CHAPITRE III

SYNOVITES CHRONIQUES Hydarthroses syphilitiques secondaires.

Les synovites chroniques syphilitiques ou arthrites hypercriniques de J. Voisin, revêtent au point de vue clinique l'allure des hydarthroses chroniques. « Si l'on peut admettre qu'une maladie soit désignée par un de ses symptômes, c'est à coup sûr dans ces cas d'arthrites hypercriniques de la syphilis. L'épanchement dans la synoviale est cliniquement toute la maladie. » (Morestin).

Apparition. — Ces synovites chroniques sont des accidents de la période secondaire, on peut les observer à des époques très variables de cette époque. J. Voisin dit qu'elles se rencontrent vers la troisième année après le chancre. D'autres apparaissent beaucoup plus tôt ; Gérin-Roze a vu un cas dix jours après le chancre ; le professeur Fournier les a vues survenir en pleine éruption secondaire , de Grandmaison et Roidin rapportent un cas où l'hydarthrose se montra quatre semaines après le chancre ; Gouget, 8 mois, Richet 18 mois après l'accident initial. Defontaine distingue une hydarthrose précoce et une hydarthrose tardive ; cette dernière pouvant se montrer dans la période tertiaire. Nous n'admettons pas cette distinction. On observe fréquemment une hydarthrose à la période tertiaire, mais elle n'a plus les mêmes caractères et elle ne doit pas être comparée à l'hydarthrose de la période secondaire. L'hydarthrose tertiaire s'accompagne toujours de lésions plus ou moins marquées des extrémités osseuses, elle

n'est plus la maladie à elle seule, mais joue simplement le rôle d'un symptôme presque accessoire quoique constant. Parlant de ces hydarthroses tertiaires de Defontaine, Morestin dit avec juste raison, nous semble-t-il « ces dernières sout rares, très rares et il est raisonnable d'admettre qu'elles dépendent de lésions gommeuses. Que celles-ci nous échappent parfois, nul ne saurait s'en étonner. Il ne faut pas oublier que l'épanchement est un symptôme, non la maladie, que le même symptôme peut se retrouver dans des circonstances différentes, et c'est formuler une conclusion sans preuve que de conclure à la similitude causale ».

Fréquence. — « L'hydarthrose syphilitique est bien plus fréquente qu'on ne le croit, mais si elle est commune, on peut dire qu'elle est communément méconnue » (Morestin).

Ces hydarthroses secondaires sont plus fréquemment observées que les synovites subaiguës. Le professeur Fournier dit qu'on rencontre environ 23 hydarthroses pour 3 ou 4 synovites subaiguës.

Elle seraient pour plusieurs auteurs plus fréquentes chez la femme que chez l'homme.

Siège. — Par ordre décroissant de fréquence, on les observe au genou, au coude, à l'articulation tibio-tarsienne. Elles peuvent être bilatérales. On ne rencontre généralement qu'une articulation (ou deux articulations homonymes) atteinte d'hydarthrose, mais on peut voir chez le même syphilitique une hydarthrose coïncider avec des synovites subaiguës d'autres articulations surtout lorsque l'hydarthrose est précoce.

Le genou gauche serait plus souvent atteint que le droit. Sur les 13 observations que nous rapportons ici, nous voyons que le genou droit a été pris 6 fois, le genou gauche 5, les deux (hydarthrose bilatérale) 2 fois.

Comme nous l'avons fait remarquer pour les synovites subaiguës, un traumatisme antérieur, l'excès de travail d'une articulation peuvent provoquer la localisation d'une arthropathie. (Voir l'observation XXI V^.

Symptomatologie. — Nous n'insisterons pas sur les symp-

tomes de l'hydarthrose syphilitique secondaire ; elle offre les mêmes caractères que toutes les hydarthroses chroniques quelle que soit la cause qui les produise.

Le début, est lent, insidieux et passe inaperçu du malade lui-même dans la plupart des cas. Un peu de gêne ou de fatigue, une sensation de brisure, quelquefois une douleur légère dans la marche et les mouvements sont les seuls symptômes. Puis l'articulation devient globuleuse, du fait de l'épanchement. On observe, en inspectant le genou, que les creux situés de chaque côté de la rotule sont effacés, que le cul-de-sac soustricipital est distendu par du liquide. La rotule j?st soulevée et il est facile d'avoir la sensation de flot, d'obtenir le choc rotulien. Du côté de la peau, il n'y a ni rougeur, ni chaleur, ni sensibilité particulière, ni les veinosités que nous verrons signalées sur les articulations atteintes d'arthropathie tertiaire.

Les quelques points particuliers sont les suivants: absence de traumatisme antérieur, absence de douleur pendant la formation de l'épanchement, absence de points osseux douloureux à la pression. En outre l'abondance généralement peu marquée du liquide, sa résorption rapide sous l'influence du traitement spécifique, sa reproduction fréquente quand le traitement a été insuffisant ou insuffisamment prolongé, la coexistence d'autres manifestations secondaires de la syphilis et le peu d'atrophie musculaire dont elles s'accompagnent sont encore des signes en faveur des hydarthroses syphilitiqnes secondaires.

La durée de cette affection dépend de la rapidité avec laquelle le diagnostic a été posé et le traitement institué. « C'est une affection tenace de la syphilis secondaire » (Gouget), elle Test pourtant moins que l'hydarthrose blennorrhagique (Hutchinson), toutefois elle peut durer jusqu'à 7 mois (Le Dentu) et même deux années (Fournier).

Elle se termine tantôt sans laisser de trace, tantôt en laissant après elle des craquements plus ou moins marqués.

Anatomie pathologique. — « 11 est raisonnable et logique,

dit Morestiti, de penser que cette hydarthrose traduit une modification quelconque de la synoviale ou des extrémités articulaires. Cette supposition est parfaitement légitime, mais tout ce que nous savons, c'est qu'elle est permise. Les lésions réelles sont totalement ignorées ».

Il est probable qu'il existe dans ces cas un certain degré de chondrite et d'ostéite produisant par irritation de voisinage l'épanchement synovial. Nous n'avons trouvé qu'une observation où l'examen du liquide épanché ait été fait. L'examen cytologïque n'a montré qu'une prédominance des éléments mononucléés. L'inoculation dans le péritoine d'un cobaye n'a rien donné à observer ni pendant la vie de cet animal ni à son autopsie. (Voir observ. XXIV) (1).

Diagnostic. — Le diagnostic de cette variété d'hydartbrose chronique est très important. Il doit être fait avec toutes les autres hydarthroses, mais surtout avec l'hydarthrose traumatique, l'hydarthrose rhumatismale, l'hydarthrose blennorrhagique et l'hydarthrose tuberculeuse.

Avec l'hydarthrose traumatique, le diagnostic est généralement simplifié par le récit que fait le malade d'un accident, d'une chute survenue peu de temps auparavant. Mais il faut bien se souvenir que l'épanchement articulaire qui succède à un traumatisme est dans bien des cas trop facilement rapportés à celui-ci, alors qu'il n'a été que la cause occasionnelle qui a fait éclore une tuberculose jusque-là latente ou qui réveille une syphilis en état de sommeil.

L'hydarthrose rhumatismale se reconnaît facilement par la douleur plus forte, plutôt diurne que nocturne, la multiplicité fréquente des articulations atteintes, l'existence de symptômes

(1) Pendant que ce travail était à l'impression, paraissaient les premières recherches et publications suscitées par la découverte toute récente du Spirochaete pallida de Schaudinn et Hofïmann II eut été intéressant de pouvoir rechercher si le liquide des épanchements articulaires syphilitiques contenait des Spirochaetes.

Il nous a été impossible de faire cette recherche. Il est permis de supposer du reste, qu'à limage de ce qui se passe pour le diplocoque de Neisser dans la blennorrhagie, l'agent pathogène de la syphilis sera rarement rencontré dans les épanchements articulaires.

généraux (fièvre, sueurs, mauvais état général), l'impotence fonctionnelle plus marquée et la connaissance d'attaques antérieures.

L'hydarthrose blennorrhagique a aussi des allures plus aiguës. Les douleurs plus marquées, plutôt diurnes que nocturnes, l'impotence fonctionnelle plus grande, les phénomènes inflammatoires locaux, la coexistence d'un écoulement uréthral récent ou ancien, les suites plus graves (ankylose, transformation purulente) permettent de faire le diagnostic. Dans le cas où le malade serait à la fois syphilitique et blennorrhagique, la difficulté est un peu plus grande, on donnera le traitement antisyphilitique qui servira de pierre de touche et qui permettra dans la majorité des cas de rapporter l'épanchement articulaire à sa véritable cause.

C'est surtout avec l'hydarthrose d'origine tuberculeuse (hydrops tuberculosus) qu'on devra différencier l'hydarthrose syphilitique secondaire, et ce n'est pas toujours aisé. L'hydarthrose tuberculeuse se rencontre souvent chez des sujets jeunes, à la puberté, il n'y a aucune réaction locale, mais bien souvent en cherchant dans les antécédents pathologiques héréditaires et personnels on trouve de la tuberculose ; les sujets eux-mêmes ne sont pas en parfait état de santé et il existe aussi souvent des douleurs osseuses, enfin le traitement antisyphilitique lèvera les doutes.

Il est facile, comme nous le verrons en les étudiants, de distinguer les hydarlhroses syphilitiques accompagnant desosféoarthropathies de la période tertiaire.

Le diagnostic de l'hydarthrose syphilitique secondaire devrait être posé avec l'hémarthrose. Mais la littérature médicale ne contient la relation d'aucun cas d'hémarthrose syphilitique.

OBSERVATIONS

Observation XVII

Hydarthrose secondaire du genou droit

Obs. due à M. le Professeur Four nier, publiée dans la thèse

de Plateau, page 40

Il y a quatre ans environ, Mme X. . . a eu une éruption de boutons et de taches très intense, des maux de gorge et a perdu ses cheveux. De plus elle souffrit de maux de tête très violents, elle subit divers traitements dont elle ne peut spécifier la nature .

Le 8 juillet 1872, M. Fournier l'examine et constate l'existence d'une exostose et de la clavicule considérable, ayant été très douloureuse au début, maintenant presque indolore .

Cette dame est affectée d'une hydarthrose du genou droit dont le début remonte à deux ans. Cette hydarthrose, très volumineuse est du reste indolente et quoique une certaine gêne dans la marche, ne force pas le moins du monde la malade à interrompre ses occupations journalières. N'ayant jamais eu de rhumatisme, cette dame a toujours joui d'une bonne santé jusqu'à l'apparition des accidents syphilitiques. Plusieurs traitements ont été institués contre l'hydarthrose (bains de vapeur, vésicatoire, badigeonnages iodés) tous sans résultat. M. Fournier lui donne 3 grammes d'IK par jour.

Le 19 juillet, l'hydarthrose a considérablement diminué, l'exostose toujours indolente a elle-même diminué.

Le 12 août l'hydarthrose a complètement guéri, le genou a des dimensions presques normales, il n'existe pas de craquements articulaires .

Observation XVIII

Hydarthrose secondaire du genou gauche, douleurs ostéocopes. — Hydarthrose

à répétition

Obs. publiée dans la thèse de Plateau, p . 54.

S. A., âgée de 23 ans, blanchisseuse, entre le 17 février à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint-Thomas, dans le service de M. Fournier.

Cette malade a eu ses premiers accidents syphilitiques, il y a 3 ans ; elle fut à cettte époque, soignée pendant 5 semaines dans

le service d'Hillairet. L'année dernière, elle fit un nouveau séjour à l'hôpital Saint-Louis pour une affection traumatique du bassin à la suite d'une grossesse. Depuis qu'elle a quitté le service d'Hillairet (3 ans), la malade n'a suivi aucun traitement. Elle rentre à Saint-Louis pour une syphilide cercinée de de l'avant-bras droit. L'examen des organes génitaux ne montre que l'existence de pertes blanches, avec érosion d'irritation à la vulve, rien à l'urèthre ni au col utérin.

Il n'y a jamais eu de rhumatisme antérieurement, il n'y a rien au cœur ni aux articulations .

Depuis plusieurs jours, la malade se plaint, de douleurs vagues dans les membres, surtout dans les épaules. L'examen montre que les douleurs siègent au niveau de l'humérus et pas dans l'articulation.

Il existe aussi des douleurs dans les jambes, provoquées par la pression des tibias; des douleurs à la nuque à la pression des vertèbres. Ces douleurs sont surtout nocturnes.

On porte le diagnostic de pseudo-rhumatisme syphilitique, lésions osseuses tertiaires, douleurs ostéocopes. Comme traitement ; pilules de protoiodure d'Hg de cinq centigrammes, et IK :

Le 12 mars. — Le genou gauche est le siège d'une hydarthrose survenue sans cause (ni froid, ni traumatisme). On met le membre dans une gouttière et le traitement spécifique est continué .

L'épanchement n'est pas très considérable : il n'existe aucune réaction générale. Les téguments sont sans rougeur ni chaleur anormales.

22 mars. — L'hydarthrose a considérablement diminué. On ne sent presque plus de liquide dans le genou gauche. 26 mars. — L'hydarthrose du genou gauche a complètement disparu,

Jusqu'au 12 avril, les douleurs, quoique diminuées, persistent dans le genou gauche et au niveau du genou droit à la tête du péroné .

Aujourd'hui 12 avril. On retrouve du liquide dans le genou gauche. La membre est de nouveau placé dans une gouttière et on met de la teinture d'iode sur l'articulation. Les douleurs ostéocopes du tibia gauche persistent toujours ; les douleurs rhumatoïdes de l'épaule droite siègent maintenant au niveau du coude et delà moitié inférieure du bras de ce côté. Les mouvements articulaires de flexion se font librement et sans douleur, mais la pronation et la supination sont impossibles, Ce sont des douleurs musculaires.

28 avril. — L'épanchement a totalement disparu. La malade sort le o mai, elle marche facilement.

Observation XIX

Chancre induré. — Roséole, myalgies, arthralgies multiples, psoriasis palmaire synovite des extenseurs de la matn. — Hydarthrose du genou droit

Obs. I de la thèse de Vaffier (J8j5).

C. . . Georges, âgé de 29 ans, second maître à bord de la Belliqueuse, vient à la visite le 30 décembre 1872. Il n'a jamais été malade, et n'a pas d'antécédents rhumatismaux. Il a contracté, vers le 15 décembre, d'une japonaise, un chancre induré de la verge, à droite du frein, chancre qui guérit en 2 mois.

Du 18 au 24 janvier, il se plaint de douleurs vives dans les muscles de la région thoracique, de céphalée vespérale, d'insomnie. Il souffre en outre des muscles de la nuque et des articulations temporo-maxillaires.

Le 24 janvier apparaît la roséole. On institue le traitement qui consiste dans une cuillerée de liqueur de Van Svvieten et 0,50 centigrammes d'iodure de potassium par jour.

Le 1er février. Douleurs lombaires vives, douleurs sternales et précordiales rendant la respiration pénible.

Du 3 au 10 février, le traitement mercuriel qui a donné de la diarrhée est suspendu, puis repris ensuite.

Le 23 février, douleurs vives au niveau des muscles de la patte d'oie ; les mouvements du bras gauche sont pénibles.

Le 1er mars, douleurs dans l'articulation coxo-fémorale gauche, légère ascension thermique. On donne 2 cuillerées de liqueur de Van Swieten et 1 gramme d'iodure par jour.

Le 4 mars, douleur intense dans l'articulation scapulo-humérale gauche avec tuméfaction légère. Du 5 au 23 mars le traitement spécifique est supprimé, on donne de l'extrait d'aconit et de la morphine .

Le 20 mars, aux deux mains, la face dorsale du poignet et du métacarpe est douloureuse vers le soir, œdème de ces régions paraissant résulter d'un épanchement séreux dans les gaines des tendons des extenseurs ; il n'y a rien dans l'articulation radio-carpienne. On rétablit la médication iodurée, 1 gramme par jour, puis 1 gramme, 50.

Le 20 avril, le malade quitte l'hôpital, n'ayant plus qu'un peu de raideur des articulations atteintes.

Le 2 mai, apparaît une éruption de psoriasis palmaire qui cède au bout de 20 jours de traitement.

Le 1er juin, le traitement est suspendu, quoique l'annulaire de la main gauche présente une tuméfaction douloureuse avec gonflement considérable de Farticulation de la première phalange avec la deuxième.

Le 15 août, léger mouvement fébrile ; douleurs sourdes dans le genou droit. L'articulation devient le siège d'une tuméfaction considérable . Le cul-de-sac sous-tricipital est distendu par une quantité de liquide très notable. En outre, hygroma de la bourse prérotulienne du genou gauche. Iodure : 1 gramme par jour.

Le 17 septembre, le malade sort de l'hôpital .

Le 27 janvier 1874, il revient pour la troisième fois, avec des douleurs assez vives dans l'articulation scapulo-humérale droite. 2 grammes d'iodure par jour.

Le 1er mai, la guérison est complète.

Observation XX

Chancre induré, Arthralgies, Ecthyma, Hydarthrose du genou gauche, syphilides muqueuses. Perforation du voile du palais.

Obs. III de la thèse de Vaffïer (1875).

B. ,. Gabriel, âgé de 22 ans, matelot, entre à l'hôpital de Yoko-Hama, le 24 juin 1873.

Il a eu en janvier dernier des chancres mous multiples. 11 vient cette fois avec un chancre induré du fourreau et un engorgement ganglionnaire inguinal. On lui donne une cuillerée de liqueur de Van Swieten par jour.

Le 4 juillet, céphalée intense le soir, insomnie, anorexie, douleurs vagues généralisées, tuméfaction de l'articulation sterno claviculaire droite avec douleurs à la pression.

Le 5 juillet, éruption, d'ecthyma syphilitique, ulcération sur l'amygdale gauche sur la muqueuse de la paroi postérieure du pharynx. Traitement : cautérisation des ulcérations au sublimé, 2 cuillerées de liqueur de Van Swieten par jour:

Le 10 juillet, nouvelle poussée d'ecthyma. Douleurs dans le genou gauche avec tuméfaction notable et peau normale, mouvement.) articulaires pénibles, épanchement considérable. Traitement : vésicatoire sur le genou.

Le 28 juillet, l'épanchement a diminué, le genou est plus souple.

Gonflement de la face dorsale du métacarpe. Synovite des extenseurs des doigts avec épanchement.

Le 11 août, on constate l'amélioration des synovites, la cicatrisation du chancre, et la réparation des ulcérations ecthymateuses . Les ulcérations de la bouche grandissent.

Le 15 septembre, ulcération du bord libre de la paupière supérieure droite.

Le 15 octobre, on constate que le voile du palais est perforé, les liquides sont rejetés par le nez, apparition de gommes sur la face interne et le bord antérieur du tibia, semblant siéger sous le périoste. D'abord sensibles, puis fluctuantes, elles deviennent en quelques jours, fixes, dures, et se transforment en véritables exostoses.

Le 14 novembre l'état général est mauvais, le malade tousse, les accidents articulaires ont complètement disparus mais étant donné son état précaire, le Conseil de Santé le renvoie en France le 1er Décembre.

Observation XXI

Chancre induré. — Synovite du poignet. — Hydar.hrose du genou droit, plaques muqueuses buccales.

Obs. IV de la thèse de Vaffxer (1875).

L... François, âgé de 25 ans, gabier, entre à l'infirmerie du navire, le 30 juillet 1873.

A son arrivée, cet homme présente un chancre induré du sillon balano-préputial avec phimosis. engorgement ganglionnaireinguinal. L'accident primitif date probablement du 25 juillet, 18 jours après coït avec japonaise.

Le 25 août le chancre est cicatrisé, il quitte l'infirmerie mais le 14 septembre, il revient se plaignant d'une grande faiblesse générale, de céphalée nocturne et d'insomnie. En outre on constate une tuméfaction douloureuse de la face dorsale du poignet droit avec épanchement.

Le 25 septembre, douleur violente au genou droit, fièvre, hydarthrose abondante. Apparition de roséole sur l'abdomen, les flancs, les cuisses. Traitement: 1 cuillerée de liqueur de Van Swieten.

Le 28, ulcération sur l'amygdale gauche. 2 cuillerées de liqueur.

Le 3 octobre, on observe une grande amélioration, l'épanchement du genou se résorbe, la roséole s'efface, l'ulcération pharyngée se cicatrise.

Le 27 octobre le malade demande à sortir.

Observation XXII Chancre du méat. — Arthralgies. — Hydarthrose des deux genoux Obs. V de la thèse de Vaffler (1875). G... Pierre, âgé de 24 ans, matelot-chauffeur, se présente à l'infirmerie le 20 octobre 1873. Homme robuste, sans maladie

antérieure. Phimosis complet, prépuce très œdématié, chancre induré du méat. Contagion datant probablement de 3 semaines. Engorgement ganglionnaire inguinal. Céphalée vespérale, lassitude générale, douleurs dans les bras qui sont difficilement élevés au-dessus de la tête. Le 1er novembre, roséole confluente du tronc, de l'abdomen, des cuisses et des bras. Traitement: 1 cuillerée de liqueur de Van Swieten.

Le 8 novembre, douleurs sourdes dans les épaules et les coudes. Attitude en demi-flexion de lavant-bras droit, extension provoquée très douloureuse, points douloureux à l'insertion du biceps, à la face postérieure de l'obérance.

Le 10 novembre, le chancre est cicatrisé.

Le 12 novembre, les mouvements du genou sont douloureux, il n'y a ni gonflement, ni changement de coloration de la peau.

Le 13 novembre, tuméfaction considérable des deux genoux, épanchement articulaire abondant. Traitement : deux cuillerées de liqueur de Van Swieten .

Le 14 novembre, plaque muqueuse à la base de l'amygdale gauche, ulcération à la face interne de la lèvre inférieure à droite. Chute des cheveux.

Traitement : Vésicatoire sur les genoux .

Le 20, nouvelle plaque sur le pilier antérieur droit du voile.

Le 25, le malade se lève et peut marcher.

Le 20 décembre, le malade sort.

Observation XXIII {Résumée).

Hydarthrose syphilitique volumineuse et précoce du genou gauche

Obs. de F. de Grandmaison et Louis Boidin. — Archives générales de Médecine (janvier 1902, p. 58)

H. . . Louis, âgé de 26 ans, menuisier, entre le 24 août 1901 à l'hôpital de la Charité, salle Laennec.

Antécédents héréditaires : Bons.

Antécédents personnels . Il y a six ans, pleurésie droite, soignée à Necker. Il y a 4 ans, pneumonie franche aiguë soignée à Bichat, Depuis, aucune affection respiratoire

En 1889, chancre mou, avec bubon suppuré, incisé à Bichat. Jamais il n'a eu de blennorrhagie.

Actuellement, au mois de juin 1901, chancre indolore du sillon balano-préputial, qui se cicatrisa en quinze jours.

Deux semaines après, il entre à l'Hôtel-Dieu annexe, dans le service du D1 Mosny, pour roséole, céphalée, dysphagie et chute des cheveux. En outre, il avait le genou gauche très tuméfié,

mais douloureux seulement quand il se fatiguait. Ni la blennorrhagïe. ni le traumatisme n'avaient pu déterminer cet accident ; il faut seulement retenir que le genou gauche supportant le poids du corps, pendant que cet homme manœuvre son rabot subit, professionnellement une fatigue plus considérable que le genou droit.

Traitement : Liqueur de Van Swieten, frictions mercurielles. Yésicatoire en fer à cheval sur le genou.

Après 3 jours de repos au lit, le malade commença à se lever, et au bout de 8 jours, l'articulation avait repris son aspect normal. Il quitta l'Hôtel-Dieu annexe, au bout d'un mois, pendant lequel il n'avait cessé de suivre le traitement mercuriel. Bien qu'en rentrant chez lui il ne reprit pas son travail, il fit des marches un peu prolongées ; aussi son genou se tuméfia de nouveau et atteignit rapidement les dimensions qu'il présente aujourd'hui. De son propre mouvement, il avait renoncé au traitement spécifique.

25 août 1901 . Le malade est pâle et amaigri.

Le visage est parsemé de syphilides papuleuses. Sur le thorax et dans les aisselles, une dizaine 'de plaques cuivrées ; aux membres inférieurs, les syphilides sont plus sombres et jambonnées ; dans le pli interfessier, une large syphilide croûteuse. La verge, présente dans le sillon balano-préputial, une zone indurée, reliquat du chancre infectant.

Dans la cavité bucco-pharyngée, on ne voit pas de plaques muqueuses, mais les amygdales, surtout à droite sont déchiquetées, à la suite d'abcès répétés pendant ces dernières années. Polyadénopathie légère, ganglions sous-occipitaux augmentés de volume.

Depuis quelques jours, le malade a des douleurs ostéocopes, éprouve de la céphalée nocturne très prononcée et présente de l'alopécie syphilitique. L'état général est à peu près satisfaisant ; l'appétit est diminué, la langue est blanche et fendillée, le foie n'est pas gros. Pas d'alcoolisme, rien au cœur ni au poumons.

Le genou gauche, volumineux présente une saillie très prononcée à la partie supérieure (cul-de-sac sous-tricipital) et sur les parties latérales. Sa circonférence mesure 37 cm 1/2 tandis qu'au genou droit, elle est seulement de 36 cm.

La fluctuation est très nette, le choc rotulien se perçoit facilement. L'exploration n'éveille aucune sensibilité ; seule la marche est difficile.

Traitement : Pendant 10 jours consécutifs, injection sous-cutanée de cinq milligrammes de bi-iodure de mercure. Repos au lit.

26 août . Ponction du genou malade qui donne 20 cent . cubes d'un liquide jaune citrin.

28 août. Le genou diminue de volume.

30 août. Le genou a repris ses dimensions normales. Le malade se lève et marche sans que la tuméfaction se reforme.

2 septembre. Le traitement mercuriel est suspendu parce que le malade a la bouche en mauvais état et présente des hémorragies gingivales. Les syphilides cutanées ont disparu.

13 septembre. Le traitement est repris. Chaque jour, 2 pilules de cinq centigrammes de proto-iodure d'hydrargyre et 4 grammes d'iodurede potassium.

15 octobre. Le malade quitte l'hôpital dans un état aussi satisfaisant que possible .

Examen du liquide retiré par la ponction. Dix centimètres cubes sont inoculés dans le péritoine d'un cobaye. — Le 1er octobre on le sacrifie, plus d'un mois après l'inoculation ; aucune lésion de tuberculose.

Examen cytologique. — Une partie du liquide restant est examinée sans être défibrinée, ni centrifugée. On y découvre de nombreux éléments cellulaires, dans lesquels prédominent les éléments mononucléés.

Après défibrination et centrifugation, on constate que les globules blancs et les globules rouges sont dans les proportions suivantes :

Leucocytes 70 "/<,

Hématies 30 %

Par variétés, on trouve :

Lymphocytes — 73 •/„ Mononucléaires. 11 °/o Polynucléaires.. 16 •/„ Examen du sang. — L'hématimétrie du sang retiré par piqûre à la pulpe du doigt donne .

Leucocytes.. 8.000

Hématies.... 4.712.000 L'examen cytologique du sang permet d'affirmer que l'équilibr3 leucocytaire est normal : car on a :

Polynucléaires. 79 % Lymphocytes.. 17 u/<> Mononucléaires 4 "/•

Observation XXIV {Résumée).

Syphilis. — Hydarthrose précoce du genou droit Obs. VI. de la thèse de Pehle, recueillie par Cayla, interne dît service du professeur Fournier L... Q, âgée de 24 ans, blanchisseuse, entre le 4 novembre

1886- Depuis un mois elle souffre du genou droit, mais ne s'est pas arrêtée de travailler. Peu à peu la gêne articulaire a augmenté, les mouvements de flexion devenaient impossibles.

Cette femme n'a jamais été malade, elle a eu 6 grossesses menées à terme en cinq ans, mais ses enfants sont tous morts à 7 ou 8 mois d'accidents convulsifs.

Elle se dit malade depuis les premiers jours du mois ; elle a vu survenir à ce moment, une éruption de roséole, on lui a trouvé des plaques muqueuses dans la bouche et aux parties génitales .

Avant, elle avait souffert de violents maux de tête .

Le genou droit a sa coloration normale, mais l'articulation est gonflée par un épanchement. La douleur s'accuse surtout pendant les mouvements provoqués.

Traitement ; repos, gouttière, vésicatoire, frictions mercurielles .

Après 8 jours, l'épanchement a disparu presque entièrement. Elle se lève, puis quelques jours après, sans cause, elle est reprise de douleurs, l'articulation se tuméfie de nouveau. L'épanchement reparaît .

Traitement: Pilule de proto-iodure de mercure de 0,05 centigr. et i gr. d'iodure de potassium.

Au bout de quelques jours, il ne reste plus qu'une légère douleur et un peu de raideur du genou.

Observation XXV {Résumée).

Chancre de la gencive. — Hydarthrose précoce du genou gauche

Obs. V de la thèse de Pehle, recueillie par Cayla interne dans le service du professeur Fournier

J. B. F., 40 ans, homme de peine, entré le 6 octobre 1886,

On ne note aucun antécédent pathologique, n'a jamais eu de rhumatismes. Il entre à l'hôpital pour un chancre induré de la gencive, occupant l'étendue comprise entre la lre incisive gauche et la canine. Il existe une adénopathie sous maxillaire dure et indolente. La lésion a déterminé de la periostite alvéolo-dentaire douloureuse. Le chancre a débuté lo jours avant l'entrée du malade. Le malade est soumis au traitement mercuriel dès son entrée .

Le o novembre, le malade raconte que la veille, se promenant dans la salle, il a ressenti brusquement une violente douleur dans le genou gauche . Pendant toute la nuit il a souffert .

Le genou gauche est tuméfié, sans rougeur ; les culs-de-sac sous tricipitaux se dessinent en relief, la palpation est douloureuse,

l'articulation est le siège d'un épanchement notable. Aucune autre articulation n'est atteinte.

On constate l'existence de 3 papules sur le prépuce et dans la région inguinale droite .

Le 11 novembre le malade est beaucoup mieux, il conserve encore un peu de liquide. La marche est facile, il ne souffre que dans la flexion forcée du membre.

Observation XXVI

Syphilis. — Hydarthrose double précoce

Obs. II de Gouget. — Annales de dermatologie et de syphiligraphie, n° 3, 25 mars, 1889, p. 184

B... Clémentine, 22 ans. domestique, entre le 7 avril 1888, salle Henri IV.

Bons antécédents héréditaires, pas de rhumatismes. Rougeole à 2 ans.

Actuellement 2 chancres indurés des grandes lèvres en voie de cicatrisation. La malade les fait remonter à 1 mois et 1/2 environ. Roséole confluente , quelques syphilides vulvaires et linguales. Alopexie. Céphalée.

La malade se trouvait dans le service depuis plusieurs jours, lorsqu'elle accusa une légère gêne dans les genoux. Ceux-ci avaient conservé leur coloration normale, mais ils se montraient un peu augmentés de volume et les dépressions de chaque côté de la rotule étaient en partie effacées .

Au palper, épanchement bilatéral de quantité notable. Pas de sensibilité à la pression ; rien aux autres articulations.

Soumise au traitement mixte, l'épanchement se résorbe et la malade quitte l'hôpital au bout d'une dizaine de jours.

Observation XXVII

Chancre induré exanthème maculo-papuleux. — Hydarthrose du genou droit

Observ. 111 du mémoire de Trost. (Wien. med. Woch.,n° 15,

En 1886, blennorrhagie, en décembre 1887, chancre induré qui fut guéri en janvier 1888 à l'hôpital Rodolphe.

De 14 à 18 jours après, éruption généralisée.

Actuellement, on voit la cicatrice du chancre dans le sillon balano-préputial des plaques muqueuses tonsillaires.

Il existe un engorgement ganglionnaire inguinal. Traitement hydrargyrique et attouchement des amygdales .

14 avril. — Les pilules sont suspendues à la suite de diarrhée.

18 avril. — A dater de ce jour les pilules sont reprises.

26 avril. — Douleurs dans le genou droit qui rendent la marche impossible. Il n'y a rien à l'inspection.

28 avril. — Gonflement du genou droit. Fluctuation nette. Ballottement rotulien. Pas de fièvre.

30 avril. — Depuis hier au soir, le malade se plaint de douleurs dans la hanche et dans l'articulation astragalienne droite sans aucun changement extérieur apparent .

2 mai. — L'exanthème continue.

6 mai. — On ajoute au traitement IK. 0,50 centigr. par jour.

7 mai. — L'éruption disparaît.

12 mai. — Il n'y a plus qu'un léger exsudât dans le genou droit.

18 mai. — L'épanchement a complètement disparu, les mouvements sont libres, il n'y a plus de douleurs.

21 mai. — Le malade sort guéri.

Observation XXVIII

Syphilis secondaire. — Hydarthrose du genou droit Obs. de Gayla. (Ibid.) Blanchisseuse, 54 ans, fille de rhumatisants. Accidents secondaires en mai. En août, douleur modérée du genou droit, gonflement.

A son entrée, en septembre. Gouttière et frictions mercurielles sur le genou. Après 8 jours, l'épanchement a disparu presque entièrement. La malade se lève, et est reprise de douleurs. Compression ouatée. Amélioration rapide.

Observation XXIX Syphilis secondaire — Hydarthrose du genou droit

Obs. de Vinay . Ami. de Devin, et de syph., t. X.,p. 935. 1879-80.

Dévideuse, 26 ans ; pas d'antécédents rhumatismaux. Chancres en janvier. Syphilides cutanées en mai. Au commencement de juin, douleur assez vive et épanchement dans le genou droit. Temp. 38°.

Traitement mixte. La malade sort au bout de 12 jours, améliorée, mais rentre 8 jours après, le 7 juillet avec aggravation du côté du genou et tuméfaction douloureuse de la gainé des extenseurs des orteils. Sort guérie le 19 juillet.

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