QUATRE ÉTAPES D’ÉVOLUTION

1° Période de formation ou de crudité (gomme crue) ;

2° — de ramollissement ;

, 3° — d’ ulcération ;

4° — de réparation cicatricielle.

I. — Période de formation. — La gomme du tissu cellulaire débute par une petite nodosité sous-cutanée qui reste plus ou moins longtemps inaperçue. Puis, cette nodosité s’accroît et aboutit à prendre les proportions d’un grain de cassis, d’une noisette, d’une olive ou d’une noix, plus rarement celle d’un petit œuf.

Examinée à ce moment, elle se caractérise par les quatre attributs suivants :

1° D’abord, c’est une tumeur , et une tumeur bien définie, bien délimitée, ayant son individualité, son autonomie, c’est-à-dire à la fois distincte et de la peau et de l’aponévrose sous-jacente et des tissus ambiants.

2° C’est, en second lieu, une tumeur généralement globuleuse, ovoïde, régulière de forme, sans bosselures, ressemblant à une olive ou mieux encore à un ganglion. Ce n’est pas sans raison qu’on l’a appelée quelquefois une tumeur gangliforme.

3° C’est, de plus, une tumeur solide, consistante, ferme sous le doigt, donc, à ce point de vue encore, comparable à un ganglion.

4° Enfin et surtout, c’est une tumeur aphlegmasique, et aphlegmasique à tous égards : de par l’absence de rougeur cutanée à son niveau; — de par l’absence de chaleur locale; — de par l’absence d’empâtement périphérique, ce qui la rend indépendante et m-obile, mobile à la fois sous la peau et sur les parties sous-jacentes ; — de par l’absence, enfin, de toute douleur. La gomme crue est absolument indolente, soit spontanément, soit au palper et à la pression. On peut la palper, l’explorer, la presser môme entre les doigts sans éveiller la moindre souffrance. Aussi bien naît-elle et se développe-t-elle souvent à l’insu des malades qui, un beau jour, s’en aperçoivent par hasard et non sans quelque étonnement. Il n'est même pas très rare que le médecin découvre une gomme dont le malade n’avait pas notion.

Tel est le premier stade de la gomme sous-cutanée, stade des plus simples puisqu’il se résume en ceci : apparition et développement d’une tumeur de l’hypoderme ; — tumeur bien délimitée ; — gangliforme ; — aphlegmasique et notamment indolente.

IL — Période de ramollissement. — A la gomme solide succède, après un certain temps, la gomme ramollie.

Ou’est-ce que ce ramollissement de la gomme? Au point de vue clinique, rien autre qu’un phénomène de tout point comparable au ramollissement des tumeurs en général, par exemple à celui des tumeurs inflammatoires aboutissant à suppuration. Ainsi, primitivement, la gomme était manifestement solide, ferme et consistante ; eh bien, vient un moment où elle perd de sa consistance. La voici, je

GOMMES SOUS-CUTANÉES

suppose, déjà moins ferme sous le doigt; elle le sera moins encore dans quelques jours et moins encore un peu plus tard. Puis, elle deviendra bientôt pâteuse et véritablement mollasse; puis tout à fait molle, pseudo-fluctuante, voire fluctuante à la façon d’une collection liquide ou d’un abcès. On dit alors la gomme ramollie.

Ce processus de ramollissement n’est pas seulement progressif chronologiquement, il l’est aussi comme irradiation, comme éxtension. Presque toujours il commence par les parties centrales de la tumeur, pour se poursuivre excentriquement.

D’autre part, il débute à froid et reste pour un temps aphlegmasique. Mais il ne se continue et ne s’achève qu’avec complication surajoutée d’un molimen inflammatoire , complication constituant ce qu’on appelle l’état inflammatoire de la gomme ou la gomme enflammée.

Et, en effet, à ce moment, la portion culminante de la tumeur, qui déjà fait un léger relief, se couvre d’une suffusion rosée, laquelle bientôt s’étend aux téguments voisins. Par progrès insensibles, cette coloration rosée vire à une teinte rougeâtre, puis rouge ; et alors l’aspect extérieur rappelle celui d’un petit phlegmon circonscrit ou d’une adénite aiguë.

En même temps, la tumeur, indolente jusqu’à ce jour, devient non pas douloureuse (ce serait trop dire), mais sensible, sensible spontanément et plus encore au palper, à la pression. Le malade y accuse une certaine tension, une « gêne » et quelques élancements.

De plus, jusqu’alors indépendante et mobile, cette même tumeur se fixe, s’immobilise. On a le sentiment qu’elle s’est soudée par adhérences tant avec la peau qu’avec les tissus ambiants. Elle se fond, elle se confond dans un empâtement inflammatoire et sub-œdémateux.

Il devient alors manifeste qu’au niveau des portions centrales et culminantes de la tumeur, les téguments ont déjà subi une altération importante. D’une part, distendus par le développement de la lésion sous-jacente et, d'autre part, minés, corrodés à leur face profonde, ils se sont progressivement amincis. Ils continuent à s’amincir encore, jusqu’à n’être plus représentés que par une pellicule épidermique presque semblable à une pelure d’oignon et laissant apercevoir par transparence l’aspect jaunâtre du foyer sous-jacent.

Finalement cette pellicule cède à la poussée interne et se rompt. — C’est avec cette rupture que commence le troisième stade de la lésion.

III. — Période d’ulcération. — La plus importante de toutes, comme on va le voir.

i. — Comment s’ouvre la tumeur? Par une petite crevasse à' son point culminant, à son pôle. — Cette crevasse est très généralement unique. Ce n’est guère que dans les gommes largement étalées (gommes dites en nappe) que la rupture se fait sur deux, trois ou plusieurs points plus ou moins distants.