II. - DEGRÉ DE FRÉQUENCE DES ANÉVRYSMES CHEZ LES SYPHILITIQUES

C’est là ce que M. le professeur Fournier a très heureusement appelé Yargument des syphiligraphes.

Or, les syphiligraphes constatent-ils souvent les anévrysmes chez leurs malades ? Les réponses à cette question sont encore très rares ; mais M. Fournier déclare avoir vu, pour son compte, au moins une douzaine d’anévrysmes de l’aorte chez des syphilitiques avérés.

Depuis longtemps on connaît la fréquence des anévrysmes en Angleterre; on sait aussi combien la syphilis est répandue dans ce pays où n’existe aucune surveillance de la prostitution, dans l’armée notamment (1).

Degré de fréquence des anévrysmes chez les individus peu exposés à la syphilis. — Ici encore, nous ne pouvons guère que poser la question, notre statistique étant muette à cet égard. Pendant longtemps on a considéré la syphilis comme rare dans les campagnes,

(1) G. Étienne, Études sur la prostitution. Alcan, 1899, p. 40.

et la comparaison entre la fréquence d’une maladie chez les paysans et chez les habitants des villes pouvait fournir un bon argument ; mais c’est là un argument qui nous échappe aujourd’hui, les régions agricoles ayant été envahies à leur tour depuis vingt-cinq ans.

On sait que la paralysie générale est rare chez les ecclésiastiques, les religieux, les quakers, en un mot dans les milieux où la vérole est peu répandue; malheureusement, au sujet de la fréquence des anévrysmes dans ces mêmes milieux, tout renseignement nous fait défaut.

Par contre, la syphilis est notablement moins fréquente chez la femme que chez l’homme ; de même les anévrysmes sont beaucoup plus rares chez elle. Sur les 240 cas d’anévrysmes que nous avons recueillis, nous n’en trouvons que 27 dans le sexe féminin, soit 1 1 p. 100 ; et, sur ce nombre, 20 avec antécédents syphilitiques, c’est-àdire 75 p. 100. — Détail important, nous avons relevé la profession de 6 de ces femmes, parmi lesquelles nous trouvons deux prostituées et une infirmière, plus spécialement exposées à l’infection.

De même Rash ne trouve que 7 femmes sur ses 28 cas.

Fréquence relative des autres causes possibles, comparée à la fréquence de la syphilis. — Dans nos 240 cas d’anévrysmes, où nous trouvons 166 fois la syphilis comme cause possible, relevonsnous d'autres facteurs étiologiques dont l'importance, exprimée par la fréquence, puisse entrer en parallèle avec la vérole ?

Voici nos chiffres :

Alcoolisme 28 cas

Paludisme 8 —

Scarlatine 1 —

Rhumatisme articulaire 7 —

Variole 2 —

Goutte 1 —

Pneumonie 2 —

Fièvre typhoïde 5 —

Dysenterie 1 —

Érysipèle 1 —

Ces divers facteurs étiologiques,même l’alcoolisme si fréquemment invoqué, l’impaludisme auquel Lancereaux attribue un rôle prédominant pour expliquer la fréquence des anévrysmes chez les Anglais, le rhumatisme articulaire (Ebed), etc., peuvent donc être considérés comme n’ayant qu’une importance très secondaire auprès de celle qui nous intéresse plus particulièrement ici. — De même, dans sa statistique anglaisé, Welch ne relève l’alcoolisme et le rhumatisme que 4 fois sur 33 cas, contre 22 fois la syphilis.

Il est très vraisemblable que des causes déterminantes viennent fixer le point qui offrira le moins de résistance à l’action de la cause prédisposante. Mais, à ce point de vue, nos recherches ne nous ont rien Traité de la syphilis. II. — 54

ANÉVRYSMES.

montré de net, les observations étant à peu près muettes à cet égard.

Cependant la grande fréquence de la localisation au niveau de l’aorte (136/240), et surtout au niveau de la crosse [44 cas sur 73 cas dans lesquels la localisation sur le trajet aortique est nettement indiquée], c’est-à-dire le vaisseau et le point de ce vaisseau où l’ondée sanguine frappe les parois avec le maximum d’énergie, permet de penser que ce traumatisme répété, continu, n’est pas sans une grande importance. — Rappelons pour mémoire que Welch attribue la fréquence de l’anévrysme de l’aorte dans l’armée anglaise à l’action de la syphilis favorisée par les vices d’un équipement serrant démesurément le thorax.

Au même point de vue, nous avons observé le cas intéressant d’un officier d’artillerie, ancien syphilitique, passant une partie de son existence à cheval, qui fut atteint, quinze ans après son chancre, d’un anévrysme de l’artère fémorale au-dessus de l’anneau des adducteurs, anévrysme du volume d’une mandarine.

Coexistence fréquente des anévrysmes et d' accidents syphilitiques actuels ou de reliquats incontestables de telles manifestations. — Thibierge considère l’association de ces manifestations comme un argument des plus importants en faveur de l’origine des anévrysmes ; il signale 7 cas à l’appui de son dire.

Sur les 240 observations que nous avons recueillies, nous avons relevé 28 fois (11 p. 100) l’existence simultanée de dilatation anévrysmale et de stigmates spécifiques.

En voici le résumé :

Anévrysme de l’aorte et gommes du foie, des testicules, de la verge, avec hyperostose du pariétal (Ruehl, Busch et Kôster) ;

Anévrysme de l’aorte et cicatrices de lésions spécifiques (Guinard);

Anévrysme de l’aorte et gommes du myocarde (Lorrain) ;

Anévrysme de l’aorte et lésions des testicules (Pietro Celoni);

Anévrysme de l’aorte avec gommes et orchite (Laveran) ;

Anévrysme de l’aorte et exostoses du tibia (Blachez) ;

Anévrysmes de l’aorte et exostoses du tibia (Vallin) ;

Anévrysme de l’aorte et exostoses multiples de la clavicule (Lécorché et Talamon);

Anévrysmes de l’artère basilaire et de la cérébrale droite, et exostoses crâniennes (Macleod) ;

Anévrysme de l’artère basilaire et cicatrices de gommes du foie (Blachez) ;

Anévrysme de la carotide et nécroses multiples (Steenberg) ;

Anévrysme du tronc brachio-céphalique ethyperostoses des jambes (Le Dentu) ;

Anévrysme de la poplitée et périostoses du radius, de la clavicule et du sternum (Croft) ;

Anévrysme de l’iliaque externe et périostite crânienne très probable (Makins) ;

Anévrysme de l’aorte et perforation de la voûte du palais (Jaccoud); Anévrysme de l’aorte et lésions destructives du nez et de la face (Const. Paul);

Anévrysme de l'aorte et gommes disséminées (Nalty);

Anévrysme des coronaires et gommes disséminées (Balzer) ; Anévrysme de l’aorte et rupia (Ensor) ;

Anévrysme de la carotide interne et de la sylvienne, et accidents secondaires (Spillmann);

Anévrysme de la carotide interne et de la sylvienne gauche avec gomme cutanée et artérite (Lancereaux) ;

Anévrysme de la fémorale et syphilides tuberculo-ulcéreuses (Fournier et Brouardel) ;

Anévrysme de la fémorale et syphilis viscérale (Wright) ; Anévrysme de la fémorale et iritis (Mazoni) ;

Anévrysme de l’aorte et tabes (Raymond) ; *

Anévrysme de l’arc aortique et tabes (Hampeln);

Anévrysme des artères vertébrale, basilaire, cérébrale antérieure droite, cérébrale moyenne gauche ; et symptômes de paralysie générale (C. Russel) ;

Anévrysme de l’aorte et néphrite syphilitique (Jaccoud) ; Anévrysme de l’aorte abdominale et choroïdite syphilitique (Lunn).

ni. — Coïncidence d'anévrysmes chez des conjoints syphilitiques. — Les cas d’anévrysmes évoluant chez des conjoints sont fort intéressants au point de vue qui nous occupe. Jaccoud, dans une clinique, rapporte une observation concernant un mari et sa femme, syphilitiques tous deux, et morts tous deux, à six mois de distance l’un de l’autre, d’un anévrysme aortique.

Dans un ordre d’idées voisin, le cas de Leyden, relatif à une femme atteinte d’un anévrysme de la crosse aortique, alors que le mari était atteint de tabes, est aussi fort intéressant.

iv. — L'anatomie pathologique et la physiologie pathologique permettent-elles d'accepter le rôle de la syphilis dans la genèse des anévrysmes ? — L’action de la syphilis sur les parois des artères est acceptée depuis longtemps. Or, si la syphilis altère les parois vasculaires, il est évident qu’elle peut déterminer un locus minoris resistentiæ , prêt à céder sous la pression sanguine et à se laisser dilater. Heiberg, précisément, a démontré que ce qu’il appelle Y artériosclérose syphilitique débute souvent par les vasavasorum, d’où prolifération conjonctive dans la tunique moyenne des artères, dont les fibres élastiques sont ainsi écartées les unes des autres ; la paroi finit donc par s'affaiblir. D’autre part, Lancereaux a bien fait voir que l’anévrysme

ANÉVRYSMES.

est d’autant plus fréquent que l’artérite est plus circonscrite; et justement le propre de la syphilis est de déterminer des foyers d’artérite très circonscrits. Nous verrons plus loin que plusieurs auteurs ont même décrit de véritables gommes syphilitiques dans les parois artérielles.

Mais, si ces propositions ont été admises pour les artérites des petits vaisseaux, on ne veut généralement pas accepter cette action sur les artères de gros calibre (Lancereaux, Potain).

Et cependant, Welch, sur 117 cas d’aortite fibroïde, lésion qui est* d’après lui, l’origine ou le prélude des anévrysmes syphilitiques, trouvait :

46 p. 100 de sujets indubitablement syphilitiques ;

6,8 — * — probablement syphilitiques ;

21,3 — — phtisiques;

14,2 — — sans cause connue.

Sur 56 cas de syphilis suivie de mort, il trouvait, dans une proportion de 60,7 p. 100, des lésions aortiques, la plupart graves.

De même encore, Davidson, sur 114 soldats autopsiés dans l’espace d’un an en Angleterre, trouvait 22 fois des lésions athéromateuses. Or, parmi ces 22 soldats, 17 étaient certainement syphilitiques; et,, sur 78 autopsiés syphilitiques, 4 seulement étaient athéromateux.

Enfin Letulle a pu étudier un cas d’aortite subaiguë ayant entraîné la mort par oblitération de la coronaire gauche, au cours d’accidents syphilitiques secondaires.

v. — La clinique générale permet-elle d'accepter ces données ? — D’un autre côté, les observations cliniques de lésions des grosses artères et même de cardiopathies artérielles d’origine syphilitique commencent à devenir assez nombreuses. Landouzy a rapporté le cas d’un malade, syphilitique depuis l’âge de 19 ans, atteint à 40 ans d’une insuffisance avec rétrécissement aortique que les antécédents du malade ne permettent d’attribuer ni au rhumatisme, ni à l’alcoolisme, et que l’auteur attribue à la syphilis avouée. — Bouveret a publié l’observation d’un malade qui, atteint de syphilis à l’âge de 20 ans, dut à cette infection un rétrécissement aortique et un tabes ; il insiste sur la fréquence de l’association du tabes avec les cardiopathies. — Duplaix avait déjà indiqué un cas semblable. — A. Mathieu a observé un homme âgé de 45 ans, syphilitique depuis 20 ans, qui était atteint d’une insuffisance aortique, d’une dilatation de la crosse de l’aorte, et d’un anévrysme de la sous-clavière, avec hypertrophie cardiaque, lésions dues à une artériosclérose généralisée dont la seule cause appréciable et connue était la syphilis. — Une observation de Cornil montre des lésions analogues. — Nous-même pourrions rapporter une observation inédite semblable. — Rendu a constaté, sur un homme de 43 ans, un rétrécissement sous-aortique déterminé par

une large plaque cartilagineuse de l'endocarde étendue de l'insertion de la valvule sigmoïde aortique au muscle papillaire antérieur, englobant la grande valve de la mitrale et envahissant la cloison interventriculaire; en outre, une vaste gomme faisait saillie à la partie supérieure et antérieure du ventricule gauche. — Nous avons pu observer le cas, rapporté par Haushalter à la Société de médecine de Nancy, d’un jeune homme atteint d'une angine de poitrine avec crises pseudo-gastralgiques par atrésie des coronaires ne pouvant reconnaître d’autres causes que la syphilis avérée. — Dans bon nombre d'autres cas, nous avons vu l'aorte touchée dès le début de syphilis très banales.

Enfin Mrazeck a, dans un important travail, ajouté 10 observations personnelles à 102 cas recueillis dans la littérature médicale. Après discussion, 60 restent certaines et se décomposent ainsi :

Myocardite gommeuse 10

— fibreuse 9

— gommeuse et fibreuse 8

Endocardite 2

Péricardite 1

Maladies des vaisseaux 2

Myocardite avec péricardite ou endocardite 15

Péricardite et endocardite 1

Myocardite et maladies des vaisseaux 1

Maladies de tous les éléments organiques 6

Varices 5

Nous reviendrons plus loin en détail sur ces lésions de l’aorte. Nous voulons seulement établir ici que la clinique générale montre que la syphilis peut intéresser l’endocarde, tous les vaisseaux, gros ou petits, notamment l’aorte, et, conséquemment, produire des artérites ou des aortites, soit oblitérantes, soit ectasiantes. C’est montrer la possibilité de son rôle dans la genèse des anévrysmes.

vi. — Le traitement antisyphilitique agit-il sur les anévrysmes? — Plus loin nous aurons à examiner si les anévrysmes évoluant chez les fracastoriens sont de nature ou d’origine syphilitique. A priori il semble que l’anévrysme, étant la résultante, l’aboutissant d’une lésion artérielle, le traitement de la maladie originelle ne puisse plus grand’chose contre Y état acquis.

Cependant, bon nombre d'auteurs (Bouillaud, Dreschfeld, Balfour, Bramwell, Lecointre, G. Sée) ont déjà noté l'action du traitement ioduré sur les dilatations anévrysmales, et Potainfait observer qu'il a constaté par ce traitement la rétrocession d'anévrysmes même sur des individus chez lesquels il n’avait pas trouvé d'antécédents spécifiques. L’iodure agirait donc sur les anévrysmes comme sur d’autres -affections dues à l’artériosclérose.

Il faut toutefois remarquer qu’habituellement les lésions artério-

ANÉVRYSMES.

scléreuses avancées ne sont pas modifiées d’une façon appréciable par le traitement ioduré. Exemple : on ne voit pas les radiales dures perdre leur rigidité.

Plus loin, en étudiant le traitement des anévrysmes, nous rapporterons plusieurs cas d’ectasies aortiques chez des syphilitiques très nettement influencées par le traitement spécifique.

vu. — Durée intermédiaire entre le début de V infection syphilitique et V apparition de l'anévrysme. — Une question annexe importante est celle de savoir combien de temps après le début de l’infection se manifeste ordinairement l’anévrysme.

Dans 72 observations, nous avons pu déterminer avec précision l’âge de la syphilis ; voici les résultats de cette statistique :

Il mois 1 cas

De 1 an à 2 ans 2 —

A 2 ans 1 —

De 10 à 15 — 10 —

De 1 à 5 ans : 10 cas.

De 5 à 10 ans : 18 cas.

Ces chiffres montrent que les anévrysmes survenant chez des syphilitiques sont rares pendant le cours des cinq premières années de l’infection, et très rares également après la vingt-cinquième année.

Ils montrent aussi qu’il semble exister deux périodes pendant lesquelles les anévrysmes apparaissent avec leur plus grande fréquence. Ainsi on constate un premier maximum de 18 cas dans la période quinquennale allant de la cinquième à la dixième année de la syphilis ; — puis, un deuxième maximum de fréquence avec 14 cas dans les deux périodes quinquennales de 15 à 20 ans et de 20 à 25 ans.

Les anévrysmes s’observeraient donc surtout de 15 à 25 ans après l’infection spécifique, ou bien de 5 à 10 ans.

Parmi ces observations, l’époque la plus rapprochée du chancre a été de huit et onze mois (Spillmann), et la plus éloignée de 40 ans (observation personnelle).

De tout cet ensemble de considérations, de tout ce groupement de faits ressort avec évidence l’importance de la syphilis dans la genèse des anévrysmes.

Or, cette donnée étiologique peut avoir son utilité dans le diagnostic différentiel des tumeurs du médiastin. — Cependant Hampeln nous paraît dépasser la mesure en avançant que, « lorsqu’on peut écarter avec certitude l'idée de syphilis, ou bien lorsque la syphilis remonte à 30 ou 40 ans, il est permis d’écarter l’idée d’anévrysme, même dans les cas où il existe des douleurs, de la paralysie ou des tumeurs pulsatiles ».

II. — Existe-t-il des différences entre les anévrysmes évoluant

CHEZ LES SYPHILITIQUES ET LES ANÉVRYSMES ÉVOLUANT EN DEHORS DE l’infection SPÉCIFIQUE?

i. — Age des malades. — L’anévrysme est une affection survenant généralement à un âge avancé, habituellement au-dessus de 45 ans, souvent vers 55 ou 60 ans. D’après Thibierge, il peut se manifester souvent d’une façon plus précoce lorsqu’il reconnaît comme cause la syphilis.

Voici à cet égard quelques chiffres. Nous avons relevé 185 fois l’âge d,es malades.

Age des malades

De 20 à 22 ans.

(donc, de 20 à 30 — .

De 30 à 40 — .

On voit donc :

Que, si nous trouvons 14 cas d'anévrysme de 20 à 30 ans chez des syphilitiques, nous n’en trouvons pendant cette période qu’un seul chez un malade non-syphilitique (ou considéré comme tel) ;

Que de 30 à 40 ans nous trouvons encore beaucoup plus de syphilitiques (39) que de non-syphilitiques (14) ;

Que de 50 à 60 ans nous trouvons presque autant de non-syphilitiques (20) que de syphilitiques (24), bien que, sur 185 cas, le nombre des non-syphilitiques soit de 64, c’est-à-dire moins du tiers.

C’est chez les syphilitiques qu’on trouve les jeunes malades atteints d'anévrysme ; et à ceux déjà contenus dans nos tableaux et figurant dans cette statistique, ajoutons les cas de Rabbe (25 ans) et de Tuffnel (19 ans).

Parfois les anévrysmes s’observent chez des sujets moins âgés encore (Crisp, 6 cas au-dessous de 20 ans sur 505 observations). Nous avons recherché si, dans ces cas (Sanné, 3 cas chez des enfants âgés

Syphilitiques.

Non syphilitiques.

ANÉVRYSMES.

de moins de 13 ans ; Kirmisson, 7 ans et demi ; Heurtaux, 11 ans, etc.) la syphilis héréditaire n’intervient pas; les observations étaient muettes à cet égard. Suivant un rapprochement que nous avons fait déjà plusieurs fois, on sait que, en se posant la même question à l’égard des cas de paralysie générale infantile, Régis a trouvé, sur 14 cas évoluant chez des sujets âgés de 13 à 19 ans, 7 fois la syphilis héréditaire signalée d’une façon certaine et une fois probable, et Fournier 9 ou 10 sur 16.

Si maintenant, additionnant l’âge de tous les malades contenus dans tous nos tableaux, nous faisons la moyenne, nous trouvons l’âge moyen de : 41 ans pour les syphilitiques et 47 pour les non-syphilitiques.

De cet ensemble de faits, il semble donc bien ressortir, comme le remarquait Thibierge, que, d’une façon générale, l'anévrysme apparaît plus tôt lorsque la syphilis intervient dans sa genèse.

ii. — Nombre des dilatations anévrysmales. — Le professeur Jaccoud a fait observer que les anévrysmes syphilitiques sont fréquemment multiples. Le fait est exact, et, parmi les observations relevées sur nos tableaux, nous ne trouvons pas moins de 24 anévrysmes multiples chez des syphilitiques.

Ce sont les cas de :

Croft : anévrysmes de l’artère poplitée et de l’artère innommée ;

Nalty : anévrysmes de la crosse aortique et de l’artère innommée;

Heiberg : anévrysmes de l’artère poplitée, de l’aorte et du tronc brachio-céphalique ;

Martin Durr: aorte ascendante et collet de la sous-clavière;

Bek : anévrysmes de la crosse et de l’aorte descendante;

Ruehl, Busch et Ivoster : double anévrysme de la crosse ;

Snow : anévrysme de l’aorte ascendante et de la crosse, avec anévrysmes multiples des coronaires;

Kolmann : anévrysmes de la crosse et de l’aorte descendante;

Vallin : trois anévrysmes de l’aorte thoracique et un anévrysme de l’aorte abdominale ;

Dacquet : anévrysmes de la crosse et de l’aorte abdominale ;

Jaccoud : double anévrysme de l’aorte;

Cayby : anévrysmes de l’iliaque, de la fémorale et 2 autres anévrysmes ;

Diver : anévrysmes de la fémorale et de la poplitée;

Quenu : anévrysmes de l’iliaque externe droite et de la fémorale gauche ;

Balzer : trente anévrysmes des artères coronaires;

Carpenter : anévrysme double des artères vertébrales ;

Russel : anévrysmes de l'artère basilaire et de la cérébrale moyenne;

Russel : anévrysmes en chapelet des vertébrales, de la basilaire, de la cérébrale droite, de la cérébrale gauche;

Russel : trois dilatations de l’artère basilaire, anévrysme de la bifurcation de la carotide gauche, 4 petits anévrysmes de la cérébrale moyenne gauche ;

Macleod : anévrysmes de l’artère basilaire et de la cérébrale droite;

Lancereaux : deux anévrysmes des sylviennes;

Lancereaux : anévrysmes de la carotide interne et de la sylvienne gauche ;

Steinberg : carotide interne droite et cérébrale;

Lorrain : anévrysmes multiples.

Mais, malgré ce nombre relativement important, il n’y a pas là de principe absolu. Car, à côté de ces 24 cas d’anévrysmes multiples chez des syphilitiques, nous trouvons 7 cas de même ordre chez des malades considérés comme non-syphilitiques, sous le bénéfice, bien entendu, des réserves que nous avons faites plus haut :

Guinon : double anévrysme de l’aorte ascendante;

Poupon : double anévrysme de l’aorte;

Poulalion : double anévrysme de l’aorte ascendante;

Brault : double anévrysme de la crosse ;

Durante : anévrysmes de l’aorte et de la sous-clavière gauche;

Littlevood : anévrysmes de l’aorte et de l’artère poplitée ;

Jessop : anévrysmes de l’iliaque externe et de la brachiale.

Soit, sur un ensemble de 240 cas d’anévrysmes, un groupe de 31 anévrysmes multiples, dont 24 chez les syphilitiques, c’est-à-dire 77,7 p. 100, proportion qui s’écarte trop peu de notre moyenne générale de 70 p. 100 d’anévrysmes chez des syphilitiques pour que nous puissions conclure à une fréquence notablement plus grande des anévrysmes multiples chez les fracastoriens.

D’autre part, ces 24 cas d’anévrysmes ne constituent que 15 p. 100 de nos 166 observations d’anévrysmes chez des syphilitiques.

A titre de renseignement, ajoutons encore que le professeur Jaccoud a indiqué, pour les anévrysmes de l’aorte, la face postérieure du vaisseau comme localisation élective de l’anévrysme syphilitique, et que Letulle paraît attribuer à la syphilis les anévrysmes arrivés sans rupture à de grandes dimensions.

ni. — Lésions anatomo-pathologiques. — Chez 13 malades atteints d’anévrysmes du type sacciforme , Rasli a trouvé 12 fois des antécédents syphilitiques. Nous y reviendrons en étudiant les anévrysmes de l’aorte.

Macroscopiquement, pour Malmsten, Dôhle, etc., l’artérite syphilitique serait caractérisée par l’aspect raboteux de la paroi interne, épaisse, couverte de dépressions cicatricielles profondes, à pic, et de verrucosités.

ANÉVRYSMES.

Au point de vue histologique, il est actuellement bien difficile de déterminer la caractéristique de l’anévrysme d’origine syphilitique, puisque les auteurs n’ont pu encore se mettre d’accord sur la nature des lésions primitives de l’artérite syphilitique : endarlérite (Heubner), mésartérite (Kôster), périartérite (Baumgarten, Rumpf, Lancereaux, Trompetter), panartérite sans systématisation (Schmaus, Letulle).

Dôhle, qui a eu l’occasion d’étudier 3 cas d'aortite syphilitique qu’il considère comme représentant trois stades typiques d’une même évolution, a observé ceci : une infiltration de cellules embryonnaires localisée aux vasavasorum soit normaux, soit de nouvelle formation, de la tunique adventice et de la tunique moyenne ; — de distance en distance, dans ces infiltrations, existaient des cellules géantes; — la tunique interne était peu intéressée. — Pour cet auteur, l’anévrysme est dû à une rétraction cicatricielle succédant à l’infiltration de cellules embryonnaires; la paroi devient ainsi moins résistante, parce que la tunique moyenne est remplacée par un tissu cicatriciel qui cède à la pression; les dépressions cicatricielles consécutives, signalées par l’auteur, favorisent évidemment le développement de poches étendues.

Le processus indiqué par Heiberg, et que Rash considère comme spécial à la syphilis, est un peu différent : l'artériosclérose syphilitique débuterait bien aussi par les vasavasorum, d’où prolifération conjonctive dans la tunique moyenne des artères; mais ce serait de l’écartement des fibres élastiques de cette tunique que procéderait l’affaiblissement de la paroi qui, devenue moins résistante, se laisserait dilater.

Quoi qu’il en soit, un certain nombre d’auteurs ont signalé dans les parois des anévrysmes la présence d’amas circonscrits de cellules embryonnaires, très semblables aux gommes syphilitiques : semis d’ilots dans la tunique moyenne (Laveran); — petites gommes audessus et au-dessous de la tumeur anévrysmale de l’aorte abdominale chez une jeune prostituée atteinte d'une syphilis de deux ans (Wilks) ; — agglomération de trois ou quatre noyaux arrondis très colorés le long de la tunique moyenne (Spillmann et Baraban). — D’autres auteurs (Dôhle) ont noté des cellules géantes dans ces amas nodulaires ; leur présence ne se rencontrant guère en dehors de la tuberculose et de la syphilis, on comprend facilement quelle importance elles comportent. — Haushalter, dans un cas déjà signalé, a constaté la présence de véritables gommes dans les parois des coronaires (1).

(1) Ce travail était sous presse lorsqu’au dernier Congrès international de Dermatologie (Berlin, septembre 1904) ces questions ont été étudiées notamment par V. Dühring, lianseman, Benders, Benda, Barthélemy et Walker; on a montré des gommes du cœur et de l’aorte, des scléroses syphilitiques et des anévrysmes consécutifs.