III. Nature des anévrysmes chez les syphilitiques. — Une

autre question à discuter est la suivante : l’anévrysme évoluant chez des syphilitiques est-il de nature ou d 'origine syphilitique, dans le sens donné à ces mots par le professeur Fournier? C’est-à-dire l’anévrysme est-il à la vérole ce qu’est à la vérole une gomme ou une plaque muqueuse? Ou bien existe-t-il chez ces malades simplement par le fait de la syphilis, ne se serait-il pas développé sans l’intervention de cette infection?

A priori , pour tout clinicien, il est évident qu'un anévrysme ne peut être assimilé à une lésion spécifique ; mais, lorsqu’on a trouvé dans sa paroi des gommes syphilitiques, la dilatation vasculaire n’est que la conséquence de cette lésion qui a affaibli le pouvoir de résistance 1 de la paroi à l’égard de la pression de dedans en dehors. Et, vraisemblablement, c’est dans ces cas que le traitement spécifique, amenant la résorption des tissus gommeux, permet la guérison de l’anévrysme si la paroi est encore assez peu altérée dans sa texture pour reprendre son élasticité.

Au contraire, alors que l’anévrysme apparaît tardivement chez un ancien fracastorien, on ne peut s’empêcher de le rapprocher du tabes et de la paralysie générale, qui s’observent dans les mêmes conditions et qui, sauf exceptions bien rares et même encore douteuses, ne réagissent nullement au traitement antisyphilitique.

Aussi, jusqu’à nouvel ordre, jusqu’à ce que les travaux anatomopathologiques portant sur un nombre considérable de faits soient

AORTITES.

venus apporter des données nouvelles à l'étude de la pathogénie des anévrysmes, nous pouvons faire rentrer bon nombre de ces lésions anévrysmales dans la catégorie des affections auxquelles Fournier a très heureusement donné le nom de para-syphilitiques.

Maintenant, ces ectasies artérielles résultent-elles de Faction syphilitique intervenant sur un terrain antérieurement préparé par des causes adjuvantes? Ou bien, au contraire, est-ce la syphilis qui est la cause prédisposante préparant la voie à des causes efficientes, telles que le surmenage dune région, un traumatisme répété, etc. ? Est-ce le microbe inconnu de la syphilis qui intervient directement? Ou bien encore, comme Fa pensé Strümpell pour d’autres affections, le processus dérive-t-il de toxines émanées du microbe? Telles sont un certain nombre de questions auxquelles on ne peut encore facilement faire de réponse ferme.

AORTITES SYPHILITIQUES

I. Aortite syphilitique aiguë ou subaiguë. — Le tableau classique de l’aortite aiguë ne se rencontre pas au cours de la syphilis récente, en tant que poussée aiguë primitive ou se greffant sur une aortite chronique antécédente. On n’a pas signalé dans la syphilis récente cette dyspnée anxieuse, ces crises douloureuses d’angine de poitrine avec angoisse persistante après l'accès, les points douloureux à la pression, la toux, etc., qui constituent le cortège de l’aortite aiguë au cours des maladies infectieuses.

Et cependant, si, comme le dit le professeur Dieulafoy, les crises aortiques sont un accident tardif de la syphilis, la lésion aortique qui en est la cause peut être précoce. L’aorte peut être touchée tôt par la syphilis. Sur un groupe de 19 prostituées qui étaient encore dans les premières années de leur syphilis, j’ai trouvé, comme je l’indiquerai ailleurs, 4 fois une accentuation notable du bruit diastolique et 5 fois un véritable éclat métallique. Parfois de la sorte l’examen minutieux des syphilitiques au début de leur infection peut permettre de dépister les signes physiques de la première phase subaiguë de la lésion.

Chez une jeune domestique âgée de dix-huit ans, à la phase aiguë de la syphilis, j'ai pu suivre cette première étape silencieuse de l’aortite coïncidemment avec divers signes d’infection générale. Cette jeune Fdle était entrée à la clinique en proie à une asthénie syphilitique des plus intenses; elle était abattue, somnolente, hébétée; le foie débordait le rebord des fausses côtes; la surface de matité splénique était augmentée. Manifestement, la zone de matité aortique débordait légèrement le bord droit du sternum , et, au niveau de l'orifice aortique, les bruits étaient légèrement assourdis. Un mois

AORTITE AIGUE. — AORTITE CHRONIQUE.

plus tard, cette modification et cet assourdissement avaient fait place à un éclat métallique. Donc, à la première phase d’infiltration des valvules sigmoïdes avait fait suite la sclérose.

II. Aortite syphilitique chronique. — Étiologie. — Si l’origine syphilitique des lésions d’artères de petit calibre est hors de conteste, certains auteurs (Lewin, Lancereaux, Potain) ont refusé de l’admettre pour les grosses artères, notamment pour l’aorte.

Cependant l’aortite syphilitique chronique n’est plus actuellement à nier. Maintes considérations en établissent l’authenticité. Ainsi, l'on a vu cette aortite coïncider avec des lésions syphilitiques, telles que syphilide ulcéreuse (Dieulafoy), syphilide serpigineuse (Dieulafoy). — Dans certains cas le traitement spécifique a amené la disparition complète des accidents (Hallopeau, Rumpf, Vicenzo Vitone). Il en est de même lorsque la lésion s’est étendue de l’aorte à l’orifice aortique, déterminant ainsi une cardiopathie artérielle (Dieulafoy). — Rendu a signalé le cas d’une vaste lésion étendue de l’insertion de la valvule sigmoïde aortique au muscle papillaire antérieur, englobant la grande valve de la mitrale et envahissant la cloison intraventriculaire; en même temps, une vaste gomme faisait saillie à la partie supérieure et antérieure du ventricule gauche.

Il est intéressant, d’autre part, de voir signalée depuis longtemps l’aortite — ou ses manifestations — au cours de maladies que nous considérons aujourd’hui comme intimement liées~à la syphilis, telles que la paralysie générale (Bordès-Pages) ou le tabes. En ce qui concerne le tabes, la question est complexe et mérite de nous arrêter.

La coïncidence des lésions cardiaques, surtout cardio-artérielles, avec le tabes est assez fréquente. Si les lésions aortiques se rencontrent plus souvent que les lésions mitrales (53 fois contre 20 dans la statistique de Nordmann), cela tient à l'extension aux valves aortiques des lésions de l’aorte.

Mais, dans certains cas d’angine de poitrine, l’appareil vasculaire a été trouvé intact (Vulpian), et l’on a pu invoquer soit le retentissement douloureux du tabes sur le cœur (Grasset), soit une véritable viscéralgie cardio-aortique par névralgie du plexus cardiaque, névralgie comparable aux autres viscéralgies du tabes, aux crises laryngées notamment (Dieulafoy, Landouzy, Grœdel, Leyden) ; c’est la neuralgia cordis de Leyden. Cependant, pour établir l’existence de cette névralgie simple dans un cas donné, peut-être faudrait-il d’autres preuves que les signes négatifs (auscultation du cœur et de l’aorte), puisque le professeur Dieulafoy lui-même a rapporté des cas incontestés d’aortite syphilitique sans aucun signe physique.

L’un des caractères de ces crises cardiaques serait d'être relativement bien tolérées (Jaubert, Rendu, Albespy, Nordmann).

S’il peut y avoir névralgie, il peut aussi exister des névrites (Pitres

AORTITES.

et Vaillard). Grocco et Fusari ont constaté des névrites du plexus cardiaque, des pneumogastriques, du laryngé, du sympathique abdominal et du plexus cœliaque. — Dans d’autres cas, au contraire, l'angor des tabétiques est en rapport certain avec des lésions cardioaortiques (Letulle, Jaubert, Truc), que les auteurs (Raymond, Bouveret, Schultze, P. Marie) attribuent à la syphilis au même titre que le tabes. La preuve en est que l’aortite chez des tabétiques peut aboutir à l’anévrysme (Hampeln, Raymond).

Symptômes. — La symptomatologie de l’aortite syphilitique varie suivant que la lésion est localisée à la région sus-sigmoïdienne ou bien suivant qu’elle s’est étendue à la région sigmoïdienne et aux valvules.

A. Aortite sus-sigmoïdienne. — Cette lésion, située au-dessus des trois valvules sigmoïdes et des deux coronaires, se manifeste presque exclusivement en clinique par des accidents d’ordre nerveux : une toux à caractères assez spéciaux, sèche, quinteuse, à timbre particulier; — des vertiges par changement de pression dans la circulation cérébrale, lorsque, par exemple, le malade passe de la position couchée à la position debout; — la dgspnée d'effort par spasmes réflexes des bronches ou des vaisseaux pulmonaires, dus à une irritation nerveuse à point de départ aortique (F. Franck). — Mais le plus important de ces accidents est Y angine de poitrine , soit l’accès pseudoangineux de Bucquoy avec constriction sternale, douleur dans les deux épaules et sensation de boule; soit, plus souvent, Y angine vraie , crise angoissante et douloureuse d’écrasement, parfois atroce, paroxystique, avec étouffements, avec irradiations multiples vers la région cervicale et vers le bras gauche jusqu’aux trois derniers doigts, avec douleur exacerbée par la pression au niveau du sternum, etc.

Ces accidents douloureux s’expliquent facilement par le siège de la lésion dans la région aortique confinant aux nerfs du plexus cardiaque, toujours prêt à produire le syndrome de l’angine de poitrine.

Par contre, l’absence de dilatation de l’aorte fait prévoir qu’on ne trouvera ni élévation des sous-clavières, ni élévation de la crosse aortique derrière la fourchette sternale, ni élargissement de la matité aortique à droite du sternum.

Les valvules aortiques n’étant pas lésées, l’auscultation n'indiquera aucun bruit de souffle. Parfois seulement on trouvera à l’orifice aortique le premier bruit renforcé par manque d’élasticité de l’aorte, et, de plus, dédoublé. Ce deuxième phénomène s’interprète par la dissociation des deux éléments normalement synchrones constituant ce premier bruit : l’élément aortique (dû à la distension du vaisseau) retardant sur l’élément auriculo-ventriculaire par fermeture des valvules, lorsque l'aorte trop rigide se distend plus difficilement. —

Le deuxième bruit est retentissant, douloureux, c’est le bruit de tôle de Peter.

Le diagnostic de cette aortite sus-sigmoïdienne se basera sur l’élimination de l’hystérie, du tabagisme, de la goutte, des crises tabétiques, des simples névralgies du plexus, et sur la connaissance d’une syphilis antérieure de n importe quel âge.

On ne devra pas se laisser influencer par la notion ancienne de l’indolence des lésions syphilitiques ; les artérites spécifiques temporales (Leudet), cérébrales, ou autres sont très douloureuses ; et il en est de même de bien d’autres accidents fracastoriens, ne serait-ce que le chancre de l’amygdale.

La coexistence d’une angine de poitrine avec une syphilis ancienne suffit à faire présumer la nature spécifique de cette angine et à imposer l’emploi immédiat du traitement spécifique. — Ce sont les cas de ce premier ordre que Hallopeau a décrits comme angine de poitrine syphilitique.

B. Aortite sigmoïdienne avec lésions valvulaires. — Lorsque l’aortite syphilitique chronique a envahi la région sigmoïdienne et les valvules aortiques, elle se manifeste par les accidents propres à l’aortite simple sus-sigmoïdienne précédemment décrits, à savoir : dyspnée d’effort, toux à caractères spéciaux, vertiges, et surtout crises d’angine de poitrine. Mais, en outre, à ces phénomènes nerveux viennent s'adjoindre les signes physiques traduisant les lésions orificielles, c’est-à-dire : souffle dans le deuxième espace intercostal droit et souffle systolique, s’il y a rétrécissement ; plus souvent souffle diastolique, quand il y a insuffisance ; souffle systolique et diastolique, s’il existe des végétations déterminant à la fois le rétrécissement et l’insuffisance. Ce dernier cas me paraît plus exceptionnel dans l’aortite syphilitique que dans les lésions artérioscléreuses; Landouzy en a cependant rapporté un cas. — De plus, comme conséquence de la lésion des valvules aortiques, on constatera l’hypertrophie du cœur, avec tout le cortège symptomatique de l’insuffisance ou du rétrécissement.

Le diagnostic de ce deuxième type clinique se basera sur la constatation des anomalies des bruits valvulaires et sur la coexistence des accidents douloureux, qui différencient ces lésions des valvules aortiques de celles d'origine endocardique et les rattachent à la maladie aortique. La notion d’une syphilis antérieure, l’absence d’une autre maladie générale (rhumatisme, fièvre typhoïde, influenza, variole, paludisme) ayant pu provoquer l’aortite, et l'absence d’artériosclérose généralisée compléteront le diagnostic en établissant la nature de la lésion.

AORTITES.

CORONARITE

La syphilis peut aussi envahir les artères coronaires du cœur. J'ai observé, à la clinique du professeur Spillmann, un cas des plus intéressants qui a été rapporté par M. Haushalter. Il s’agit d’un homme de 30 ans, mort subitement après avoir souffert pendant un an de crises douloureuses, localisées à la région épigastrique et xiphoïdienne; ces crises furent attribuées tour à tour à un ulcère rond et au tabes; le cœur battait normalement. En réalité, il s’agissait d'une angine de poitrine à forme pseudo-gastralgique, ainsi que le démontra l’autopsie, où l’on trouva comme principale lésion l’origine de l’artère coronaire antérieure réduite à un orifice filiforme, laissant à grand’peine passer une soie de sanglier. Les valvules sigmoïdes étaient saines, mais il y . avait, vers l’orifice du vaisseau, une véritable infiltration gommeuse de l’aorte, infiltration annulaire et siégeant surtout sous l’endartère. Il existait également des îlots disséminés de myocardite scléreuse. — Le malade avait contracté la syphilis quelques années auparavant.

Letulle a rapporté l’observation d’une coronarite végétante obturant le plus grand nombre des artérioles coronaires du myocarde. Le cœur droit était couturé de traînées fibreuses et, de plus, atrophié dans sa moitié inférieure. Le malade, âgé de trente-neuf ans, avait succombé à un ramollissement cérébral par endartérite oblitérante de la sylvienne gauche.

Les cas d’autopsie d’aortite syphilitique isolée étant rares, nous en réunirons l’anatomie pathologique à celle des j anévrysmes de l’aorte.

Traitement. — Le diagnostic de nature de l’aortite syphilitique a une importance considérable, puisque de là découle le traitement spécifique.

Ce traitement aura un succès différent suivant les cas. Dans l’aortite sus-sigmoïdienne, les résultats en sont parfois merveilleux. Un malade du professeur Dieulafoy vit des crises d’angine de poitrine disparaître très rapidement lorsqu’une ulcération tertiaire de la cuisse vint en révéler la cause et conduisit à mettre en œuvre la médication spécifique. De meme la guérison fut définitive chez les malades de Hallopeau, de Yicenzo Vitone, de Rumpf. Le professeur Fournier m’a dit avoir observé plus d’une demi-douzaine de telles guérisons.

On voit donc l’importance d’un diagnostic précoce, puisque cette aortite, que le professeur Dieulafoy considère comme la plus fréquente des localisations syphilitiques sur l’aorte, mais à laquelle on pense rarement en pratique, est habituellement curable lorsqu'elle est prise

ANÉVRYSMES DE L’AORTE.

à temps. Il y a donc immense intérêt à agir tôt, d'abord pour éviter le danger imminent dû aux crises d'angor, et ensuite pour empêcher l’invasion ultérieure possible de la lésion sur les valvules sigmoïdes aortiques, sur les coronaires, et conjurer une ectasie aortique, un anévrysme.

Lorsqu’il y a aortite sigmoïdienne, les résultats du traitement sont souvent incomplets. Les accidents nerveux, même l’angor, dus à l’aortite, peuvent céder tout aussi bien que dans l’aortite sus-sigmoïdienne simple, mais le traitement est beaucoup moins efficace contre les lésions valvulaires. — Chez un malade du professeur Dieulafoy, des crises angineuses terribles et incessantes cédèrent rapidement, à trois reprises différentes, à l’emploi du traitement, mais l’insuffisance aortique confirmée, irrémédiable, ne fut nullement modifiée.

Il est évident que ces redoutables lésions syphilitiques sont au premier chef celles contre lesquelles on doit agir par un traitement d’assaut. On ne devra jamais se baser sur la nature tardive de l’accident, rare avant la cinquième ou la sixième année de la maladie, pour confier à l’iodure de potassium seul l’action thérapeutique ; l’indication formelle sera d’intervenir avec toutes ses armes, mercure et iodure.

Le mercure sera employé sous les formes les plus actives, surtout en injections de calomel, de thymolacétate, de biiodure, d’huile grise. Quant à l’iodure, il sera administré résolument largâ manu , à la dose quotidienne de 6 grammes d’abord, puis à doses plus élevées, s’il est nécessaire.

ANÉVRYSMES DE L’AORTE.

Nature et étiologie. — Nous avons étudié en détail, dans un précédent chapitre, le rôle joué par la syphilis dans l’étiologie des anévrysmes. Tout ce que nous en avons dit s’applique notamment à l’anévrysme de l’aorte; il n’y a donc pas lieu d’insister à nouveau sur ce point.

Rappelons seulement que, sur un groupe de 240 anévrysmes syphilitiques que nous avons relevés, ceux de l’aorte figurent pour le chiffre de 138, soit 56 p. 100. L’aorte est donc plus fréquemment frappée à elle seule que tous les autres vaisseaux réunis.

Sur ces 138 anévrysmes de l’aorte, 94 sont d’origine syphilitique, tandis que 42 existaient chez des malades notés comme non-syphilitiques ; c’est donc pour les anévrysmes syphilitiques de l’aorte une proportion de 69 p. 100, identique à celle que nous avons déjà indiquée pour les anévrysmes en général. Et, comme nous l’avons déjà dit, c’est certainement là une proportion minima.

Traité db la syphilis. II. — 55

ANÉVRYSMES DE L’AORTE.

En opposition avec cette fréquence de la syphilis, nous ne relevons comme facteurs étiologiques, dans le groupe des anévrysmes nonsyphilitiques, que 6 fois l’alcoolisme, 3 fois le paludisme, 2 fois le rhumatisme, 7 fois des maladies infectieuses générales, dont la fièvre typhoïde pour 3 cas.

i. — A cette cause fondamentale, la syphilis, s’adjoint une cause localiscitrice, appelant la lésion sur l’aorte et surtout au niveau de la crosse; ce point en effet a été trouvé atteint 44 fois sur 73 cas dont la localisation sur le trajet aortique a été nettement indiquée. C’est là que l’ondée sanguine frappe les parois du vaisseau avec le maximum d’énergie, et on peut penser que ce traumatisme répété, pour ainsi dire continu, a une grande importance pour créer là un point de moindre résistance.

Rappelons encore que Welch attribue la remarquable fréquence de l’anévrysme de l’aorte dans l’armée anglaise à la fréquence de la syphilis, dont l’action est favorisée par les vices d’un équipement serrant démesurément le thorax.

ii. — Sur 73 cas d’anévrysmes syphilitiques dans lesquels la région affectée a été précisée avec soin, on a vu la lésion siéger :

Sur la crosse de l’aorte 44 fois.

— l’aorte ascendante, seule intéressée, 12 —

— — abdominale. — 8 —

— — descendante. — 4 —

m. — L’âge des syphilitiques atteints d’anévrysmes de l’aorte est indiqué par le tableau suivant :

De 20 à 30 ans 4 cas.

Le maximum des cas est entre 35 et 50 ans (43 cas sur 70).

Mais, en rapprochant ce tableau de celui que nous avons donné en étudiant d’une façon générale les rapports des anévrysmes avec la syphilis, nous voyons que les anévrysmes de l’aorte sont beaucoup* plus rares chez les sujets jeunes que les anévrysmes des autres vaisseaux. Alors que chez les porteurs d’anévrysmes aortiques nous ne trouvons que 4 cas sur 70 (5,71 p. 100) avant l’âge de 30 ans, nous en trouvons 15 sur 185 cas dans la statistique générale des anévrysmes (8 p. 100).

iv. — La lésion a des échéances d’apparition extrêmement différentes dont la plus précoce a été de 2 ans 1/2 (Wilks) ou 3 ans (Snow), et la plus tardive de 32 ans (Lécorché, Talamon, Chauffard).

Dans 53 cas d’anévrysmes de l’aorte, nous avons pu déterminer avec précision l’âge de la syphilis, à savoir :