CHAPITRE II SYNOVITES SUBAIGUES

« Le gonflement avec tension de l'articulation qui devient » légèrement douloureuse à la pression, aux mouvements, une » légère rougeur avec chaleur de le peau et quelquefois un » empâtement du tissu cellulaire qui la couvre, sont les prin- » cipaux caractères de ces manifestations articulaires de la » syphilis. » (Defontaine).

Ces sont ces synovites subaiguës qui rappellent le rhumatisme articulaire que le professeur Fournier a décrites sous le nom de pseudo rhumatisme syphilitique et à l'histoire desquelles son élève Vaffier a consacré sa thèse (1875).

De nombreux auteurs se sont occupés de cette forme : Hunter, Babington, Colles, Ricard, Bonnet, Richet, Virchow, Volkmann, Berg, Risel, Van Zeissl. Baumler décrivit d'une façon précise d'après les auteurs anglais et surtout d'après Duffin le rhumatisme syphilitique.

Baulmer lui reconnaît trois formes:

1° Une première, polyarticulaire, précoce, qui ressemble au rhumatisme articulaire subaigu.

2' Une deuxième, monoarticulaire, qui paraît dépendre nettement d'une périostite.

3° Une troisième qui rappelle le rhumatisme chronique. Hunter insiste sur la fréquence de la forme monoarticulaire et la rareté de la forme polyarticulaire. Mracek rapporte 5 cas d'arthrite polyarticulaire des périodes secondaires et tertiaires. Fruger, 8 cas; Singer, 5 cas.

Apparition. — Comme les arthralgies, les synovites subaiguës se rencontrent à la période secondaire de la syphilis. C'est donc aussi un accident articulaire précoce. Elles se montrent après l'éclosion de la roséole en même temps que les accidents si nombreux du début de la période secondaire.

Siège. — Les synovites subaiguës se localisent de préférence, aux genoux, aux chevilles, aux poignets, aux épaules, aux articulations métacarpo-phalangiennes et sterno-claviculaires. Plusieurs articulations peuvent être prises. La syphilis suffit à elle seule à engendrer ces synovites et des attaques de rhumatisme articulaire franc antérieures ne semblent pas nécessaires à leur éclosion, malgré ce que pensaient certains auteurs comme Guignard et Després. Pour Desprès, ces synovites ne se manifesteraient que sur des sujets rhumatisants, chez qui la syphilis, cause de dépression générale, pourrait faire éclater une attaque de rhumatisme franc. Guignard nie aussi la nature syphilitique de ces arthropathies. « Disons » d'abord, écrit-il, que ses accidents n'apparaissent pas à une » époque déterminée de la syphilis et qu'ilsne paraissent pas par » conséquent devoir être rangés comme les autres manifestations » de la même diathèse, à une place déterminée où on devrait les » trouver toujours. Loin de là, le rhumatisme syphilitique se » rencontre à des époques plus ou moins éloignées du début de » la syphilis, ce qui prouve jusqu'à un certain point son indépen- » dancede l'affection avec laquelle elle ne fait que coïncider».

C'est mal connaître le pseudo-rhumatisme syphilitique que de faire une pareille assertion. Tout syphilitique peut, dans le cours de sa syphilis, être atteint d'une poussée de rhumatisme articulaire franc, mais un des nombreux signes (et nous les verrons au diagnostic) du pseudo-rhumatisme syphilitique, c'est justement qu'il apparaît à une époque déterminée, à la période secondaire. C'est un accident précoce, avons-nous dit, de la diathèse et dans aucun cas nous ne l'avons vu se montrer tardivement, à la période tertiaire.

C'est que, à l'époque où Guignard écrivait sa thèse, l'idée des pseudo-rhumatismes, des rhumatismes infectieux, n'exis-

tait pas encore. On ne voit vraiment pas pourquoi, si des maladies infectieuses, telle que la blennorrhagie, la scarlatine, la variole, produisent des fluxions articulaires, la syphilis ne serait pas capable de le faire aussi. La syphilis est une maladie infectieuse au même titre que les précédentes, et il est probable que son agent pathogène microbien, peut agir par ses toxines sur les séreuses articulaires, comme le font les agents pathogènes des autres maladies microbiennes pour produire ce que Max Schuller appelait des arthro-méningites.

Nous ne saurions pour être complet, passer sous silence deux causes adjuvantes ou prédisposantes à ces synovites subaigues, cause d'une importance minime et loin d'être nécessaires. Ce sont le froid et l'usage plus fréquent de certaines articulations qui favorise surtout la localisation de la synovite sur telle ou telle articulation. Ceci semble expliquer que les genoux, les chevilles, les poignets, les épaules, les articulations métacarpo-phalangiennes soient plus fréquemment atteintes parce que d'une part elles sont plus superficielles et moins protégées que celles de la hanche, rarement frappée, et que d'autres part elles servent plus fréquemment et sont plus susceptibles que d'autres de surmenage. Lancereaux {Union médicale, 1873, p. 153) cite le cas d'une jeune artiste, obligée d'étudier sur le piano qui eut seulement les poignets et les articulations des doigts atteints.

Enfin, d'après Vaffier, cette forme d'arthropatie syphilitique serait plus fréquente dans certains pays, notamment en Chine et au Japon .

Symptômes. — Le début de ces synovites est assez rapide. Les malades commencent par éprouver une certaine gêne dans une articulation et en quelques jours, cette gêne se transforme en douleur plus ou moins marquée.

Ces douleurs sont plus intenses que les arthralgies que nous avons étudiées au chapitre précédent, mais comme ces dernières, elles sont plus marquées la nuit que le jour et pendant le repos que dans les mouvements de la jointure. Ce n'est plus seulement de l'endolorissement, de la fatigue pénible, ce

sont ici de véritables douleurs, s'accompagnant de sensation de plénitude et de tension quand répanchement se forme. La pression est douloureuse en certains points, mais jamais aussi vive que dans le rhumatisme articulaire aigu .

Quand on examine une articulation atteinte de synovite subaiguë, on remarque d'abord qu'elle est légèrement augmentée de volume, répanchement n'est jamais très abondant ; « l'articulation se fluxionne plutôt qu'elle ne se tuméfie » dit Fournier. La peau qui la recouvre est tendue, quoique elle est rosée, mais le plus souvent elle ne présente pas cette suffusion rosée qu'il est fréquent d'observer dans le rhumatisme (Fournier). La température locale peut être élevée de quelques dixièmes de degré.

La palpation qui est douloureuse sur les côtés de l'articulation, en des points qui répondent à l'insertion des ligaments, permet de constater l'existence d'une petite quantité de liquide. On peut déterminer au moins au genou, une légère fluctuation et le choc rotulien. Cette recherche est quelquefois difficile, quand le tissu cellulaire sous-cutané périarticulaire est œdématié . Fréquemment on voit des synovites tendineuses coïncider avec la ou les synovites articulaires. La synovite subaiguë du genou en particulier, s'accompagne souvent de synovite des bourses séreuses, des tendons de la patte d'oie ou de la bourse séreuse commune au droit interne et au demi-tendineux. Les synovites du poignet peuvent s'accompagner de synovite des tendons extenseurs, ou des tendons du long abducteur, court fléchisseur du pouce et radiaux (A. Fournier et Crouzon) .

Quand on cherche à mobiliser l'articulation, on est frappé de la facilité avec laquelle on fait cette exploration. On ne détermine à peu près aucune douleur, aussi les malades se prêtent volontiers à cet examen, ce qui n'est pas la règle dans le rhumatisme articulaire Du reste, ces synovites n'empêchent pas la marche ; tout au plus, quand répanchement est un peu abondant, ce qui est rare, l'articulation est-elle un peu gênée dans ses mouvements.

Les symptômes généraux sont nuls, on note quelquefois une légère ascension thermique le soir, 38° ou 38°, 5.

Sous l'influence du traitement spécifique, les synovites guérissent rapidement, le liquide épanché se résorbe, sans avoir nécessité une ponction et les douleurs disparaissent. Abandonnées à elles-mêmes, elles peuvent rester longtemps stationnaires ; elles finissent toutefois par guérir en laissant quelquefois après elles quelques craquements articulaires.

Diagnostic. — Le diagnostic des synovites syphilitiques subaiguës est à faire avec plusieurs affections articulaires. Mais c'est au rhumatisme articulaire franc à allure subaiguë qu'il ressemble surtout, d'où le nom de pseudo-rhumatisme syphilitique que le Professeur Fournier lui a donné.

Quoiqu'en aient dit Guignard et Desprës, il existe certains caractères qui permettent de faire le diagnostic. Le rhumatisme articulaire franc est le plus souvent polyarticulaire, très mobile, atteignant un jour une articulation, la quittant le lendemain pour en envahir d'autres. Même dans son allure subaiguë, il s'accompagne d'une réaction fébrile assez marquée, de troubles sympathiques souvent multiples, et de symptômes généraux quelquefois sérieux. Les sueurs abondantes caractéristiques sont la règle, les urines sont rares, rouges, riches en acide urique. Les complications cardiaques sont très fréquentes. Le rhumatisme articulaire est souvent héréditaire, ou évolue par poussées successives ; enfin l'action du salicylate de soude, véritable médication spécifique est manifeste.

Le pseudo-rhumatisme syphilitique, n'atteint guère qu'une ou deux articulations à la fois, il reste là où il s'est établi jusqu'à la guérison. Les douleurs sont beaucoup moins vives, elles ont un caractère de périodicité nocturne manifeste ; les mouvements articulaires sont plus facilement exécutés, la suiTusion rosée est ici l'exception ; la réaction fébrile est nulle ou peu marquée, les sueurs font complètement défaut, les urines sont normales et n'ont aucun caractère particulier. Il n'y a aucune tendance aux complications cardiaques. Il

s'accompagne fréquemment d'autres manifestations secondaires de la syphilis. Enfin le salicylale de soude n'a aucune action, tandis que le traitement mercuriel ou ioduré en vient assez facilement à bout.

Les pseudo rhumatismes qui surviennent au cours de certaines maladies infectieuses se distinguent par les symptômes de l'affection qu'ils viennent compliquer et aussi par quelques caractères qui leur sont propres.

Le pseudo-rhumatisme blennorragique coïncide ou mieux succède à un écoulement blennorragique et revêt les différentes formes qu'on lui décrit Le diagnostic est quelquefois embarrassant, car il n'est pas rare qu'un syphilitique soit en même temps atteint de blennorragie. A laquelle de ces deux maladies doit-on rapporter les localisations articulaires ? Tandis que dans la synovite subaiguë syphilitique, l'arthropathie est d'ordinaire polyarticulaire, qu'elle est très peu douloureuse, que les douleurs sont surtout nocturnes, l'arthrite blennorragique, si elle est d'abord polyarticulaire, se localise rapidement à telle ou telle articulation, pour n'en plus bouger, elle est très douloureuse non-seulement dans les mouvements qu'on imprime à l'article, mais encore spontanément, et les douleurs existent aussi fortes le jour que la nuit. En outre l'état général n'est pas toujours des meilleurs, la fièvre est fréquente, les sujets sont pales, anémiés, et des complications peuvent survenir du côté du cœur, des séreuses, sans compter l'ankylose qui est la terminaison si fréquente de ces arthrites.

Nous ne rappelons que pour mémoire le pseudo-rhumatisme qui accompagne diverses autres maladies infectieuses, telles que la scarlatine, la variole, la diphtérie ou certaines intoxications telle que le saturnisme. Enfin l'attaque de goutte a un début et un processus particulier, survient à un âge généralement plus avancé, caractères qui permettent aisément de faire le diagnostic.

OBSERVATIONS

Observation VIII

Syphilis. — Synovites subaigiies Obs . de J. Voisin (I8y5) .

Jeune homme de 22 ans. Pas d'atteinte rhumatismale antérieure. Accidents secondaires le 3 janvier. Douleur et gonflement modérés du poignet gauche, des articulations métacarpiennes, de la hanche droite. Rien au cœur et pas de fièvre.

Dès son entrée, le 10 janvier, la liqueur de Van Swieten est prescrite. Le 18, le gonflement et la douleur ont disparu, les mouvements sont redevenus libres.

Observation IX

Syphilis. — Synovites subaigiies

Obs.de J. Voisin (1875).

Serrurier âgé de 29 ans. Pas de rhumatisme antérieur; mère rhumatisante. Chancre induré deux ans auparavant. Le 27 décembre, articulation tibio-tarsienne droite, rouge douloureuse, gonflée. L'arthrite avait débuté le 15 décembre avec du sarcocèle. Trois mois avant, douleur et gonflement du genou gauche. Rien au cœur. Traitement spécifique. Le malade sort guéri au milieu de janvier.

Observation X

Chancre induré.— Eruption roséolique. — Arthralgies multiples. — Synovites. — Onyxis

Obs. II de la thèse de Va f (1er { 1875).

T..'. Marins, âgé de 20 ans, matelot, vient à la visite le 28 mai 18G3. Il est de bonne santé et ne présente pas d'antécédents rhumatismaux. Il présente un chancre induré du sillon balano-préputial, contracté 40 jours avant d'une chinoise. Pendant 1 mois, on le traite par la liqueur de Van Swieten, 1 cuillerée par jour.

En 15 jours, le chancre se cicatrise.

Le 22 juillet, douleur à la main droite qui présente un œdème considérable de la face dorsale des articulations métacarpo-phalangiennes. Aux deux épaules, la pression de l'acromion est douloureuse. A gauche hygroma prerotulien. Les douleurs d'abord vagues, ont commencé aux deux articulations sterno-claviculaires qui turent gonflées et rouges. Céphalée nocturne. Croyant à du rhumatisme franc, on le traite par le salicylate.

L'état reste stationnaire jusqu'au 6 août, date à laquelle apparaît un œdème considérable de la face dorsale des deux poignets, aux gaines tendineuses du long supinateur et du grand palmaire . Accès de fièvre pendant la nuit. Tuméfaction de l'épaule gauche, du genou droit. La peau conserve sa coloration normale. A cette même date, éruption de syphilides maculo-papuleuses aux avantbras, au thorax, à la face, suivie de desquamation furfuracée abondante. On donne une cuillerée de liqueur de Van Swieten par jour, puis 2 cuillerées, et 1 gramme d'iodure.

Le 9 septembre l'amélioration est sensible. Cependant, onyxis syphilitique à tous les ongles de la main et aux ongles des deux gros orteils.

Le 17 septembre il n'existe plus de ma ifestations articulaires, chute des ongles atteints.

Observation XI

Chancre induré. — Accidents secondaires multiples. — Pseudo-rhumatisme

syphilitique

Obs. extraite des registres de V hôpital Lourcine et publiée dans la thèse de Vaffier .

A... Victoire, 22 ans, entre le 22 septembre 1868. Chancre induré, accidents secondaires multiples.

Douleurs dans le bras et l'épaule droits, au niveau de la partie supérieure de la voûte acromiale et de l'apophyse coracoïde. Autres points douloureux au coude (tendon du triceps), impossibilité de lever le bras, et d'étendre Favant-bras.

Douleurs de l'épicondyle gauche, avec diffusion rosée légère, effacement du creux normal qui sépare l'olécrâne de l'épicondyle. Rien dans l'articulation. Elle sort guérie le 5 novembre, mais rentre le 12 janvier 1869 pour douleurs à l'épaule droite. Elle sort guérie le 1er février.

Observation XII

Syphilis. — Arthralgies. — Synovite subaiguë de l'articulation tibio-tarsienne droite et du genou gauche.

Obs. de Ziehl. — Deutsche med. Woch, N° 28. 18 84.

Servante de 17 ans, souffre depuis 8 jours, du genou droit et depuis 2 jours de douleurs et de gonflement de l'articulation tibiotarsienne droite, puis du genou gauche. Cette dernière jointure contient un peu de liquide, la peau est chaude.

On prescrit à la malade du salicylate de soude qui n'a aucune action sauf sur la température, d'ailleurs peu élevée.

Le troisième jour, on découvre des condylomes aux grandes lèvres et un engorgement ganglionnaire inguinal prononcé . On change de traitement et on donne 3 grammes d'iodure el des frictions mercurielles . Les douleurs et le gonflement disparaissent rapidement .

„ Observation XIII

Accidents syphilitiques secondaires. — Arthrite subaiguë. Tibio-tarsienne droite.

Obs. de G. Gheminade — Annales de dermatologie et de syphiligraphie n° •j, 2 5 juillet 1888, p. 466 •

G. . . Philippe, 29 ans, professeur. Chancre induré au début de juin. Trois semaines après, boutons à la plante des pieds ; épiderme desquamé, psoriasis palmaire. Ganglions occipitaux engorgés. Ganglion sus-épitrochléen engorgé, indolore. Plaques muqueuses buccales et labiales. Alopécie, céphalée nocturne.

30 Octobre . — Gonflement très prononcé de l'articulation tibiotarsienne droite, douloureuse à la pression seulement. La marche est possible. Traitement: Collodion riciné sur l'articulation; à l'intérieur, IK, 2 cuillerées par jour.

5 Novembre. — Guérison complète de l'arthrite

Observation XIV Synovites subaiguës du poignet gauche. — Pseudo-rhumatisme syphilitique.

Obs. XII de la thèse de Pekle, 1894 tirée des archives de Saint-Louis .

L... Adrienne, 35 ans entre dans le service le 8 juillet 1887 pour chancre induré siégeant à la face muqueuse de la petite lèvre droite. On la cautérise régulièrement au nitrate d'argent.

ôA TRAITE DE LA SYPHILIS ARTICULAIRE

Huit jours après, impotence fonctionnelle du bras droit, la malade ne peut tenir, ni serrer un objet avec la main. (Frictions mercurielles), amélioration du côté droit, quand à gauche, apparaît une tuméfaction portant sur la face dorsale, le poignet et l'articulation métacarpo-phalangienne, jusqu'aux articulations phalangophalangiennes. Rougeurs ; impossibilité de fléchir les doigts et le poignet. Douleur vive à la pression de toute la face interne du poignet. Rien au coude, ni à l'épaule, un peu de fièvre.

Douleurs aux jambes, à la face interne des tibias, sans gonflement, traitement mixte : 1 gramme d'iodure. 2 cuillerées à café de liqueur de Van Swieten .

Le 18 juillet, la main est dégonflée. H y a un point douloureux au niveau de l'apophyse styloïde du radius.

Le 7 août, la malade sort très améliorée :

Observation XV

Synovites subaiguës du coude droit et de l'articulation tibio-tarsienne gauche

Obs.de Singer. Wien. med. Woch.nl903, p. 1001

M. F., 40 ans. me fut envoyée par son médecin en 1901 . La malade souffrait depuis 8 semaines de fièvre, de gonflement de plusieurs jointures et de douleurs. Cette femme, pendant qu'elle allaitait un de ses enfants, avait eu une éruption qui fut diagnostiquée syphilitique et améliorée par l'iodure de potassium. A l'examen on voit que le coude droit et l'articulation tibio-tarsienne gauches sont gonflés et douloureux. Il n'}^ a pas de fièvre, pas de lésion cardiaque. Je diagnostique polyarthrite syphilitique et je commence le traitement mercuriel qui fait bientôt rétrocéder les accidents.

Observation XVI Synovites subaiguës multiples Obs.de Singer. — Wien. med. Woch, 1903, p. 1001

J. R., femme de 39 ans, de Vienne, vient à ma consultation. Elle s'est déjà beaucoup soignée pour son affection articulaire, mais sans résultat. Après l'avoir examinée je ne trouve rien ni aux poumons ni au cœur. La malade est pâle et amaigrie. A l'épaule gauche : craquements, un peu de douleur, les mouvements sont limités.

Les articulations métacarpo-phalangienne, et plalangophalangiennes de la main gauche sont malades à plusieurs doigts, épais-

sissement synovial de la région articulaire de la première et de la deuxième phalanges . Les doigts sont fléchis en griffe .

Au gros orteil droit, gonflement douloureux, craquements.

Son mari a fait 3 ans avant son mariage une cure mercurielle contre la syphilis. La malade a eu 3 enfants qui semblent n'avoir aucune tare et 2 avortements.

Traitement. IR et cure mercurielle par frictions.

Après les 0 premières, frictions, l'amélioration est remarquable. Les articulations des doigts sont souples, les tuméfactions articulaires bien diminuées, les mouvements presque normaux. L'état général s'est relevé.

De temps en temps, j'ai l'occasion de revoir cette malade. Il y a cinq semaines, j'ai été appelé auprès d'elle pour des douleurs nocturnes de la hanche droite, empêchant le sommeil. L'examen montre qu'il existe une douleur intense à la pression du fémur droit. — Pas de fièvre.

Quelques frictions mercurielles amènent la disparition de ces douleurs .

Fouquet