II
882 ANÉVRYSMES DES ARTERES.
A 56 ans 1 cas. ^
— 58 — 1 — > de 55 à 60 ans : 3 cas.
Si nous comparons ce tableau de l’âge des malades syphilitiques avec le tableau suivant concernant 28 malades non-syphilitiques, nous voyons les anévrysmes d’origine syphilitique survenir notablement plus tôt, c’est-à-dire dans des étapes plus jeunes de l’existence.
ans
cas.
de
30 à 35 ans :
2 cas.
de
35 à 40 ans :
6 cas.
de
40 à 45 ans :
8 cas.
de
45 à 50 ans :
3 cas.
La proportion entre le nombre des anévrysmes syphilitiques et celui des anévrysmes non-syphilitiques est ici de 57 pour 28, soit 2/1 ; orr la proportion entre les anévrysmes syphilitiques et les anévrysmes non-syphilitiques est :
Avant 30 ans, de 8 contre 1 ;
De 30 à 35 ans, de 10 contre 2, ou 5 contre 1 ;
De 35 à 40 ans, de 1 1 contre 6 (à peu près 2 contre 1).
De 35 à 40 ans, le rapport devient de 11 contre 6 ; il y a donc sensiblement égalité dans la fréquence de l’anévrysme.
De 40 à 45 ans, il y a 9 cas contre 8 ; donc, proportionnellement, deux fois plus d’anévrysmes chez les non-syphilitiques que chez les syphilitiques.
Les artères de petit calibre paraissent surtout pouvoir être atteintes d’anévrysme chez les syphilitiques jeunes : les cérébrales par exemple, à 21 ans (Spillmann), 27 ans (Spillmann, Russel), 30 ans (Russel* Brault); — la poplitée à 25 ans (Newetson), 28 ans (StanorO. Grady), 30 ans (Hutchinson, Toledano), 33 ans (Croft), 32 ans (Laplace), 34 ans (Cruveilhier).
Les cérébrales, ici encore, paraissent souvent frappées d’une façon très précoce : 8 mois et 1 1 mois après le chancre dans deux observations du professeur Spillmann, 10 mois (Brault), 6 mois (Letulle).
La syphilis peut également intervenir très tôt après son début, à savoir :
A 8 mois,
— 11 mois
— 1 an . . .
pour 1 cas.
Au delà, cette statistique d’échéances fournit les chiffres suivants :
A 3 ans . .
pour 1 cas
Symptômes. — Lorsque les anévrysmes atteignent des vaisseaux superficiels, ils se manifestent par deux ordres de signes : ceux qui révèlent l’existence d’une tumeur, et ceux qui révèlent la nature de cette tumeur.
Si la dilatation anévrysmale est un peu volumineuse, elle se manifeste par une tumeur, plus ou moins bien circonscrite, soulevant les tissus de la peau sans en altérer la couleur. La gêne dans la circulation détermine l’apparition de l’œdème et de la circulation collatérale, parfois très marquée. Les nerfs refoulés provoquent des douleurs plus ou moins intenses par névralgies ou par névrites.
Mais la caractéristique des anévrysmes se trouve dans l’analyse des phénomènes qui se passent dans la tumeur. Ainsi la tumeur est molle, fluctuante, réductible ; — la palpation révèle des battements isochrones à la systole ventriculaire, et un mouvement d’expansion accompagné parfois d’un frémissement particulier, le « thrill ». — L’auscultation de la tumeur permet de constater un bruit de souffle systolique, parfois systolique et diastolique.
Dans les régions traversées par plusieurs vaisseaux, l’étude des pulsations artérielles au-dessus et au-dessous de la tumeur permettra de déterminer le vaisseau lésé. En effet, en traversant la dilatation, le courant sanguin perd de son ampleur, et au-dessous de la tumeur les pulsations sont diminuées, parfois presque éteintes, et assez souvent en notable retard sur celles de l’artère symétrique. — De plus, en comprimant cette artère en aval de l’anévrysme, la poche se dilate ; elle s’affaisse au contraire si on comprime le vaisseau en amont.
ANÉVRYSMES DES ARTERES.
Mais ces deux phénomènes ne se produisent que si la poche ne contient que peu de caillots.
En outre, certains anévrysmes présentent parfois des signes spéciaux dérivant de leur localisation. Ainsi :
Les anévrysmes de la carotide primitive et de la carotide interne déterminent la compression de la veine jugulaire avec dilatation des veines sous-cutanées. — La stase du sang veineux dans l’encéphale et l'ischémie artérielle relative produisent des accidents cérébraux ; vertiges, état syncopal, somnolence, cauchemars. — Les compressions nerveuses interviennent aussi : compression du nerf récurrent avec paralysie d’une corde vocale et raucité de la voix, spasmes de la glotte, avec dyspnée, toux. — La compression du grand sympathique entraîne la contraction de la pupille. — La compression de la branche du plexus cervical et du plexus brachial donne lieu à des élancements douloureux dans le cou, la tête et le membre supérieur. — Enfin, un fort refoulement du conduit laryngo-trachéal rend la respiration difficile, avec bruit inspiratoire spécial.
Dans l’anévrysme de la carotide primitive, la tumeur ovoïde, allongée dans le sens du vaisseau, siège sous le sterno-cléido-mastoïdien. — Dans l’anévrysme de la carotide interne, la tumeur pulsatile tend à pointer exclusivement vers la cavité pharyngienne, simulant parfois un abcès de l’amygdale.
Dans les anévrysmes de l’artère axillaire, on note de vives douleurs dans le membre supérieur, parfois irradiées vers le thorax, quelquefois limitées à un seul ou à plusieurs doigts.
Quant aux anévrysmes des artères profondes, leur symptomatologie ^st plus vague. Ainsi, les anévrysmes des coronaires, petits et multiples (20 dans le cas de Balzer), ne peuvent se traduire que par l'angine de poitrine, sans que l’observateur puisse l’attribuer à une coronarite ectasiante ou oblitérante.
Il en est de même pour les anévrysmes des artères du système cérébral ; elles ne déterminent habituellement que de la céphalée, jusqu’au moment où leur rupture entraîne un ictus. Mais la statistique démontre qu’on doit se défier de cette céphalée violente de la syphilis récente, qu'il, ne faut pas confondre cependant avec la céphalée de la période d’invasion de la syphilis, souvent due à des périostites superficielles précoces. Il ne faudra donc jamais négliger, dans ce cas, le traitement spécifique intensif; car, s’il ne se produit pas d’artéritc ectasiante, il peut se produire de l'artérite oblitérante.
Pronostic. — Le pronostic des anévrysmes est très variable suivant l’artère et la région intéressées, suivant l’importance intrinsèque du vaisseau lésé, et suivant la sensibilité de l’organe vascularisé ou altéré par voisinage. Il est évident qu'un anévrysme de l’aorte sera
TRAITEMENT
plus grave qu’un anévrysme (le l'artère poplitée; — que des anévrysmes des artères cérébrales ou des coronaires seront plus graves que ceux de la pédieuse, etc.
Nous ne reviendrons pas ici sur les facteurs du pronostic dans les anévrysmes de l’aorte.
Au niveau des autres artères, les complications seront d’autant plus rares ou plus lentes que la tumeur aura tendance à saillir en dehors. Les anévrysmes les plus volumineux d’apparence ne sont donc pas toujours les plus graves.
Dans la très grande majorité des cas, cependant, l’évolution est progressive, si on l’abandonne à elle-même.
Un important facteur pronostique est l’action différente du traitement suivant l'artère intéressée.
Traitement. — Le * traitement s’adressant à la cause initiale, la syphilis, paraît avoir une action d’autant plus précoce et plus complète que le vaisseau atteint est de calibre plus petit. Quand le volume d’une artère ne dépasse pas celui de la temporale, de la radiale, de la sylvienne ou du tronc basilaire, l’artérite syphilitique, qu’elle soit ectasiante ou oblitérante, est très activement influencée par un traitement judicieux.
De cela le Pr Fournier vient de citer un exemple des plus probant, qui se résume en ceci : deux ectasies se développent rapidement et d’une façon exactement symétrique au niveau des deux cubitales, un peu au-dessus du poignet, et<;ela sur un sujet syphilitique, littéralement persécuté par la syphilis depuis quelques années et affecté surtout dans son système circulatoire (troubles cardiaques, artérite cérébrale probable, hémorrhagies rétiniennes, ectasies cubitales).
Le traitement spécifique intervient, et tout aussitôt ces anévrysmes naissants subissent un retrait qui les réduit, en l'espace de trois semaines , des deux tiers de leur volume! (1).
(1) Voici quelques détails sur ce cas curieux.
X..., sujet assez robuste et de bonne santé habituelle, malgré quelques antécédents de lymphatisme, a contracté en 1862 un chancre de la verge, qui fut diagnostiqué « chancre infectant » par le Dr Ricord. — Soumis, dès le début de cette maladie, à un traitement spécifique (mercure, puis iodure de potassium) qui fut prolongé un an, sous la direction du Dr Langlebert, il échappa, au moins d’après son dire, à toute manifestation d’ordre secondaire, et resta même exempt pendant vingt ans de tout symptôme morbide.
En revanche, il fut éprouvé en 1882 par divers accidents indubitablement syphilitiques, à savoir : lésion gommeuse du voile palatin, suivie de perforation; — céphalée; — puis, six mois plus tard, nouvelle lésion ulcéreuse du palais. — Traitement mixte et guérison.
Quelques mois s’écoulent en paix. Puis apparaît un nouvel accident pour lequel il vient me consulter en janvier 1883. Celui-ci consiste en un infiltrat gommeux typique de la moitié gauche du voile. En outre, l’examen des urines, qui n’avait jamais été pratiqué jusqu’à ce moment, démontre une glycosurie moyenne (20 grammes p. 1000), avec légère albuminurie (0,75 p. 1000). Traitement mixte
ANÉVRYSMES DES ARTERES.
« Il est vrai, fait très justement remarquer M. Fournier, que ces anévrysmes étaient naissants, très jeunes en tout cas, et que la
(3 pilules de Dupuytren, et iodure de potassium, 4 à 5 grammes comme doses quotidiennes).
La gomme se résout rapidement. Le sucre tombe à 4 p. 1000, et l’albumine disparaît des urines.
A la suite de ce traitement, cinq ans sans manifestation nouvelle. — Le traitement spécifique, malgré mon conseil, est complètement abandonné.
En 1888, série de crises cérébrales, de forme congestive (lourdeurs de tête, étourdissements, défaillances, parésies éphémères de la langue, parfois bredouillement, etc.). Polyurie et glycosurie en augmentation : 4 litres d’urine par jour, avec 30 à 40 grammes de sucre pour chaque litre. — Virilité presque abolie. — Ebranlement, puis chute de plusieurs dents. — Tachycardie (pouls à 116). — Le malade revient alois me trouver. Derechef je prescris le traitement spécifique (injections d’huile grise et iodure de potassium), avec régime lacté.
Un mois après, le malade arrive à ma consultation très effrayé. « Il a, dit-il, deux anévrysmes », et, en effet, il me montre à la face antérieure de ses avant-bras, un peu au-dessus du poignet, deux petites tumeurs très évidentes, une de chaque côté, siégeant exactement, l’une et l’autre, sur le trajet de l’artère cubitale, à 2 centimètres environ au-dessus de l’interligne articulaire. Ces deux tumeurs font une saillie comparable, pour l’une à une moitié d’olive, et, pour l’autre, à un noyau de datte. Elles sont le siège d’une expansion manifeste à chaque battement cardiaque, et l’on y sent le pouls très facilement, comme sur une radiale. Une pression légère les déprime et les efface complètement. Cette manœuvre donne aux doigts la sensation d’artères résistantes, à la façon de .ces tuyaux de caoutchouc qui servent au drainage chirurgical. Bref, sans hésitation et sans contestation possible, on reconnaît là deux ectasies artérielles manifestes, formant de petits anévrysmes cylindroïdes bien circonscrits, bien nets, et n’offrant qu’une particularité singulière, à savoir une symétrie parfaite d’un côté à l’autre du carpe. Les deux cubitales, en effet, non seulement sont affectées de la même façon, mais elles le sont à un niveau et dans une étendue à peu près similaires.
D’autre part, tachycardie (pouls à 106). — Malaise cardiaque. — Quelques troubles oculaires passagers. — Glycosurie fortement augmentée, à 49 grammes p. 100 et à 211 grammes par jour.
Deux consultations ont lieu à cette époque, l’une avec le Dr Huchard, l’autre avec le Dr Rochon-Duvigneaud. Toutes deux sont intéressantes à mentionner.
Diagnostic écrit du Dr Huchard : « Artèrite symétrique et ectasiante des deux cubitales. Artèrite cérébrale commençante. Diabète, d’origine probablement syphilitique. Tachycardie. Léger bruit de galop. Je crois qu’un traitement intensif s’impose par injections mercurielles et iodure. »
Diagnostic du D1’ Rochon-Duvigneaud : « Sur les deux yeux, hémorrhagies rétiniennes, localisées autour des papilles et entremêlées de taches blanches. Cet état du fond de l’œil est une conséquence des lésions généralisées du système artériel. Pronostic mauvais. Danger de complications pour l’avenir (albuminurie, hémorrhagie cérébrale). »
D’accord avec ces deux distingués confrères, je prescris : injections hebdomadaires d’huile grise, iodure de potassium à 6 grammes par jour, et régime lacté. — Le malade suit exactement cette médication, à cela près que de son chef et « par poltronnerie », avoue-t-il, il substitue aux injections les frictions mercurielles, mode de traitement dont il a l’habitude et dont il s’est toujours bien trouvé. Vingt-tiois jours après, il revient chez moi, enchanté, « triomphant »et guéri, dit-il, de ses deux anéjVrysmes. En effet, je trouve les deux ectasies cubitales, non pas guéries, mais très modifiées, très atténuées, et certainement en voie de guérison. Sans exagération, sans optimisme, on peut les dire diminuées des deux tiers comme volume.
Mieux, également, comme état général. — Sucre abaissé à 80 grammes comme dose quotidienne.
Le malade ne revient me trouver que trois mois plus tard. Il a négligé son traitement et l’a même complètement délaissé depuis deux mois. Les deux ectasies ont encore diminué de volume et ne font presque plus de relief sous la peau. En
TRAITEMENT
régression s’est faite sur des lésions seulement en cours de se constituer. A cette condition revient sans nul doute le succès que nous avons obtenu. Mais cela encore est essentiel à relever comme enseignement. Car cela prouve combien il importe, chez les sujets syphilitiques, voire syphilitiques de vieille et de très vieille date (vingt-six ans chez notre malade), de surveiller les trouble£ du système circulatoire pour en surprendre l’éclosion, tout au moins poulies constater le plus tôt possible et les combattre par le traitement spécifique à une époque où ce traitement est encore capable de les influencer. En autres termes, attaquer l’anévrysme à une époque le plus rapprochée possible de sa formation, tout est là. Contre un anévrysme jeune, le traitement spécifique a chances de succès ; tandis que contre un anévrysme adulte, et a fortiori contre un vieil anévrysme, il n’est plus susceptible de rien faire, rencontrant alors non plus des lésions de nature syphilitique, mais des lésions dégénérées, banales, vulgaires, sur lesquelles le mercure et l’iodure n’ont pas d’action résolutive. »
Il y a plus même : c’est que la restitutio ad integrum n’est pas impossible, comme le démontrent les cas d'anévrysmes syphilitiques de la radiale et des cérébrales rapportés par le professeur Dieulafoy.
Sur les vaisseaux plus gros, les résultats sont également très bons si l’artérite est encore récente. On peut dans ce cas enrayer le processus pathologique et prévenir l’établissement de lésions irrémédiables. Mais même plus tard, si le traitement reste sans action sur la tumeur elle-même, il peut limiter les accidents de voisinage et supprimer ou atténuer la douleur.
Il en est ainsi même à l’aorte, où les douleurs angoissantes de l’aortite, les douleurs névralgiques intercostales et les accidents récurrentiels cèdent parfois rapidement, comme dans les cas de Dieulafoy et de Millard. Chez une malade de Jaccoud, le traitement détermina une amélioration qui persista deux ans ; la malade de Naltz vit se modifier considérablement sa dyspnée, sa toux, et les battements anévrysmaux presque disparaître.
Mais, même sur la tumeur anévrysmale de l’aorte, le traitement peut avoir une action très nette, ainsi qu'en témoignent plusieurs observations publiées.
M. le professeur Fournier a observé un malade, syphilitique avéré, qui a présenté dans la région droite du thorax, au niveau de la crosse, une matité considérable avec pulsations, et chez lequel tout a disparu sous l’influence du traitement spécifique. — Constantin Paul rapporte le cas d’un malade qui contracta la syphilis en 1846, qui eut en 1876
revanche, aggravation notable des troubles cardiaques : étouffements, parfois suffocation. Dépression générale. Sucre à 40 grammes p. 100.
Depuis lors, je n’ai plus revu le malade, mais j’ai appris qu’il avait succombé quelques mois plus tard à des « accidents cérébraux ».
ANÉVRYSMES DES ARTERES.
des ulcérations de la cloison du nez et delà face, et qui en 1877, à l’âgede 61 ans (trente et un ans après son chancre et un an seulement après ces dernières lésions), présenta les signes fonctionnels et les signes physiques d’un anévrysme aortique; or, ces symptômes et ces signes disparurent complètement grâce à un traitement spécifique.
Une malade de Lécorché et Talamon, ancienne syphilitique, atteinte d’un anévrysme de la crosse, d’une périostite de la clavicule et d’une périostite de l'orbite, fut soumise au traitement ioduré ; dès le quinzième jour, les tumeurs de la partie interne de l’orbite et de la clavicule avaient entièrement disparu ; au bout du mois, la voussure du côté droit du thorax et du sternum était beaucoup moins marquée, l’oppression était moindre, les crises d'angine de poitrine devenaient de plus en plus rares ; au moment de la sortie, six semaines après le début du traitement, il n’y avait plus eu de crises douloureuses depuis quinze jours ; la voussure thoracique était presque effacée; enfin, les signes physiques de la tumeur anévrysmale étaient très notablement affaiblis. — Les auteurs admettent que, dans ce cas, l’action du traitement sur la paroi du sac a été la même que sur les exostoses de l’orbite et de la clavicule, c’est-à-dire qu’elle a influencé l’artérite. gommeuse, cause de l’anévrysme, comme les autres néoplasies syphilitiques.
Dans le cas de Pietro Celoni, le traitement spécifique a déterminé une très grande amélioration de l’anévrysme, en même temps que se modifiaient les lésions testiculaires.
Dans une observation de Duguet, l’iodure donna une amélioration passagère.
Nous avons rapporté déjà l’histoire de trois malades chez qui une très grande amélioration fut manifeste à la suite du traitement iodomercuriel. Chez l’un, il s’agissait d’un anévrysme aortique à manifestation soudaine sept ans après le chancre; - — un autre cas se rapportait à un anévrysme du tronc brachio-céphalique survenu quarante ans (qu’on remarque cette si tardive échéance) après l’infection syphilitique; — le troisième malade était un ancien syphilitique non traité antérieurement, atteint d’un volumineux anévrysme sacciforme de l’aorte ascendante avec vaste dilatation de la crosse, voussure considérable à droite du sternum, diminution des battements à la radiale et à la carotide gauches, méiopragie hémilatérale des membres droits par anémie relative de l’hémisphère cérébral gauche.
Cité par Mauriac, Balfour considère comme évidente l’efficacité de l’iodure de potassium à 2 grammes par jour dans six cas d’anévrysme. De même Bron, Bramwell, Drechfeld, Lancereaux auraient obtenu d’excellents effets par l’iodure, associé ou non aux frictions. — Enfin, A. Fraenkel prescrit à ses malades de l'iodure associé à des fric! ions, grâce auxquelles il a vu les symptômes rétrocéder même dans les cas les plus graves. — Klemperer agit de même.
TRAITEMENT
Par contre, dans d’assez nombreux cas d’anévrysmes chez des syphilitiques le traitement est resté à peu près sans action sur la dilatation anévrysmale. Il est vraisemblable que cette différence entre les résultats obtenus par le traitement est en connexion avec les différences anatomo-pathologiques de la paroi artérielle ectasiée, letraitement agissant lorsqu’il existe encore de l’infiltration gommeuse susceptible de se résorber sans laisser derrière elle la sclérose, et permettant ainsi aux tissus de reprendre une partie de leur élasticité.
Il est bien évident qu’en face d’accidents aussi graves que les anévrysmes, le traitement spécifique doit être entrepris chez les anciens syphilitiques sans retard et aussi activement que possible. Il sera toujours mixte, et l’iodure de potassium sera donné progressivement, mais rapidement, aux plus fortes doses tolérées, de 6 à 10 grammes par jour. Le traitement mercuriel interviendra sous les formes les plus actives, injections profondes hebdomadaires de calomel, d’huile grise, de thymol-acétate de mercure; injections journalières d’huile biiodurée ou de benzoate de mercure. On pourrait au besoin recourir aux frictions mercurielles, si l’on est sûr des conditions dans lesquelles elles seraient pratiquées.
Au traitement spécifique agissant sur la paroi des vaisseaux on peut adjoindre un traitement tendant à faciliter la coagulation du sang dans la poche anévrysmale. Les injections de sérum gélatiné à 2 p. 100 ont donné dans certains cas des résultats intéressants. Mais il ne faut pas perdre de vue que la gélatine employée a parfois produit des accidents tétaniques graves, par la présence soit d’éléments tétaniques mal tués par la stérilisation, soit de toxines tétaniques pour lesquelles l’organisme humain a une extraordinaire sensibilité. Pour remédier à ce très sérieux danger, on a employé en Allemagne un sérum préparé avec de la gélatine de jeunes veaux. Plus simplement la stérilisation du sérum gélatiné à l’autoclave produit la destruction de ces toxines sans modifier les propriétés de la gélatine.
On injectera dans le tissu cellulaire sous-cutané de la région lombaire de 20 à 50 centimètres cubes de sérum gélatiné à 38°. — Ces injections pouvant se répéter tous les deux jours, il vaut mieux faire un plus grand nombre d'injections qu’augmenter le titre en gélatine; car, en le forçant, on risquerait de déterminer la formation trop rapide de caillots pouvant donner naissance à des embolies. — En tout cas, l’injection devra se faire le malade étant couché; et il gardera la position horizontale pendant la journée de l’injection.
La révulsion locale au niveau de la poche anévrysmale peut aussi agir accessoirement. On appliquera des pointes de feu très fines
PHLÉBITE TERTIAIRE
isolées, superficielles, de façon à éviter toute eschare étendue. — Le professeur Dieulafoy préconise vivement l’application d’un cautère entretenu le plus longtemps possible.
Quant au traitement des anévrysmes des artères périphériques, nous n’indiquerons ici que pour mémoire l’intervention chirurgicale. Dans la grande discussion de la Société de chirurgie, la majorité des membres s’est ralliée à l’ablation de l’anévrysme pratiquée comme pour une tumeur; il ne faut cependant pas oublier que souvent l’opération est compliquée par le mauvais état des tissus voisins.
PHLÉBITE TERTIAIRE (1)
Historique. — Les déterminations veineuses de la syphilis n’étaient pas ignorées des anciens auteurs, et, dès 1740, Astruc signalait leur existence sur la veine porte. Mais les premières observations vraiment dignes d’intérêt remontent au siècle dernier. Elles ont été publiées en France par Tessier (2) (1834), en Allemagne par F. Dittrich (3) et Virchow (4) (1850), en Angleterre par Gerwood (1860).
Des faits analogues leur font suite, assez rares tout d’abord pour que d’importants traités les ignorent ou ne les mentionnent qu'à titre exceptionnel (Lancereaux) (5), assez nombreux de nos jours pour rendre possible la description nosographique de la phlébite syphilitique [Mendel (6), élève de Fournier, Fournier (7), Collinot (8)].
Toutefois ces travaux d’ensemble de l’époque contemporaine concernent presque exclusivement la phlébite secondaire. Il semble que les auteurs n’aient pas trouvé dans les observations rapportées jusqu’alors sur la syphilis tertiaire des veines, des lésions suffisamment nettes, constantes dans leur siège et leur nature, des symptômes assez peu disparates pour fixer un type défini. Les plus longues descriptions ne sont qu’une simple énumération de faits ou rapidement analysés (Mauriac) (9) ou exposés avec détails (Proksch) (10). Aucune synthèse n’en a été tentée, et n’aurait pu l’être, si les recherches récentes sur les lésions vasculaires dans les syphilis
(1) Ce chapitre est dû à M. le Dr Vaquez, médecin des hôpitaux et professeur agrégé de la Faculté.
(2) Tessier, Inflammation des veines crurales et iliaques chez une syphilitique. Soc. anat., 1834.
(3) Dittrich, Vierteljahreschrift, f. prak. Heilkunde, Prag., 1849.
(4) Virchow, Ueber die Natur der const. syphilit. Affectionen , Berlin, 1859.
(5) Lancereaux, Traité de la syphilis (1866-1876).
(6) Mendel, Arch. gén. de méd., 1894.
^7) Fournier, Traité de la syphilis, 1898.
(8) Collinot, Thèse de Paris, 1901.
(9) Mauriac, Syphilis tertiaire, 1890.
(10) Proksch, Vener. syphilis, Bonn, 1898.
FRÉQUENCE. — ÉTIOLOGIE. 891
viscérales [Rumpf (1), Sottas (2), Lamy (3) et Mracek (4)] n’avaient apporté à ces éléments trop vagues quelques notions précises.
Fréquence. — Envisagée comme lésion histologique primitive de la syphilis viscérale, la phlébite tertiaire est naturellement fréquente; elle est au contraire rare si nous la comprenons, et c’est notre principal but dans cette étude, comme une altération exclusive du tissu veineux, frappé en tant qu’organe. La statistique la plus complète nous est fournie par Proksch qui a réuni 107 observations concernant à la fois les phlébites secondaires et tertiaires. Si l’on s’en rapporte à la brutalité des chiffres, celles-ci sont en majorité; mais nombre d’entre elles sont d’une interprétation douteuse, ont rarement une histoire complète, et ne sont souvent que des trouvailles d’autopsie. De plus, les cas de phlébite précoce se sont multipliés durant ces dernières années, à mesure que l’attention des auteurs était attirée sur ces manifestations plutôt fugitives, et c’est à elles, je crois, que revient la plus grande fréquence.
Etiologie. — Un des principaux caractères des lésions veineuses tertiaires, c’est de se produire au hasard, sans prédilection marquée pour le tissu envahi. Dès lors, il devient difficile de rechercher dans la syphilis les raisons d’une localisation élective, ou dans l’organe atteint des prédispositions particulières.
Le sexe, la profession, l’état général n’ont aucune influence; tout au plus peut-on discuter la question d’âge du sujet et de gravité des accidents antérieurs.
Il s’agit en général d’adultes de 40 à 55 ans, dont le chancre remonte à 15, 20 et 30 ans. Cette apparition tardive semble la règle, enfreinte' quelquefois par des malades plus âgés [obs. de •Gosselin (5), Kahl (6)], rarement par de plus jeunes. Lorsqu’on observe des lésions veineuses dans les premières années de la vérole, en même temps que des gommes précoces, osseuses, musculaires, sous-cutanées (Gosselin, Heugard), elles sont généralement d’ordre secondaire.
Un tel cortège, consistant surtout en déterminations viscérales, voisines ou éloignées, souvent mortelles, peut exister dans la phlébite tertiaire ; ou celle-ci au contraire peut se présenter isolément et guérir sans récidive. Il est donc difficile d’affirmer qu’elle est l’expression constante d’une syphilis grave.
(1) Rumpk, Die syphilit. Erkrankungender Nerven System Wirbaren, 1887, p. 52-68.
(2) Sottas, Thèse de Paris, 1894.
(3) Lamy, Thèse de Paris, 1893.
(4) Mracek, Arch. f. Dermat. und syph. Wien , 1897.
(5) Gosselin, Clin. chir. de la Charité , t. III.
(6) Kahl, lnaug. Dissert. Tubingen, 1869, p. 36.
PHLÉBITE TERTIAIRE
Anatomie pathologique. — Les lésions de la phlébite tertiaire sont caractérisées par le développement soit de néoplasies circonscrites, syphilomes ou gommes, soit plus rarement par une inflammation lente et diffuse aboutissant à une sclérose plus ou moins étendue. Ces deux modalités doivent être décrites en deux chapitres distincts.
1° Phlébite syphilitique gommeuse. — a) Siège. — La néoplasie s’attaque indistinctement à toutes les veines, aussi bien à celles dont le trajet superficiel ou profond s’effectue au dehors des parenchymes viscéraux qu’à celles situées dans l’intimité des organes.
Parmi les premières, les veines sous-cutanées , sur lesquelles se localise presque exclusivement la syphilis secondaire, sont peut-être les moins fréquemment atteintes. Sur un ensemble de plus de 60 observations nous n’avons relevé que trois cas vraiment probants, signalés l’un par Gosselin (1) (syphilome de la saphène externe), les deux autres par Hutchinson (2), et concernant deux gommes développées, la première à la partie inférieure de la cuisse, dans le territoire de la saphène interne, la seconde à la partie moyenne de la saphène externe.
Les veines profondes des membres et du cou seraient moins rarement frappées, si certains faits ne devaient être acceptés avec réserve. Des thromboses de la fémorale [Dittrich (3), Huber (4)] et de la jugulaire interne (Aufrecht) (5) ont été trouvées à l’autopsie de sujets syphilitiques porteurs de lésions tuberculeuses, mais laissent ainsi quelques doutes sur leur spécificité. Seules, la tumeur opérée par Langenbeck (6), qui enveloppait comme un manchon la jugulaire interne, et celle que Turner extirpa des parois de la fémorale, étaient manifestement des gommes.
Dans les veines profondes du thorax , le syphilome a été observé sur l’artère pulmonaire, affectant la forme de petites gommes valvulaires (Virchow) (7) ou de masses enserrant le vaisseau sur une certaine longueur (Weber) (8); — sur la veine cave supérieure (Winge) (9); — enfin, sur le tronc brachio-céphalique (Stocklin) (10).
Les veines abdominales paraissent le siège d’élection des néoplasies tertiaires, et la veine porte n’est pas citée moins de vingt-trois fois dans la statistique de Proksch. Les lésions, il est vrai, siégeant sur
(1) Gosselin, Logo citato.
(2) Hutchinson, Traité de la syphilis , 1860.
(3) Dittrich, Loco citato.
(4) Huber, Virchow's Archiv, Berlin, 1880, LXXXIX.
(5) Aufrecht, Diss. inaugural , Berlin, 1866.
(6) Langenbeck, Arch. fiir klin. Chirurgie , Berlin, 1881, XXVI.
(7) Virchow, Loco citato.
(8) Weber, Sitzungs Berichte der Nieverchemische Gesellschaft für nat. und Heilkunde , 1863, XX.
(9) Winge, Om. de nos syphilitiske iag Hagne Forandrige de indventige organey Stockholm, 1865, 8.
(10) Stocklin, Deut. Arch. für klin. Med., Leipzig, 1895, LV.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
le tronc ou les branches d’origine, consistent aussi bien en gommes circonscrites qu'en placards étendus de sclérose [Biermer (1), Arn. Beerr (2), Borrmann (3), etc.]. — Tantôt elles s’accompagnent d’accidents intéressant le territoire de la veine cave (Kahl), tantôt ceux-ci existent seuls (Aufrecht).
Les sinus dure-mériens et les veines cérébrales sont envahis primitivement ou consécutivement à des lésions syphilitiques de voisinage, mais à titre exceptionnel. — Après Dittrich, Zambaco (4) et OEdmanson (5) ont rapporté des cas de syphilomes du sinus transverse. Dowse (6), à l’autopsie d’un malade ayant succombé à des crises épileptiformes, trouva sous un crâne surmonté d’exostoses une vaste gomme de la tente du cervelet ayant envahi les sinus du voisinage et les obstruant tous à l’exception des occipitaux.
Enfin, dans les veines viscérales , la gomme peut siéger :
Soit sur les troncs de petit ou de moyen calibre ; elle est alors fréquente, mais reste souvent l’une des manifestations histologiques que nous étudierons plus loin, et constitue le stade fondamental de la lésion parenchymateuse ;
Soit sur des branches plus volumineuses, et alors elle est rare. Rindfleisch (7) l’a signalée dans un cas de syphilis hépatique héréditaire, et Payne décrit, sans preuve suffisante, comme syphilome un cas de périartérite pulmonaire du lobe inférieur droit (8).
b). Caractères macroscopiques. — Quel que soit le vaisseau atteint, la phlébite tertiaire apparaît comme une lésion isolée, intéressant rarement plusieurs veines à la fois, jamais un vaste territoire vasculaire, et prenant toujours naissance aux dépens de la tunique adventice.
Elle affecte alors la forme de tuméfactions d’un volume variant d’une noisette à un œuf d’oie. Les unes, ovoïdes et allongées, suivent le grand axe du vaisseau ; les autres, plus ou moins sphériques, adhèrent aux tissus de voisinage en faisant corps avec eux. — Elles ont une consistance variable avec l’époque de leur évolution, rénitentes au début, fermes à un stade avancé, qu elles aient subi la dégénérescence caséeuse ou la transformation fibreuse. — A la coupe, leur tissu offre ordinairement une teinte d’un jaune grisâtre, sans vascularisation apparente.
Le plus souvent la veine est complètement entourée par le nodule gommeux ; il est plus rare que celui-ci n’entoure qu’une partie des
(1) Biermer, Schreis. Zeitschrift fiir Heilkunde, Berne, 1861.
(2) A. Beerr, Die Eingeweide syphilis, Tubingen, 1887.
(3) Borrmann, Deutsch. Arch. f. klin. Med., Leipzig, 1897.
(4) Zambaco, Aff. nerv. syphilitiques, Paris, 1862.
(5) OEdmanson, Studier ofver syphilis, Stockholm, 1869.
(6) Dowse, Transactions of the path. Soc. of London, 1876, XXVII.
{!) Rindfleisch, Lehrbuch der palh. Gewebelehre, Leipzig, 1875, p. 425.
(8) Payne, Trans. of the path. Soc. of London, 1874, XXV.
PHLÉBITE TERTIAIRE
parois. — Celles-ci sont d’une friabilité qui dépend du degré de profondeur des lésions, ou d’une dureté en rapport avec la sclérose de voisinage. — Enfin, la lumière du vaisseau peut être simplement rétrécie et encore perméable, ou bien obstruée, cela soit par la tumeurT soit, plus fréquemment, par un thrombus décoloré adhérent, caillot de battage en amont duquel se développe le caillot par stase. — Quand la veine participe au processus de dégénérescence de la tumeur, la perforation avec hémorrhagie consécutive peut en être la conséquence (Stôcklin).
c) Caractères histologiques. — La nature des lésions a surtout été fixée par les recherches récentes sur les syphilis viscérales, les travaux de Birch-Hirschfeld (1) sur l’hépato-syphilose, de Rumpf, Greiff (2), Siemerling (3), Sottas et Lamy sur la syphilis cérébrale, de Mracek sur la syphilis hémorrhagique des nouveau-nés, de Marcujse (4) sur l’érythème noueux spécifique.
Périphlébite. — L’inflammation est caractérisée au début par le développement de cellules embryonnaires vivaces (plasmazellen) qui s’amassent dans la tunique externe. Tantôt l’infiltration est diffuse ou étalée, envahissant uniformément la périphérie du vaisseau ; tantôt, et c’est le cas habituel, elle a tendance à former des nodules miliaires qui peuvent entourer une cellule géante (Sottas). Ces nodules font saillie à l’extérieur, acquièrent des dimensions considérables, et constituent ainsi de véritables gommes à évolution classique, le centre subissant la dégénérescence caséeuse, à laquelle la paroi tout entière participe quelquefois.
Le processus peut envahir toutes les tuniques et, par leur infiltration progressive, amener le rétrécissement et l’oblitération de la lumière du vaisseau. La paroi épaissie est alors semée de noyaux à disposition concentrique, qui subissent peu à peu des altérations régressives, jusqu’au moment où la veine, devenue un cordon plein, apparaît constituée par une substance fondamentale trouble ou hyaline, contenant quelques noyaux mal colorés et des granulations pigmentaires.
Lésions secondaires . — Une telle éventualité n’est la règle que pour les vaisseaux de petit calibre ; elle est rare pour les gros troncs. Dans ces cas, le mésophlèbe résiste, et, en même temps que la périphlébite, se développe une endophlébite banale de contiguïté. La spécificité demeure extra-vasculaire, et n’a aucune action sur le processus thrombosant, soumis aux modifications de la tunique interne ; la formation du caillot suit rapidement le bourgeonnement de l’endothélium.
(1) Birch-Hirschfeld, Arch. der Heilkunde , Leipzig, 1875 (166-178).
(2) Greiff, Arch. f. Psych., 1882, XII.
(3) Siemerling, Arch. f. Psych. und J\erv ., 1889, XX.
(4) Marcuse, Arch. f. Derm. und Syphilis , Bd LXIII, 1902.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
2° Phlébite scléreuse. — a) Siège. — Cette altération a été décrite surtout sur les veines profondes, et en particulier sur la veine porte [Deakin (1), Schuppel (2), Kahl]. On l’a signalée aussi sur la veine cave, à sa confluence avec les veines sus-hépatiques (Aufrecht), et sur la veine ombilicale dans la syphilis héréditaire.
Elle peut être accompagnée de gommes, ou survenir isolément ; mais elle constitue toujours une manifestation localisée, et le plus souvent unique. K. Huber a décrit, il est vrai, une série de plaques épaisses et calcifiées, le long des veines rétrécies du membre supérieur, coïncidant avec une sclérose porte. Handfort(3) a rapporté le cas d’un malade chez lequel on observait, en même temps qu’une induration généralisée du système artériel, une sclérose de tout le réseau vasculaire des membres inférieurs. Mais l’existence d’affections concomitantes rend l'interprétation de tels faits très discutable, si bien que les uns incriminent le paludisme (Lancereaux), et les autres la tuberculose (Letulle et Vaquez).
A plus forte raison doit-on se montrer très circonspect en présence des formes de phlébo-sclérose tertiaire généralisée, décrite par certains auteurs (Heuzard) (4). Cette hypothèse, née d’un simple parallèle entre les affections veineuses et artérielles, ne s'appuie sur aucune donnée probante.
b) Caractères des lésions. — Dans la forme circonscrite (la seule qu’on puisse admettre), la veine, sur une partie de son trajet, est recouverte d’une membrane blanche et dense ; ses parois sont épaissies, sa lumière est rétrécie, rarement obstruée. Les plaques calcaires n’ont été mentionnées que dans des cas où l’étiologie reste douteuse.
Au point de vue microscopique, les parties envahies se caractérisent par une prolifération cellulaire et néo-vasculaire du tissu conjonctif fondamental des membranes veineuses, dilatation des vasa vasorum, et tuméfaction mamelonnée de la membrane interne.
En résumé, qu’on ait affaire à de la sclérose ou à une gomme, la lésion initiale et essentielle est une périphlébite ; l’endophlébite reste le plus souvent secondaire, inconstante et banale. Ainsi le siège du néoplasme s’ajoute à la disposition des éléments cellulaires pour permettre d’en affirmer la nature spécifique. C’est là un ensemble de caractères qui différencie la phlébite tertiaire de la phlébite secondaire, dont les lésions limitées à l’endoveine sont celles qu’on a coutume d’observer dans toute endophlébite.
Dès lors, la pathogénie de l’affection ne saurait prêter longtemps à discussion. Il s’agit toujours d’un processus périphérique, que le virus envahisse la paroi par la voie des gaines lymphatiques périvas-
(1) Deakin, The Lancet , London, 1879, I, p. 552.
(2) Schuppel, Arch. der Heilkunde , Leipzig, 1870, XI, p. 74-82.
(3) Handfort, Soc. méd.} 1892.
(4) Heuzard, Thèse de Paris , 1898.
896 PHLÉBITE TERTIAIRE
culaires, ou les pénètre par l'intermédiaire des vasa vasorum (Proksch),
Étude clinique. — Il est difficile d'attribuer, à l'aide des observations connues, des symptômes fixes et constants à la phlébite tertiaire. Elle reste plutôt une lésion qu’une maladie, et souvent elle est une trouvaille d'autopsie saris histoire clinique.
Cette histoire clinique, quand elle existe, varie d'après le siège.
Phlébite des veines superficielles. — Elle se manifeste sous forme d’une tuméfaction allongée suivant l'axe du vaisseau, diffuse, sans modification apparente de la peau, tantôt ne donnant qu’une légère sensation pénible à la pression (Langenbeck), tantôt s’accompagnant de douleurs spontanées et d’une gêne relative des mouvements (Gosselin).
Très lentement la tumeur augmente de volume, et sa consistance varie avec les modifications anatomo-pathologiques. Aucune autre particularité de l’évolution n’a été signalée, le caractère superficiel de la manifestation ayant toujours entraîné une intervention thérapeutique précoce.
Phlébite profonde des membres et du cou. — Des douleurs,
plus vives que dans la forme précédente, en signalent le début. Elles siègent au niveau de la production néoplasique (Langenbeck, obs. 11), et affectent parfois un caractère d’exacerbation nocturne (Heuzard). Elles sont rapidement suivies d’une impotence fonctionnelle complète.
A leur niveau on constate quelquefois un empâtement diffus, profond. — Avec les progrès de la thrombose apparaissent les signes classiques de la phlegmatia (œdème et circulation collatérale).
Ces symptômes n’ont aucune tendance à la régression, et le malade est exposé avant l’organisation du caillot à toutes les complications habituelles des phlébites (embolies et infection) (Langenbeck).
Phlébites profondes des cavités viscérales. — Les lésions portes les plus fréquemment observées se traduisent par les signes habituels des pyléphlébites, à savoir : ascite libre et volumineuse, à développement rapide, se reproduisant facilement après la ponction, accompagnée soit d’ictère [Lowenfeld (1), Biermer, Jastrowitz (2)], soit plutôt de troubles gastro-intestinaux avec hématémèses et mélæna [Jastrowitz, Seitz (3)]. Ces symptômes sont rapidement mortels.
Les autres localisations de la syphilis veineuse sont encore moins caractéristiques : œdème des membres inférieurs avec anasarque dans les thromboses caves (Kahl) ; — hydrolhorax et apoplexie pulmonaire dans les lésions pulmonaires (C. O. Weber). — Le plus souvent l'affec-
(1) Lowenfeld, Wien. med. Presse , 1873, XIV, p. 901.
(2) Jastrowitz, Deutsch. med. Wochenschrift , Berlin, 1883, IX, p. 682.
(3) Seitz, Centralblatt für Schw. Aerz. Basel, 1897, XXVIII.
