GOMMES PERI-CAVERNEUSES

spécificité de ces lésions. On a vu le traitement mercuriel ou ioduré les diminuer, les amender. M. le Dp Mauriac, par exemple, a relaté deux cas de cet ordre, dans lesquels ces infiltrats scléreux se sont amoindris, ratatinés, au total résorbés partiellement. Il y a plus, MM. Mauriac et Batut ont cité deux autres cas dans lesquels des indurations caverneuses' ont complètement disparu sous l’action du traitement spécifique (mais pour être suivies, à la vérité, d’une récidive dans l’un et l’autre cas).

Pour ma part, voici mon bilan en l’espèce, sur une trentaine d’observations : échec absolu dans l’énorme majorité des cas; — pas un seul cas de guérison complète ; — quelques cas d’amélioration incomplète, mais non discutable, notamment sur deux de mes clients chez lesquels l’érection, sans redevenir normale, se rétablit cependant de façon à permettre le coït. L’histoire de l’un d’eux est probante à ce point de vue. Au septième mois de sa syphilis (détail curieux, car très généralement les lésions de cet ordre ne s’observent guère qu’à long terme et chez les vieux syphilitiques), il fut pris, et cela sans cause , d’une induration bi-caverneuse médiane et supérieure, grosse comme le petit doigt, longue de 4 à 5 centimètres, et renversant la verge sur l’abdomen dans l’érection. Je le soumis au traitement mixte. Or, après quelques mois de ce traitement, l’infiltration caverneuse diminua d’au moins moitié et permit si bien les rapports que deux blennorrhagies survenues au cours des années suivantes attestèrent le rétablissement des fonctions.

Somme toute, on le voit, la question n’est encore qu’ébauchée et ne sera mise au point que par une enquête ultérieure.

II. — Bien autrement authentiques sont les GOMMES PÉRl- CAVERNEUSES.

Celles-ci sont rares, voire très rares, peu connues encore, niais indiscutables.

Gomme siège, elles se localisent presque invariablement sur la moitié inferieure de la verge, supérieurement ou latéralement, en affectant là une étendue de quelques centimètres en tous sens.

Primitivement, elles consistent en un infiltrât étalé , en une sorte de nappe néoplasique qui se traduit par une bosselure proéminente sur une portion de la circonférence de l’organe. Cet infiltrat adhère intimement par sa base aux corps caverneux, à l’un d’eux tout au moins, tandis que les téguments du fourreau restent mobiles à sa surface.

A ce moment, la tumeur est encore librement accessible et peut être diagnostiquée facilement à travers les téguments de la verge, cela grâce à sa superficialité, sa dureté, son indolence, son caractère aphlegmasique, etc. Mais bientôt surgit une complication qui en altère absolument la physionomie.

SYPIIILIDES TERTIAIRES GENITALES CHEZ LA FEMME. 221

En effet, sous l’influence de compressions vasculaires ou, plus probablement, du molimen inflammatoire qui s’empare de la gomme à l’époque de son ramollissement, il ne tarde pas à se produire un œdème plus ou moins accentué des parties molles périphériques. De là, boursouflure et empâtement du fourreau ; de là aussi tuméfaction bien autrement considérable du prépuce, qui se distend, s’allonge, recouvre le gland et constitue le plus souvent un phimosis œdématoinflammatoire. Bientôt, de la sorte, l’épiphénomène se trouve devenir objectivement le symptôme principal, en même temps qu'il masque la lésion première, la lésion vraie. La scène n’est alors autre que celle d’une balano-posthite, et l’observateur risque de prendre le change s’il ne songe à explorer méthodiquement l’état des parties; car le diagnostic à ce moment est au prix d’un palper profond qui, seul, peut révéler la tumeur sous ses enveloppes œdémateuses.

Puis, cette tumeur subit le sort de toutes les gommes, c'est-à-dire se ramollit, se perfore et s’évacue. Or, où s'ouvre-t-elle? Toujours dans le cul-de-sac préputial , par un ou, plus rarement, deux orifices.

Cet orifice ou ces orifices s’élargissent, s’ulcèrent, et peuvent alors à leur tour, convertis en cratères gommeux, donner matière à erreurs diagnostiques. Plusieurs fois (comme j’en pourrais citer des exemples) on a pris pour des chancres simples, voire pour des chancres indurés (en raison de la rénitence des tissus ambiants) des ulcérations de cet ordre, simplement consécutives à la fonte de gommes péri-caverneuses.

A cb moment, un stylet introduit dans ces orifices pénètre facilement sous la peau du fourreau jusqu’à une profondeur variable entre 2, 3 et 4, voire 5 centimètres, suivant le grand axe de la verge. Transversalement il s’y meut avec une égale liberté sur une étendue de 2 à 3 centimètres. C’est assez dire qu’une vaste caverne gommeuse se trouve constituée là par un décollement du fourreau, décollement dû à la fonte de la gomme et proportionnel au volume de cette gomme.

Finalement, qu’advient-il? Méconnue comme nature et non traitée par la seule médication qui lui convienne, la lésion reste longtemps fistuleuse , comme j’en ai vu trois cas. Tout au contraire, soumise au traitement spécifique, elle s’amende aussitôt et guérit avec une rapidité singulière, à la façon de toutes les productions gommeuses.

Les syphilides tertiaires génitales ne sont chez la femme que la reproduction, la copie des syphilides tertiaires génitales de l’homme, à cela près de quelques dissemblances relevant de différences anato-

miques d’un sexe à l’autre. Cela me permettra d’être assez bref à leur sujet, relativement surtout à des descriptions qui ne feraient que répéter ce qui précède.

Ces syphilides génitales tertiaires sont assez fréquentes; — bien moins fréquentes cependant que chez l’homme.

Elles peuvent affecter tous les départements de la muqueuse génitale, vulve, orifice vaginal, région clitoridienne, région vestibulaire, fourchette, vagin, col utérin ; mais elles ne s’observent sur ces divers points qu’avec une très grande inégalité de fréquence. Par exemple, communes sur les lèvres vulvaires, elles sont tout à fait exceptionnelles sur la muqueuse du vagin.

I. — RÉGION VULVAIRE. — Ici comme ailleurs les lésions du tertiarisme procèdent d’infiltrats gommeux, primitivement secs, puis s’ulcérant plus tard.

Or, tantôt cet infiltrât gommeux se produit en nappe tout à fait superficielle et mince, n’intéressant donc la muqueuse que dans sa couche la plus extérieure ; — et tantôt, au contraire, plus profond, il affecte le derme muqueux dans tout ou partie de son épaisseur et parfois même pénètre dans le tissu cellulaire sous-muqueux.

De là, plus tard, à la période ulcérative, des différences très marquées entre les lésions auxquelles aboutit la fonte de ces infiltrats gommeux, lésions qui, dans le premier cas, restent superficielles, et qui, dans le second, constituent au contraire des ulcérations véritables, creuses, entamant le derme muqueux à la façon des ulcérations gommeuses.

Aux premières on applique, traditionnellement, la dénomination de syphilides ulcéreuses, réservant aux secondes celle de syphilides gommeuses. Cette terminologie est certes factice et incorrecte, puisque les deux ordres de lésions procèdent l’un et l’autre d’un même processus, le processus gommeux. Je la conserverai cependant (les mots n’ayant d’autre importance que celle qu’il plaît d’y attacher), parce qu’elle traduit abréviativement des différences cliniques, objectives, d’un réel intérêt.

I. Forme superficielle : Syphilides ulcéreuses. — Cette première forme est assez commune; — et surtout elle est' bien plus commune qu’on ne le croit généralement (cela, parce qu’il lui arrive très fréquemment d’être confondue avec le chancre simple. On peut même dire que, jusqu’à une époque assez voisine de la nôtre, cette modalité d’ulcération tertiaire était presque toujours imputée au chancre simple).

Elle s’observe surtout à la vulve et sur tous les départements de la vulve, grandes lèvres, petites lèvres, fourchette, clitoris, vestibule, méat, entrée du vagin.

Gomme caractères objectifs, elle ne diffère pas de son pendant chez

SYPHILIDES VULVAIRES.

l’homme. Elle consiste donc simplement en ceci : des ulcérations demi-creuses, orbiculaires et cupuliformes en général, sans entamure réelle de bords, sans dureté notable de base, sans coloration distinctive, et c’est tout. Pas plus que chez l'homme elle n’a de particularité objective qui permette d’en affirmer la spécificité, à la réserve cependant d’une seule que je vais dire.

Celle-ci — simplement éventuelle à la vérité — consiste en une configuration presque distinctive, à savoir une configuration demi-Cerclée, en moitié d’anneau, en fer à cheval, en croissant, en C. (Comme spécimens, voir au Musée de l’hôpital Saint-Louis, dans ma collection particulière, trois moulages dus au talent de M. Jumelin et représentant des syphilides ulcéreuses vulvaires, l’une en forme de haricot, la seconde en demi-anneau, et la troisième en C, aussi bien dessiné qu’une lettre typographique). — Or, cette configuration est éminemment significative, car il n’est guère que la syphilis qui, sur les muqueuses et notamment sur la muqueuse vulvaire, assujettisse ses manifestations à des graphiques de cet ordre et de cette correction géométrique. De là, pour le diagnostic, une déduction précieuse : toute ulcération de la vulve se présentant avec cette configuration particulière peut, de ce fait et presque sûrement, être imputée à la syphilis.

Les syphilides ulcéreuses vulvaires sont assez variables quant au nombre de leurs lésions constitutives. Ainsi : parfois elles se réduisent à une ulcération isolée (V. moulage n° 64 du Musée de Saint-Louis, Coll, part., représentant, sur l’une des grandes lèvres, une vaste syphilide de ce genre, unique et de forme cerclée) ; — plus habituellement, elles sont multiples, au nombre de 2, 3, 4, rarement davantage. — Elles peuvent cependant être plus nombreuses, c’est-à-dire s’élever au nombre de 6 ou 8, comme sur deux pièces de notre Musée (nos72 et 396). — Exceptionnellement, enfin, on les a vues confluentes au point de couvrir une grande partie de la vulve.

L’étendue moyenne de ces lésions peut être comparée à une pièce de 50 centimes ou à une amande. Il n’est pas rare, toutefois, qu’elles soient plus considérables. Il n’est pas rare non plus, lorsqu’elles sont multiples, qu’elles se réunissent et se fusionnent de façon à constituer de larges plaques ou bandes ulcéreuses. Dans ce dernier cas, elles sont souvent remarquables par leurs contours sinueux, ondulés, polycycliques (1).

Par elles-mêmes, ces ulcérations ne sont pas douloureuses. Mais elles ne tardent pas à le devenir dès qu’elles sont irritées, et elles ne manquent guère d’être irritées dans la plupart des cas par des influences diverses, les unes auxquelles elles ne sauraient échapper, les autres imputables à l’incurie des malades, à savoir : contact de

(1) V. moulage n° 396, Coll. part.

burine, des règles, des sécrétions vaginales, frottements dans la marche, défaut de pansements, malpropreté, fatigue, danse, et même coït, etc. Sous l’action de telle ou telle de ces causes irritantes, elles s’enflamment, deviennent sensibles, prurigineuses, douloureuses , et sont alors exposées à toute une série de complications identiques à celles dont j’ai longuement parlé à propos des syphilides secondaires de même localisation (V. tome 1, page 460). C’est dans les cas de ce genre qu elles arrivent à rendre la marche difficile ou même à exiger le repos.

Non traitées, elles persistent, s'accroissent, s’enflamment, et finissent par amener, bon gré mal gré, les malades à l’hôpital après un certain temps.

Traitées et même bien traitées, elles sont en général assez rebelles et exigent toujours deux à trois semaines pour se cicatriser. J'en ai vu résister à toute thérapeutique pendant six semaines, deux et trois mois. Elles contrastent en cela avec la bénignité et la curabilité bien connues des syphilides érosives ou papulo-érosives de la période secondaire.

II. Forme profonde: Syphilides gommeuses. — Cette forme est beaucoup moins commune que la précédente. — Elle est aussi notablement plus tardive. La première pouvant être dite, quant à ses échéances usuelles dans l’évolution de la diathèse, secondo-tertiaire, celle-ci, au même point de vue, est franchement tertiaire.

Elle se présente sous deux variétés d'inégale fréquence, à savoir : Variété nodulaire, à tumeurs nettes et bien circonscrites ; — et variété diffuse.

1° La première est constituée par de petites tumeurs isolées, distinctes, circonscrites, en un mot bien individualisées, qui se produisent sur diverses régions de la vulve, sous forme ou de nodules pisiformes ou de plaques discoïdes étalées « en amandes ».

De même que toutes les gommes, ces petites tumeurs, originairement solides, se ramollissent à un moment donné, s’ouvrent, et déterminent des ulcérations creuses, taillées à pic, bourbillonneuses de fond, d’une étendue proportionnelle à celle du néoplasme initial.

Cette première forme est assez rare, et dans la grande généralité des cas les gommes vulvaires se présentent sous un autre aspect qui est le suivant.

2° Gomme diffuse , gomme infiltrée. — Ici, la lésion, au lieu d’être constituée par une tumeur distincte et circonscrite, se présente sous forme d’une infiltration en masse de tout un département vulvaire. Ce n’est plus, comme dans la première forme, une tumeur dans un district vulvaire; c’est un district vulvaire tout entier faisant tumeur.

Exemples : Sur l’une de nos malades, syphilitique depuis quinze ans, une des petites lèvres était infiltrée tout entière par un néoplasme gommeux. Triplée de volume pour le moins, elle était comme érigée,