DIAGNOSTIC. — PONCTION LOMBAIRE

Nageotte, Milian, etc., dont l’importance est capitale dans le sujet qui nous occupe.

Dans toute altération syphilitique du système cérébro-spinal, méningite aiguë ou chronique, précoce ou tardive, artérite, méningomyélite, hémiplégie, la ponction lombaire décèle une altération du liquide céphalo-rachidien. La densité de ce liquide est un peu accrue (de 1004 à 1012). Sa pression est augmentée, pourtant moins que dans la méningite tuberculeuse ou dans les tumeurs cérébrales. Sa limpidité peut être diminuée, sa couleur peut indiquer une hémorrhagie sus ou sous-arachnoïdienne, surtout si elle est uniforme alors qu’on recueille le liquide successivement dans plusieurs tubes et s’il reste laqué après centrifugation. Il ne contient pas de bactéries colorables et n’est pas virulent pour les animaux auxquels on l’injecte.

Mais c’est surtout la cytologie du liquide céphalo-rachidien qui donne des renseignements précieux. Contrairement à ce qui a lieu dans les méningites aiguës bactériennes, les éléments en suspension sont, dans le cas de syphilis cérébro-spinale, soit exclusivement des lymphocytes, si le processus n’est pas très aigu et très récent, soit des lymphocytes mêlés de quelques polynucléaires et de quelques rares grandes cellules, dans le cas contraire.

La lymphocytose du liquide céphalo-rachidien n’est pourtant pas pathognomonique. Elle appartient aussi à la méningite tuberculeuse. Certains auteurs l’ont constatée en outre dans les méningites aiguës en voie de guérison, dans le zona, la sclérose en plaques, la pachyméningite cervicale, exceptionnellement dans quelques cas de ramollissement cortical ou d’hémorrhagie banale. Une irritation méningée, même limitée et variable comme nature, est donc susceptible de la produire. Mais elle manque dans l’hystérie, l’épilepsie, la neurasthénie, les polynévrites, l’embolie cérébrale, l’immense majorité des hémiplégies non syphilitiques. Sa valeur séméiologique est donc considérable.

La persistance de la lymphocytose dans quelques cas de syphilis cérébro-spinale est des plus remarquables. Widal et Lemierre l’ont rencontrée vingt-trois ans après un ictus unique ; cependant les mêmes auteurs et Nageotte l’ont vue manquer dans le cas de lésions syphilitiques en foyer guéries depuis plusieurs années.

D’un avis unanime la lymphocytose est constante, précoce et importante dans la paralysie générale et dans le tabes; quelques rares exceptions concernent des cas de tabes ancien à évolution arrêtée depuis longtemps. Nul ne contestera que la constance de la lymphocytose arachnoïdienne ne soit un puissant argument en faveur de l’origine syphilitique de ces deux maladies, laquelle d’ailleurs est universellement admise, au moins pour la très grande majorité des cas.

Quant à l’époque d’apparition de la réaction méningée dans

ARTÉRITE CÉRÉBRALE. TROUBLES PUPILLAIRES.

la syphilis cérébrale ou spinale, contentons-nous de constater qu’elle est extrêmement précoce, qu'elle accompagne les premières manifestations cliniques, et paraît même les précéder, ainsi que je vais avoir à le dire dans un instant.

D’une importance vraiment capitale, surtout pour le diagnostic des lésions syphilitiques du système nerveux central, sont les troubles pupillaires et particulièrement le signe d 'Argyll Robertson et la perte du réflexe lumineux.

On sait qu’il existe des causes d'erreur à éviter dans la recherche de ces troubles. Ainsi, la perte de la vision, les synéchies iriennes, par exemple, s’opposent à leur constatation. On s’entourera donc des précautions nécessaires.

L 'inégalité pupillaire , qui frappe tout d’abord, se montre dans des cas très différents, et il faut toujours analyser ce symptôme brut, en découvrir le mécanisme et la cause. — La déformation du cercle de la pupille , sans synéchies, et le myosis ont une haute valeur en ce que, d’après les auteurs, on les observe presque uniquement dans le tabes et la paralysie générale.

C’est particulièrement la recherche des réflexes pupillaires qui devra fixer l’attention.

On sait que le signe d' Argyll Robertson , décrit par cet auteur en 1869, consiste en myosis accompagné d’abolition du réflexe à la lumière, avec conservation des mouvements pupillaires sous l’influence de la convergence. Robertson avait considéré ce phénomène comme propre au tabes. On sait aujourd’hui qu’on l’observe très souvent aussi dans la paralysie générale et dans toutes les variétés d'affections syphilitiques du système nerveux central.

La perte des deux réflexes, lumineux et accommodateur, et l’ophtalmoplégie interne, dans laquelle il y a en plus de la mydriase, sont plus rares, mais ont probablement la même signification que le signe d’Argyll.

La pathogénie de ces différents troubles pupillaires est imparfaitement connue; il est à présumer qu’ils sont en rapport avec certaines localisations de la méningite diffuse syphilitique, soit sur la IIIe paire, soit sur ses noyaux d’origine, soit même sur la corticalité.

Parmi tous les symptômes que l'on peut recueillir par l'examen de l’œil, V abolition du réflexe pupillaire à la lumière mérite plus :pie tout autre de nous retenir. Ce n'est pas, il est vrai, qu'il soit lié plus particulièrement à l’artérite ; néanmoins, comme il s'associe souvent aux phénomènes qui dépendent directement des lésions artérielles de l'encéphale, il est essentiel que j’entre dans quelques développements à ce sujet.

SIGNE DARGYLL ROBERTSON.

Il ressort des recherches de Babinski et Charpentier que, lorsque l’abolition du réflexe lumineux se présente dans certaines conditions déterminées, elle constitue, à elle seule, un signe presque pathognomonique, le seul signe objectif caractéristique dune lésion syphilitique des centres nerveux. On voit donc que nous sommes au cœur même de notre sujet.

Voici, d’après une note qu’il a bien voulu me remettre, quelle a été l’idée directrice qui a guidé Babinski dans ses travaux en collaboration avec Charpentier.

S’appuyant, d’une part, sur cette donnée que le tabes a des liens intimes avec la syphilis, ainsi que l’a établi le professeur Fournier, et, d’autre part, sur cette notion que l’abolition du réflexe à la lumière est le signe distinctif le plus caractéristique du tabes, il a conçu l’hypothèse que ce signe, même à l’état mono-symptomatique, avait une importance fondamentale ; qu’il permettait d’exclure le diagnostic d’état simplement névropathique, d’affection nerveuse d’origine toxique ou infectieuse banale, et qu’il autorisait à affirmer la syphilis.

Pour vérifier cette hypothèse, Babinski et Charpentier ont examiné d’abord les pupilles de nombreux sujets bien portants. Sur 1 200 jeunes soldats en bonne santé et affirmant n’avoir pas eu la syphilis, ils ont constaté sans exception la présence du réflexe à la lumière. Explorant ensuite systématiquement les pupilles de sujets manifestement syphilitiques, ils notèrent l’abolition du réflexe chez un assez grand nombre d’entre eux. Enfin, étudiant minutieusement des malades présentant ce signe et affectés de troubles divers, ils réussirent chez la plupart à déceler l’existence certaine ou très vraisemblable d’une syphilis méconnue, acquise ou héréditaire.

Leur conclusion est donc la suivante : « L'abolition des réflexes pupillaires, et plus particulièrement celle du réflexe à la lumière, quand elle est permanente, qu’elle est l’expression d'une lésion limitée à l’appareil des réflexes pupillaires, c’est-à-dire qu’elle n’est liée à aucune altération du globe oculaire ou du nerf optique, et qu’elle n’est pas associée à une paralysie de la IIIe paire, constitue un signe de syphilis acquise ou de syphilis héréditaire presque , sinon tout à fait pathognomonique. »

Ainsi, le phénomène d’Argyll Robertson, relativement plus complexe, n’est pas l’unique trouble pupillaire révélateur de la syphilis. L’abolition du réflexe à la lumière, avec ou sans conservation du réflexe accommodateur, avec ou sans myosis, est à elle seule un stigmate de syphilis des centres nerveux.

L'opinion de Babinski et Charpentier a été acceptée par un assez grand nombre d’auteurs, entre autres par Kœnig, qui rapporte plusieurs faits d’abolition des réflexes pupillaires dans la syphilis

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héréditaire ; par Erb, qui déclare que ce signe lui paraît indiquer que le système nerveux central est touché par la syphilis ; par Harris, pour qui le phénomène d’Argyll Robertson est un signe presque certain de syphilis ; par Cestan et Dupuy-Dutemps, par Parinaud, Antonelli, Dufour, Gowers, Motl, Dupré, etc. Ajoutons que depuis cinq ans on n’a pas publié une seule observation contradictoire.

Il est enfin un fait remarquable : c’est que, dans tous les cas où l’on constate l’immobilité pupillaire, même lorsque celle-ci est la seule manifestation d’une altération du système nerveux, il y a en même temps de la lymphocytose du liquide céphalo-rachidien. Annoncée par Babinski et Nageotte, cette relation, dont on conçoit la valeur, a été confirmée par Widal et Lemierre, ainsi que par Déchy dans un travail inspiré par Widal.

Voici quelle serait, suivant Babinski, la valeur relative du signe lymphocytose du liquide arachnoïdien, et du signe pupillaire en question :

Le premier est plus fréquent. Dans le cas de syphilis des centres nerveux il est constant, mais il n’est pas caractéristique ;

Le second peut manquer; mais, en revanche, il est pathognomonique.

L’un et l’autre ont une grande importance au point de vue du diagnostic, ainsi qu’au point de vue du traitement; ils permettent souvent de déceler les lésions syphilitiques du système nerveux à leur phase initiale, c’est-à-dire à une période où la thérapeutique peut encore être efficace.

Enfin, il faut tenir compte d'un caractère majeur qui appartient en propre aux manifestations de la syphilis : c’est qu’elles sont curables ou tout au moins influençables par le traitement spécifique.

Il se pourra qu’on apprenne du malade ou de son entourage que des troubles cérébraux, analogues à ceux que l’on constate actuellement, ont existé précédemment et ont cédé à la médication mercurielle et iodurée. Ce renseignement doit être hautement apprécié.

En tout cas on administrera cette médication au moindre soupçon de syphilis; c’est là un principe fondamental sur lequel je reviendrai. On pourra constater souvent son efficacité, surtout sur les symptômes de lésions diffuses et ischémiques, bien plus que sur ceux des désorganisations accomplies; son inactivité toutefois n’a pas de valeur probante.

B. — L’origine syphilitique des troubles cérébraux étant reconnue vraisemblable ou certaine, c'est de leur nature, de leur enchaîne-