CARACTÉRISTIQUE SPÉCIALE

cependant, au double point de vue clinique et nosologique, ne lui sont en rien assimilables. Elle ne diffère en rien, par exemple, des processus inflammatoires, des tissus de granulations, des tissus de bourgeons charnus. Si bien que Virchow a pu dire : « La gomme n’est qu’un tissu de granulations >> et l’incorporer dans sa classe des granulomes. Si bien môme qu’il a pu ajouter : « Le chancre est une gomme ; les papules muqueuses sont des tumeurs gommeuses peu développées », etc. ..

Or, il faut bien cependant que la gomme se différencie de ces diverses productions morbides, puisque personne, cliniquement, ne songerait à la confondre avec elles et puisqu’on lui a assigné une dénomination particulière témoignant de l’autonomie, de l’individualité, de l’essentialité que tout le monde lui accorde.

Eh bien, quel est donc le caractère, le caractère important, propre, spécial, qui la particularise et la constitue à l’état de gomme? Le voici, en deux mots : Prédestination de la gomme à une mort spontanée, fatale et rapide. Je m’explique.

Tandis que certaines hyperplasies aboutissent soit à se résoudre, soit à persister sous forme de lésions organisées et définitives, la gomme, au contraire, n'est pas née viable. Elle est caduque d’essence ; elle dégénère hâtivement et devient un tissu mort, quelque chose comme une escharre dans l’organisme.

Quelle métamorphose subit-elle donc pour en arriver là? Une véritable dégénérescence nécrobiotique qui se traduit ainsi, sommairement :

1° A mesure que la prolifération cellulaire constitutive de la gomme accumule ses cellules, celles-ci s’atrophient, diminuent de volume, subissent une division nucléaire, puis tombent en détritus moléculaire ;

2° D’autre part, elles sont envahies progressivement par une dégénérescence graisseuse et se transforment en granulations, en corpuscules granulo- graisseux.

Si bien que vient un moment où l’hyperplasie cellulaire initiale n’est plus qu’un amas de détritus moléculaires graisseux.

Et alors, suivant des conditions qui nous échappent, de deux choses l’une :

Ou bien ce tissu dégénéré de la sorte se condense en une masse solide, jaunâtre, sèche, caséeuse, rappelant l’aspect du tubercule jaune, mais restant ferme, solide, et conservant en somme les caractères d’une tumeur (gomme dite tuberculiforme ou phymatoide );

Ou bien il se ramollit, se dissout, se fluidifie, se liquéfie et se transforme en une bouillie jaunâtre, puriforme, analogue d’aspect au pus, mais en différant parce qu’au lieu de leucocytes elle ne contient presque que des granulations graisseuses ( gomme liquéfiée).

Quoi qu’il en soit et sous telle ou telle de ces deux formes, ce tissu Traité de la syphilis. — Tome II. 5

GOMMES SYPHILITIQUES

dégénéré n’est plus qu’un tissu mort , désormais soustrait à toute connexion organique. Ce n’est plus alors, comme on l’a dit, qu’un « tissu de déchéance ». Il peut bien persister plus ou moins longtemps sous cet état; mais c’est fait de lui en tant que tissu vivant. Il est devenu l’analogue de Y escharre ou du bourbillon. Bref, c’est un corps étranger dans l’organisme. Et, si l’organisme en trouve le moyen, il s’en débarrassera, comme il se débarrasse de la gangrène et de tout tissu escharrifié.

Tel est le caractère, V esprit de la lésion, si je puis ainsi parler.

Oue l’on remarque bien cette évolution et surtout cet aboutissant terminal de la gomme, car c’est là, je le répète, ce qui constitue le caractère différentiel, l’attribut essentiel de la gomme. Ou, pour mieux dire, c’est parce que certaines hyperplasies spécifiques aboutissent à cette déchéance organique, à cette dégénérescence spéciale, qu’on les a distinguées d’autres hyperplasies qui n’affectent pas cette évolution, cette terminaison, et qu’on les a qualifiées du nom spécial de gommes.

Au total, ce qu’il faut entendre sous le nom de gomme est ceci : une production syphilitique qui est originairement constituée par une hyperplasie cellulaire, mais qui, au lieu d’être vivace, au lieu de s’organiser sous telle ou telle forme à l’état de lésion vivante et permanente dans l’économie, subit au contraire une dégénérescence plus ou moins hâtive, pour aboutir à l’état d’un tissu mort , d’un bourbillon, d’une escharre.

Ces quelques notions très générales sur l’anatomie des gommes syphilitiques vont être utilement complétées par la note suivante qu’a bien voulu me communiquer un histologiste distingué, de compétence reconnue en la matière, M. le Dr Darier.

« Le terme de gomme syphilitique n’a pas une signification anatomique absolument précise. Il sert, en effet, couramment à désigner des lésions diverses qui diffèrent parleur mode de formation, leur structure et leur évolution.

1° On appelle tout d’abord gommes des tumeurs syphilitiques, nodulaires et solides au début, qui se ramollissent, s’ulcèrent et s’évacuent ultérieurement, qui naissent en tissu sainte t siègent le plus souvent dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux; — ce sont là les gommes vraies ou gommes typiques.

2° On appelle gommes également des productions qui résultent de l’agrégation et de la confluence de nodules syphilitiques élémentaires, désignés eux-mêmes sous le nom de gommes microscopiques ou gommes miliairest suivant leur volume. Ces productions, que j’appellerai gommes conglomérées ou tubercules gommeux , se développent en tissu sclérosé ou préalablement atteint d’infiltration syphilitique diffuse. Elles siègent d’ordinaire dans les viscères, mais quelquefois aussi à la peau, dans les muscles et dans le périoste.

3° Enfin les masses fibro-caséeuses, jaunâtres et coriaces, que l’on ren-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 67

contre au milieu des scléroses syphilitiques portent, elles aussi, le nom de gommes et mériteraient plutôt celui de scléro-goimnes.

Le caractère qui est commun à ces trois ordres de productions est que toutes elles subissent la nécrobiose et la caséification. On a donc été conduit à appeler processus gommeux la caséification des néoplasies syphilitiques. D’autres désignent ainsi le processus syphilitique tout entier ; c’est dire combien est grande la confusion qui règne en cette matière.

Au chapitre consacré à l’anatomie pathologique générale de la syphilis tertiaire, j’ai étudié lesinfiltrats cellulaires de la syphilis et montré qu’ils affectent fréquemment la forme nodulaire, puisque les nodules peuvent s’agglomérer en masses considérables ; je n’ai donc pas à revenir ici sur les gommes conglomérées. Qu'il me suffise d’ajouter que c’est à elles qu’on fait allusion lorsqu’on avance que la gomme constitue le type achevé de la néoplasie syphilitique (1).

Dans ce même chapitre j’ai parlé des scléro-gommes qui sont de véritables escharres interstitielles d’un tissu fibreux néoformé. On peut en voir l’analogue sur les téguments, lorsqu’au niveau d’une syphilide profonde de la jambe, par exemple, il se produit une escharre blanche au début, puis grisâtre ou noire, qui se détache avec une extrême lenteur. La pathogénie de cette lésion est tout entière dans l’obstruction d’une branche artérielle.

Je me bornerai donc à m’occuper ici des gommes vraies ou typiques.

L'analyse microscopique des gommes a été faite autrefois par des histologistes nombreux et considérables, parmi lesquels je citerai Bârensprung, Virchow, Cornil, Hutinel, Brissaud, Malassez, Marfan et Toupet. Mais la plupart de leurs travaux se rapportent aux gommes conglomérées et notamment à celles des viscères. Les recherches plus récentes de Tommasoli, Unna, Philippson, etc., nous ont fourni les seules données que nous possédions sur les gommes vraies. Il est rare, en effet, que l’on ait l’occasion d’étudier ces dernières à leur période initiale, et les résultats acquis sur une gomme ramollie ou en régression ne permettent pas de préjuger quel a été le point de départ de la lésion.

I. — Précisons avant tout les caractères macroscopiques de ces gommes.

La gomme vraie, telle qu’on l’observe dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux, dans le périoste et dans la langue, est une néoformation inflammatoire qui tient à la fois des tumeurs et des abcès. Elle a une évolution typique et relativement hâtive qui comprend quatre stades :

lo Au début, c’est une nodosité ferme et élastique, bien limitée, qui s’accroît rapidement. Sur une coupe, elle apparaît formée d’un tissu charnu, presque sarcomateux, de couleur gris rose ; c’est la gomme crue.

2° Bientôt le centre de la masse subit un ramollissement progressif, qui aboutit à lui donner l’apparence d’un abcès fluctuant. Cette gomme, en voie de ramollissement, présente au début un centre blanchâtre et translucide, quelquefois ponctué ou strié de rouge, de consistance mollasse, qui diminue jusqu’à devenir gélatineuse ou fluide. Ce contenu, sirupeux comme une solution de gomme arabique et plus ou moins louche, est renfermé dans une coque charnue.

(1) C’est à cette forme que se rapportent la description de Balzer (Des gommes de la peau ; Revue de médecine , IV, août 1884'l et la figure partout reproduite de la thèse de Basset, thèse faite dans le service du professeur Fournier (Étude sur les gommes syphilitiques sous-cutanées, Paris, 1884).

GOMMES SYPHILITIQUES

3° A la période d 'ulcération et d 'évacuation, le derme cutané ou muqueux, qui a été envahi parle processus gommeux, s’amincit et se rompt, en laissant échapper un liquide épais et puriforme. — La cavité de l’ulcération se montre alors à nu ; elle est tapissée par une matière blanc jaunâtre, caractéristique, qui n’est autre que la portion nécrosée, mais non encore liquéfiée, de la gomme.

4° Enfin, toute la néoplasie ayant été éliminée, la réparation se fait, comme dans toute perte de substance, par bourgeons charnus et constitution d’une cicatrice.

II. — A leur début les gommes sont, comme toute production syphilitique, constituées par une accumulation de cellules jeunes autour d’un petit vaisseau sanguin altéré. Les différences qu’on relève entre une gomme et un syphilome quelconque, tel qu’un tubercule syphilitique, par exemple, consistent en ceci :

L’altération vasculaire primitive porte presque constamment sur une veinule et sur un point limité de son trajet. L’infiltration de petites cellules jeunes se fait autour de ce point et se développe excentriquement en un nodule arrondi ou ovalaire, et non suivant le trajet des rameaux vasculaires. L’abondance des cellules est énorme, au point que ces éléments sont partout au contact les uns des autres. Les cellules s’insinuent entre les éléments préexistants et ne les détruisent qu’au bout d’un certain temps, ce qui donne à la gomme sa consistance dure. Ultérieurement il se produit toujours — sauf intervention du traitement spécifique — une nécrobiose du centre du nodule, sans tendance à la néoformation scléreuse, avant la période de réparation tout au moins.

A côté de ces faits indiscutables, il est d’autres points encore controversés. Ces derniers sont relatifs à l’existence et à l’étendue des altérations vasculaires, à la nature des cellules, et à la cause du ramollissement.

Les lésions vasculaires ont été données comme très étendues et très prononcées, mais cela seulement par les auteurs qui, comme Cornil, Chambon, Balzer, etc., n’ont eu sous les yeux que des gommes conglomérées. Au contraire, Tommasoli et Unna relèvent l’absence de toute endartérite dans l’intérieur et autour des gommés.

Les recherches de Philippson (1) ont une valeur particulière par le fait que cet auteur a étudié 11 gommes, dont 9 provenaient d’une même malade, la plupart se trouvant au tout premier stade de leur développement. Or, cet auteur a noté des lésions veineuses importantes et constantes dans le centre des gommes, tandis qu’il n’a observé d’artérite que sur deux pièces, et cela sur les bords du foyer morbîHe seulement.

Quant aux cellules qui composent la néoplasie gommeuse, depuis que l’on ne se contente plus de la désignation vague de « cellules jeunes, embryonnaires ou lymphoïdes », on a pu reconnaître que la plupart ont les caractères de cellules plasmatiques de petit volume, et quelques-unes seulement ceux de leucocytes. — Les cellules géantes sont extrêmement peu abondantes dans les gommes vraies ;on peut en rencontrer cependant. — D’après Philippson, la lésion initiale, qui se traduit en clinique par l’apparition d’un nodule dur dans l’hypoderme, consiste dans la présence de cellules groupées en amas, riches

(1) Philippson, Delle gomme sifilitiche e sulla lora dependenza da alterazioni vasali ( Giorn . ital. delle Mal. Veneree e délia Pelle , 1898, fasc. IV).

GOMMES SOUS-’CUTANÉES

en protoplasma et multinucléées, qui seraient des cellules géantes provenant de la transformation de cellules adipeuses (?), et de leucocytes pour la plupart munis de granulations éosinophiles. Il n'y a à ce moment aucune destruction des tissus préexistants.

Le ramollissement des gommes est précédé par la dégénérescence et la nécrobiose de leurs éléments, qui conservent leur forme, mais dont les noyaux ne fixent plus les matières colorantes. Les vaisseaux et les capillaires, ainsi que les faisceaux conjonctifs, se nécrosent également; quelques-uns de ces derniers subissent la dégénérescence hyaline. Les fibres élastiques sont longtemps conservées. La zone centrale de la gomme prend une consistance fluide, lorsqu’une partie des éléments se sont liquéfiés. Enfin, dans une étape déjà avancée de la nécrose, se fait une invasion de leucocytes venus de la périphérie. Toutefois le contenu des gommes est plutôt puriforme que franchement purulent.

La cause du ramollissement ne peut être cherchée dans l’ischémie artérielle, puisque les artères ne sont d’ordinaire pas altérées. Cornil invoquait pour l’expliquer l’abondance extrême des cellules dont la nutrition doit nécessairement souffrir. On suppose aujourd’hui que Y influence directe du virus ne doit pas être étrangère au sort ultime des éléments de la gomme. »

GOMMES SOUS-CUTANÉES

Les gommes sous-cutanées sont celles qui se développent dans l’hypoderme,à savoir dans le tissu cellulo-adipeux qui double le tégument cutané.

Elles se produisent là (à ne parler que de leur type le plus commun) sous forme de tumeurs nettement circonscrites etbien individualisées, lesquelles, primitivement solides, se ramollissent plus tard, ulcèrent la peau à leur surface, et éliminent, comme produit plus spécialement caractéristique, une matière bourbillonneuse blanc-jaunâtre, semblable à une escharre charnue. — Telles sont, du moins, la marche qu’elles observent et la terminaison à laquelle elles aboutissent, lorsqu’elles sont abandonnées à leur évolution propre; car, si le traitement spécifique intervient, elles peuvent se résoudre sans s’ulcérer et disparaître sans laisser de traces.

Fréquence. — Tout au plus moyenne : 202 cas sur 4.400 malades; — à peu près équivalente, par exemple, à celle des gommes du voile palatin.

Échéances d’apparition. — Ce sont des manifestations de toute période, se rencontrant aussi bien dans les jeunes étapes (et alors avec prédominance marquée de la troisième à la sixième année) que dans les étapes moyennes ou tardives, voire ultra-tardives.

Mais ce sont plus volontiers des accidents tardifs que précoces. Ainsi : dans les quinze premières années de la maladie, leur quotient de fréquence se tient un peu au-dessous de la moyenne générale du tertiarisme, tandis qu'il s’élève notablement au-dessus de la seizième

GOMMES SOUS-CUTANEES.

à la vingt-cinquième année. En autres termes, leur déclin de fréquence n’est pas proportionnel au déclin général de fréquence que subit avec l’âge l’ensemble des manifestations du tertiarisme. Exemple : dans une statistique personnelle (1), j’en trouve :

14 cas s’étant produits de la 11e à la 15e année;

16 — — — de la 16e à la 20e —

Ajoutez à cela que les gommes sous-cutanées ne sont pas très rares dans les étapes les plus reculées de l’infection. Ainsi, la statistique en question n’en contient pas moins de 18 survenues au delà de la vingtième année. D’autre part, la manifestation syphilitique la plus tardive que j’aie jamais observée est précisément une gomme du tissu cellulaire qui, d’une façon bien authentique, fit invasion cinquanlecinq ans après le début de l’infection.

Siège. — Les gommes de l’hypoderme ont été rencontrées sur la presque totalité des régions du corps, ainsi qu’on en pourra juger par une statistique qui va suivre.

Mais la fréquence en est inégale suivant les régions. Ainsi :

I. C’est aux membres inférieurs qu’elles sont — et de beaucoup — les plus communes. Les gommes des membres inférieurs forment environ les 42 0/0 des gommes de tous sièges.

Et, aux membres inférieurs, c’est à la jambe qu’elles siègent le plus souvent (48 cas sur 74, contre 17 à la cuisse). Les gommes des jambes forment à elles seules les 27 0/0 de toutes les gommes (plus du quart). La jambe est donc leur siège de prédilection.

II. — Au second rang, comme fréquence, se placent les gommes du membre supérieur , deux fois moins communes environ que celles du membre inférieur.

III. — Au 3e rang viennent les gommes de la tête , pour une moyenne de 20 cas sur 173.

(1) Voici, par exemple, ce que m’a fourni, à ce point de vue, l’analyse de 126 cas où l’échéance de cet ordre d’accidents a pu être déterminée d’une façon très précise :

Échéance d’apparition de gommes sous-cutanées.

Ire année

cas.

année

cas.

Qe

lie

Total.. . .

cas.