. — ARTERITE CEREBRALE.

*2° En déterminer la nature syphilitique.

Il parait naturel et logique que l’esprit du médecin parcoure successivement ces deux étapes dans l’ordre où je viens de les placer. — Mais les conditions dans lesquelles il se trouve, suivant la localisation de la maladie dans telle ou telle partie de l’organisme, sont si dissemblables qu’une division de la question s’impose.

Artérite cérébrale. — Ici c’est l’ordre précisément inverse qui est suivi d’ordinaire. On se trouve en présence d’un malade atteint de troubles cérébraux, chez lequel la syphilis est certaine ou probable ; on songe donc à la syphilis cérébrale, et ce n’est que par une analyse minutieuse des symptômes et de l’évolution qu’on arrive à diagnostiquer le siège artériel des lésions.

A. — Les arguments qui concourent à démontrer l’origine syphilitique de tels ou tels troubles cérébraux sont les suivants :

Tout d’abord, il se peut que la syphilis soit évidente chez le malade, qu’elle s’accuse par des manifestations actuelles nettement caractéristiques, secondaires ou tertiaires, du côté de la peau, des muqueuses, des os, des viscères ; — ou qu’on en découvre des stigmates irréfutables, adénopathies, cicatrices, perforation du voile du palais, etc. ; — ou encore qu’elle soit prouvée par des renseignements anamnestiques absolument dignes de foi. Cela constitue, de toute évidence, un élément diagnostique de haute valeur.

Si la syphilis est ignorée ou dissimulée, on en cherchera les traces minutieusement par l’examen du sujet, par son interrogatoire, qui devra porter non seulement sur ses antécédents personnels, mais sur ses ascendants, ses collatéraux, sur la santé de son conjoint, voire, s'il y a lieu, sur sa descendance. Sans que j’aie à entrer dans les détails, on comprend quelles sont les circonstances qui obligeront à rechercher dans la famille du malade les fausses couches répétées, la polyléthalité infantile, les stigmates de l’hérédo-syphilis, etc.* et l’on devine la valeur qu’il faudra attribuer aux résultats positifs de cette enquête.

Adéfaut de bases plus sérieuses, on pourra être conduit à soupçonner la syphilis tout simplement de par l’âge du malade, sachant qu’elle est coutumière de frapper les centres nerveux à une époque de la vie où l’hémorrhagie cérébrale et le ramollissement cérébral sont des raretés ; ou même de par l’absence de toute autre cause connue d'artérite ou de méningite, telles qu’intoxications, maladies infectieuses aiguës récentes ou anciennes, infections chroniques, tuberculeuse. ou autre.

Non moins importantes et de nature moins conjecturale que les indications tirées de l’examen du malade et de ses antécédents, sont celles qui découlent de la maladie elle-même, de ses prodromes, de

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son évolution et surtout du caractère spécial de quelques-uns de ses symptômes.

En effet, de ce qu’un sujet est affecté de syphilis, il ne s’ensuit pas que l’affection nerveuse dont il est atteint soit nécessairement syphilitique. Il serait donc infiniment précieux déposséder des signes permettant d’affirmer non pas la syphilis seulement, mais la syphilis cérébro-spinale. On va voir que ces signes existent et que dans bien des cas le problème en question peut être résolu.

Une présomption à cet égard peut être tirée de ce que le malade aura présenté quelques-uns de ces phénomènes que j’ai appelés prémonitoires, qui sont prodromiques par rapport à l’artérite, mais non par rapport à la syphilis cérébrale ou spinale qu’ils accusent déjà.

J’ai insisté surabondamment plus haut sur ce fait que la syphilis ne se jette pas d’emblée, comme on a pu le croire longtemps, sur tel ou tel territoire de l’encéphale, sur quelques artères, sur un point limité des méninges ; tout au contraire l’atteinte portée par son virus sur les centres nerveux est, dans la règle, diffuse dans la première étape, et ce n’est qu’ultérieurement que le processus se localise et se cantonne, et cela encore fréquemment sur plusieurs points à la fois.

Je me crois en droit de rattacher à cette irritation méningée préalable les symptômes vagues et diffus que j’ai énumérés au chapitre précédent et qu’on relève dans les antécédents de la grande majorité des malades atteints de syphilis du système nerveux central, pour peu que leur observation soit recueillie avec soin. Telle est la signification de la céphalée, des éblouissements, de la fatigue cérébrale, de la perte de mémoire, de l’abattement, du dégoût pour toutes choses, et de l’amaigrissement sans cause appréciable.

A ces signes s’en ajoutent fréquemment quelques autres en rapport avec l’extension de l’inflammation aux méninges rachidiennes : c’est principalement une rachialgie persistante, à exacerbation nocturne, qu’on pourrait qualifier de « céphalée lombaire », ce sont des névralgies ou paresthésies de siège variable, des engourdissements et fatigues des membres, des troubles de la miction, etc.

D'une valeur bien supérieure, puisqu’ils prouvent matériellement l’existence de cette irritation méningée, sont les résultats fournis par la ponction lombaire.

Je n’ai pas à m’arrêter ici sur l’historique, sur la technique de cette opération, non plus que sur la valeur séméiologique d’ensemble des renseignements qu'elle permet de recueillir. La question est d’ordre beaucoup trop général pour être envisagée ici dans son entier.

Mais il est nécessaire de signaler les données suivantes, dues surtout aux recherches de Widal, Sicard et Ravaud (l), Babinski et

(1) Traité de pathologie générale de Bouchard, t. VI, p. 614 et 623.