ARTÉRITE CÉRÉBRALE. — DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

ment et de leur évolution que l’on conclura plus ou moins fermement à l'existence de Yartérite.

J’ai suffisamment insisté sur le caractère général des symptômes de fartérite spécifique au chapitre précédent pour n’avoir pas à y revenir en détail. Méiopragiquesau début, transitoires, et traduisant une irrigation sanguine insuffisante, ils affectent ultérieurement, ou peuvent d’emblée et subitement, avec ou sans ictus, affecter la forme de paralysies flasques, partielles ou étendues, définitives ou régressives.

En raison de la distribution habituelle des placards d’artérite, et notamment dans le territoire antérieur ou carotidien et dans le territoire postérieur ou basilaire, la production de foyers multiples simultanés ou successifs est assez commune et peut servir à dépister l’atteinte vasculaire. On peut même avancer que les hémiplégies alternes, le syndrome de Weber et surtout les associations bizarres de symptômes, sont plus souvent le fait de l’artérite syphilitique que de tout autre mécanisme.

Ce qui vient d’être dit au sujet de la syphilis cérébrale est en grande partie applicable à la syphilis médullaire) d’ailleurs on ne diagnostique guère les lésions artérielles en pareil cas, tout au plus peut-on en soupçonner l’existence. Il est donc inutile de nous arrêter sur cette question.

Diaynostic différentiel de Varlérite cérébrale. — Le paragraphe qui traite du diagnostic différentiel des maladies est labeur inutile si la description est bonne, habituellement décevant pour le lecteur en ce qu’il n’envisage qu’une minime partie des difficultés cliniques, et, en somme, toujours artificiel. Il serait donc désirable de pouvoir le supprimer.

Je crois bon cependant de réunir ici, pour mettre en garde contre elles, quelques-unes des causes d’erreur que présente le diagnostic de fartérite cérébrale.

C’est ainsi que la céphalée des syphilitiques pourrait égarer le clinicien en lui faisant soupçonner une méningite diffuse prémonitoire de fartérite, alors qu’il s’agit de tout autre chose.

Les maux de tête sont fréquents chez les syphilitiques à l’occasion de la première poussée d’accidents secondaires, ou des poussées ultérieures, ou même à une période quelconque de l’évolution de l’infection. Il y a lieu toujours d’en rechercher la nature et la pathogénie.

La céphalalgie des périostoses est fixe et réveillée par la pression de certains points. — La névralgie a des points douloureux le long de certains nerfs. — La céphalée hystérique est éminemment variable, mais toujours liée à une auto-suggestion et curable par la suggestion

ARTÉRITE CÉRÉBRALE. — TROUBLES PUPILLAIRES.

contraire. — La neurasthénie est fréquemment réveillée par la syphilis en raison de la dépression nutritive et morale qui en découle; la douleur de tête qu’elle provoque est caractérisée par sa prédominence matutinale, ses sensations de vide, de serrement de tête, et s’accompagne d’un ensemble de manifestations subjectives vagues sur lesquelles le malade donne des détails abondants. — La céphalée est parfois le premier symptôme d'une insuffisance urinaire par néphrite syphilitique, que dévoilent bientôt l’albuminurie et les œilèmes.

Mais la céphalée s’observe souvent chez les syphilitiques en dehors de toutes les conditions pathogéniques que je viens d’énumérer; elle est profonde, interne, plus ou moins intense, allant depuis la simple lourdeur qui ne gêne pas dans les occupations jusqu’à l’écrasement douloureux qui confine au lit; elle est intermittente et vespérale, ou continue avec exacerbations le soir et dans la nuit.

Ni son degré, ni les symptômes éruptifs qui l’accompagnent ne permettent d’en fixer la valeur; on sait seulement que souvent elle cède facilement au traitement, surtout à l’iodure, que d’autres fois elle résiste et tend alors à s’accompagner de vertiges, éblouissements, bourdonnements, troubles oculaires, vomissements, modifications des réflexes, en un mot de symptômes méningés.

La ponction lombaire a permis à Widabet Ravaut (1) et à Milian (2) de faire faire un progrès important à nos connaissances sur cette question. Ces auteurs n’ont pas constaté de leucocytose dans le cas de céphalée hystérique ou neurasthénique. Il est surprenant que, dans la céphalée contemporaine de la roséole, la lymphocytose fasse aussi défaut très ordinairement; on a noté seulement de l'hypertension du liquide. En revanche, sans aucune céphalée, sans aucun symptôme attirant l’attention du côté du système nerveux, on peut rencontrer chez les syphilitiques secondaires une lymphocytose importante; d’après Ravaut, le fait serait fréquent surtout dans le cas de syphilides pigmentaires ou de syphilides papuleuses profuses.

De ces données, un peu paradoxales, j’en conviens, il découle que la céphalée peut être purement fonctionnelle ou tout au moins peut exister sans réaction lymphocytaire des méninges; — que, d’autre part, la réaction méningée, qui à tout prendre est la chose importante, peut ne se manifester par aucun symptôme clinique. Sa valeur au point de vue du pronostic n’est actuellement pas établie ; mais il est fort probable que les sujets qui l’ont présentée sont exposés ultérieurement à la syphilis cérébro-spinale ou au tabes.

Dans les céphalées plus tardives, secondo-tertiaires ou tertiaires, accompagnées ou non de modifications des réflexes tendineux et de

(1) Ravaut, Ann. de Dermalol., 1903, p. 537.

(2) Milian, La Tribune médicale , 7 novembre 1903, p. 341. — Le liquide céphalorachidien, 1 vol. Paris, 1904j G. Steinheil, éd.

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signes méningitiques, on a toujours constaté une lymphocytose du liquide céphalo-rachidien, attestant l’existence d’une lésion organique des méninges.

Le diagnostic des tumeurs cérébrales , qu’il s’agisse de tumeurs véritables, de gommes syphilitiques, de tubercules ou même d’abcès, repose sur le caractère généralement irritatif des symptômes et sur leur évolution lentement progressive et non régressive.

Rien de plus variable que leur tableau symptomatique et cela, on le conçoit, suivant le siège de la tumeur, bien plus que suivant sa nature.

Ce que l’on observe le plus souvent, c’est une céphalée opiniâtre et remarquablement fixe, souvent d’une haute intensité. Très fréquemment encore, ce sont des accès d’épilepsie partielle jacksonienne, la démarche cérébelleuse, des paralysies spasmodiques avec exagération des réflexes, parfois de l’épilepsie spinale, des paralysies des nerfs crâniens.

L'examen ophtalmoscopique montre la névrite optique œdémateuse, l’étranglement de la papille, indice d’hypertension cérébrale.

L’évolution est lentement progressive. — Les symptômes qui se succèdent correspondent aux compressions qui s’étendent de proche en proche ; une tumeur basilaire peut ainsi atteindre successivement un grand nombre de nerfs crâniens.

Les ictus, qui généralement sont liés à la production d’un foyer de ramollissement par compression de rameaux artériels, sont plutôt de nature à obscurcir le diagnostic qu’à l’éclairer.

La méningite tuberculeuse ne saurait être confondue avec l’artérite syphilitique que dans certaines conditions spéciales; mais alors le diagnostic peut être très difficile ou absolument impossible pendant quelques jours.

A ce point de vue, entre seule en ligne de compte la méningite tuberculeuse de l’adulte, à début insidieux, à forme irrégulière, surtout celle qui est consécutive à une plaque de méningite ou à un gros tubercule. En pareil cas, l’explosion des accidents graves succède souvent à une longue période prodromique analogue à celle de la syphilis cérébrale.

En pratique, l’examen complet du malade et l’analyse des commémoratifs jouent un grand rôle. L'infection syphilitique avérée ou très probable, d’une part, des signes de tuberculose pulmonaire, ou ganglionnaire, ou osseuse par exemple, d’autre part, feront pencher la balance du côté correspondant. On doit cependant tirer parti de nuances symptomatiques qui peuvent acquérir de la valeur.

Ce qu’on observe dans la tuberculose dès la période initiale, et plus encore dans la méningite confirmée, ce sont surtout des

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phénomènes d’ordre irritatif : le délire, quelquefois vésanique, les convulsions, la raideur de la nuque, les contractures de la tête, du tronc ou des membres ; — les paralysies spasmodiques, les paralysies oculaires sont fréquemment notées ; — le signe de Kernig existe avec une constance presque absolue.

A un moment donné surviennent des maux de tête, une élévation de température, une marche irrégulière, liée à un ralentissement absolu ou relatif du pouls, des irrégularités de la respiration, du mâchonnement, des grincements de dents, des cris, des vomissements incessants, et, finalement, un coma progressif dans lequel le malade succombe. Même si l’évolution de la maladie a. été traînante au début, la vie ne se prolonge guère au delà de sept, dix ou quinze jours après le début de la céphalalgie.

Au cours de la maladie on observe de la mydriase ou du myosis, mais pas de signe d’Argyll Robertson. — L’ophtalmoscope peut exceptionnellement révéler un signe, qui est pathognomonique: la présence de tubercules choroïdiens. Souvent il ne montre que de la congestion rétinienne. Dans un cas récent et de diagnostic fort délicat, que j’ai observé dans mon service, Sulzer a noté une papille couleur « braise ».

La ponction lombaire peut ne fournir aucun élément de diagnostic; cependant le liquide est souvent en hypertension forte, et les lymphocytes y sont si abondants qu’il est louche ou trouble ; on y a reconnu la présence de bacilles de Koch, et l’inoculation au cobaye donne un résultat positif.

Je ne m’arrêterai guère sur le diagnostic de Y hémorrhagie cérébrale. Une apoplexie subite chez un vieillard, survenant sans prodromes, amenant une hémiplégie qu’on peut découvrir même pendant la période de résolution, ou qui se dévoile lorsque le malade sort du coma, a de grandes chances d’être due à une hémorrhagie.

Mais on songera toujours à cette étiologie possible de la lésion artérielle ; si le sujet est syphilitique ou suspect de l’être, si surtout il a perdu le réflexe pupillaire à la lumière, on établira le traitement en conséquence, sans grand espoir d’ailleurs.

Il est plus délicat encore de se prononcer en cas de ramollissement cérébral.

Un homme d’un âge plutôt avancé, à la suite d’une période prodromique plus ou moins longue, marquée par des éblouissements, des vertiges, un affaiblissement des facultés intellectuelles, de petits ictus passagers, est pris d’une monoplégie, d’une hémiplégie, avec ou sans aphasie, accidents subits et parfois un peu régressifs, ou au contraire progressifs, se complétant en quelques jours. Que peut-on