URÈTHRE

nisme tertiaire a aussi ses cas rebelles, temporairement rebelles tout au moins. Mais ce n’est là qu’un fait rare. Le fait commun, c'est l’amendement rapide des lésions tertiaires sous l’influence du traitement.

S’agit-il au contraire du véritable esthiomène scrofuleux, l’hygiène et la médication antisyphilitique ne le modifient pas. Le traitement antiscrofuleux reste même sans action sur lui, ou ne le modifie qu’avec une lenteur extrême, désespérante.

De telle, sorte que le diagnostic, s’il reste quelquefois indécis dans les premiers temps, ne tarde guère à être fixé par ce qu'on appelle très justement le critérium thérapeutique. »

II. — URÈTHRE. — L’urèthre de la femme est bien plus souvent que celui de l’homme le siège de lésions tertiaires; ce qui n’empêche cependant que de telles lésions n’y soient d’ordre rare.

Pour la grande majorité des cas il n’est affecté que secondairement, j’entends par extension, par propagation de lésions de voisinage. Ainsi, sur l’une des malades actuelles de mon service, une syphilide gommeuse, localisée d’abord sur la petite lèvre droite, a envahi de proche en proche l’entrée du vagin, puis le vestibule, puis l’urèthre. Aujourd’hui toute la région uréthrale et péri-uréthrale est profondément ulcérée; l’urèthre se présente béant, évidé, en forme d' entonnoir , suivant la comparaison usitée. Quant au méat proprement dit, il n’en reste plus vestige.

Bien plus rarement l’urèthre est affecté primitivement et isolément, comme dans un cas qu’on pourra voir au Musée de l’hôpital Saint- Louis.

Peu étudiées jusqu’ici, peu connues en général, ces lésions tertiaires de l’urèthre présentent quelques particularités intéressantes à noter.

i. — C’est, d’abord, un état remarquable, en tant que dureté, des tissus qu’elles affectent. Cette dureté est toujours très accentuée, à la façon de celle du chancre pour le moins. Parfois elle devient telle qu’on croirait vraiment le méat et le bulbe transformés en cartilage. Elle simule alors absolument celle des tumeurs cancroïdiennes, avec lesquelles, pour cette raison même, les syphilomes uréthraux ont été maintes fois confondus. Je me rappelle avoir été consulté par une dame sur laquelle le diagnostic d’épithéliome uréthral avait été formulé de par les deux raisons que voici : d’une part, dureté « significative;», disait-on, des tissus affectés, et, d’autre part, absence de tout antécédent spécifique. Empiriquement j’instituai le traitement antisyphilitique, qui guérit en six semaines le prétendu cancer. (J’ai su plus tard, soit dit incidemment, que la malade en question était vraisemblablement affectée d’une syphilis conceptionnelle dérivant d’un mari syphilitique).

Je signale donc aux praticiens, comme un véritable piège tendu au diagnostic, cette dureté toute particulière, extraordinaire quel-

LÉSIONS TERTIAIRES DU VAGIN

quefois, des syphilomes uréthraux, dureté qui peut faire croire à une dégénérescence maligne.

il — L’état du méat est tout à fait variable. Tantôt, en raison de l’infiltration exubérante des parties, il se présente tout à fait occlus, par compression périphérique. — Tantôt et plus souvent, alors surtout qu’il a été envahi par l’ulcération et, a fortiori , alors qu’il se trouve partiellement détruit, on le trouve largement ouvert, élargi en tous sens, évidé en forme d’entonnoir, et laissant apercevoir les parois uréthrales jusqu’à une certaine profondeur.

ni. — Les parties du canal qui sont ainsi découvertes sont ou grisâtres, jaunâtres, ou bien d’un rouge vineux, lie de vin. Souvent aussi elles saignent à la pression. Or, qu’on le remarque bien, voici encore deux signes (coloration rouge et saignement ) qui, joints à la dureté de la lésion, sont merveilleusement faits en vérité pour éveiller l’idée d’une dégénérescence épithéliomateuse.

iv. — Jusqu’où se prolongent ces ulcérations intra-uréthrales? C’est ce qu’il est impossible d’apprécier de visu , non plus que par le palper. S’il y avait intérêt pratique à le savoir, l’uréthroscope renseignerait sur ce point. Il est à supposer que le processus ulcéreux peut se propager assez avant dans le canal. Dans un examen microscopique, Virchow a vu une cicatrice blanchâtre et calleuse se prolonger du méat jusqu’à la vessie, mais ce cas n’est pas rigoureusement démonstratif.

v. — Il va sans dire que ces lésions uréthrales s’accompagnent de douleurs plus ou moins vives dans la miction. Mais un point curieux à noter est que ces douleurs n’ont pas toujours l’intensité qu’on leur supposerait. Vives au début, elles diminuent notablement à une époque plus avancée. Ainsi, une de mes malades, affectée d’une syphilide gommeuse du canal à tendance extensive, nous racontait que « dans les premiers temps de son mal elle avait beaucoup souffert pour uriner, mais que, depuis un certain temps, elle ne ressentait presque plus rien ». Or, à cette époque, elle présentait encore une ulcération en pleine période d’état. En est-il habituellement de même? Cela reste à déterminer par de nouvelles observations.

III. — VAGIN. — Les lésions tertiaires du vagin sont rares. Elles ne s’observent guère qu'en deux points : 1° au niveau et au voisinage de l’orifice antérieur du vagin, c’est-à-dire en un point où elles sont presque aussi bien vulvaires que vaginales et sur lequel même parfois elles semblent ne dériver que de l’extension, de l’irradiation de syphilides primitivement vulvaires ; — et 2°, plus rarement, bien plus rarement, dans l’ampoule vaginale supérieure. — Quant au tiers moyen, voire à la moitié moyenne du vagin, elles sont là tout à fait exceptionnelles (et pourquoi?).

Je dois ajouter, à la vérité, que peut-être bien ces lésions sont moins

SYPHILIDES ULCÉREUSES.

rares qu’on ne le croit et qu’elles ne le paraissent. C’est qu’en effet elles doivent bien sûrement passer inaperçues dans un certain nombre de cas, et cela parce qu’elles sont essentiellement indolentes (sauf alors qu’elles siègent à l’orifice vulvo-vaginal), qu’elles n’avertissent en rien de leur présence, qu’elles guérissent sponte suâ , et que bien souvent aussi elles sont confondues avec le chancre simple. — Positivement il faut les chercher pour les trouver, non moins que parfois les étudier de très près pour les reconnaître en tant que lésions tertiaires.

Il faut même savoir les chercher. Ainsi, le spéculum ordinaire, à valves pleines, les a plus d’une fois dérobées à l’examen et masquées de son fait, bien plutôt que révélées. Seul, le spéculum en grille est propice à leur découverte.

Il suit de là que, pour apprécier rigoureusement la fréquence de ces lésions vaginales tertiaires, il serait indispensable d’examiner systématiquement toutes les malades (par exemple, dans un service de femmes syphilitiques), même celles qui ne se plaignent d’aucun symptôme génital. Car, en procédant de la sorte, il n’est pas très rare qu’on découvre des lésions vaginales non soupçonnées, non soupçonnables, et que conséquemment on eût laissées passer inaperçues en procédant d’autre façon.

Division. — Ici comme ailleurs, les lésions tertiaires se présentent sous deux formes : celle de lésions tégumentaires ou syphilides ; — et celle de lésions plus profondes ou gommes.

I. — Les syphilides tertiaires vaginales n’ont jamais été observées (et cela se conçoit de reste) qu’à l’état ulcéreux. Elles consistent donc en des ulcérations de type tertiaire, identiques à celles de tout siège et n’offrant par elles-mêmes rien de spécial.

Variables de nombre. — Parfois on n’en rencontre qu’une seule. — Plus souvent on en trouve 2, 3, 4, 5, groupées au voisinage les unes des autres suivant le rite tertiaire. — Exemples :

Sur l’une de mes malades on observait (sans parler de lésions vulvaires de même ordre) trois ulcérations, à savoir : une qui, partant de la région sub-uréthrale, pénétrait supérieurement dans le vagin à 2 ou 3 centimètres de profondeur ; — une seconde située exactement sur l’orifice vaginal; — et une troisième, au voisinage de la précédente, exclusivement vaginale.

Dans un autre cas, quatre ulcérations réunies en groupe occupaient l’ampoule vaginale inférieurement, au voisinage du col.

Ces ulcérations n’ont en général qu’une étendue petite ou moyenne. Le plus souvent elles sont comparables comme surface soit à une pièce de 50 centimes, soit à une amande ou un pruneau. Mais, en se fusionnant, alors qu’elles sont multiples et voisines, elles peuvent rariver à constituer des lésions plus importantes.

LÉSIONS TERTIAIRES DU VAGIN

Leur forme est rarement régulière et significative, d’autant que, pour bien l’apprécier, il faut les distendre, les étaler, ce qui est loin d’être toujours facile ou même possible. — Quelquefois cependant elles se recommandent à l’attention par une modalité circinée ou ondulée de contours qui est celle des syphilides tertiaires. Le Dr Barthélemy dit en avoir observé plusieurs fois qui « affectaient une configuration presque décisive en demi-anneau, enfer à cheval ». licite même un cas dans lequel une de ces lésions, située dans l’ampoule vaginale au voisinage du col, « dessinait un croissant avec une extraordinaire netteté ».

Il est possible — et je pourrais citer plusieurs cas à l’appui — que le caractère tertiaire de ces ulcérations s’impose de par leur objectivité, c’est-à-dire de par un ensemble de caractères qui rappellent la physionomie de l’ulcère gommeux (entaillure de bords bien accentuée, bords saillants et durs, fond déprimé et jaunâtre, voire crémeux, bourbillonneux). Mais cela n’est qu’assez rare, au moins d’après les résultats de mon observation personnelle. Le plus souvent elles n’ont pas de faciès réellement distinctif. Ce sont des ulcérations entaillées et plus ou moins creuses, voilà tout. Si bien qu’elles peuvent être facilement confondues soit avec le chancre simple, soit avec des lésions tuberculeuses.

Et cela d’autant plus qu’elles ne conservent pas longtemps les caractères d’espèce propres à les différencier. En général, à la façon du chancre simple, du chancre syphilitique et de la plupart des ulcérations internes , elles se modifient assez rapidement de physionomie, se détergent, s’exhaussent, et ne se présentent plus qu’à l’état de lésions rouges, papuloïdes, bourgeonnantes. Impossible alors de les reconnaître sous cette forme, tout au moins d’en établir le diagnostic objectivement.

IL — GOMMES VAGINALES. — Excessivement rares, au point qu’on n’en connaît encore qu’un très petit nombre de cas bien authentiques. Il serait donc prématuré de tenter dès à présent d’en présenter une étude d’ensemble.

En raison de leur indolence habituelle, elles ne viennent guère à la connaissance du médecin qu’à une époque plus ou moins tardive, c’est-à-dire dans leur stade d’ulcération. M. le Dr Barthélemy cependant a eu l’heureuse chance d’en observer une à sa période de crudité. « Cette curieuse lésion, dit-il, siégeait dans l’épaisseur même de la cloison recto-vaginale. Elle formait là une tumeur de la grosseur d’un œuf de pigeon, que l’on sentait également bien par le toucher vaginal et par le toucher rectal... Elle était dure, lisse, ovalaire, non fluctuante, très légèrement douloureuse... Le traitement spécifique en eut raison, sans qu’elle ait eu le temps de s’ouvrir, en l’espace de deux mois. »