SYMPTÔMES. — AORTE DESCENDANTE; AORTE ABDOMINALE

guérir par coagulation du sang dans la cavité du sac. A la clinique du professeur Spillmann, nous avons trouvé, sur un vieillard mort d’une pneumonie, un anévrysme de l’aorte descendante gros comme une tête de fœtus, qui était comblé par des caillots imbriqués, feuilletés, de façon à laisser au centre un canal ayant exactement le calibre de l’aorte au-dessus et au-dessous de la dilatation.

D. — Anévrysme de l’aorte abdominale. — Il siège surtout au niveau du trépied cœliaque.

Son principal signe est la douleur , par compression des plexus, douleur persistante, intense, aiguë, ayant le type des névralgies lombo-abdominales, avec persistance d’un bon état général. Parfois il existe des troubles de la marche et de la faibleélse, dans les membres inférieurs. Le pouls fémoral retarde sur le pouls radial. Lorsque la tumeur vient faire saillie sous la paroi abdominale, dans la région sus-ombilicale, soit sur la ligne médiane, soit surtout à gauche vers la région splénique, elle se caractérise par son type pulsatile , mais à un seul battement ; l’auscultation y perçoit un bruit de souffle unique. — Si l’anévrysme est très volumineux, il peut déterminer des phénomènes de compression ou de déplacement des organes voisins, rate, cœur, foie.

Anatomie pathologique. — L’aorte n’est qu’une grosse artère; sa situation et son rôle physiologique seuls donnent à ses lésions une importance spéciale qui les fait décrire à part. Quant à leurs caractères histologiques, ils ne sont autres que ceux des artérites ordinaires, et nous renvoyons au chapitre qui concerne ces dernières.

Macroscopiquement, les anévrysmes d’origine syphilitique paraissent affectionner certains aspects, certaines modalités, mais cela est loin d’être absolu.

Ces anévrysmes syphilitiques sont plus souvent sacciformes que fusiformes. Sur les 28 cas réunis par Rash, 13 étaient sacciformes, parmi lesquels 8 (61 1/2 p. 100) étaient certainement syphilitiques et 4 (31 p. 100) très probablement. De là Rash pose en principe, d’une façon non absolue d’ailleurs, qu’il n’y a pas d’anévrysme sacciforme sans syphilis. Les anévrysmes fusiformes existeraient plus fréquemment en dehors de l’infection fracastorienne (1).

D’après Jaccoud, l’anévrysme syphilitique se localiserait électivement à la face postérieure de l’aorte.

Les anévrysmes arrivés sans rupture à de grandes dimensions seraient imputables à la syphilis (Letulle).

Le professeur Jaccoud a fait observer que les anévrysmes syphilitiques sont fréquemment multiples. En effet, ils sont fréquemment multiples, mais de diverses façons, à savoir :

(1) P. Parisot et G. Étienne, Précis des maladies des vieillards.

876 ANÉVRYSMES DE l’aORTE.

I. — Ou bien par coexistence de plusieurs gros anévrysmes de l’aorte. Exemples :

Double anévrysme de la crosse (Ruehl, Busch et Kôster);

Double anévrysme de l’aorte (Jaccoud) ;

Trois anévrysmes de l’aorte thoracique et un anévrysme de l’aorte abdominale (Vallin);

Un anévrysme à l’origine de l’aorte, un à la crosse, un sus-diaphragmatique (Picot);

Anévrysmes de la crosse et de l’aorte abdominale (Daguet) ;

II. — Ou bien par coexistence d’un gros anévrysme de l’aorte avec un anévrysme d’un autre vaisseau. Exemples :

Anévrysmes de l’aorte, du tronc brachio-céphalique et de l’artère poplitée (Heiberg);

Anévrysmes de l’aorte et des coronaires (Snow).

III. — Ou bien par multiplicité de petits anévrysmes cupuliformes de l’aorte :

Quatre petits anévrysmes de l'aorte ascendante (Dieulafoy);

Sept petits anévrysmes de l'aorte descendante et de la crosse (Dieulafoy) ;

Huit petits anévrysmes de l’aorte ascendante (Jona);

Trois anévrysmes (Kalindero et Babès).

IV. — Ou bien, enfin, par coexistence de petites dilatations secondaires sur les parois d’une plus vaste dilatation (Letulle, Dieulafoy).

Ces petits anévrysmes multiples auraient leur origine dans de petites lésions gommeuses circonscrites de la paroi.

Par contre, il est vrai, j’ai relevé dans ma statistique plusieurs cas d’anévrysmes multiples de l’aorte chez des malades signalés comme non-syphilitiques :

Anévrysmes doubles de l’aorte (Guinon, Poupon, Poulalion, Brault);

Anévrysme double de l’aorte et de la sous-clavière gauche (Durante) ;

Anévrysmes de l’aorte et de l’artère poplitée (Littlewood) ;

Anévrysmes de l’iliaque externe et de la brachiale (Jessop), etc.

A l'ouverture de l’aorte, pour Malmsten, Dôhle, etc., l’artérite syphilitique serait caractérisée macroscopiquement par l’aspect raboteux de la paroi interne, épaissie, couverte de dépressions cicatricielles profondes, à pic, et de verrucosités.

Au point de vue histologique, il est actuellement bien difficile de déterminer la caractéristique de l’anévrysme d'origine syphilitique, puisque les auteurs n’ont pu encore se mettre d’accord sur la nature des lésions de l’artérite syphilitique. Alors que pour les uns la lésion primitive est une endartérite (Heubner), d’autres en font une mèsartérite (Kôster), ou une périartérite (Baumgarten, Rumpf, Lancereaux, Trompetter) débutant par les vasa vasorum ou par les gaines lym-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 877

phatiques; d'autres encore une panartérite sans systématisation (Schmaus, Letulle).

Dohle, qui a eu l’occasion d’étudier trois cas d’aortite syphilitique qu’il considère comme représentant trois stades typiques d’une même évolution, a observé une infiltration de cellules embryonnaires localisée aux vasa vasorum, normaux ou de nouvelle formation, de la tunique adventice et de la tunique moyenne; de distance en distance, dans ces infdtrations, existaient des cellules géantes; la tunique interne était peu intéressée. Pour cet auteur, comme je l’ai déjà dit, l’anévrysme est dû à une rétraction cicatricielle succédant à l’infiltration de cellules embryonnaires; la paroi devient ainsi moins résistante parce que la tunique moyenne est remplacée par un tissu cicatriciel qui cède à la pression; les dépressions cicatricielles consécutives, signalées par l’auteur, favorisent évidemment le développement de poches étendues.

Le processus indiqué par Heiberg, et que Rasch considère comme spécial à la syphilis, est un peu différent : l’artério sclérose syphilitique débuterait bien aussi par les vasa vasorum, d’où prolifération conjonctive dans la tunique moyenne des artères dont les fibres élastiques sont ainsi écartées les unes des autres ; d’où, également, affaiblissement de la paroi qui se laisse dilater.

Quoi qu’il en soit, la fibrose consécutive à une infiltration diffuse paraît bien être le processus pathogénique d’une catégorie d’anévrysmes, des anévrysmes gros et étendus.

Par contre, de véritables gommes artérielles circonscrites semblent l’origine des anévrysmes petits et circonscrits, ou des petits anévrysmes greffés sur des poches plus volumineuses. En effet, un certain nombre d’auteurs ont signalé dans les parois d’aortites ou d'anévrysmes de l’aorte la présence d’amas circonscrits de cellules embryonnaires, de véritables îlots nodulaires constituant de vraies gommes miliaires (Letulle, Brault, Laveran, Haushalter, Wilks, Kalindero et Babès). D’autres auteurs (Dohle) ont noté des cellules géantes dans ces amas nodulaires; leur présence ne pouvant guère s’expliquer, dans ces cas, que par la tuberculose ou la syphilis, on en comprend facilement l'importance au point de vue pathogénique.

Mais, à côté de ces quelques cas, très rares encore, où la syphilis a, pour ainsi dire, laissé sa signature dans les altérations artérielles de l’anévrysme, il faut bien avouer que, pour l’immense majorité des cas, il n'existe pas de différences histologiques appréciables entre les anévrysmes des syphilitiques et les anévrysmes de^ sujets exempts de syphilis.

Les lésions d’aortite ou d’anévrysme peuvent se compliquer d’infections secondaires surajoutées. Les gommes spécifiques peuvent ulcérer la tunique interne du vaisseau et l’infecter secondairement

ANÉVRYSMES DE LAORTE.

par différents microbes, en particulier par ceux de la suppuration. Dans ces cas, la couche la plus interne de la tunique interne est un peu plus colorable, plus uniforme qu’à l’état normal, et contient une masse de microbes ayant la forme de diplocoques ou de courtes bactéries, qui se colorent bien aux couleurs d’aniline ou mieux encore à l’hématoxyline. On trouve par places des nids ou nodules plus gros renfermant ces microbes (Kalindero et Babès). Cette aortite aiguë banale greffée sur l’aortite syphilitique est naturellement une porte ouverte à la septicémie ou à la pyohémie.

Pronostic. — Parmi les anévrysmes aortiques, il en est qui, livrés à eux-mêmes, peuvent guérir spontanément. Ainsi, les anévrysmes comblés , que le hasard fait rencontrer à l'autopsie de malades morts d’une affection banale, ne sont pas des raretés. Cette terminaison ne s’observe guère que dans les anévrysmes sacciformes, qui sont plus isolés du courant sanguin, dans lesquels les coagulations sanguines s’opèrent plus facilement, et dans lesquels même l’obturation de l’orifice de communication peut se produire; elle est possible cependant dans les dilatations anévrysmales sphériques développées autour de l'axe du vaisseau. J’en ai observé un remarquable exemple au niveau de l’aorte descendante thoracique : l’anévrysme sphérique, gros comme une tête de fœtus, était comblé par des caillots feuilletés, laissant en leur centre un canal libre, canal exactement du calibre du vaisseau en amont. Mais ce mode de guérison spontanée est rare sur les grosses artères, car la paroi surdistendue du vaisseau dilaté tend à se rompre. Ce danger de rupture est plus ou moins menaçant suivant la région. Lorsque l’anévrysme aortique intéresse une région relativement superficielle, l’aorte ascendante par exemple, il tend à se faire jour en dehors ; il use alors les tissus voisins, il refoule le squelette de la cage thoracique, puis use et détruit les côtes et le sternum, en déterminant une ostéite raréfiante, puis, enfin, vient ainsi faire au dehors une saillie parfois énorme. On voit alors l'anévrysme battre sous la peau. Cette peau rougeâtre, violacée, livide, paraît prête à s’ouvrir, et l'on s’attend à une rupture externe imminente de l’aorte. Et cependant cela ne se produit que très exceptionnellement, parce qu’une couche isolatrice de caillots s’est formée. Dans un cas de Stokes le bouchon de caillot fut expulsé et l’hémorrhagie eût été foudroyante, si un infirmier n’eût oblitéré l’ouverture avec un bout de tablier de coton qu’il bourra dans la plaie, et ce fut ce bout de tablier qui pendant des années forma obturateur ! — Le plus souvent, toutefois, ces accidents si menaçants durent un temps plus ou moins long, des années même; puis, un jour, l’aorte s’ouvre dans les bronches ou dans la plèvre.

Dans les cas de cet ordre, la tumeur anévrysmatique se portant au dehors, les accidents de compression des organes voisins sont rares

PRONOSTIC

et peu accentués, sauf peut-être du côté de la veine cave supérieure. Mais, indépendamment de la rupture, des accidents graves peuvent se produire, si l’anévrysme siège vers l’origine de l’aorte et intéresse les valvules sigmoïdes aortiques, soit par extension directe de sa lésion, soit par simple dilatation. C’est alors que les complications dues à la lésion valvulaire simple (insuffisance ou insuffisance com binée à un rétrécissement) sont appelées à entrer en scène. De même pour les accidents de l’angine de poitrine, si l’origine des coronaires est lésée.

Le pronostic est grave d’une façon beaucoup plus précoce dans l’anévrysme de la crosse, et cela surtout si l’ectasie siège dans la région du nerf récurrent. Ce type d’anévrysme, dont la symptomatologie est parfois très fruste au point de passer presque inaperçue, ne peut guère s’étendre, en raison des conditions anatomiques étudiées ailleurs, sans déterminer rapidement un désastre. Aussi, lorsqu'il intéresse exactement, comme cela n’est pas rare, la paroi inféro-postérieure de l’aorte, au point où ce vaisseau est en contact immédiat avec la trachée ou la bronche gauche, il use très rapidement la paroi de ces conduits et se rompt, avec hémorrhagie foudroyante, alors que la dilatation anévrysmale ne dépasse même pas le volume d’une noix ou d’un œuf.

Cet anévrysme expose encore à d’autres dangers. Au moment où l’aorte croise la bronche gauche, il est embrassé par l’anse à concavité supérieure du nerf récurrent; la dilatation à ce niveau comprime donc le nerf et provoque habituellement tels ou tels des troubles étudiés plus haut, en particulier une excitation susceptible de déterminer une contracture de la glotte avec rétrécissement spasmodique et suffocation parfois mortelle, comme dans le cas d’Ordonneau.

Au niveau de l’aorte abdominale, l’anévrysme, plus exposé à des traumatismes multiples, s’ouvre assez fréquemment dans la cavité péritonéale.

Assez souvent, au lieu de s’ouvrir brusquement et de donner lieu à une hémorrhagie foudroyante, la paroi anévrysmale se fissure et produit des séries de petites hémorrhagies peu considérables et répétées, des hémoptysies par exemple, qui parfois ont été attribuées à la tuberculose pulmonaire.

Dans les anévrysmes de l’aorte, la mort peut se produire par syncope, sans rupture du sac, et souvent aussi par embolie partie de la poche.

La mort peut être encore la conséquence d’une cachexie lente , due aux douleurs continues, aux troubles fonctionnels, à la dysphagie.

Enfin, une maladie intercurrente, facilitée par la présence de la tumeur, peut entrer en scène, comme, par exemple, la tuberculose pulmonaire, que l’on constaterait dans 25 p. 100 des cas, d’après Korly.

Jusqu’à quel point ces conditions pronostiques de l’anévrysme

ANÉVRYSMES DE L’AORTE.

aortique peuvent-elles être modifiées chez les syphilitiques par l’intervention du traitement spécifique? C’est ce que nous étudierons d’une façon générale avec le traitement des anévrysmes des autres artères.

ANÉVRYSMES DES ARTÈRES.

Sur une série de 240 cas d’anévrysmes spontanés recueillis dans la littérature médicale et pour lèsquels la recherche des antécédents syphilitiques est formellement indiquée, 108 intéressent des artères, autres que l’aorte; c’est donc une proportion de 45 p. 100.

Parmi ces 108 cas d’anévrysmes des artères, nous trouvons, comme vaisseaux intéressés, par ordre de fréquence :

L’artère poplitée 34 fois.

— fémorale 18 —

Les artères cérébrales 14 —

L’artère iliaque externe 10 —

Les artères carotides 9 —

L’artère sylvienne 5 —

— sous-clavière 4 —

Le tronc brachio-céphalique 3 —

L’artère iliaque interne 2 —

— pédieuse 2 —

— vertébrale 1 —

— radiale 1 —

— tibio-péronière 1 —

— coronaire 1 —

Le tronc cœliaque 1 —

L’artère pulmonaire 1 —

Sur 97 observations précises, nous trouvons ceci comme localisations :

Chez des sujets

certainement

syphilitiques.

Les poplitées 17 fois.

— cérébrales 14 —

— fémorales 12 —

L’iliaque externe 7 —

Les carotides 5 —

Le tronc brachio-céphalique 3 —

La sous-clavière 3 —

La radiale 1 —

L’iliaque interne 1 —

La tibio-péronière 1 —

Les vertébrales 1 —

Les coronaires 1 —

La pédieuse ••• 0 —

Le tronc cœliaque 1 —

Chez des sujets non

syphilitiques.

15 fois.

En examinant chacune de ces localisations prises en particulier, on on rencontre (poplitées, carotides) pour lesquelles la proportion entre

ÉTIOLOGIE.

les syphilitiques et les non-syphilitiques reste sensiblement égale. Mais il n’en est plus de même en comparant l’ensemble. Nous trouvons, en effet, 67 anévrysmes des artères chez des syphilitiques «contre 30 chez des sujets non-syphilitiques ; c’est-à-dire que 69 p. 100 des cas se rencontrent chez des syphilitiques. Proportion rigoureusement identique à celle que nous avons déjà obtenue pour les anévrysmes, en général, et pour les anévrysmes de l’aorte en particulier.

Parfois des circonstances adjuvantes interviennent pour créer en un point de l’organisme un locus minoris resistentiæ où se fixera la lésion artérielle. Nous avons vu déjà le choc de la colonne sanguine déterminer la très grande fréquence des anévrysmes de la crosse aortique. De même nous avons observé un anévrysme de l’artère fémorale un peu au-dessus de l’anneau des adducteurs chez un officier d’artillerie, ancien syphilitique, qui passait une partie de sa vie à cheval.

Comme facteurs étiologiques autres que la syphilis, je n’ai relevé que le paludisme 3 fois, la fièvre typhoïde 1 fois, le rhumatisme 2 fois, la variole 1 fois, la goutte t fois, l’alcoolisme 5 fois.

Si la syphilis peut intervenir dans la genèse des anévrysmes, et ici je ne reviens pas sur cette question longuement discutée ailleurs, la formation de la dilatation n’est pas primitive; elle est l’aboutissant d’une artérite ectasiante , dont nous avons déjà indiqué le mécanisme en étudiant les anévrysmes de l’aorte, artérite ectasiante à opposer, dit-on, à l’artérite oblitérante, autre modalité particulièrement fréquente dans la syphilis. Mais cette opposition est peutêtre plus apparente que réelle ; nous avons vu, en effet, comment fartérite des petits vaisseaux peut aboutir à l’artérite ectasiante des gros troncs.

L'âge des malades a été indiqué 57 fois. A savoir :

A 24 ans

1 cas.

3 — £ de 25 à 30 ans : 7 cas.

2 — £ de 30 à 35 ans : 10 cas.

2 — > de 35 à 40 ans : 11 cas.

ii (

2 — t de 40 à 45 ans : 9 cas.

4 ( de 45 à 50 ans : 8 cas.

j — } de 50 à 55 ans ; 5 cas.