LOCALISATION POSSIBLE SUR LE SIEGE DU CHANCRE

d’un chancre intra-uréthral que j’ai non seulement décrit dans mes notes, mais dessiné. Sept ans plus tard, il est revenu me trouver pour une lésion gommeuse affectant exactement la même localisation, comme j’ai pu le contrôler par mes notes et mon dessin.

3° De par la constatation possible en certains cas de la cicatrice chancreuse sur le nodule gommeux en voie d’évolution. Ainsi, deux fois, à la surface encore intacte de gommes péniennes, j’ai retrouvé d’une façon indéniable la cicatrice encore apparente de l’accident primitif.

Le fait, donc, en lui-même, est irrécusable. J’ajouterai que, d’ailleurs, il n’est en rien propre aux gommes péniennes. Plusieurs fois on l’a constaté sur d'autres sièges. Ainsi, un de mes malades, qui a été affecté d’un chancre sur le bord ciliaire de la paupière supérieure gauche, a présenté, dix ans plus tard, une infiltration gommeuse sur le bord ciliaire de cette paupière gauche.

Mais il y a plus. C’est que le fait en question n’est pas seulement authentique, il est, de plus, fréquent , voire d’observation courante. Ainsi, sur 151 cas de lésions gommeuses péniennes, je l’ai constaté 31 fois, c’est-à-dire une fois sur cinq cas ; — et cela, pour le dire immédiatement, 1° comme échéance, de la première à la seizième année ; — et, 2° comme localisation, sur tous les départements de la verge, avec prédominance marquée pour la rainure glando-préputiale (1).

Resterait à interpréter un tel fait, à coup sûr éminemment curieux. Quelle mystérieuse influence dirige ainsi les décharges de la syphilis tertiaire sur le territoire jadis occupé par l’accident initial d’infection ? Est-ce que le chancre peut, d’une façon quelconque, servir de cause d’appel et de localisation pour les manifestations ultérieures

(1) Voici le détail de cette double statistique :

1° Localisations de gommes péniennes s’étant produites sur le siège même du chancre :

Rainure glando-préputiale 13 cas.

Gland 5 —

Muqueuse préputiale Méat

Fourreau 3 —

2° Échéances d’invasion de ces mêmes gommes :

Au cours de la lre année 1 cas.

— lie 1 —

— lie — .. 1 —

GOMMES DE LA VERGE

de la diathèse ? Est-ce que cette repullulation in situ d’accidents spécifiques pourrait être le produit de germes infectieux laissés en dépôt par le chancre sur l’emplacement du chpncre? Est-ce qu une lésion syphilitique peut ensemencer de la sorte de reliquats syphilitiques le terrain sur lequel elle a évolué ? Etc. On se perd en conjectures sur le phénomène, sans lui trouver une explication plausible.

II. — Possibilité d’une ressemblance, voire d'une identité objective absolue entre certaines gommes péniennes et le chancre syphilitique (syphilome tertiaire chancriforme).

Qu’une ulcération gommeuse puisse simuler telle autre lésion ulcéreuse, comme le chancre simple, par exemple, en raison de l’entamure quelle réalise sur les tissus, en raison de ses bords entaillés, de son fond irrégulier, de sa couleur jaunâtre, etc., cela se conçoit, cela peut être et cela est. Mais qu’une ulcération gommeuse, généralement excavée, à forte entaillure de bords, à fond jaunâtre, crémeux, bourbillonneux, etc., puisse simuler le chancre syphilitique, lésion superficielle, simplement érosive dans la grande majorité des cas, sans bords, à fond lisse et uni, de couleur rougeâtre ou grise, etc., voilà qui ne s’explique guère, voilà ce à quoi on ne saurait s’attendre et même ce qu’a priori on serait tenté de déclarer paradoxal, impossible. Eh bien, si le vrai peut quelquefois n’êtrepas vraisemblable, c’est le cas en l’espèce, car, très positivement, le cas en question se trouve maintes fois réalisé par la clinique.

A coup sûr, il faut des circonstances spéciales pour que la gomme ulcérée puisse aboutir à prendre la physionomie du chancre ; sans quoi une confusion serait impossible entre deux lésions aussi foncièrement disparates comme objectivité dans leurs types normaux. Il faut, par exemple, que la gomme soit petite, isolée, bien circonscrite, qu’elle commence seulement à s’excorier en surface, que son processus d’ulcération reste pour un temps superficiel, sans tendance à l’excavation, etc. Mais, detelles conditions venant à se réaliser, une ressemblance objective peut s’établir entre cette lésion gommeuse et le chancre syphilitique.

Il y a plus même. C’est que cette ressemblance arrive parfois à s’accentuer, à s’exagérer, au point d’aboutir à une réelle et parfaite identité objective entre les deux lésions. Et alors, très positivement, la gomme pénienne érodée se présente comme un véritable Sosie du chancre syphilitique.

De vieille date j’avais assigné à cette gomme chancriforme le nom de pseudo-chancre tertiaire. Plus simplement, je crois, il convient de l’appeler syphilome tertiaire chancriforme.

Très certainement, ce syphilome chancriforme ne constitue en rien une lésion spéciale; c’est une gomme comme une autre, prenant par

SYPHILOME TERTIAIRE CHANCRIFORME .

aventure et d’une façon éphémère une apparence objective qui la rapproche du chancre. Son intérêt serait donc d’ordre tout à fait secondaire, s’il ne devenait majeur de par les confusions qui peuvent dériver de cette apparence objective. Pour venir au fait, cette gomme chancriforme a été maintes fois prise pour un chancre de récidive sur un sujet syphilitique, et, par conséquent, pour un témoignage de syphilis doublée. C’est avec cette gomme chancriforme qu’on a constitué de toutes pièces des syphilis doublées , voire triplées, sur le même sujet. Une telle lésion exige donc plus qu’une simple mention, et j’ai devoir, pour prévenir de telles erreurs, de l’étudier en détail.

i. — Les gommes péniennes chancriformes ne sont pas des raretés, loin de là. J’en compte au moins 21 cas sur les 151 observations qui me servent à la rédaction de cet article.

ii. — Ce sont des lésions d’échéance assez tardive. Sur 18 cas, où leur date d’invasion a pu être déterminée d'une façon absolument certaine, 8 se sont produites de la troisième à la dixième année ; — 8 de la onzième à la vingtième ; — et 2 au delà (22e et 24e année).

m. — Elles sont susceptibles de tout siège sur les organes génitaux. Mais elles ont un siège de prédilection, à savoir la rainure glandopréputiale (10 cas sur 21). — Vient ensuite le gland (4 cas) ; — puis, au delà, pour des chiffres inférieurs, le prépuce, le scrotum, le fourreau, le méat.

iv. — Leur histoire clinique se résume en ceci :

Un néoplasme gommeux se produit sur un département quelconque de la verge (la rainure glando-préputiale, par exemple), et cela sous forme nodulaire (forme usuelle) ou, plus rarement, sous forme d’un disque lamelleux. — Ce néoplasme est aphlegmasique, indolent, et n’éveille aucune réaction autour de lui. — De deux choses l’une, alors : ou bien il échappe tout à fait à l’attention du malade, ou bien il est perçu par lui, mais négligé et considéré comme « un petit calus qui passera tout seul ».

Les choses restent en l’état six semaines, deux mois, trois mois, voire davantage. — Puis, voici qu’à un moment donné un processus nouveau s’établit à la surface de ce petit càlus. L’épiderme s’y soulève, s’exfolie ; le derme se met à nu; bref, apparaît là une érosion qui s’élargit et atteint bientôt le diamètre d’une lentille, puis d’une pièce de 20 centimes, plus rarement d’une pièce de 50 centimes.

Ah ! alors le malade s’inquiète, et il accourt chez son médecin, qu’il aborde avec tel ou tel des deux propos suivants, selon qu’il a la conscience chargée ou non : « Docteur, j’ai rattrapé un chancre tout à fait semblable à mon premier » ; ou bien : « Docteur, il m’est revenu un chancre sans que j’aie rien fait pour cela ». — Le médecin examine alors la verge et y trouve ceci :

Une lésion circonscrite, isolée, bien définie ; — comme est un chancre (un chancre syphilitique, bien entendu) ;

GOMMES DE LA VERGE

Une lésion de dimensions petites ou tout au plus moyennes ; — comme est un chancre ;

Une lésion à surface simplement érosive ou exulcéreuse; — comme est un chancre ;

Une lésion lisse, unie, et sans bords véritables; — comme est un chancre ;

Une lésion rouge ou d’un rouge brun; — comme est un chancre ;

Finalement, une lésion sous-tendue soit par une induration nodulaire, soit par une lamelle parcheminée ; — comme est un chancre.

En sorte que, pour ce médecin, l’impression première et l’impression forcée, fatale, inévitable, tant au premier coup d'œil qu’après analyse raisonnée des attributs de la lésion, est qu’il a devant lui un chancre syphilitique, voire un chancre typique, avec tous les caractères qui le constituent classiquement. Et, en effet, autant de caractères, autant de ressemblances avec le chancre. Comment ne serait-ce pas là un chancre syphilitique?

Telle est, quant à moi, l’impression que m’a toujours produite à première vue ce syphilome chancriforme et que je retrouve traduite dans mes observations.

Aussi bien les erreurs ont-elles été et sont-elles encore des plus communes en l’espèce.

Comment les éviter? Par un diagnostic différentiel sérieux, basé sur d’autres- considérations que celles de simples attributs objectifs. Ce diagnostic doit nous occuper à présent.

Diagnostic différentiel. — Les éléments en sont divers. On en compte jusqu’à cinq, qui sont capables d’apporter en l’espèce un contingent de lumière. Mais, en réalité, il n’en est que deux sur lesquels on ait à compter usuellement, l’un comme critérium immédiat, et l’autre comme critérium ultérieur, de dernier ressort. — Examinons-les tous cependant.

I. — Le premier, celui que toujours on interroge séance tenante et qui presque toujours suffit à fixer le diagnostic, c’est Tétât des ganglions. Et, en effet, avec le chancre, adénopathie constante et adénopathie spéciale, bien tranchée, offrant les attributs de la pléiade de Ricord que je n’ai pas à rappeler ici. — Au contraire, avec le syphilome tertiaire chancriforme, pas d’adénopathie symptomatique.

Voilà qui est décisif et formel.

Toutefois, deux causes d’erreurs à signaler ici.

1° Il n’est pas impossible que des gommes s’accompagnent d’adénopalhies gommeuses. Cela, certes, est rare, mais cela se voit. Ainsi, une pièce déposée par le Dr Vidal au musée de Saint-Louis, sous le n° 1425, montre en pleine coïncidence des gommes sous-cutanées du fourreau de la verge et une gomme de la région inguinale.

2° Se méfier, d’autre part, de ce qu’on appelle les adénopathies de

SYPHILOME TERTIAIRE CHANCRIFORME.

coïncidence, de pure coïncidence, qui peuvent exister avec la gomme comme avec n’importe quel accident. On rencontre parfois (et cela plus souvent qu’on ne saurait le croire) des sujets qui, pour ainsi dire à l’état normal, présentent dans les aines quelques ganglions, ganglions olivaires de volume et de forme, fermes, mobiles sous la peau, indolents, aphlegmasiques, lesquels à la rigueur pourraient en imposer pour des adénopathies spécifiques.

Mais, réserve faite pour ces deux ordres de cas, l’absence d’adénopathie est un signe de la plus haute valeur pour différencier l’ulcère gommeux du chancre, et l’on peut dire que, 19 fois sur 20, ce signe suffit à établir le diagnostic.

II. — D’autre part, il se peut (mais à titre de simple éventualité et même d’éventualité rare) que le diagnostic immédiat de la lésion ait à tirer profit de telle ou telle des trois considérations suivantes :

1° Spontanéité de la lésion. — S’il est certain, bien certain, de par les déclarations formelles du malade, que la lésion actuelle « est venue toute seule », sans possibilité de dériver d’une contagion, cela fixe nécessairement le diagnostic. Je m’explique. Si le malade affirme ne s’être exposé à aucun risque de contagion dans les deux ou trois mois qui ont précédé la lésion actuelle, cette déposition exclut le chancre, cela va sans dire. Gomme seule possible en telle condition. — Seulement, cela aussi va sans dire, la sûreté du diagnostic est subordonnée ici à la sincérité du malade.

Deux cas de cet ordre figurent dans mes notes, tous deux relatifs à des malades qui avaient observé la continence la .plus stricte, l’un depuis huit mois et l’autre depuis dix-huit mois avant le début de syphilomes gommeux péniens.

2° Modalité évolutionnelle de la lésion. — Le chancre est d’emblée une érosion qui s'indure ultérieurement, tandis que la gomme est d’abord un néoplasme sec qui s’érode plus tard. Si donc il peut être démontré que la lésion en litige a commencé par être une induration sèche, qu’elle est restée sèche plusieurs semaines, et que, passé ce terme seulement, elle s’est érodée, cette évolution toute spéciale est formelle pour exclure le chancre et mettre en cause la gomme.

Seulement, cette démonstration n’est possible que dans deux ordres de cas : si ladite évolution a été constatée par le médecin, ou bien si elle est racontée, attestée par un malade intelligent et observateur.

3° Concomitance d'accidents tertiaires. — Il n’est pas impossible que des accidents tertiaires de sièges divers (syphilide tuberculeuse, gomme linguale, gomme pharyngée, etc.) coexistent avec le syphilome chancriforme. Or. une telle association contemporaine est significative, car elle exclut la possibilité du chancre. Est-ce que le chancre a pour habitude d’être synchrone avec des manifestations d’ordre tertiaire ?

GOMMES DE LA VERGE

III. — Enfin, révolution ultérieure constitue en l’espèce, pour le diagnostic, le critérium définitif et de dernier ressort.

Avec le chancre, explosion secondaire, se faisant à courte échéance et caractérisée par un groupe d’accidents bien connus j — avec la gomme, rien de semblable.

Cela est formel, péremptoire.

On a bien dit, il est vrai, que le propre de certaines réinfections syphilitiques était de s’en tenir à un second chancre syphilitique sans autres manifestations ultérieures. Mais cela n'est qu’une vue de l’esprit, une conception théorique, a priori ; et il est à croire que ces prétendus chancres de récidive restés isolés comme témoignage d’une seconde infection n’ont été rien autre que des syphilomes chancriformes, lesquels n’avaient pas à être suivis et n'ont pas 'été suivis de manifestations secondaires.

Tels sont les éléments cliniques sur lesquels peut être établi le diagnostic différentiel du syphilome chancriforme et du chancre. Pour la commodité du lecteur, je les rassemblerai dans le tableau suivant.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ENTRE LE SYPHILOME CHANCRIFORME ET LE CHANCRE SYPHILITIQUE.

Avec le chancre :

I. Adénopathie constante, et adénopathie spéciale (Pléiade de Ricord).

IL — Contamination récente, comme prélude nécessaire.