É. — PERIODE TERTIAIRE

A côté des manifestations articulaires qui surviennent à une époque plus ou moins précoce Je la période secondaire de la syphilis, se placent les arthropathies dites de la période tertiaire. Elle^ ont des caractères qui leur sont propres, se distinguant surtout des autres par leur apparition plutôt tardive, par la coexistence d'accidents qu'on est convenu d'attribuer à la période tertiaire de la syphilis et surtout par l'intensité des lésions dont le résultat, sur les articulations comme sur tous les autres tissus de 1 organisme, est de désorganiser et de détruire. La syphilis secondaire « léchait ■ les articulations, la syphilis tertiaire les « mord > profondément.

Pour les arthropathies étudiées précédemment, nous n'avons pu nous étendre sur les caractères anatomo-pathologiques. faute de documents. Les symptômes cédant rapidement sous L'influence du traitement, l'affection disparaissant sans laisser de trace et aucune autopsie n'ayant été faite pendant les poussées articulaires, nous avons dû nous borner à quelques hypothèses vraisemblables, au moins nous le croyons, mais nullement vérifiées jusqu'à ce jour.

Pour les arthropathies de la période tertiaire, les choses sont différentes : les lésions sont nettement destructives et la syphilis marque son empreinte indélébile sur les parties constituantes de l'articulation.

Plusieurs autopsies ont été faites tant en France qu'à l'étranger, qui ont permis d'observer, pièces en main, la nature et l'étendue des lésions.

ïl en résulte que l'étude de ces arthropathies tertiaires e^t

plus facile, car nous sommes beaucoup plus documentés sur elles .

Confondues autrefois avec les arthropathies de la période secondaire, elles en furent séparées par Richet qui en fit dans sou mémoire de 1853 une étude approfondie. Frappé des ressemblances cliniques qui existent entre certaines de ces arthropathies tertiaires syphilitiques et les tumeurs blanches tuberculeuses, il les décrivit sous le nom de tumeurs blanches si/philitiques .

« La syphilis, écrit-il, peut seule déterminer l'apparition » de synovites et d'ostéites articulaires contenant une variété » importante de tumeurs blanches chez des individus ne pré- > sentant d'ailleurs aucun caractère scrol'uleux ».ll en distingue deux variétés, la synovite et l'ostéo-synovite suivant que la synoviale ou les extrémités osseuses sont d'abord atteintes.

Ricord, puis Panas n'admettent pas que la syphilis puisse engendrer des tumeurs blanches semblables à celles que produit la tuberculose.

Bouilly quelques années plus tard (1878) fait une remarque fort importante. Pour lui « la synovite syphilitique tertiaire » succède toujours à la production d'un tissu gommeux dans le » tissu cellulaire périsynovial.soit au genoux de chaque côté du » ligament rotulien, siège de prédilection, soit au coude de » chaque côté du tendon du triceps. La lésion primitive n'est » pas synoviale, mais périsynoviale. La synoviale secondaire- » ment irritée, secrète et ce que l'on a décrit sous le nom » d'arthropathie syphilitique tertiaire se trouve constitué ».

Lancereaux, en 1873, fait la première autopsie (en France) d'arthropathie syphilitique, il montre qu'autour de la synoviale, peuvent se faire des dépôts gommeux, des infiltrations gommeuses.

Ricord. dans la critique quil fit des tumeurs blanches syphilitiques de Richet donnait parmi des arguments le suivant « cette diathièse ayant porté plus spécialement son action «sur le tissu compact et presque jamais sur le tissu spongieux et comme les extrémitésarticulaires sont presque exclu-

» sivement constituées par ce dernier élément, il n'est pas » étonnant que l'on y rencontre presque jamais l'ostéite syphi- » litique » .

En 1879, Gaucher montra avec raison combien est fréquente la localisation épiphysaire dans la syphilis osseuse ; il insista sur les gommes épiphysaires et nous aurons l'occasion de montrer que le plus grand nombre des arthropathies syphilitiques tertiaires reconnaissent pour cause un point d'ostéite syphilitique épiphysaire, une épiphysite gommeuse. Le professeur Fournier admet la ressemblance que Richet avait vu entre les tumeurs blanches tuberculeuses et syphilitiques, mais il met un correctif pour bien montrer qu'il n'y a là qu'une ressemblance d'aspect, la nature, l'évolution étant très différentes, et il donne à ces arthropathies le nom de pseudotumeurs blanches syphilitiques .

C'est sous ce nom que Dureuil en 1880 publie un certain nombre d'observations recueillies dans le service du professeur Fournier.

Deux ans plus tard, 1882, Méricamp écrit sa thèse sur les arthropathies syphilitiques tertiaires et relate une deuxième autopsie de cette affection, arthropathie à début osseux, ou ostéo-arthropathie .

Il distingue 3 formes de manifestations articulaires tertiaires :

a). Des arthropathies caractérisées par des infiltrations gommeuses périsynoviales, c'est un cas de cette variété dont Lancereaux a rapporté l'autopsie.

b) . Des arthropathies à début osseux, caractérisées par une lésions des extrémités osseuses (épiphysite), tous les éléments fondamentaux de l'articulation (les cartilages articulaires exceptés) restant intacts. C'est cette forme que Fournier appelle pseudo-tumeur blanche et dont Méricamp a fait une autopsie.

c) . Des arthropathies déformantes qui seraient suivant Méricamp, propres à la syphilis héréditaire.

Gangolphe qui a bien étudié l'anatomie pathologique de ces arthropathies tertiaires, n'admet que la seconde forme de Méricamp l'ostéo-arthropathie.

Pour nous, nous décrirons deux formes d'arthropathies tertiaires :

1°. La forme ostéo-cartilagineuse ou pseudo-tumeur blanche de Fournier, osté o-chondro-arthr apathie . Nous l'appelons ainsi, parce que dans la majorité des cas, le revêtement cartilagineux qui tapisse l'extrémité articulaire osseuse est pris avec elle. Les auteurs allemands croient que dans quelques cas le début peut être cartilagineux et ils décrivent une « chondro-arthroïtis ».

2° La forme périsynoviale ou périsynovite gommeuse due à l'infiltration gommeuse périsynoviale et bien décrite par Lancereaux.

La 3e variété de Méricamp ou arthropathie déformante, étant particulière à l'hérédo-syphilis sera décrite plus loin avec les manifestations articulaires de la syphilis héréditaire.

1° Ostéo-chondro-arthropathies tertiaires

(Pseudo-tumeurs blanches, de Fournier)

Ces arthropathies sont caractérisées par des lésions des extrémités osseuses, tous les éléments fondamentaux de l'articulation (les cartilages articulaires exceptés) restant intacts ; d'où le nom d'ostéo-chondro-arthropathies par lequel nous les désignons. Ces lésions osseuses entraînent très fréquemment l'augmentation de volume des extrémités articulaires (ostéoarthropathie-hyperostosique de quelques auteurs), en outre par irritation de voisinage la synoviale articulaire devient le siège d'un épanchement liquide (hydarthrose tertiaire).

Fréquence.— Cette forme d'arthropathie est moins rare qu'on ne le pense. Elles sont bien souvent rapportées à d'autres causes que la syphilis. Dans sa statistique de ville, le professeur Fournier, sur un total de près de 5.000 sujets affectés d'accidents syphilitiques de tout ordre, n'en trouve que 30 ayant offert des symptômes de syphilis articulaire (24 hommes et 6 femmes ). » mais j'ai conscience, ajoute le savant » professeur, que ce nombre est au-dessous, bien au-dessous de » la réalité des choses, et qu'il devrait être majoré ».

Dates d'apparition- — Ces arthropathies apparaissent plus ou

moins tardivement de o à 37 ans après le chancre initial. Voici pour 28 cas, le résultat de la statistique personnelle du professeur Fournier.

2e année 3 cas

Total 28 cas

C'est-à-dire 18 cas de la 2e à la 10e année et 9 cas de la

10e à la 24e.

C'est surtout de la 8e à la 20e année qu'on voit survenir les

accidents articulaires tertiaires.

Localisation. — Toutes les articulations (même celles du

Rachis/ peuvent être le siège d'arthropathie tertiaire. Mais les

trois cinquièmes de ces arthropathies s'observent sur le genou.

Sur 51 cas le professeur Fournier a observé :

Genou

Coude . . „

Epaule

Poignet

Hanche

Tibio-tarsienne . . . ; . .

cas

TRAITÉ DE LA SYPHILIS ARTICULAIRE 3a

Tarse

Doigts ou orteils. . . .

Art. sterno-claviculaire. Art. temporo-maxillaire.

Art. de vert. -cervicales.

Total 51 cas

Certains auteurs (Defontaine) donnent comme cause prédisposante à la production de ces arthropathies une atteinte de syphilis articulaire antérieure, la fatigue particulière d'une articulation. Un traumatisme, comme pour la tuberculose, peut provoquer la localisation, comme dans l'observation suivante :

Observation XXX

Syphilis ignorée. — Arthropathie tertiaire du coude droit survenant un mois après

un traumatisme.

Obs. de Percy'Paton. Brith. med. Journ., 1903, p. 1389.

Un homme de 40 ans. avait reçu un coup sur le coude droit, un mois avant d'être examiné . Lorsqu'on le vit, il avait un gonflement mou de chaque côté de l'olécrâne, de la limitation des mouvements, et un peu de douleur ; pas d'épanchement appréciable dans l'articulation. On fit le diagnostic d'arthrite traumatique et on le traita par l'immobilisation sur une attelle. Au bout de 10 à 15 jours, aucun progrès ; on pensa alors à une tumeur blanche et on le traita pour cette affection. Bientôt le gonflement périolécrânien augmenta et se ramollit encore. On pensa alors aune collection liquide probablement purulente. Une petite incision laissa voir un tissu granuleux qui ne ressemblait pas à du tissu tuberculeux . C'est alors qu'on pensa à ia syphilis. On lui donna de l'iodure, et, très rapidement, il s'améliora et retrouva presque totalement sa mobilité articulaire . On ne put trouver, comme stigmates de' syphilis qu'une ou deux taches cutanées douteuses.

La femme serait plus souvent atteinte que l'homme, le genou droit plus fréquemment envahi que le gauche. Il y a souvent symétrie, arthropathie tertiaire des deux genoux. ■;

Nous avons à dessein et de parti pris écarté de notre travail l'étude des manifestations syphilitiques qui ont pour localisation les articulations vertébrales : ceci pour plusieurs

raisons. C'est d'abord une localisation rare de la syphilis articulaire ; en outre l'importance des symptômes qu'on observe dans ces arthropathies est entièrement due à la présence de l'axe médullaire. En effet par les manifestations nerveuses dont elles s'accompagnent, ces arthropathies intéressent plus la neuropathologie que la médecine ou la chirurgie générale. Nous dirons toutefois qu'il existe une forme qui par son ensemble symptomatique rappelle souvent de très près le mal de Pott tuberculeux et à laquelle on a donné le nom de pseudomal de Pott syphilitique. Ces arthropaties se rencontrent surtout au niveau des vertèbres de la région cervicale, la où les articulations permettent les mouvements les plus étendus.

Symptômes. — Le début est insidieux, lent, progressif et se fait sans élévation thermique, ni réaction générale. Le plus souvent, le malade ne vient consulter que parce que son genou par exemple, augmente de volume; or les lésions à ce moment sont déjà plus avancées qu'elles ne paraissent.

On peut diviser l'évolution clinique de ces ostéo-chondroarthropathies en 3 périodes qui répondent assez bien aux périodes anatomo-pathologiques que nous envisagerons plus loin.

a). Dans la première période, il n'existe que des lésions osseuses, il n'y a pas encore de réaction. C'est la période d'ostéite simple, période douloureuse.

b). Dans une deuxième période, se fait une réaction osseuse, un travail de prolifération qui se caractérise cliniquement par l'augmentation de volume de la ou des extrémités articulaires malades. C'est la période hyperostosique. Le revêtement cartilagineux est atteint de chondrite.

c). Dans la troisième période ce sont les tissus de voisinage qui réagissent à leur tour, c'est la propagation à la synoviale, cliniquement l'hydarthrose.

C'est la période d'épanchemènt. — Ce qui justifie eu partie l'appellation de Finger « chronische hypertrophische syphilitische synovitis ».

Première période. — Ostéite. — Cette période plus ou moins

courte est uniquement caractérisée au point de vue clinique par la douleur.

Ces douleurs sont tantôt spontanées, nocturnes, tantôt elles n'existent que lorsqu'on exerce une pression sur les points malades. Les mouvements, la marche ne sont nullement entravés. L'examen de l'articulation permet seulement de constater qu'il existe un ou plusieurs points douloureux osseux.

Ces points osseux douloureux ne s'observent souvent que sur un seul des os qui concourent à former la jointure. Au coude c'est surtout au niveau de l'épicondyle, ou de l'épitrochlée qu'il faudra les chercher. Au genou on les rencontre de préférence soit aux condyles fémoraux, soit aux tubérosités tibiales, plus rarement, c'est la tête du péroné qui est prise. A l'articulation sterno-claviculaire, c'est toujours l'extrémité interne de la clavicule qui est douloureuse et augmentée de volume, le sternum est rarement atteint.

Deuxième période — Hyperostose. — Peu à peu toute l'extrémité articulaire, ou seulement la portion où siège la lésion, augmente de volume. Quand on examine un genou à cette période, on voit aisément, en comparant avec le côté sain que soit le fémur, soit le tibia, soit les deux os, sont augmentés de volume ; la rotule elle-même est souvent élargie, comme étalée. Comme la douleur, et en rapport avec elle, l'hyperostose n'occupe le plus souvent que l'extrémité d'un des os en présence. L'augmentation de volume de l'os est régulière, la partie osseuse est épaissie en masse, et l'on n'observe pas ces irrégularités bizarres que nous verrons dans les arthropathies déformantes de la syphilis héréditaire. L' hyperostose peut se prolonger plus ou moins loin sur la diaphyse de l'os, mais le plus souvent elle reste localisée à la région épiphysaire.

La palpation faite avec soin ne permet pas-de sentir encore nettement d'épaississement de la synoviale ; en aucun cas on ne perçoit de fongosités. La peau qui recouvre l'articulation conserve son aspect normal. Les douleurs existent toujours;

peu intenses, surtout nocturnes. Les mouvements ne sont pas encore gênés.

Troisième période. — Hydarthrose . — L'articulation augmente encore de volume. Cette augmentation n'est plus due à l'hyperostose, mais à l'épaississement de la synoviale et à la formation d'un épanchement à son intérieur.

C'est à cette période qu'on peut faire un rapprochement entre la tumeur blanche syphilitique et la tumeur hlanche tuberculeuse. Lorsqu'on regarde un genou atteint d'ostéo-arthropathie à la période d'hydarthrose, on voit qu'il est globuleux, très augmenté de volume, surtout en haut, au niveau du culde-sac sous-tricipital. La cuisse comme la jambe paraissent par comparaison très amincies, et le membre prend l'aspect d'un fuseau, d'un gigot. La peau distendue est légèrement amincie et la circulation veineuse dessine à la surface un fin réseau bleuté.

La palpation permet de sentir les extrémités osseuses plus ou moins augmentées de volume, douloureuses en certains points ; en outre la main sent que la synoviale est épaissie en totalité. Quelquefois lorsque l'hydarthrose, ne recevant pas le traitement qui doit la faire cesser, dure longtemps, il se forme des épaississements localisés de la synoviale, épaississements qui peuvent se pédiculiser et donner naissance à des corps étrangers articulaires, comme on pourra le voir dans plusieurs observations.

Lorsque l'épanchement n'est pas très abondant, ce qui est la règle, on peut percevoir le choc rotulien.

Les mouvements sont naturellement limités, mais pas autant qu'on serait en droit de le penser. Il n'y a guère que dans l'extension ou la flexion forcée qu'on soit arrêté. C'est ce qui explique que lorsque le genou est atteint, le membre se place de lui-même en flexion légère et rotation en dehors, encore fautil que l'épanchement soit assez abondant, car le plus souvent, l'arthropathie tertiaire ne donne pas lieu à des positions vicieuses. Cette absence de positions vicieuses et aussi l'absence d'ankylos3 précoce qui sont la règle dans la tumeur blanche

scrofuleuse sont deux bons signes en faveur de la nature spécifique de l'arthropathie. L'absence d'ankylose précoce est facile à s'expliquer. Ce qui la provoque dans la tuberculose c'est l'immobilité de la jointure malade, immobilité qui est commandée par les douleurs continues et surtout violentes à chaque mouvement.

Or ici, c'est l'épanchement et l'hyperostose qui gênent les mouvements, ce n'est pas la douleur qui est peu intense.

Il n'y a aucune mobilité anormale de l'articulation, les ligaments sont à peine distendus. On ne sent pas de fongosité dans l'articulation .

Notons enfin que la plupart des sujets porteurs d'une ostéoarthropathie tertiaire sont amaigris, presque cachectiques par suite d'insomnies dues aux douleurs ostéocopes, et qu'il est fréquent d'observer d'autres manifestations syphilitiques tertiaires dont les plus fréquentes sont les gommes cutanées.

Il n'existe pas d'engorgement ganglionnaire dû à l'arthropathie.

Marche. — Durée. — Terminaison. — Contrairement aux autres manifestations articulaires syphilitiques' que nous avons étudiées, l'ostéo-arthropathie tertiaire n'a aucune tendance à guérir spontanément (Defontaine). Non traitée cette affection peut durer des mois.

Traitée énergiquement avant l'apparition de l'épanchement, elle guérit rapidement ; plus tard, le traitement agit plus lentement, à cause des désordres qui existent du côté de la synoviale et des cartilages et qui ne sont pas réparables.

Quoiqu'il en soit, plusieurs terminaisons sont possibles.

L'ankylose de l'articulation atteinte est discutée. Bouilly et Lancereaux ne l'ont jamais vue ; J. Voisin a observé l'ankylose des 2 genoux. Defontaine ne l'admet pas.

La déformation de l'articulation est fréquente. Elle est due au travail d'ostéite condensante dont les extrémités articulaires peuvent être le siège. Les épiphyses restent plus grosses que celles du côté opposé même après la disparition de l'épanchement, '[

Deux terminaisons sont moins fréquentes, mais plus sérieuses : ce sont la fracture spontanée, l'ouverture d'une gomme épiphysaire dans T articulation. Ce sont de véritables complications.

La fracture spontanée ne s'observe pas fréquemment, elle survient surtout quand l'ostéo-arthropathie siège sur une articulation à laquelle concourt des os de petite dimension, telle que l'articulation sterno-claviculaire. (Observation de Méricamp, de Gaucher et Goyon, de Dreschfeld).

La fracture spontanée, à l'encontre de ce qui se passe pour la déformation par hyperostose, est due à l'ostéite raréfiante qui comprometla solidité de l'os et favorise sa rupture. Il en résulte fréquemment une pseudarthrose .

L'ouverture d'une gomme épiphysaire dans l'articulation est encore une complication possible. On en trouve plusieurs observations dans le mémoire de Mauclaire, sur les arthrites suppurées dans la syphilis. Coulson, Middeldortf, Schuller, Bargioni, Heubner, Parrot, Fournier, Wegner, Taylor, Barlow en ont rapporté des exemples. C'est surtout chez l'enfant hérédosyphilitique que ces cas ont été observés.

Quand une gomme épiphysaire s'ouvre dans la synoviale articulaire, il se produit un épanchement suppuré de l'articulation.

Le pus mal lié, séro-purulent ne tarde pas à se faire jour au dehors par des trajets fistuleux, et c'est encore une difficulté de plus pour faire le diagnostic à cette période. C'est dans ces cas d'épanchement devenu purulent qu'on est quelquefois obligé de recourir à l'arthrotomie ou à la résection (Observ. LXXIII). ( Voir Traitement).

Un cas de ce genre est rapporté dans le mémoire de Percy Paton et la pièce anatomique est conservée au St-Bartholomew's Muséum n° 567 A.

Il s'agissait d'une gomme ayant envahi la synoviale en plusieurs places et s'accompagnant de grappes, de franges ; il y avait plusieurs onces (30 grammes) de matière gommeuse dans l'articulation,

OBSERVATIONS

Observation XXXI

Hydarthrose syphilitique tertiaire du genou gauche. — Gomme sous-cutanée de la région du genou.

Obs. de Verneuil (Gaz. hebdom. 1873, p. 22).

X. . ., garçon de 24 ans, entre dans mon service en avril 1873, pour une hydarthrose du genou gauche. Elle date de quinze jours environ et est survenue sans cause appréciable, ni fatigue, ni chute, ni contusion, ni refroidissement, ni rhumatisme . La douleur était nulle, les mouvements à peine gênés, le malade se plaignait seulement d'un peu de faiblesse. A la face interne du tibia gauche, existe une tuméfaction notable que le malade n'avait pas aperçue, bien que de temps en temps et tout récemment encore, il ressentit des douleurs en ce point. Sur l'autre jambe, on constate des cicatrices arrondies, brunâtres, indices certains de syphilides ulcéreuses guéries. Le malade niait la syphilis et reconnaissait seulement avoir eu un échauffement plusieurs années auparavant.

Je n'opposai à l'hydarthrose aucun traitement local, bien qu'elle fut assez considérable. Je n'imposai même pas le repos absolu de la jointure si indispensable à la cure de cette affection. Je me contentai d'instituer le traitement mixte ; protoiodure d'Hg le matin, iodure de potassium le soir. En moins de 10 jours, l'hydarthrose avait presque disparu Le malade sortit après vingt jours de traitement tout à fait guéri de son épanchement. Les douleurs vagues du tibia avaient également cessé.

Le diagnostic, posé dès le premier jour, se trouva donc justifié ; il s'agissait en réalité d'une hydarthrose contemporaine des accidents tertiaires.

Observation XXXII

Syphilis. Ostéo arthropathie du coude gauche, de l'articulation sterno-claviculairo gauche (épiphysite gommeuse), de l'épaule gauche.

Obs. de Gaucher (France médicale 1879).

G. Félix, 29 ans, entré pour la première fois à la Pitié, en janvier 1878 (service de M. Polaillon). Il a été soigné pour un

chancre à l'hôpital du Midi 4 ans auparavant. Depuis un mois, il est atteint d'une arthrite du coude gauche. Le coude est en 1/2 flexion et présente tous les caractères d'une tumeur blanche au début, mais on sent très nettement, que l'extrémité inférieure de l'humérus est notablement augmentée de volume. Il présente de plus une tuméfaction rouge non douloureuse de l'articulation sterno claviculaire gauche, siégeant presque exclusivement sur l'extrémité claviculaire. Ces accidents furent guéris en moins d'un mois par le traitement mixte. Le malade revient dans le service au mois de novembre. Maintenant c'est l'épaule gauche qui est atteinte, depuis deux mois environ. Il y a de la gêne articulaire, la pression est douloureuse au niveau de la tête de l'humérus qui est augmentée de volume. En outre on constate une paralysie complète du nerf oculo-moteur commun du côté droit. Par la palpation il est facile de sentir une gomme périostique de la voûte orbitaire de ce côté. Au bout d'un mois, le malade sort guéri de l'arthropathie scapulo-humérale par le mercure et 1K.

Observation XXXIII Ostéo arthropathie sterno-claviculaire gauche.

Obs. de Gaucher. (Ibicl.) Femme de 26 ans, chez laquelle, malgré ses dénégations, il y avait tout lieu d'admettre l'existence d'antécédents spécifiques (céphalée, perte de cheveux, ganglions cervicaux, etc.). Elle présentait au niveau de la tête delà clavicule gauche une tuméfaction rouge, un peu douloureuse avec amincissement de la peau qui était sur le point de s'ouvrir. Elle portait en même temps une gomme périostique sur ladiaphyse de la clavicule droite et une autre assez volumineuse adhérente aux os de l'avant-bras du côté gauche. La guérison fut complète en 2 mois par le traitement mixte.

Observation XXXIV Ostéo-arti.ropathie de l'articulation sterno-claviculaire droite (Epiphysite gommeuse) Observ . de Gaucher (Ibid.) Femme de 45 ans, blanchisseuse, dans le service de M. Polaillon à la Pitié, niant tout antécédent de syphilis, mai': en présentant tous les signes probables, notamment douleurs ostéoscopes et ganglions cervicaux postérieurs. L'articulation sterno-claviculaire droite est atteinte delà même lésion que celle décrite précédemment. En outre, gomme périostique sur la partie moyenne de la 3e côte du côté droit. Cette femme lut guérie en un mois par le traitement mixte .

Observation XXXV

Ostéo-arthropathie de l'extrémité du fémur et hydarthros*

Obs. X de la thèse de Méricamp, communiquée par M. Kirmisson (p . 62)

Georges P..., âgé de 31 ans, conducteur de train, entre à Saint- Antoine, salle Dupuytren, le 9 décembre 1881 .

Ce malade a constaté en 1874 un chancre du prépuce et a eu ensuite le cortège ordinaire des accidents secondaires de la syphilis. Lorqu'il entre à l'hôpital, il ne se plaint que de son genou. Il raconte qu'il y éprouve des souffrances qui s'exagèrent la nuit, mais il n'y a pas d'arthrite ; les mouvements de l'articulation en effet ne sont ni douloureux, ni limités; on peut tasser les extrémités articulaires sans provoquer de douleur; point de position fixe de la jointure; il existe néanmoins un peu de liquide dans l'articulation.

Mais la partie inférieure de la cuisse est arrondie et sa forme contraste avec la forme de la cuisse saine. A la palpation on sent que le fémur est augmenté de volume dans son tiers inférieur.

En présence de ces signes, M. Kirmisson diagnostique sans hésiter une affection syphilitique de l'os (périostite ou ostéite) retentissant sur la jointure et prescrit le traitement spécifique (iodure de potassium, 1 gramme (onctions mercurielles).

Cinq jours après, le malade accuse du mieux, mais il existe toujours un peu de liquide dans le genou.

17 décembre. — Le mieux s accentue. Le malade monte facilement les escaliers, ce qu'il ne pouvait faire auparavant.

20 décembre. — La tuméfaction du fémur a presque entièrement disparu ; le 21, exeat, après 12 jours de traitement.

Observation XXXVI Ostéo-arthropathie du tibia du côté droit. — Hydarihrose. — Gommes cutanées Obs. XI de la thèse de Méricamp (p. 63) due à V obligeance de Bouilly et recueillie par Mathieu Tr... Léontine. 38 ans, mécanicienne, entre à l'Hôtel Dieu, le 30 novembre 1880, salle Sainte-Marthe. Elle est manifestement tuberculeuse et nie tout antécédent syphilitique. Cependant, au moment de son entrée, on constate sur la face interne du tibia une ulcération qui a tous les caractères des ulcérations gommeuses .

De plus, le genou droit est tuméfié depuis quinze jours environ. Hydarthrose moyenne. Rotule soulevée par l'épanchement. Saillie des culs-de-sac au-dessus et au-dessous. Epaississement au niveau

du cul-de-sac supérieur tricipital. A la partie supéro-interne du tibia, eu avant de la tubérosité interne, est une zone de la dimension d'une pièce de un franc qui est très douloureuse à la pression.

L'extrémité supérieure du tibia est augmentée en totalité. Néanmoins, l'articulation est absolument indolente, même quand la malade marche.

En présence de ces symptômes, Bouilly conclut à une arthropathie syphilitique et prescrit le traitement mixte. (La malade indignée, paraît il, d'avoir été soignée comme syphilitique avoue dans la suite n'avoir pris que l'iodure de potassium et pas les pilules). La malade quitte l'hôpital en décembre ; il n'existe plus de liquide dans le genou et l'ulcération gommeuse est cicatrisée.

Observation XXXVII

Syphilis tertiaire . — Ostéo-arthropathie de l'épaule gauche. — Fracture de la clavicule droite et d'une côte par ostéite gommeuse

Obs. de Dreschfeld. Med. Times and Gaz. Vol. Il, 1881, p. 283.

Homme de 3 G ans. Chancre il y a 16 ans; aucun symptôme depuis. Il y a six mois, tumeur au niveau de la clavicule droite, douleur dans la région cervicale gauche et surtout gêne à se servir du bras gauche, tellement l'épaule est raide et douloureuse. Depuis six semaines, apparition de deux tumeurs volumineuses, l'une au côté de la tête, l'autre au dos.

Entrée à l'hôpital le 12 février 1881. Maigreur très prononcée. Macules sur les membres inférieurs. Au crâne, à cinq centimètres au-dessus et en arrière de l'oreille droite, tumeur douloureuse arrondie, fluctuante entourée d'un bourrelet osseux saillant. Sur la clavicule droite à deux centimètres de l'extrémité sternale, tumeur globuleuse du volume d'une orange, indolente et survenue sans cause appréciable, sans traumatisme ; le palper fait percevoir une sensation de crépitation. Il semble même qu'on sente l'extrémité d'un fragment. Induration diffuse de tout le sterno mastoïdien gauche et épaississement profond le long de son bord postérieur. Ankylose incomplète de l'articulation scapulo numérale gauche, mouvements presque supprimés.

En arrière, au niveau de la lre côte, tumeur élastique limitée, crépitante à la palpation, emphysème, fracture de côte.

Chapelet ganglionnaire inguinal et cervical.

Traitement anti-syphilitique énergique, diminution des accidents; 8 mars, retour des mouvements du bras.

13 mars, guérison complète.

TRAITÉ DE LA SYPHILIS ARTiCULAlliE 65

Observation XXXIX

Arthropathie sterno claviculaire

Obs. communiquée par E. Gaucher {France médicale, 1879, p. 469).

Louise G.., âgée de 35 à 40 ans sans profession, entre à Lourcine, salie Saint-Bruno. nu 30, service de M. Th. Auger (juin 1877) pour un chancre du mont de Vénus du côté gauche, déjà soignée en ville depuis un mois et qui est tellement lent à se cicatriser qu'on songe pendant quelque temps à un épithélioma.

Cette malade n'a présenté pendant tout son séjour à l'hôpital aucune manifestation secondaire, ni roséole, ni plaques muqueuses, ni les tissures ulcéreuses de la peau désignées improprement sous le nom de psoriasis palmaire. Traitement mercuriel simple d'abord.

Vers la lin d'août 1877, l'articulation sterno-claviculaire gauche commence à se tuméfier. Tuméfaction avec rougeur. Douleur très légère. Traitement mercuriel, IK, emplâtre de Vigo.

A la fin de septembre, la tuméfaction n'existait plus et toute trace d'inflammation avait disparu. Au mois de mars de l'année suivante, M. E. Gaucher a revu la malade à l'hôpital de La Pitié, où elle est entrée pour des fibromes sous-péritonéaux .

Elle ne portait aucune trace de larthropathie ancienne.

Observation XL

Ostéo-arthropathie tertiaire du genou gauche. — Hyperostose du tiers inférieur du tibia. — Hyperostose gommeuse orbitaire. — Cicatrices de syphilides ulcéreuses.

Obs. communiquée par T. Barthélémy in thèse Defontaine

(Obs. V).

R. Julien, 25 ans, bijoutier, entre le 31 mai 1877 à l'hôpital Saint-Louis dans le service de M. Fournier.

Ses parents sont bien portants, lui n'a eu dans son enfance que la gourme. A 18 ans 1/2, il eut un chancre qui fut soigné au Midi, puis à Saint-Louis ; il en fut guéri en 3 mois. Ce chancre a détruit le frein et a causé une perte de substance d'une petite portion de la couronne du gland. Presque aussitôt après, survinrent des syphilides ulcéreuses sur les jambes, le tronc, la face où elles ont laissé des cicatrices assez grandes, ovalaires et présentant tous les caractères de celles de ce genre.

Après la cicatrisation des ulcérations qui eut lieu en 'i mois 1/2 Fouquet 5

à 3 mois (dix mois après son chancre) le voile du palais fut atteint et perforé. Cette perforation s'agrandit si rapidement qu'en un mois 1/2, le voile était complètement détruit.

A partir de ce moment, le malade eut à diverses reprises des douleurs dans les membres, au niveau de la malléole interne droite et quelques syphilides cutanées.

Trois fois déjà, il avait été arrêté par l'affection du genou qu'il présente encore aujourd'hui ; il en souffrait, le genou se tuméfiait et chaque fois, il fut au Midi ou à Saint-Louis, soumis à l'IK qui le guérissait facilement. La première fois que pareil accident survint, c'est dans les six premiers mois qui ont suivi son chancre. Voilà un an qu'il a quitté l'hôpital pour la dernière fois. Il y a un mois, il a commencé de nouveau à souffrir du genou gauche et de la jambe droite. Les douleurs étaient surtout fortes à partir de 5 heures du soir et duraient une bonne partie de la nuit, puis la marche est devenue plus difficile et le genou peu à peu est devenu très gros. En même temps tuméfaction notable au niveau delà partie externe du rebord orbitaire gauche ; épaississement très appréciable de l'os avec douleur à la pression .

La malléole interne et presque la moitié supérieure du tibia sont aussi augmentées de volume, très douloureuses à la pression et pendant les mouvements. C'est une hyperostose très accentuée donnant à la circonférence malléolaire deux centimètres de plus de ce côté.

Quant au genou gauche, il est très gros, très distendu. Le culde-sac synovial est soulevé par une grande quantité de liquide ; en ce point on voit en outre une saillie arrondie qui contraste avec l'amaigrissement de la cuisse dont les muscles sont moins épais et plus flasques que de l'autre côté. Par la palpation, il est facile de s'assurer que l'articulation est le siège d'un épanche ment considérable. Les mouvements ne sont pas très douloureux, mais la pression de la rotule l'est notablement. (Traitement : IK 4 grammes, vésicatoire sur le genou).

11 juin. — L'amélioration est considérable. Lîne compression faite sur le genou a complété le traitement. L'exostose a aussi beaucoup diminué L'hydarthrose a disparu, mais il reste une altération des surfaces articulaires déterminant des frottements et des craquements dans les mouvements.

Observation XLI

Gomme juxta-articula!re de la clavicule. Ostéo arthropathie sterno claviculaire.

Obs. XIV de la thèse De fontaine, (p. 94).

D..., 64 ans, mécanicien. En 1857, chute des cheveux, après

avoir pris une maladie vénérienne avec poulain et chancre au bout de la verge. Quelques boutons au front; chute de la barbe. II tient le levier de sa machine avec le bras gauche qui fatigue beaucoup.

11 y a 4 ou 5 mois, il a ressenti de la douleur au niveau de l'articulation sterno-claviculaire qui est devenue de plus en plus malade Actuellement (4 avril 1882), on trouve au niveau de l'extrémité interne de la clavicule gauche, la peau intacte faisant saillie en forme de tumeur allongée et mal limitée en dehors. A la palpation, on voit qu'il existe une saillie notable de l'extrémité interne de la clavicule qui a 3 centimètres de hauteur. En avant de cette saillie dure et anguleuse, formée par l'extrémité interne de la clavicule, se trouve une surface fluctuante qui mesure 3 centimètres de diamètre vertical et horizontal et paraît due à un épanchement liquide dans l'articulation sterno-claviculaire dont la synoviale serait considérablement distendue. Les mouvements du bras sont conservés, mais douloureux.

Traitement : Frictions quotidiennes avec 4 grammes d'onguent napolitain et 2 grammes d'iodure de potassium.

Le 26 avril, le malade souffre bien moins, mais l'état de l'articulation n'est que peu amélioré.

Le 27 novembre, il ne reste plus de collection, l épanchement est résorbé . La tête claviculaire est encore un peu grosse .

Observation XLII Ostéo-arihropathie du coude droit

Obs. de R. Falhson. {Berlin. Kîin. Woch,n° %o,jîtin 1883,29. 375).

A 1 âge de six ans, l'enfant fut avec son père, sa mère et sa sœur, traité pour la syphilis. La mère mourut au bout de 15 jours. Le père, après s'être remarié (et avoir eu 3 nouveaux enfants dont 2 sont vivants) a succombé à une affection pulmonaire.

Pendant 6 ans, Tentant jouit d'une santé parfaite. Il y a 4 ans, à l'âge de 12 ans, il vit à la suite d'une contusion, se développer un épaississement du tibia droit. Enfin en août 1882, début de tuméfaction au coude. En janvier 1883, les dents sont normales, on ne trouve aucune cicatrice suspecte. Le tibia droit, très augmenté de volume dans ses 2/3 supérieurs est en outre de 2 cm. plus long que le gauche, tandis que les 2 péronés sont de même longueur.

Le membre supérieur droit est atrophié ; la circonférence brachiale compte 2 cm. de moins qu'à gauche. Les mouvements de l'épaule sont libres, mais s'accompagnent de crépitation. Le condyle humerai externe a un volume de 1 cm. plus considérable que

le gauche. Il est très douloureux à la pression. Le coude est fléchi à angle droit. La pronation, la supination sont douloureuses et s'accompagnent de craquements. Par le traitement (frictions mercurielles) tout a disparu.

Observation XLIII

Osiéo-arthropathie du coude droit

Obs. de R. Falkson {Berlin.Klin. Woch n" 25, juin 1883, p. 375).

Homme de 34 ans, chancre préputiai en 1870, suivi d'aucune manifestation secondaire.

En octobre 1881, gomme du conduit nasal droit, ulcération du voile du palais. Tuméfaction du côté externe de l'articulation huméro-cubitale droite . Examen en avril 1882. Polyadénite indolente. Tuméfaction du condyle humerai externe qui a presque le double de son volume normal et une consistance intermédiaire entre celle de l'os et celle d une gomme. Intégrité et mobilité de la peau sus-jacente. Un peu de gonflement de la capsule sur les côtés de l'olécrâne. Il n'y a pas d'épanchement. Le coude, dans la flexion à 100'. ne peut être ni complètement fléchi, ni complètement étendu. Les mouvements de l'articulation radio-humérale sont normaux, mais accompagnés de crépitation.

Traitement : Frictions mercurielles et mobilisation.

Au bout de 30 frictions, le malade était complètement guéri.

Observation XLIV Ostéo-arthropathie du coude droit

OM. de Morel Lavallée. {Union médicale, 3 mai 1888, p. 696)

B. . . Pierre, 25 ans, plombier, entre le 14 janvier 1888. Il a eu 2 chancres indurés en octobre 1883. 2 mois après, éruption secondaire. 1884-85. Plaques muqueuses par intervalles, éruption cutanée pendant 15 jours.

Octobre 1887. — Syphilides tuberculeuses discrètes à l'épaule.

Novembre. — Douleurs de plus en plus vives dans les mouvements du coude droit ; bientôt elles persistent même au repos, surtout la nuit ; puis le coude se tuméfie, et l'impotence fonctionnelle s'accentue .

15 janvier 1888. — Intumescence fusiforme du coude droit, les lésions portent exclusivement sur l'extrémité supérieure du cubitus ; le radius et le cubitus n'ont rien.

Mouvements de pronation et supination possibles, mouvements d'extension et de flexion bridés et oscillant aux environs de la

demi-flexion . On peut sentir butter les saillies hypertrophiées du cubitus à l'entrée des cavités inféro-humérales .

Pas d'autres exostoses ; pas de céphalalgie ; aucune autre lésion syphilitique.

3 février. — Syphilides érosives discrètes de la rainure glandopréputiale. La diminution progressive du cubitus est aujourd'hui tellement accentuée que la palpation et la pression ne perçoivent plus de saillies anormales ; seulement l'extension complète n'est pas encore possible.

14 février. — Extension actuellement parfaite, mais la portion postéro-supérieure du cubitus reste gonflée et convexe au lieu d'être rectiligne et anguleuse.

Observation XLV {résumée).

Syphilides. — Arthralgies. — Synovites subaiglies des deux genoux et des deux coudes. Périostoses crâniennes. Hydarthrose du genou droit. Pseudo tumeur blanche des deux coudes.

Obs. recueillie dans le service du Dr Danlos, par Herrens-

chmidt, interne du service. — Annales de dermatologie et de

sypliiligrapliie (12 novembre 1896, page 1322).

B... Charles, 34 ans, musicien, entre le 4 novembre 1896" à Hillairet. Il ne présente aucun antécédent syphilitique dans ses ascendants . Il a eu la rougeole à 5 ans ; de 23 à 27 ans a vécu avec une femme dont il a eu 4 enfants dont 2 sont morts d'athrepsie. En 1894, blennorrhagie ayant duré un mois et demi.

Début. — Entre à Saint-Louis en février 1895. A cette époque, syphilides papulo -tuberculeuses, acnéiques, ecthyma, périostose pariétale; pas de plaques muqueuses, pas de syphilis palmaire ou plantaire, pas de céphalée, ni d'alopécie. La recherche de l'accident primitif reste sans résultat.

Pendant son séjour à Saint-Louis, se déclarent des céphalées nocturnes très intenses, des arthralgies des 2 genoux et des 2 coudes suivies de tuméfaction et d'hydarthrose. Les lésions ont toujours été prédominantes à droite.

Soigné par les frictions mercurielles et l'iodure de potassium, il part au mois de juin pour Vincennes presque guéri.

Pendant 4 mois, le malade se porte bien.

En octobre 1896, il revient à Hillairet pour son coude droit, tuméfaction considérable de la région, ressemblant, dit le malade aux lésions actuelles. — Traitement: frictions IK et bains sulfureux. A sa sortie, le bras pouvait s'étendre presque complètement.

En janvier 1896, revient à Hillairet pour une gomme localisée à

la tête du péroné droit et au creux poplité. Reste un mois à l'hôpital.

Depuis, le malade n'a éprouvé que de temps à autre quelques douleurs articulaires cédant en quelques jours à IK.

Depuis juillet 1896, le coude droit s'est tuméfié lentement et progressivement ; les mouvements se sont limités de plus en plus. Depuis les derniers jours d'octobre le genou et le coude gauches se prennent à leur tour et décident le malade à revenir à Saint- Louis, le 5 novembre 1896.

Etat actuel. — 8 novembre 1896.

1° Lésions cutanées. — Cicatrices d'écthyma aux membres inférieurs, aux fesses, aux lombes, au dos. En outre, 3 cicatrices de la dimension de la paume de la main, 2 à la cuisse et à la fesse gauches, on y voit actuellement des ulcérations à bords peu élevés, reposant sur une induration très superficielle et entourées d'une zone inflammatoire bien marquée à la fesse surtout. La 3e cicatrice siège au creux poplité droit, les ulcérations y sont plus indurées et plus profondes, et donnent plutôt l'idée d'une gomme que celle de l'ecthyma. Aucune plaque muqueuse, pas d'alopécie.

2°. Lésions osseuses et articulaires . — A la tète, le malade présente deux périosloses de la dimension d'une pièce de 5 francs, l'une au niveau de la bosse pariétale droite, l'autre de la bosse frontale du même côté. Leur centre est fluctuant : elles sont cerclées d'un bourrelet léger; elles sont douloureuses.

Coude droit. — L'avant-bras esta angle droit sur le br*as, l'articulation est globuleuse et cette déformation frappe d'autant plus qu'il y a une atrophie considérable des muscles du bras. Les muscles de Favant-bras sont moins atrophiés. Cette tuméfaction blan che est sillonnée de quelques veinosités ; la température locale y est plus élevée. A la palpation, intégrité du radius et du cubitus ; toutes les lésions portent sur l'épiphyse inférieure de l'humérus, et tandis que l'épitrochlée est à peine tuméfiée, il existe à la partie postéro-externe de l'articulation une saillie osseuse du volume d'une mandarine, qui semble dépendre de l'épicondyle. Cette saillie masque en arrière l'articulation radio numérale. Autour de cette saillie, léger empâtement des parties molles ; un peu fluctuant par places et éveillant plutôt l'idée d'une hydarthrose que de fongosités.

Pas de douleurs spontanées. Les douleurs provoquées par la palpation sont tolérables, sauf au point central de la tuméfaction où le contact du doigt provoque une douleur très vive.

Les mouvements de flexion et extension sont limités à un angle

de 10 à 12° et sont moins entravés par la douleur que par un obstacle mécanique.

Les mouvements de pronation et de supination sont presque complètement conservés, ils déterminent une crépitation perceptible au niveau de la tête radiale. Ganglions épitrochléens augmentés de volume.

Coude gauche. — Tuméfaction au niveau de l'olécrâne.

La palpation montre que le radius et l'humérus sont sains ; la tuméfaction est uniquement développée aux dépens de l'olécrâne, elle est du volume d'une grosse noix et présente un point central déprimé où existe de la fluctuation et de la douleur.

Seule l'extension est entravée . Pas de ganglion épitrochléen. L'atrophie musculaire est moins marquée que du côté opposé.

Main gauche. — Tuméfaction de la face dorsale au niveau du premier métacarpien. La palpation permet de constater uue lryperthrophie générale du premier métacarpien, mais prédominante, en son milieu et donnant ainsi l'idée d'un fuseau.

Les mouvements de l'articulation métacarpo-phalangienne sont douloureux, ceux de l'articulation médio-phalangienne sont libres. Le malade peut fermer le poing, mais ne peut le serrer à cause de la douleur et de l'atrophie musculaire.

Genou droit. — Tuméfaction générale de l'articulation surtout à sa face interne. A la palpation, point douloureux sur le bord inférieur du condyle interne. Un peud'hydarthrose. Les mouvements sont conservés, mais gênés par la douleur; pas de crépitation. Un peu d'atrophie des muscles de la cuisse. Traitement: deux, puis trois cuillerées à soupe d'un sirop contenant par cuillerée 1 centigramme de bi -iodure et 2 grammes d'iodure.

Observation XLVI

Périostite circonscrite de l'extrémité inférieure du fémur Hydarthrose du genou gauche

(pbserv. communiquée par M. Kirmisson, publiée dans la thèse de Méricamp, p . 37)

Nicolas M..., 65 ans,, chauffeur, entre le 11 novembre 1881, à l'hôpital Saint-Antoine, salle Dupuytren, n° 1, service de M Kirmisson. Ce malade avait eu il y a 37 ans (à l'âge de 28 ans), un chancre du gland qui n'a pas laissé de traces. Il prétend n'avoir éprouvé aucun accident secondaire : toutefois, il raconte qu'en 1866, il a eu sept ou huit clous, placés en différents endroits, dans le pli de l'aine, au scrotum, à l'anus,

Au mois de mai dernier, il ressentit pendant plusieurs jours des douleurs sourdes dans le genou gauche, puis il vit ses articula-

tions augmenter progressivement de volume. Les douleurs persistaient plus marquées la nuit que le jour.

Aujourd'hui, le genou est plus volumineux que jamais. On observe surtout un développement considérable du cul-de-sac supérieur de la synoviale, qui contraste avec la dépression située de chaque côté du tendon rotulien. mais pas d'attitude fixe. Tous les mouvements sont conservés, et les mouvements spontanés comme les mouvements provoqués sont à peine douloureux.

La palpation pennet de reconnaître la présence d'une certaine quantité de liquide et la main exploratrice perçoit une sensation de mollesse qui permet de faire croire à la présence de fongosités .

Pas de corps étrangers appréciables.

La pression permet de constater un point très douloureux sur l'extrémité inférieure du fémur, au côté externe, au niveau du point de réflexion supérieur de la synoviale.

En outre, il y a treize jours environ, sur le côté externe et supérieur de la jambe gauche, à trois travers de doigt au-dessus de la partie supérieure du tibia, ce malade vit apparaître une tuméfaction dure qui, une fois ouverte, laissa sortir une petite quantité de pus. Cette tuméfaction est adhérente à l'os et présente tous les caractères de la périostite gommeuse.

Enfin il existe à la partie postéro-externe du coude une syphilide psoriasiforme dont le début remonte à six semaines.

18 novembre. — Depuis sept jour s, le malade prend chaque malin 1 gramme d'iodure de potassium, la dose est aujourd'hui de 2 grammes. Onctions mercurielles dans les plis articulaires.

20 novembre. — La tuméfaction du genou a totalement diminué. Par la palpation, on perçoit au côté externe de la partie inférieure du fémur, en ce point si nettement douloureux à l'entrée du malade, une petite tumeur circonscrite, immobile, dure, très douloureuse à la pression. Cette tumeur est due à de la périostite circonscrite et existait peut être au premier jour ; mais le gonflement de l'articulation avait empêché qu'on ne la perçut nettement

Le 25 novembre. — Plus de liquide dans l'articulation ; on sent un léger épanchement dans la bourse séreuse placée derrière le ligament rotulien.

Le 2 décembre. — Emplâtre de Vigo sur le genou.

Le 9 décembre — Après 28 jours de traitement le malade est guéri. La gomme est cicatrisée, la syphilide a presque disparu. Il reste simplement un peu de gonflement du périoste à la partie supérieure du genou.

Observation XLYII

Infiltration gommeuse du muscle sterno-mastoïdien gauche, tumeur blanche syphilitiqu ! du genou droit, gomme avec tracturs ouverte de la clavicule gauche, considérées pendant deux ans comme des lésions tuberculeuses et guéries en trois mois par las injections de benzoate de mercure.

Obs. de Gaucher et Coyou. Annales de dermatologie et de syphilïgraphie, 1901, jo. 359.

iMm,% X. . ., 26 ans, entre à L'hôpital St- Antoine, salle Grisolle, le 20 mars 1899. Femme mariée, mère de famille, et n'offrant aucun symptôme de syphilis dans ses antécédents héréditaires ou personnels.

Sa mère, morte h l'âge de 43 ans, était éthylique. Son père est vivant et bien portant. Elle a eu deux frères, dont l'un est mort du croup et l'autre, bien constitué, est mort en venant au monde.

Elle n'a jamais été malade. Réglée à 13 ans, mariée à 18, elle eut à 20 ans sa première grossesse ; l'enfant bien constitué ne présente aucune trace de syphilis héréditaire.

Le mari, interrogé à plusieurs reprises, nie tout antécédent spécifique. Il avait eu il y a 5 ou 6 ans, un écoulement uréthral léger qui dura dix à douze jours. Il n'a jamais eu d'éruption cutanée et il est impossible de retrouver chez lui le moindre indice de syphilis.

11 y a deux ans, à 24 ans, Mme X. . ., eut de l'anasarque généralisée qui dura huit jours. Albumine en grande quantité dans les urines. Régime lacté et repos, l'albumine et l'anasarque disparaissent.

C'est alors que commença la tuméfaction de la région sternomastoïdienne gauche qui fut au début traitée par des applications de baume tranquille.

En 18b8, il y a 18 mois, douleurs dans le genou droit qui rendent la marche impossible. Le genou se tuméfia, devint volumineux. Jamais il n'y eut de fièvre. Le genou gauche est aussi le siège de douleurs qui disparaissent rapidement. Le genou droit augmente encore de volume et reste douloureux. On pense à une tumeur blanche, mais de nombreuses applications de pointes de feu n'amènent aucune amélioration

Dans les derniers jours de décembre 1898, apparut sur la région claviculaire gauche, à l'union du tiers interne avec les deux tiers externes de la clavicule une tuméfaction rouge, non douloureuse qui augmenta de volume, se ramollit et s'ulcéra. Dans les premiers jours de mars 1899, en faisant son lit, la malade fit un léger

effort, elle sentit un craquement et ne put plus se servir de son bras. C'est pour ses accidents multiples que cette femme nous est adressée comme tuberculeuse et incurable.

Etat actuel. — Le 20 mars 1899, nous constatons une impotence du brus gauche que la malade ne peut soulever qu'en s'aidant de la main droite . Au niveau du tiers interne de la clavicule existe une ulcération de la grandeur d'une pièce de deux francs, à bords ronds, décollés, laissant suinter un liquide sanieux. Au fond, apparaît le fragment externe nécrosé, noirâtre de la clavicule; le fragment interne, situé à la partie inférieure, présente un aspect normal.

La région sterno-mastoïdienne gauche forme un relief manifeste, il existe une masse dure, non rénitente, siégeant dans le muscle sterno-mastoïdien .

Le genou droit est considérablement augmenté de volume. Il existe un empâtement généralisé uniforme des tissus à ce niveau ; ni fluctuation, ni rénitence, pas d'hydarthrose. Les mouvements sont difficiles, il y a peu de douleur à la pression.

Depuis 4 mois, extinction de voix, l'examen du larynx ne révèle aucune lésion, aucune douleur. Cette aphonie est due à une pai'ésie des cordes vocales.

Dans les poumons on note une respiration légèrement soufflante aux sommats. Les autres organes sont normaux.

Malgré l'absence de tout antécédent spécifique connu, nous n'hésitons pas à attribuer les lésions multiples à la syphilis. La tuméfaction du sterno-mastoïdien est une infiltration gommeuse de ce muscle. La fracture de la clavicule est due à une gomme osseuse. L'arthropathie du genou est due à une infiltration gommeuse de l'épiphyse fémorale.

Nous instituons sans retard le traitement spécifique de la façon suivante. La malade est soumise aux injections de benzoate d'hydrargyre : 2 centigrammes par jour. Au bout d'une semaine le traitement est suspendu à cause de la diarrhée. Le 24 mars 1900, élimination d'un petit séquestre claviculaire.

Le 5 avril, on reprend les injections de benzoate que la diarrhée force à suspendre le 16 avril.

On donne à ce moment 2 pilules de Dupuytren et une potion contenante grammes d'iodure de potassium. Amélioration déjà manifeste. Tumeur sterno-mastoïdienne et genou moins volumineux.

On continue les pilules de Dupuytren à la dose de deux par jour jusqu'au 2 mai, époque à laquelle on reprend les injections dé benzoate de mercure .

A. la date du 2 mai, la gomme du sterno-mastoïdien a disparu? le genou a repris son volume normal, la gomme claviculaire est en voie de cicatrisation. La consolidation de la fracture ne se fait pas malgré l'immobilisation du bras dans une écharpe de Mayor.

Les injections mercurielles sont continuées jusqu au 15 mai, on les cesse alors pour ne les reprendre que le 26 mai à la dose d'un centigramme de benzoate par jour, jusqu'au 20 juin.

Dans les premiers jours de juillet, la plaie claviculaire est complètement cicatrisée, mais la clavicule n'est pas consolidée. On fait ingérer à la malade pendant six semaines de la poudre de corps thyroïde de mouton; 2 cachets de 10 centigrammes par jour, d'ailleurs sans résultat.

La malade quitte le service en août 1899 avec une pseudarthrose très serrée. Mme X..., qui est revenue depuis cette époque à différentes reprises est complètement guérie de ses lésions anciennes, aucune autre lésion syphilitique ne s'est manifestée.

Observation XLYI1I Syphilis tertiaire. — Ostéc-arthropathie des deux genoux et du coude gauche Obs. de Bertin, de Lille. (Communication écrite, 1905.)

Mme X..., 34 ans. entre dans le service municipal des filles publiques à l'hôpital Saint-Sauveur, de Lille, le 1er mars 1905.

Femme de constitution assez robuste, ne présentant pas danté-r cédents morbides héréditaires ni personnels. Elle avoue cependant avoir fait quelques excès alcooliques.

Il y a environ 3 ans, elle semble avoir contracté la syphilis. Sans pouvoir préciser exactement la nature des accidents qu'elle a présentés à cette époque, elle nous raconte qu'elle a eu une éruption muculeuse généralisée, des ulcérations génitales, des maux de gorge fréquents, de la céphalée. Un médecin prescrivit des pilules mercurielles et de l'iodure de potassium. Elle se soumit à ce traitement pendant 5 à 6 mois environ. Peu à peu les accidents s'atténuèrent et pendant 2 ans la malade ne remarqua rien d anormal.

Vers le début du mois de septembre 1904, c'est à-dire, il y a 6 mois environ, apparut au niveau de la joue gauche une petite ulcération qui ne tarda pas à s'étendre. Presque en même temps survint une douleur dans l'articulation du genou droit, s' accompagnant bientôt d une tuméfaction assez notable qui depuis lors n'a pas cessé de s'accroître. Vers le milieu d'octobre survint l'a fie ction nasale dont nous reparierons plus loin. Un médecin prescrivit un traitement mixte (J.K et pilules mercurielles) et dans le

courant du mois de décembre fit quelques injections d'un sel mercuriel. Ce traitement poussé jusqu'à la stomatite ne donna guère de résultat appréciable ni du côté de la joue, ni du côté du genou. Depuis le mois de janvier la malade a cessé tout traitement.

A son entrée dans le service, je constate au niveau de la joue gauche, l'existence d'une ulcération polycyclique atteignant à peu près les dimensions de la paume de la main, creuse, à bords taillés à pij, non décollés, à fond bourbillonneux, cicatrisée en partie au centre, présentant en certains points de sa périphérie de gros tubercules en évolution. En un mot la lésion a tous les caractères dune syphilide tuberculo-ulcéreuse .

L'examen du nez pratiqué par le professeur Gaudier, montre l'existence d'ulcérations syphilitiques assez superficielles.

Le genou droit est considérablement augmenté de volume. La palpation fait reconnaître qu'il s'agit d'un épanchement articulaire très abondant. On ne sent pas de fongosités, mais la capsule est épaissie et il y a à la partie inférieure deux petites plaques cartilagineuses. La première éveille une douleur à l'extrémité supérieure du tibia, mais on ne trouve aucune déformation osseuse. On ne trouve paî d'autres localisations douloureuses.

La malade souffre d'une façon continue au point d'être privée de sommeil. Les douleurs sont exagérées par les mouvements. La radiographie ne révèle rien d'anormal.

Dans le genou gauche, il existe un très léger épanchement, sans tuméfaction appréciable, sans épaississement de la synoviale, sans déformations osseuses. La malade accuse seulement de la douleur.

Le coude gauche est en flexion, due à des contractures articulaires. A la palpation, les os semblent absolument sains, mais la pression éveille une douleur assez vive au niveau de l'articulation radio-humérale. La peau présente une légère circulation complémentaire, l'articulation contient un peu de liquide. Les mouvements sont très douloureux. L'extension complète est absolument impossible. L'examen radiographique ne fournit aucun renseignement positif.

Le 1er mars 1905, j'injecte dans la fesse une dose d'huile grise correspondant à 7 centigrammes de mercure métallique et je près, cris liodure de potassium à la dose de 4 grammes par jour. Malgré les douleurs très vives qu'elle éprouve, douleurs dues évidemment à la distension de la synoviale, la malade refuse la ponction que je lui propose. Je me contente donc comme traitement local, de faire de la compression ouatée au niveau des deux articulations

particulièrement atteintes. Sur l'ulcération de la joue, je fais appliquer pendant quelques jours un pansement humide puis de l'emplâtre de Vigo.

Au bout de quelques jours de ce traitement, la malade éprouve une amélioration très sensible. Elle souffre moins, elle peut faire quelques mouvements qui étaient impossibles avant son entrée à l'hôpital.

L'ulcération de la joue gauche a également meilleur aspect. Sept jours après la première injection, je donne une seconde dose d'huile grise, tout en continuant l'iodure de potassium. Le 10 jour, l'amélioration est devenue très appréciable. L'ulcération de la joue est cicatrisée en partie ; le genou a perdu sa forme globuleuse ; on sent encore de la fluctuation, mais on se rend compte qu'une grande partie du liquide a disparu. Au niveau du coude, on ne sent plus de fluctuation, il n'y a plus de circulation complémentaire; la malade ne souffre plus et peut faire de l'extension presque complète.

Le même traitement, très bien toléré, est continué pendant six semaines environ, c'est-à-dire que la malade reçoit en tout six injections d'huile grise de sept centigrammes chaque, à raison d'une par semaine. A ce moment, les accidents de la joue et du nez sont entièrement guéris. Dans le genou droit on ne trouve plus trace de liquide, mais seulement de l'atrophie musculaire et les traces inévitables d'une hydarthrose ancienne assez considérable. Le genou gauche est redevenu normal, ainsi que le coude. La malade quitta le service, le 20 avril 1905.

Observation XLIX Syphilis ignorée. — Epiphysite gommeuse de lixiténite interne de la clavicule droite. Ostéo-arthropathie de l'articulation sterno-claviculaire droite.

Observation personnelle, recueillie dans le service de M . le Professeur Gaucher .

B..., 59 ans, mariée, ne présente aucun signe de syphilis. Cependant, elle a eu un enfant mort à 18 mois et successivement deux fausses couches d'environ trois mois. Ménopause à 48 ans. Son mari nie avoir eu la syphilis et ne présente aucun stigmate de cette affection.

Il y a un an que la lésion a débuté. L'articulation sterno-claviculaire droite a commencé par être sensible, puis, peu à peu, l'extrémité interne de la clavicule a augmenté de volume.

Actuellement l'articulation présente une tumeur du volume d'une grosse noix. La peau n'offre ni rougeur, ni chaleur, ni sen-

sibilité anormale, elle est libre sur les tissus profonds. La palpation permet de sentir l'extrémité interne de la clavicule très augmentée de volume, sensible à la pression, et un épanchement mojlaire, demi-fluctuant occupant l'articulation Les mouvements sont conservés.

Il n'exista aucun autre symptôme, sauf des céphalées vespérales assez fréquentes. Rien à la langue.

Pensant à une ostéo-arthropathie syphilitique, on soumet la malade au traitement par les pilules de Dupuytren, 2 par jour.

Huit jours après, le 16 mai 1905, la malade est revue ; la tuméfaction a diminué, la sensation d'épanchement gommeux est moins nelte. •

Le 23 mai l'épanchementa complètement disparu, la région n'est plus aussi volumineuse, on ne sent plus que l'hyperostose claviculaire, on joint deux grammes d'iodure de potassium.

Le 30 mai, on cesse l'iodure que la malade supporte mal, et on continue les pilules. L'amélioration continue à se faire.

Observation L Arthralgies. Accidents tertiaires. Ostéo-arthropathie du coude droit. Observation de Gaucher, Gaston et Babonneix. — Annales de Derm. et de syph., 1903, p. 324.

L. . , âgé de 50 ans, entre salle St-Louis, le 9 mars 1903. • Antécédents personnels. — En 1870, il a été gelé de tout le corps ; à la suite il est resté une quinzaine de jours sans pouvoir marcher. En 1880, bronchite simple ayant bien guéri. En 1893, le malade contracte la syphilis, chancre induré du prépuce, plaques muqueuses, accidents pour lesquels il a été soigné à Ricord. En 1894, le malade qui, jusqu'à ce moment, n'avait jamais ressenti de douleurs rhumatismales, est pris brusquement, sans cause, d'une douleur vive localisée au bord externe du pied gauche. Cette douleur, sans tuméfaction dure 3 mois et ne cède qu'à l'iodure. tën 1898,1e pied droit est atteint, les douleurs sont guéries aussi par l'iodure.

En 1899, le coude droit se prend à son tour ; le malade remarque, que, dès qu'il entreprend un travail un peu pénible, cette région devient si douloureuse qu'au bout de peu de temps, il doit se reposer. Il y a, outre la douleur, une tuméfaction qui n'a cessé de faire des progrès jusqu'au jour où le malade entre à l'hôpital.

Ces phénomènes s'atténuent une première fois sous l'influence de l'iodure ; mais bientôt, ils se reproduisent, la douleur finit par être insupportable et par priver le malade de tout sommeil. Une quinzaine de jours avant son entrée, le malade reste exposé pen-

dant de longues heures à une pluie battante: à la suite de cet incident le coude droit s'immobilise complètement et les grosses articulations du membre supérieur deviennent douloureuses. C'est dans cet état que le malade entre à l'hôpital le 9 mars 1903.

Etat actuel. — Le coude droit est tuméfié, la région présente une augmentation notable de ses diamètres antéro-postérieurs. ^1 n'existe pas d'ankylose vraie, mais la limitation des mouvements est due à la contracture des muscles périarticulaireset particulièrement du biceps, du brachial antérieur et du long- supinateur, qui forment corde sous la peau .

Il existe de l'hydarthrose, les culs-cle-sac postérieurs bombent de chaque côté du tendon du biceps brachial. Les lésions articulaires ne frappent que l'articulation huméro-radio-cubitale,la radiocubitale supérieure étant indemne, et encore au niveau de la première, restent-elles localisées à l'épicondyle qui est seul tuméfié et douloureuses.

L'examen radiographique décèle un épaississement du périoste. La ligne d'articulation de l'humérus est nettement dessinée quoique obscurcie par l'épaississement des tissus environnants. Au niveau du condyle, au-dessus de l'articulation hutnéro-cubitale existe un épaississement formant un cercle très opaque et cachant à ce niveau la structure de Los. Cete opacité nettement limitée à sa partie inférieure prouve une poussée en pointe triangulaire vers l'humérus.

En outre le malade présente des traces indéniables de spécifite. Tout d'abord, il a de la leucoplasie linguale. De plus, sur le cuir chevelu, on distingue de place en place, des ulcérations assez étendues, arrondies dont le centre commence à se cicatriser alors que leur périphérie s'étend progressivement et irrégulièrement. Ce sont là des syphilides ulcéreuses ou plutôt ulcéro croûteuses et leur seule constatation prouve que chez ce malade la syphilis est encore en activité.

Le malade est mis aux piqûres de benzoate et àliodure: quinze jours après, il quitte le service, très amélioré, mais non guéri.

Observation LI

Syphilis tertiaire. — Exostoses multiples. — Périostoses gommeusas. — Ostéoarthropathie de l'épaule et du coude gauches. — Pseudo pelade deBrocq.

Observation due à l'obligeance du Dr Danos et rédigée par notre collègue, Caron, interne du service.

M. . .. àffé de 45 ans, mécanicien-dentiste, entre dans le service du Dr Danlos, à l'hôpital St-Louis le 19 mai 1905. Il n'a jamais été

malade, et n'a jamais eu de rhumatisme. Il ne présente aucun signe de tuberculose. Il est marié, mais n'a jamais eu d'enfants ; sa femme na fait aucune fausse couche.

Il y a 19 ans, il a eu un chancre induré à la verge. Ce chancre a été soigné par le sirop de Gibert et a duré un mois environ. La roséole n'a pas été remarquée du malade, mais il a eu à différentes reprises des plaques muqueuses. Il a pris de l'iodure de potassium souvent et à fortes doses.

Le début de son affection actuelle semble remonter à 1892, c'està-dire aune douzaine d'années. A ce moment il a ressenti des douleurs dans l'épaule et le bras gauches. Ces douleurs laissaient le malade tranquille pendant la journée et revenaient toutes les nuits. Depuis un mois elles étaient assez vives pour empêcher le sommeil.

Ces douleurs gênaient aussi les mouvement d'élévation du bras gauche.

En 1897, des douleurs de même nature survinrent dans le cou, simulant un torticolis. Le malade ne pouvait tourner la tête, et celle-ci était quelquefois tellement lourde qu'il était obligé de la soutenir de ses deux mains.

Depuis quelques mois, les douleurs ont reparu à 1 épaule et au cou, et ont envahi le coude gauche jusqu'alors indemne. Celui-ci a augmenté de volume, ce qui a décidé le malade à venirà l'hôpital St-Louis.

Etat actuel. — Lorsqu'on regarde le malade on est d'abord frappé de la position de sa tête. Celle-ci est inclinée assez fortement sur l'épaule gauche; elle est immobilisée dans cette situation. Assez difficilement le malade baisse et élève la tête, mais il lui est impossible de la tourner, aussi quand il veut regarder de côté, est-il obligé de se tourner complètement. Il y a donc ankylose des premières vertèbres cervicales ayant succédé à une arthropathie des articulations unissant entre elles ces vertèbres. En outre lorsqu'on examine la nuque, on voit que celle-ci est volumineuse. Elle est le siège d'un empâtement dur qui empêche la palpation des apophyses épineuses. Cet empâtement, d'une dureté ligneuse, s'accompagne d'une saillie très nette du côté droit du cou. La palpation y est sensible. Enfin la peau de toute cette région porte les traces des nombreuses pointes de feu qui y ont été mises dans un but thérapeutique naturellement illusoire. Ajoutons que l'examen par le pharynx ne donne aucun renseignement ; il n'y a aucune saillie en avant de la colonne vertébrale.

Lorqu'on examine les clavicules on remarque que la clavicule

du côté droit est déformée. Elle présente à sa partie moyenne deux saillies manifestement dues à des hyperostoses ayant chacune le volume d'une noix. Lune fait saillie en haut vers le cou et comble en partie la dépression sus-claviculaire normale ; l'autre fait saillie en bas vers les premières côtes. Au niveau de l'hyperostose la plus interne, existe une cicatrice déprimée qui répond à la cicatrisation d'une gomme osseuse ouverte il y a 5 ou 6 mois.

Sur la clavicule du côté gauche, on ne sent par d'hyperostose, mais on voit la cicatrice d'une gomme ouverte à la même époque environ que celle du côté droit. Toutes les deux ont du reste guéri par l'iodure de potassium.

Au niveau du tiers interne de la troisième côte gauche existe une hyperostose dure et peu douloureuse. De même on voit une semblable hyperostose sur le sternum à un travers de main audessous de la fourchette sternale.

A l'omoplate , il existe deux saillies osseuses semblables. L'une siège à l'extrémité interne de l'épine, l'autre à l'angle inférieur. Ces hyperostoses sont moins volumineuses que les précédentes, elles ne sont pas visibles, mais on les sent facilement à la main. La palpation à leur niveau est assez douloureuse.

Il existe enfin deux arthropathies tertiaires : l'une ancienne à l'épaule gauche, l'autre récente au coude du même côté.

Epaule gauche. — L'arthropathie de l'épaule gauche est ancienne, elle semble avoir débuté il y a une douzaine d'années. L'épaule a d'abord été le siège de douleurs, de limitation dans les mouvements, puis d'atrophie musculaire. Ce qui frappe en effet actuellement, c'est l'atrophie des muscles de l'épaule. Il n'y a plus de deltoïde, l'épaule est carrée ; il existe un méplat très net à la place du deltoïde, et la palpation arrive directement sur le squelette . Les muscles pectoraux ont aussi disparu, et cela est très facile à voir quand on compare les deux épaules.

La palpation permet de sentir le squelette de l'articulation d'autant plus facilement que la couche musculaire qui le recouvre est très amincie. On sent que la tête numérale est augmentée de volume en masse, et qu'elle présente en outre plusieurs points très sensibles, particulièrement les tubérosités de la tête numérale. L'acromion, la coracoïde sont aussi douloureux à la palpation. 11 ne semble pas exister d'épanchement dans l'articulation scapulohumérale. Les mouvements sont très limités surtout les mouvements d'élévation. Enfin, en rapport avec l'atrophie musculaire très marquée il existe une faiblesse particulière du bras gauche.

Coude gauche. — Le coude gauche n'est envahi que depuis

Fouauet 6

quelques mois. Quelques douleurs nocturnes à l'occasion des mouvements, et la limitation progressive de ces mouvements ; tels furent les premiers symptômes qui attirèrent l'attention du malade.

Actuellement, on remarque que le coude gauche est considérablement augmenté de volume ; il est globuleux et la saillie fusi forme qu'il présente est rendue encore plus apparente par l'atrophie musculaire. Le coude semble être le siège d'une tumeur blanche ; il n'y a ni coloration ni chaleur anormales des téguments. Le coude est en demi-flexion. En arrière la saillie olécrânienne est remplacée par un gonflement général arrondi, ne permettant plus devoir les creux situés normalement de chaque côté de l'olécrâne. A lapalpation, il est facile de se rendre compte que toute l'extrémité inférieure de l'humérus est augmentée de volume. Il en est de même du cubitus quoique à un moindre degré. Le radius semble être indemne.

Sur l'humérus, surtout au niveau de l'épitrochlée, il existe une saillie osseuse qui remonte en suivant la crête sus-épitrochléenne jusqu'à une dizaine de centimètres environ. Cette hyperostose est douloureuse à la palpation. La saillie épicondylienne est aussi augmentée de volume, mais lhyperostose y est limitée ; elle est aussi douloureuse .

En arrière on ne sent pas de saillie osseuse, l'olécrâne ne semblepas augmenté de volume, mais on sent nettement de chaque côté de l'olécrâne une saillie formée par la synoviale distendue par du liquide, saillie de consistance mollasse dépressible en partie, qui contribue à donner à la région postérieure du coude cet aspect régulièrement globuleux .

Les mouvements de pronation et de supination sont conservés. Les mouvements de flexion et d'extension sont très limités et sensibles.

Tête. — Au niveau du crâne, on voit, un peu au-dessus de la naissance des cheveux, une saillie arrondie du volume d'une amande. La palpation donne la sensation d'une collection liquide pâteuse . C'est une gomme ramollie de l'os frontal. La palpation en est douloureuse. Le malade n'a plus que très peu de cheveux, ceux qui restent sont fins, ternes, quelques-uns fuligineux, et ils sont disposés par îlots. Ces îlots sont séparés les uns des autres par des espaces glabres, la peau en ces endroits ne présente pas de dépression, mais ofl're un aspect cicatriciel très net. On ne voit nulle part de cheveux massues. Le diagnostic de pseudo-pelade de Brocq a été porté par M. Daulos. La peau des parties glabres est atro-

phiée et les poils qui persistent s'enlèvent sans effort. Leur extrémité parait bien atrophiée. Sur ceux qui tiennent, le poil s'arrache avec une gaîne grasse.

Enfin il existe une atrophie marquée du testicule gauche datant de douze ans. On n'observe rien au palais, à la langue, aux yeux, ni aux principaux viscères. Les urines sont normales.

Le malade est soumis au traitement mercuriel ; on y ajoute deux grammes d'iodure par jour: aucun traitement local.

1er Juin. — Le malade est très amélioré. Les douleurs spontanées ont presque complètement disparu et le malade a retrouvé le sommeil. Le coude est moins volumineux, les mouvements sont plus libres. Le liquide a diminué.

5 Juin. — Le malade sort, il n'y a presque plus d'épanchenient dans le coude. Les mouvements restent encore un peu limités. La gomme frontale a diminué notablement.

Mais les lésions osseuses du cou et l'atrophie musculaire de l'épaule gauche restent stationnaires.

Anatomie pathologique. — Il existe dans la littérature médicale un certain nombre d'observations'd'arthropathies syphilitiques tertiaires suivies de la relation de l'autopsie. Citons celles de Lancereaux (1863), de OEdmanson (1869), de Risel (1870), d'Engelsted (1877), de Gies (1881), deMéricamp (1882), de Faber (1887), de Rasch (1889), de Babst, de Monatirski [in thèse de Gelma] (1891). Nous reproduisons ici les plus démonstratives. En outre, dans certains musées anatomo-pathologiques on peut voir les pièces de plusieurs autres vérifications post mortem. C'est ainsi qu'à Guy 's Muséum, la pièce n° 1334 79 de Davies-Colley, montre les os d'un genou avec des érosions marquées, perte complète du cartilage, perte de substance osseuse avec travail d'éburnation. Cette pièce vient d'un malade mort à 34 ans .

Au même musée, la pièce n° 1334 80 montre des lésions analogues d'un fémur, d'un tibia et d'une rotule.

Au collège ofSurgeon's Muséum, la pièce n° 1856 B montre les lésions d'un humérus d'enfant syphilitique. Au même musée, la pièce n° 1856 G montre des lésions plus accentuées ; le revêtement cartilagineux a complètement disparu et les os, s'accolent directement l'un à l'autre comme moulés. La pièce

n° 1756 A montre un cas d'infiltration gommeuse périarticulaire. Au S* Bartholomevv's Muséum se trouvent les pièces de l'observation de Bowlby (Voir observation) . La pièce n° 567 A montre une gomme périsynoviale ouverte dans la synoviale.

Au point de vue anatomo-pathologique, les auteurs étrangers Percy Paton, Virchow, entre autres décrivent plusieurs variétés, suivant le début probable des accidents.

C'est ainsi par exemple que Percy Paton (1903) reconnaît 5 variétés d'artbropathies tertiaires.

a). La synovite chronique ou hydarthrose tertiaire.

b). Le type gommeux, la gomme étant dans l'épaisseur de la synoviale ou dans le tissu sous-synovial. .. c). Le type d'ostéite ou de chondrite dans lequel l'os ou le cartilage est atteint le premier.

cl). Le type périarticulaire subdivisé lui-même en deux sous- variétés.

a — Epanchement articulaire dû à la présence d'une gomme dans les parties avoisinanles de l'articulation.

(} — Gomme ayant d'une part évolué vers la peau au niveau d'une articulation et ayant perforé la peau, d'autre part, ayant détruit la capsule articulaire infecté la cavité articulaire par des organismes venus de l'extérieur et donnant lieu à une arthrite suppurée.

e) . L'ankylose qui de l'aveu même de Percy Paton est plutôt le résultat d'une des variétés précédentes qu'une variété distincte.

Virchow admet aussi un type à début cartilagineux» chondritis syphilitica ».

Nous croyons qu'il est utile de simplifier cette classification et nous ne décrirons que 2 formes.

1° La forme ostéo-chondritique ou ostéo-chondro-arthropathie.

2° La forme périsynoviale, infiltration gommeuse périsynoviale ou périsynovite gommeuse.

TRAITÉ DE LA SYPHILIS ARTIODLAIRE 85r

1 ° Ostéo-chondro-arthropathie

Nous allons donner d'abord une vue d'ensemble du processus des lésions, puis nous étudierons séparément chacune d'elles.

L'évolution anatomo-pathologique, comme l'a bien décrire Gangolphe peut être divisée en 3 périodes. ..

a). Période de début. — La lésion primitive se montre. dans la région épiphysaire d'un os long, quelquefois dans la région juxta-épiphysaire. Cette lésion primitive est une gomme qui se développe sourdement sans aucun signe extérieur. Les parties constituantes de l'articulation sont encore indemnes et il est nécessaire de fendre l'extrémité articulaire pour trouver-, la lésion. Sur cette extrémité articulaire sectionnée le syphir lome représente un noyau de dimensions variables, d'aspect gélatineux, avec de petits points bientôt caséeux, jaunâtres au centre, rosés à la périphérie.

Le tissu osseux, tout autour de ce syphilome, est raréfié, mais il s'établit de suite une zone de défense « une barrière*, ostéo -fibreuse » comme dit Gangolphe. Malgré la présence decette zone de défense, le syphilome croît vers l'extrémité articulaire. Bientôt le cartilage est atteint de chondrite, des ulcérations, des pertes de substance se font, dont quelques-unes, seront en partie comblées par du tissu fibreux cicatriciel.

Si la lésion s'accroît, l'ostéite raréfiante, la chondrite augmentent et le cartilage perforé laisse communiquer le foyer' néoplasique avec la cavité articulaire. <r

b) . Période d'état. — L'ulcération épiphysaire s'accroît en surface plus qu'en profondeur. La synoviale, d'abord intacte, s'enflamme, s'épaissit, et un épanchement se forme.

c) . Période de guérison. — Spontanément très rarement,-', mais plus souvent, sous l'action du traitement, l'affection r marche vers la guérison. L'ostéite raréfiante cesse pour faire, place à l'ostéite condensante ; le syphilome cesse d'évoluer, est étouffé, mais il persiste, les pertes de substances osseuses et cartilagineuses qui font que les os sont irréguliers, déformés,

8b TRAITE DE LA. SYPHILIS ARTICULAIRE

mamelonnés. La synoviale n'étant plus irritée permet la résorption du liquide qu'elle contenait et tout rentre dans Tordre.

Tel est la marche générale que suit la syphilis sur les articulations. Etudions maintenant les principales lésions en détail. Nous allons successivement passer en revue :

1° — Les lésions osseuses.

2° — Les lésions cartilagineuses .

3' — Les lésions synoviales .

1° Lésions osseuses. — Nous savons déjà que la lésion primitive est une ostéite de Tépiphyse, une gomme épiphysaire, ou juxta-épiphysaire. Méricamp pense que très souvent les lésions de l'épiphyse succèdent à des lésions diaphysaires. Il est plus vraisemblable que c'est le contraire qui a lieu puisqu'on trouve toujours des lésions- épiphysaires tandis que les lésions diaphysaires font quelquefois défaut. Dans une articulation, un ou plusieurs os peuvent être atteints.

La gomme primitive se développe en plein tissu osseux. Macroscopiquement, elle constitue un noyau gélatineux qui dans la suite se ramollira et dont le centre deviendra caséeux jaunâtre. Au microscope « cette masse néoplasique paraît constituée par une trame fibrillaire fine en certains points et fibreuse en d'autres. Elle contient dans ses mailles une grande quantité d'éléments cellulaires en voie de désintégration granuleuse, et çà et là quelques foyers hémorragiques, plus marqués à la périphérie où la vascularisation est plus active ; disséminés au milieu du tissu gommeux, des fragments osseux en voie de disparition et présentant des lacunes de Howship ». (Gangolphe).

Le syphilome, en croissant, détruit devant lui le tissu osseux rendu friable par l'ostéite raréfiante dont il est atteint. Il se dirige ainsi vers les surfaces articulaires et peut atteindre le cartilage d'encroûtement par sa face profonde. L'extrémité osseuse lorsqu'elle est sectionnée présente alors un tissu raréfié, fragile ou détruit par places, présentant des saillies mousses et des dépressions portant des cryptes qui renferment une matière jaune pulpeuse, caséiforme. En d'autres points,

où le travail de réparation suit pas à pas le travail de destruc-; tion, les vides sont comblés par du tissu fibreux.

Une même extrémité articulaire peut être creusée d'une série de canaux, de galeries qui diminuent d'autant sa solidité. Méricamp atrouvé dans un humérus un canal de 5 centimètres de long, parallèle au grand axe de l'os et creusé en plein tissu compacte.

Ces tunnels intra-osseux contiennent de la matière pulpeuse jaunâtre. Ils viennent quelquefois jusque sous le périoste qui se décolle en partie et sous lequel on trouve une couche de matière pulpeuse, qui, enlevée à la curette, laisse voir l'os creusé de vacuoles plus ou moins irrégulières.

Le canal médullaire est dilaté, prolongé du côté de l'extrémité osseuse malade, il est rempli de matière pulpeuse de couleur jaune rouillée ou jaune d'or. Le tissu spongieux a en partie disparu, il ne reste plus qu'une lame plus ou moins épaisse de tissu compact d'ostéite condensante, qui peut atteindre plus d'un centimètre d'épaisseur.

2° Lésions cartilagineuses. — Le cartilage est toujours secondairement atteint, ce n'est que lorsque les lésions osseuses approchent de lui qu'il devient malade. Quelquefois les lésions sont minimes et consistent simplement en ce que le cartilage a perdu son aspect brillant, sa transparence, sa coloration bleuâtre pour devenir jaune-grisâtre, opaque et mat.

Dans d'autres cas, il est le siège d'érosions superficielles en coup d'ongle, ou coup de gouge (Bowlby), ou d'ulcérations, véritables pertes de substances profondes de quelques millimètres, reposant quelquefois sur une lame osseuse éburnée, ou communiquant plus ou moins largement avec un tunnel osseux qui mène le stylet jusque dans le canal médullaire.

Lorsque ces érosions et ces pertes de substance guérissent, il persiste une cicatrice étoilée, rayonnée, déprimée, ou un aspect lobule « à la façon des foies atteints de cirrhose atrophique » (Méricamp).

Lorsque les lésions sont étendues, le cartilage peut être détruit sur une grande étendue. Enfin il existe une lésion

peu signalée chez les auteurs français, mais qu'on retrouve dans presque tous les auteurs allemands qui se sont occupés de cette question, c'est l'état villeux du cartilage. Le cartilage d'encroûtement soit sur ses bords, soit au niveau d'une perte de substance présente des proliférations composées de fines et nombreuses villosités. L'examen microscopique montre que ces villosités sont formées d'une stroma hyalin, dans lequel se trouvent des fibrilles nombreuses groupées en faisceaux et des cellules cartilagineuses dont les unes paraissent normales et les autres petites et déformées.

Ces villosités forment comme un chevelu qui est appendu au cartilage.

3° Lésions synoviales. — La synoviale est épaissie soit en totalité, soit en certains points, plus particulièrement qu'en d'autres. Elle est rouge, finement vascularisée, hypérémiée même.

Nous avons vu que ces épaississements localisés peuvent donner lieu à la formation de corps étrangers articulaires . La face interne de la synoviale peut, comme le cartilage, se couvrir en certains endroits d'un chevelu de fines villosités.

À la période d'épanchement,elle se distance et se remplit de liquide. La quantité de liquide n'est jamais bien grande. Ce liquide est clair, jaune, filant ou bien louche et épais.

L'examen cytologique de ce liquide noté dans l'observation de de Grandmaison et Boidier ne donne pas de résultat utile. La recherche du spirochaete pallida de Schaudinn et Hoffmann n'a pas encore été tentée.

Quand il y a ouverture de la synoviale et communication avec un foyer gommeux épiphysaire, le liquide devient louche, séropurulent. La synoviale ne contient jamais de fongosités, c'est là un caractère fort important sur lequel beaucoup d'auteurs s'appuient pour refuser aux ostéo-arthropathies tertiaires le nom de tumeurs blanches syphilitiques. Il ne peut y avoir de tumeur blanche s'il n'y a pas de fongosités. Dans cette forme d'arthropathie on n'en trouve jamais, on observe bien des épaississements localisés de la synoviale, des villosités, mais pas de fongosités.

Les ligaments articulaires, les insertions tendineuses des muscles périarticulaires sont dans la majorité des cas absolument sains. Dans un cas Méricamp a trouvé dans l'épaisseur du ligament latéral externe de l'articulation du genou une petite plaque osseuse de quatre millimètres carrés environ.

OBSERVATIONS

Observation LU

Pseudo-tumeur blanche syphilitique du genou gauche. — Exostoses multiples. — Pseudo-tumeur blanche du coude gauche. — Fracture spontanée de la clavicule droite. — Mort. — Autopsie.

Obs. publiée dans la thèse de Dureull 1881 . Complétée par Méricamp. {thèse, p. 44)

F. . . Françoise, 41 ans, couturière, entre le 4 août 1874 dans le service de M . Fournier, salle St-Louis, à l'hôpital de Lourcine. Chancre infectant en 18o6, dont elle a été soignée par M. Cullerier. Elle resta pendant un certain temps dans le service de ce dernier, car les manifestations secondaires de sa syphilis furent graves et multiples, syphilides ano-vulvaires, buccales et pharyngées, alopécie presque complète, etc.

Depuis sa sortie du service de M. Gullerier, elle ne fit aucun traitement jusqu'en 1859, époque à laquelle elle entra dans le service de M. Piédagnel, a l'hôtel-Dieu, pour des lésions du coude qu'elle ne peut caractériser autrement que par lé nom d'enflure. Tout disparut sous l'influence du traitement ioduré. Un an après, en 1861, elle ressentit dans le genou gauche de vives douleurs qui avaient pour caractère d'être plus violentes la nuit que le jour, de céder très rapidement sous l'action de l'iodure de potassium pris par la malade, et de reparaître presque aussitôt après la cessation du traitement. Malgré cela, cette femme, peu soigneuse d'ellemême et peu intelligente ne sut pas apprécier les bénéfices du traitement qui lui avait été indiqué et ne prit de l'iodure qu'à des intervalles très éloignés alors que les souffrances étaient intolérables .

Il y a cinq ans. elle s'aperçut que son genou gauche augmentait considérablement et dernièrement dans un laps de temps relativement court, il acquit le volume qu'il présente aujourd'hui.

Etat actuel. — Dans ces temps derniers, les lésions osseuses

s' étant multipliées, on peut aujourd'hui compter sur la malade des exostoses nombreuses :

1° La pseudo tumeur blanche syphilitique exostosique du genou gauche qui vient d'être signalée.

2° Les exostoses crâniennes multiples.

3° Une exostose numérale.

4° Des exostoses claviculaires symétriques.

o° Une exostose sternale.

6° Une exostose de la branche gauche du maxillaire inférieur.

7° Une pseudo-tumeur blancbe syphilitique exostosique du coude gauche au début.

8° Une exostose tibiale,

1°. — La pseudo-tumeur blanche du genou gauche a un volume considérable ; cette articulation a au moins deux fois les dimensions de l'état normal. L'aspect général du membre est très singulier, car cette augmentation considérable de son volume au niveau de l'articulation contraste étrangement avec l'amaigrissement très grand du reste de son étendue. La peau qui recouvre toute l'étendue de la tuméfaction serait dans un état complet d'intégrité, si l'on ne constatait un très notable développement des veines superficielles périarliculaires qui sont très grosses et très apparentes.

Lorsqu'on explore la tumeur, on constate qu'elle est complètement indolore. Mais ce qui frappe surtout, c'est la sensrtion que la main perçoit, qui est, d'une façon très nettement caractéristique, celle d'un plan dur et résistant. La tumeur en ces points est donc exclusivement constituée par lesos augmentés de volume. Cette appréciation est d'autant plus facile à faire que l'amaigrissement des tissus est considérable, ce qui permet d'arriver immédiatement sur Los. S'il est facile de se rendre compte de la nature du gonflement, il n'est pas moins aisé de s assurer que l'hyperostose porte sur les condyles tibiaux et fémoraux qui sont très volumineux ; leur hypertrophie s'étend à quelques centimètres et cesse brusquement pour laisser l'os reprendre son volume normal.

G est là tout ce qui constituait la tuméfaction, mais depuis cette époque, il est survenu dans l'articulation, jusqu'alors absolument indemne, l'épanchement assez notable que nous constatons aujourd'hui. La fluctuation est très nettement caractéristique. La rolule. qui a conservé sa mobilité est un peu plus large que celle du côté opposé. En somme on est en présence d'une hydarthrose iémorotibiale. Les mouvements de l'articulation sont conservés ; on peut facilement et sans douleur fléchir à angle droit la jambe sur la cuisse. La malade raconte qu'elle n'a jamais cessé démarcher et

que pour venir à l'hôpital, elle est descendue de son sixième sans autre secours qu'une canne.

2°. — Sur le crâne, on trouve des exostoses multiples plus ou moins volumineuses ; mais celles qui attirent le plus l'attention, ce sont deux exostoses frontales droite et gauche, et qui donnent à la malade une physionomie étrange. Ces exostoses sont très douloureuses, comme d'ailleurs le crâne en général et en particulier le cuir chevelu. La malade se plaint de douleurs terribles qui la font renoncer à se peigner.

3°. — L'exostose numérale gauche est située à la partie supérieure de la diaphyse, et n'offre rien de remarquable.

4°. — Les clavicules présentent des exostoses peu volumineuses symétriques, qui donnent à leur surface un aspect mamelonné.

5° . — L'exostose sternale, qui siège à la partie supérieure droite de cet os existe depuis un temps long que la malade ne peut évaluer.

6°. — L'exostose de la branche gauche du maxillaire inférieur est douloureuse : l'os est d'un volume double de l'état normal.

7°. — Pour la pseudo-tumeur blanche du coude voir la suite de l'observation.

8°. — L'exostose du tibia gauche est située à la partie moyenne et est peu apparente.

10 février 1875. — Rentrée à Lourcine pour les mêmes motifs, on constate une grande amélioration. La tuméfaction du genou gauche a beaucoup diminué ; les mouvements sont tout à fait libres. La malade sort de l'hôpital le 19 avril, très améliorée.

Aujourd'hui (décembre 1879) le genou gauche est absolument normal. Il faut une grande attention pour reconnaître que le genou gauche est très légèrement plus volumineux que le droit. Cette différence est de 1 centim. et cette augmentation est due à la rotule qui a conservé sa largeur pathologique. Si 1 on fait mouvoir le membre en appliquant la main sur la jointure, on perçoit quelques craquements. La malade se sert de son membre comme si elle n'avait jamais été malade.

Le 27 décembre 1879, elle rentre dans le service de M. le professeur Fournier, à Saint-Louis, salle Saint-Thomas.

Cette femme est dans un état de maigreur extrême, de cachexie profonde. . . Elle porte de nouveau des exostoses crâniennes, cervicales, maxillaires, radiales, une fracture spontanée de la clavicule droite non consolidée et une pseudo -tumeur blanche syphilitique du coude gauche.

Les exostoses crâniennes sont au nombre de 4 ; elles sont occipitales, peu volumineuses et peu douloureuses.

L'altération des vertèbres cervicales porte sur les 5- ou 6 premières vertèbres. La malade ne peut taire exécuter à sa tête aucun mouvement .

La branche droite du maxillaire inférieur est occupée par une exostose qui double son volume et rend la face complètement asymétrique. Le radius droit est doublé également de volume dans ses parties moyennes et antérieures. La clavicule droite est fracturée tout près de son extrémité sternale.

La malade est, depuis sa soivtie de Lourcinc, rentrée deux fois dans le service de M. Fournier, à Saint -Louis, où elle ne resta que quelques semaines. C'est pendant un de ces séjours, qu'elle se fractura la clavicule en faisant le simple mouvement de tirer son drap à elle. Vu le siège de la fracture, on pouvait penser à une luxation sterno-claviculaire.

MM. Péan et Duplay, après examen, tombèrent d'accord pour affirmer qu'il s'agissait d'une fracture spontanée de la clavicule et ne conseillèrent aucun appareil, la lésion osseuse sous l'influence de laquelle la fraction s'est produite devant s'opposer à la consolidation. Aujourd'hui on se trouve en présence d'une véritable pseudarthrose. . .

En outre des lésions que nous avons énumérées, la malade porte au coude gauche une psêudo-tumeur blanche syphilitique.

Cette affection débutait à l'époque où la malade était encore chez M. Fournier, à Lourcine. Cette femme ne suivit chez elle qu'un traitement fort irrégulier, et voyant sa tumeur s'accroître sans cesse, elle entra deux fois à l'hôpital Saint Louis dans ces temps derniers, mais n'y resta que fort peu de temps. Aujourd'hui on constate que le coude gauche est le siège d'une tuméfaction considérable, il a presque le double de volume du coude normal.

La mensuration prise dans le plus grand volume de la tumeur donne 35 centimètres et demi, ce qui fait à peu près 16 centimètres et demi d'augmentation, le coude droit ne mesurant que 19 centimètres.

Cette articulation ainsi tuméfiée, paraît plus volumineuse encore à cause de l'atrophie des muscles du bras et de l' avant-bras. L'aspect général du membre rappelle ce qu'à l'hôpital des Enfants, les petits malades désignent entre eux sous le terme expressif de gigot.

La peau qui recouvre toute la partie tuméfiée ne présente à considérer qu'une dilatation assez remarquable de veines superficielles qui sont assez apparentes. Lorsqu'on cherche à se rendre compte de la nature et du siège du gonflement, on acquiert bien vite la certitude qu'il s'agit d'un gonflement osseux. La sensation

04 TRAÎTÉ t)E LA SYPHILIS ÀRTICtJLAÎRË

est dure, résistante et telle qu'elle ne peut être donnée que par un plan osseux sous-jacent. On reconnaît en outre que les points qui sont le siège de cette lryperostose sont les extrémités radiale, cubitale et humérale qui concourent à former l'articulation.

Il y a un point de la tuméfaction qui est située à la partie postérieure et interne du coude, qui est mou et manifestement fluctuant et doit être attribué à un cul-de-sac de la synoviale humérocubitale distendu par un peu de liquide épanché dans l'articulation. Cette partie, est d'ailleurs très limitée et n'est appréciable qu'à un examen attentif.

L'exploration de la tumeur ne provoque aucune douleur. Les mouvements sont en partie conservés. La position que la malade donne de préférence à son membre étant une extension presque complète, on peut fléchir sans peine l'avant-bras sur le bras à angle droit : les mouvements de pronation et de supination n'existent pour ainsi dire pas. Les mouvements ne sont pas douloureux.

Traitement: iodure de potassium, 1 gramme. Badigeonnage iodé de la tumeur.

26 janvier. — Amélioration notable du coude dont le gonflement a sensiblement diminué. La lésion pulmonaire qui a amené la malade à l'hôpital semble stationnaire. Elle se plaint d'une douleur assez vive dans la partie inférieure du dos. M. Fournier constate l'existence d'une exostose sacrée.

1er févrisr. — Amélioration très grande de la tumeur du coude qui ne mesure plus que 25 centimètres dans sa plus grande épaisseur. La malade ne se plaint plus de son exostose sacrée, celles du radius ont diminué. Mais ce qui est remarquable, c'est que les symptômes de la lésion pulmonaire, qui étaient ceux d'une phtisie déjà avancée, se sont tellement modifiés sous l'influence de l'iodure que l'auscultation ne donne plus qu'un peu de rudesse et quelques râles fins à peine perceptibles. Modifiant donc le diagnostic primitif, M. le professeur Fournier pense qu'on a assisté à l'évolution d'une gomme pulmonaire.

Iodure de potassium, 2 grammes.

Le 11 février. — L'amélioration continue, l'état général est meilleur. La speudo-tumeur du coude gauche ne mesure que 24 centimètres. Frictions mercurielles.

Le 13. — Eruption produite par les frictions. On les suspend. La malade ne tousse plus, se sent mieux, l'appétit est meilleur.

Le 20, — La malade se plaint de la tête, on trouve de petites exostoses dans la région occipito-latérale gauche. Elle se plaint également de diarrhée, IK, 4 grammes.

Le 2o. — Le coude ne mesure plus que 23 centimètres de circonférence.

Le 3 avril. — La malade sort de l'hôpital très améliorée, bien que le coude soit encore gros ; tous les mouvements sont très faciles .

Autopsie. — (Février 1882). — Nous ne parlerons ni des lésions viscérales multiples qui doivent faire l'objet d'un travail spécial ni du crâne dont les lésions seront étudiées dans les annales de dermatologie et de syphiligraphie. Nous parlerons simplement des altérations que nous avons constatées dans le radius gauche, dans le coude droit et dans l'articulation sterno-claviculaire droite.

Radius. — Sur une étendue de 9 centimètres environ, la partie inférieure du radius est sensiblement cylindrique ; mais à un premier coup d'œil, il est facile de voir que l'épiphyse a ses dimensions normales, que la diaphyse seule est atteinte. L'épiphyse est intacte ; le tissu qui la compose a ses caractères normaux ; partant le cartilage articulaire est intact : il ne saurait exister d'arthropathie. La lésion est extra- articulaire et n'a pas eu le temps de devenir articulaire. Immédiatement au-dessous de l'épiphyse est une cavité de 3 centimètres de hauteur, de 2 centimètres de lar geur d'avant en arrière, cavité irrégulière, à prolongements multiples et remplie d'une matière pulpeuse couleur jaune d'or. Si on laisse dessécher la pièce, on aperçoit que cette cavité est partagée en 3 cavités secondaires par deux lames de tissu fibreux, l'une dirigée d'avant en arrière, l'autre reliant cette première lame à la paroi inférieure de l'excavation. Le reste de la diaphyse est atteinte d'ostéite condensante, mais sans éburnation. Au niveau de l'épiphyse et même un peu au dessus, le périoste a ses caractères normaux. Mais à 4 centimètres au-dessus de l'extrémité articulaire, il s'épaissit au point d'acquérir 2 millimètres d'épaisseur et au niveau de la partie antéro-supérieure du fragment diaphysaire sectionné est sous le périoste un foyer pulpeux hémorragique, et le tissu osseux correspondant est rouge, vasculaire. piqueté.

Genou gauche. — Ce genou, anciennement si malade, a aujourd'hui sa forme normale. Les muscles qui l'entourent ont leur coloration habituelle, sans dégénérescence graisseuse ; rien d'anormal autour de l'articulation .

La synoviale est intacte ; elle a sa forme, son épaisseur, ses caractères ordinaires ; seulement le ligament adipeux est remarquable par sa surcharge graisseuse et la synoviale est doublée à sa face externe d'une couche épaisse de tissu adipeux.

Les ligaments articulaires sont intacts ; les ligaments croisés

seuls paraissent avoir des insertions moins solides, et il est possible de les arracher à leurs insertions fémorales. Le plateau tibial est intact, de même que les ménisques et la surface articulaire de la rotule . Si le cartilage fémoral ne portait la trace d'altérations anciennes, séparées en partie, on jurerait une articulation saine.

Ces lésions du cartilage sont peu de chose et presque exclusivement cantonnées dans cette partie de la trochlée fémorale qui s articule avec la rotule.

Le cartilage est lobule, à la façon des l'oies atteints de cirrhose atrophique.

Il est des grands et des petits grains, les gros grains ont la dimension d'une lentille, les petits celle d'un gros grain de mil; il en existe d'intermédiaires: gros et petits grains sont confluents et séparés par des dépressions appartenant au cartilage cicatrisé.

Sur la face tibiale de la trochlée fémorale, on n'aperçoit que deux dépressions stellaires, cicatrices à nombreux rayons. Ce sont là de vieilles lésions, actuellement séparées et pouvant tout au plus donner lieu, et à grand peine, à un léger frottement.

Etat des os. — - D'abord, constatons que tibia et rotule sont intacts, ce que, du reste, l'état de leurs surfaces articulaires devait nous faire prévoir. Il n'en est pas de même du fémur. Un trait de scie antéro-postérieur nous montre ce qui suit :

Le canal médullaire imparfaitement limité à son extrémité inférieure et se prolongeant dans un tissu manifestement morbide est rempli d'une matière pulpeuse, semi-fluide, couleur jaune rouillée. 11 est très dilaté.

xVu fur et à mesure qu'on se rapproche de 1 extrémité articulaire, le tissu diaphysaire normal compact se double à sa face profonde de lamelles de tissu osseux, les unes longitudinales, les autres transversales, formant un véritable quadrillage et se réticuiant, se raréfiant d'autant plus qu'on se l'approche de l'axe de l'os, au niveau duquel elles n'existent plus. Ces lésions sont plus accentuées à la face posté rieure qu'à la face antérieure de l'os.

A l'extrémité inférieure de l'os on constate ce qui suit :

Plus rien de ce tissu réticulé dense et feutré de l'épiphyse normale. En arrière, c'est une fine lame de tissu compact ; en avant c'est une couche d'ostéite condensante de plus d'un centimètre d'épaisseur. Cette couche répond donc à la surface rotulienne de la trochlée fémorale et nous savons que c'est à ce niveau que le cartilage est particulièrement lobule. Au-dessus du cartilage articulaire est dans l'os un foyer d'un centimètre et demi de diamètre, limité, en avant, par la couche épaisse d'ostéite condensante, en

bas par une lame irrégulière anguleuse (et non arrondie comme cela existe normalement). Ce foyer se continue directement avec le canal médullaire dilaté et prolongé.

11 est rempli d'une substance pulpeuse, jaune d'or, non plus rouillée. comme celle qui remplit la diapbyse, mais se continuant de proche en proche avec elle : Cette substance est soutenue et parcourue par une trame conjonctive légère. En résumé le fémur seul est atteint. Tous les autres éléments de l'articulation sont absolument intacts, à l'exception du cartilage qui s'est trouvé particulièrement altéré dans le point qui correspondait à l'altération osseuse la plus grande.

Cela semblerait prouver que l'altération cartilagineuse est symptomatique de l'altération osseuse ; mais on lit dans l'observation de la malade qu'il y a eu épanchement articulaire ; l'altération du cartilage peut, par conséquent, être mise sur le compte de modifications subies à ce moment par la synoviale, modifications si légères, néanmoins, qu'il est impossible d'en saisir la moindre trace .

Coude gauche. — La peau est intacte.

Les muscles qui entourent l'articulation ont leur volume et leur couleur habituels.

Les ligaments articulaires sont intacts, sauf toutefois une petite plaque osseuse de 4 millimètres carrés environ dans l'épaisseur du ligament latéral externe de l'articulation au voisinage de son insertion supérieure.

L'articulation ouverte, il est facile de constater que la synoviale a ses caractères normaux .

Les surfaces articulaires du cubitus et du radius sont normales. L'humérus au contraire est remarquablement malade, et paraît seul atteint.

Il a sensiblement sa forme normale, mais il est plus volumineux que d'habitude ; la diaphyse est épaissie et l'épaississement de l'os se continue jusqu'à l'épicondyle et l'épitrochlée qui eux, ne sont nullement altérés. De cet épaississement résulte que les bords interne et externe de l'extrémité inférieure de l'humérus sont mousses, arrondis, au lieu d'être tranchants et que la cavité olécrânienne est exagérée.

La l'orme de la diaphyse est régulière et sensiblement lisse; cependant, en y regardant de près, on voit qu'elle est légèrement mamelonnée ; de plus, sur le bord interne à o centimètres environ de l'interligne articulaire du coude, se trouve une saillie piquante exostosique à pointe dirigée en bas ; et à côté d'elle est une ran-

Fouquet ?

gée de petites rugosités dentées; on en trouve d'autres çà et là. Le périoste qui le tapisse a ou paraît avoir ses caractères normaux ; on le décolle avec facilité. Sous le périoste on trouve l'ostéite condensante. En outre, on aperçoit 2 lésions spéciales.

Sur le bord externe de l'os, à 10 centimètres environ de 1 épicondyle, on trouve entre le périoste et l'os sur une étendue de 3 centimètres environ en allant de haut en bas, de 1 centimètre et demi, en allant d'avant en arrière, une couche de matière pulpeuse jaunâtre. Lorsqu'on racle cette matière caséeuse, on constate que l'os sous-jacent est creusé de vacuoles, de cellules, les unes régulières, les autres irrégulières, les unes superficielles, les autres pénétrant à 4 millimètres de profondeur. L'os est rugueux à ce niveau (Carie sèche de Virchow).

Derrière la face postérieure de l'os, au niveau du 1/3 moyen est creusée de cavités, mais les cavités loin d'être irrégulières sont arrondies ou nettement allépsoïdes ; au lieu d être rugueuses, elles sont très lisses et leurs bords mousses.

Elles conduisent, comme des tunnels, dans le centre de l'os et communiquent avec la partie profonde de celui-ci par des orifices plus ou moins nombreux, mais toujours réguliers et limités par des parties mousses. Ces orifices au fond du conduit osseux figurent assez bien, ou les orifices de la paroi interne de la caisse du tympan ou ceux de la partie profonde du conduit auditif interne . La coupe de l'os démontre qu'il est atteint d'ostéite condansante. La densité est extrême.

Mais ce qui est intéressant, c'est que dans l'épaisseur du bord suivant les points de 3 à 6 millimètres, est une cavité allongée commençant à 4 centimètres de l'interligne articulaire.

Elle se dirige de bas en haut parallèlement au grand axe de l'os, elle a o centimètres de hauteur, 7 à 8 millimètres de diamètre transversal, elle est irrégulière et envoie de droite et de gauche de petits prolongements. Cette cavité intra osseuse communique librement avec les orifices que nous avons signalés à la face postérieure de l'humérus et par la moitié supérieure, elle correspond à l'altération osseuse que nous avons déjà signalée sur le bord externe de l'os; la correspondance est si intime que les deux lésions superficielle et profonde paraissent avoir évolué parallèlement ; cela est d'autant plus manifeste que plusieurs des vacuoles de la lésion superficielle communiquent avec la cavité centrale.

Cette cavité centrale contient de la matière pulpeuse, jaunâtre ; mais elle contient surtout des tissus fibreux; elle est cloisonnée par des bandes d'un tissu fibreux ; à direction longitudinale qui,

chose singulière, sort de cette cavité par les orifices et les conduits qui la font communiquer avec l'extérieur, tapisse ces orifices et ces conduits pour venir, enfin de compte, s'attacher à la face profonde du périoste.

Extrémité articulaire inférieure . — Tandis que les lésions du corps de l'os sont surtout des lésions par condensation, les lésions de l'extrémité inférieure sont au contraire des lésions destructives .

La lamelle osseuse qui sépare la cavité coronoïdienne de la cavité olécrànienne est rugueuse, amincie, perforée, détruite même par places.

Le condyle humerai est constitué par un tissu vasculaire d'une fragilité extrême. La trochlée numérale est en grande partie détruite. Elle n'est représentée que par sa partie interne et par sa partie externe ; entre les deux existe un vide de 5 à 6 millimètres comblé par du tissu fibreux ; les deux fragments qui existent de la trochlée sont mobiles ; ils tiennent à peine ; ils sont fracturés. Ce qui explique la fragilité extérieure du tissu osseux à leur niveau. Nous pensons que ce sont là des fractures post-moteur. A ces lésions si intimes correspondent des modifications considérables du cartilage articulaire; il est inégal, irrégulier.

Articulation sterno-claviculaire . — La clavicule droite est raccourcie, a perdu sa forme , n'est plus en S, mais en forme d'arc de cercle à concavité inférieure. Elle est atrophiée, surtout au niveau de l'extrémité externe qui est effilée, rugueuse, en fer de lance. Une pseudarthrose existe à la partie moyenne et il existe enfin une arthropathie de l'articulation sterno-claviculaire droite.

L'articulation sterno-claviculaire est d'une laxité extrême aussi dans certaines positions de la clavicule, l'extrémité interne de cet os, peut-elle faire saillie en avant du plan sternal : et comme elle parait effilée, il ne faut point s'étonner que des chirurgiens expérimentés aient fait sur notre malade le diagnostic de fracture de l'extrémité interne de la clavicule.

Les éléments constitutifs de l'articulation, ligaments, synoviales ménisque inter-articulaire, sont absolument intacts. La lésion est exclusivement osseuse, comme pour le genou et le coude, mais ici les 2 os articulaires sont malades.

L'extrémité intern ï de la clavicule est considérablement modifiée et amincie ; d'autre part la corne sternale qui supporte la surface articulaire sternale est érodée, réduite et comme la capsule est restée intacte, on a par là toute expliquée la laxité extrême de l'articulation.

- La clavicule est malade dans sa totalité ; d'où la fracture spontanée de sa partie moyenne; mais les lésions sont particulière ment profondes au niveau du fragment interne. Là, l'os est tellement fragile, tellement mince qu'on peut, avec une épingle, le traverser tout aussi facilement qu'une feuille de papier ; il est visiblement raréfié ; entre le périoste épaissi et la face antérieure du fragment interne est une rigole remplie de matière pulpeuse, jaune .

La surface articulaire de la clavicule est représentée par un rtodule cartilagineux ovalaire, à grand axe dirigé de haut en bas, et d'avant en arrière, de 6 millimètres de long sur 5 millimètres de large et supporté par une base effilée.

La première pièce du sternum est aussi atteinte. Elle est comme soufflée; ce ne sont que saillies mousses et dépressions et tant à la face antérieure qu'à la face postérieure sont plusieurs cryptes tapissées par un périoste épaissi et renfermant une matière jaune, pulpeuse, caséiforme.

Ce qui frappe surtout, c'est l'asymétrie de cette première pièce du sternum; il est écorné; la corne qui supporte la face sternale dé l'articulation sterno-claviculaire paraît avoir été supprimée. A la coupe du sternum, ostéite condansante, il est presque aussi dur que l'ivoire ; quant à la surface articulaire, elle est représentée par 3 petits mamelons de 2 millimètres de diamètre chacun, accolés l'un à l'autre et disposés en forme de triangle ; ils ressemblent plutôt à des ecchondroses qu'à des débris de surface articulaire . r La capsule fibreuss s'insère néanmoins sur ce qui reste du sternum; et au niveau de l'insertion supérieure de la capsule fibreuse, sur l'extrémité latérale droite au bord supérieur excavé de la poignée sternale sont deux petits cylindres cartilagineux de 4 millimètres de hauteur, de 2 millimètres de largeur.

La capsule fibreuse est intacte, elle paraît seulement épaissie en arrière. Le ménisque est intact; quoique adhérent par ses extrémités, il est cependant distant de plusieurs millimètres des extrémités claviculaire et sternale. Les synoviales ne présentent aucune altération.

1-ïExamen histologique, parle docteur Henri Leloir. — Les pièces sur lesquelles a porté mon examen histologique sont : l'extrémité inférieure du radius, un morceau du condyle fémoral, un morceau du frontal.

^L'examen histologique à l'état frais du produit caséeux, du néoplasme euçhassé dans l'extrémité inférieure du radius, pratiqué au moyen du raciage ou de la dissociation, m'a permis de cons-

tater la présence dans les préparations, d'un grand nombre de petits éléments ronds dont le noyau apparaît plus ou moins nette^ ment sous l'influence de l'acide acétique (cellules ambryonnaires); quelques cellules fusiformes ; un grand nombre de cellules embryonnaires atrophiées et granuleuses; quelques éléments fibrillaires devenant transparents par l'acide acétique (fibres conjonctives) ; quelques débris de lamelles osseuses altérées, une grande quantité de granulations dont un certain nombre sont des granulations graisseuses ainsi que permet de le constater l'examen au moyen de l'acide osmique.

L'examen des pièces précitées, pratiqué sur des coupes minces, obtenues après décalcification dans l'acide picrique, durcissement par passage successif dans la gomme et l'alcool et coloration au moyen de picrocarmin, m'a donné les résultats suivants :

Extrémité inférieure du radius. — Des coupes minces parallèles ou perpendiculaires au grand axe de cet os et intéressant à la fois le foyer caséeux et l'os ambiant plus ou moins malade, montrent que ie foyer grisâtre, caséeux à son centre que l'on constatait microscopiquement, est constitué :

1° Par l'os malade et atteint d'ostéite raréfiante prononcée.

2° Par une masse néoplasique constituée par de petits éléments cellulaires plus ou moins altérés, englobés dans une substance d'apparence vaguement fibrillaire, des îlots de cellules embryonnaires encore vivaces, des vaisseaux altérés.

3° Par une bande de tissus fibreux englobant sur une certaine étendue les parties osseuses atteintes d'ostéite et le néoplasme .

Etudions ces différentes parties :

1°. — Les travées osseuses qui entourent plus ou moins le néoplasme, ainsi que quelques travées persistant encore au centre de ce néoplasme et constituant un séquestre minuscule, présentent les lésions les plus nettes de l'ostéite, en particulier au niveau des points où elles avoisinent le néoplasme. Je n'insisterai pas sur les caractères histologiques de 3ette ostéite raréfiante en particulier.

Les espaces médullaires, les canaux de Havers sont agrandis et remplis de cellules embryonnaires ; les lamelles osseuses sont plus ou moins érodées, elles présentent des échancrures plus ou moins profondes remplies de cellules embryonnaires ; les corpuscules osseux s'ouvrent et laissent échapper leurs cellules ; à mesure qu'on se rapproche du néoplasme, les lamelles osseuses tendent à disparaître et les boyaux remplis de cellules embryonnaires s'ouvrent les uns dans les autres.

2". — C'est par la confluence et l'abouchement de ces boyaux que

paraît se former le néoplasme central dont l'étude va maintenant nous occuper.

Tout d'abord, il faut remarquer que s'il constitue au centre de l'os malade une masse volumineuse, arrondie, il n'en envoie pas moins des prolongements plus ou moins volumineux entre les portions osseuses altérées, prolongements dont un certain nombre se perdent en se continuant avec le tissu fibreux de nouvelle formation dont nous aurons à nous occuper tout à l'heure.

Examiné à un faible grossissement, le tissu néoplasique semble constitué par une masse de cellules rondes ou légèrement fusiformes, semées dans une substance fondamentale vaguement fibrillaire, parsemée çà et là d'îlots plus fortement coloiés par le carmin et constitués par des masses embryonnaires ; à la périphérie, il tend à se transformer en véritale tissu fibreux, à se scléroser. Au contraire, le centre du néoplasme présente un aspect caséeux .

Etudions maintenant séparément, et à un fort grossissement, ces différentes particularités.

La partie centrale est constituée par des éléments cellulaires très petits, subissant la désintégration molléculaire ou se réunissant même par places en petits blocs d'apparence colloïde. La partie périphérique est constituée par une grande quantité de cellules rondes ou fusil'ormes plus ou moins régulièrement semées dans une substance fondamentale d'apparence vaguement fibrillaire. Çà et là il existe des petits îlots constitués par des amas irréguliers de cellules embryonnaires fortement tassées, bien colorées parle carmin. Nulle part, je n'ai trouuvé de cellules géantes.

Les vaisseaux contenus dans le néoplasme sont, ou bien relativement sains, ou bien fortement altérés, ce qui est le cas pour la plupart d'entre eux.

Les uns sont obstrués par des cellules endothéliales proliférées et des globules blancs altérés, leurs parois sont plus ou moins épaissies, sclérosées. D'autres présentent des parois tellement sclérosées que toute trace de lumière vasculaire a disparu.

Tout à fait à la phériphérie, le néoplasme se transforme graduellement en tissu fibreux, dense, contenant encore çà et là quelques îlots de cellules embryonnaires plus ou moins altérées. J'ai cherché s'il n'existait pas dans ce tissu fibreux des espaces contenant des granulations graisseuses ou des cristaux d'acides gras : je n'en ai pas trouvé.

Extrémité inférieure dit fémur. — Le tissu osseux du condyle présentait des signes évidents d'ostéite raréfiante. Mais il ne con-

tenait pas d'ilôts néoplasiques circonscrits comme l'extrémité inférieure du radius. En certains points le tissu osseux du condyle présentait des traces bien nettes d'ostéite condensante.

Le cartilage dans ses parties en apparence les plus saines, présente déjà des altérations notables à un fort grossissement. Les capsules du cartilage contiennent des granulations graisseuses fines, leur noyau a complètement disparu ; en un mot les cellules cartilagineuses contenues dans les cavités capsulaires sont complètement détruites.

La plupart des capsules cartilagineuses sont déformées, irrégulières. En plusieurs points, les boyaux remplis de cellules embryonnaires résultant de l'ostéite raréfiante ont érodé le cartilage et tendent à s'ouvrir dans la cavité articulaire.

Observation LUI

Accidents syphilitiques tertiaires multiples (osseux et viscéraux). — Ictère. — Albuminurie. — Mort dans le coma. — Autopsie.

Observation V du mémoire de Gangolphe . Annales de Dermatologie et de syphiligraphie, 25 sept. 1885, p. 454 (résîimée.)

G. G..., âgé de 23 ans, entre dans le service du Dr Daniel Mollière, salle Saint-Joseph ; il n'a jamais été malade avant l'âge de 20 ans. Ses parents et deux sœurs sont en bonne santé. Interrogé au point de vue d'antécédents spécifiques, il répondit n'avoir jamais eu de rapports avec une femme, jamais de boutons ni d'éruptions cutanées, pas de plaques sur les lèvres, dans la bouche ou la gorge . Un examen attentif ne permet pas du reste de trouver trace d un accident syphilitique primitif.

Il y a 2 ans et demi ou 3 ans, il aurait commencé à ressentir une douleur sourde au niveau de la partie moyenne du tibia gauche, avec gonflement. A la même époque, à la partie supérieure de l'épaule droite, entre la racine du cou et la pointe de l'acromion, se produisit une série d'ulcérations superficielles, venues sans cause, et se grouoant par extension en S italique audessus de l'épaule. Ces ulcérations qui saignaient facilement, se sont recouvertes de croûtes épaisses reposant sur un fond rougebrun. Actuellement la lésion présente une tendance à la cicatrisation, surtout sur ses parties marginales, tandis que le centre est encore humide et suintant.

Depuis le début de ces accidents, le malade a perdu sa santé. Son état général le décide à entrer à l'Hôtel-Dieu de Lyon. Outre les lésions cutanées de l'épaule, on constate que la tuméfaction de

la partie moyenne du tibia gauche s'est convertie en un abcès ouvert spontanément et laissant un trajet fistuleux d'où s'écoule un pus séreux, sanguinolent. Un stylet par cette fistule conduit dans le corps de l'os dans une anfractuosité assez spacieuse. La plaie laisse échapper une odeur putride. Tout autour la peau est tendue, violacée, lardacée. On observe malgré une atrophie de tout le membre correspondant un peu d'œdème de la partie inférieure des malléoles et sur le dos du pied. La pression éveille une vive douleur.

Sur la jambe droite, en un point presque exactement symétrique au précédent, on constate une tuméfaction du tibia qui présente une hyperostose marquée sur une longueur de 4 à 5 centimètres environ sur la partie moyenne et surtout sur la face interne la plus accessible.

Atrophie du membre inférieur droit, moins marquée quà gauche.

Ou côté de la tête, on constate sur la région qui correspond à la réunion du frontal, du temporal et du pariétal, une tuméfaction de la grosseur d'un œuf de pigeon, assez molle, non réductible et donnant la sensation de fausse fluctuation. Le malade a eu des douleurs céphaliques peu intenses, mais jamais de troubles intellectuels, jamais de vertiges, ni de troubles cérébraux.

Enfin on constate de la raideur et de la gêne de plusieurs articulations, mais surtout de celles de l'épaule et du coude. On y perçoit des craquements.

Aux membres inférieurs mêmes phénomènes, surtout au genou. En présence de ces phénomènes, surtout des lésions cutanées typiques de l'épaule droite, leD1 Mollière diagnostique immédiatement des lésions syphilitiques tertiaires. Dès son entrée le malade est soumis au traitement suivant :

Bains salés quotidiens; 1K, 6 grammes; frictions à la pommade mercurielle. Le malade garde le lit; les premiers jours il a paru légèrement amélioré, mais dès le 20 janvier, l'état général est redevenu mauvais ; la douleur de la jambe gauche empêche le sommeil .

Le 25 janvier, on fait une large incision au niveau de la fistule de la jambe gauche. Une hémorragie fut consécutive à cette incision et ne put être arrêtée que grâce à un tamponnement énergique et 3 grammes de seigle ergoté en poudre . Tendance hémophilique très nette.

Le 1er février, le malade éprouve une dyspnée intense; torpeur, somnolence, teinte subictérique .

On cesse l'iodure. Les jours suivants, ces phénomènes vont en s'accentuant.

Le 4 février, on incise la gomme de la région tempo-frontopariétale droite. Il ne sort qu'un peu de matière jaune caséeuse. Pas d'agitation, ni de délire.

Le coma et la dyspnée s'accentuent de plus en plus. Les urines qui étaient devenues rares ces jours derniers, se suppriment complètement. Le 3 février, elles contenaient une grande quantité d'albumine, mais pas de sucre. Le malade succombe le o février, à 11 heures du soir.

Autopsie. — Rien au cerveau. Le poumon gauche est sain. Du côté du poumon droit, on note des adhérences et sur une coupe du lo e inférieur on trouve à la partie moyenne une gomme sèche du volume et de l'aspect d'un gros marron . Deux autres gommes plus petites, de date plus récente font saillie dans la plèvre. Au sommet, petites cavernules avec de petites gommes ne dépassant pas le volume d'une tête d'épingle.

Foie. — Il est mamelonné, diminué de volume. Adhérences de la face supérieure et postérieure avec le diaphragme. Traces, d'anciennes inflammations péritonéales locales. A la partie antérieure, une gomme du volume d'une noisette. Quelques autres gommes plus petites entourées d'une zone de sclérose interstitielle. Dans le reste de l'organe dégénérescence graisseuse typique. Rate volumineuse. Poids: 1100 grammes.

Reins volumineux atteints de congestion intense et de dégénérescence graisseuse.

Petite gomme dans le lobe gauche du corps thyroïde.

Etat du squelette. — Nombreuses gommes au niveau de la voûte crânienne.

Thorax. — Sternum profondément altéré au niveau de l'articulation sterno-claviculaire droite. Surfaces articulaires érodées, disparition complète de l'épiphyse de la clavicule; un stylet pénètre dans l'intérieur de la clavicule ; une coupe parallèle au grand axe, démontre à ce niveau l'existence d'un tissu gommeux caractéristique. Il existait une hyperostose périphérique manifeste. La clavicule gauche est recouverte à son extrémité acromiale d'une faible couche de substance gommeuse jaunâtre.

Membres supérieurs. A droite. — L'épiphyse marginale du bord spinal de l'omoplate a disparu, le corps de l'os est érodé à sa périphérie, échancré de distance en distance. Ces dépressions sont remplies de substance caséeuse jaune maintenue en place par du tissu fibreux. La base de l'épine de l'omoplate est surmontée

d'un amas de détritus gommeux de la grosseur d'une noix, reposant sur une perte de substance du tissu osseux. L'acromion est réduit en certains points à l'état de lame papyracée. Il est recouvert d'une très mince couche caséeuse, sèche, quelque peu adhérente.

Articulation acromioclaviculàire. — Altération des surfaces articulaires, disparition du cartilage; ligaments intacts.

L'articulation de l'épaule ne contient ni pus, ni sérosité purulente. La synoviale est intacte, la coloration normale. Le cartilage diarthrodial de l'humérus présente quelques dépressions au niveau du 1/3 supérieur du col anatomique dans le point où la synoviale vient s'insérer au pourtour du cartilage. Entre les dépressions et autour d'elles, le cartilage est inégalement épais ; soulevé ici sous forme de petites saillies mamelonnées circonscrites par de petits sillons ; là, très aminci, laissant voir, par transparence la teinte bleu foncé du tissu spongieux sous-jacent; il adhère fortement à ce dernier, contrairement à ce qui s'observe dans les ostéo-arthrites tuberculeuses. Les dépressions ont une forme étoilée. Le stylet enfoncé dans ces dépressions, pénètre dans un tissu mou, friable. Une coupe verticale et parallèle à l'axe transversal de l'extrémité humerai permet d'observer des lésions auxquelles il était difficile de s'attendre, étant donnée l'intégrité apparente de l'os.L'épiphyse est le siège d'un noyau gélatineux, mou, légèrement rosé, de la dimension d'une pièce de 50 centimes; coloration jaunâtre à la partie externe.

La lésion, ainsi que l'ostéite raréfiante qui l'accompagne, existent sur une étendue de '6 centimètres de hauteur et de 1 centimètre 1/2 de largeur. La limite de l'épiphyse et de la diaphyse (place occupée parle cartilage de conjugaison) est indiquée par une ligne osseuse compacte épaisse de 2 millimètres environ.

En comparant les coupes symétriques des 2 extrémités huméraies supérieures droite et gauche, on voit nettement sur la pre mière (droite) que l'altération s'est développée sur la diaphyse et l'épiphyse, tandis que sur la seconde (gauche) la diaphyse est restée indemne, alors que l'épiphyse a presque entièrement disparu.

La diaphyse et l'extrémité inférieure le l'humérus sont intactes.

L'articulation du coude contient de la synovie normale ; le tiers interne de la surface cartilagineuse de la capsule radiale a disparu, laissant une brèche comblée en partie par du tissu fibreux. L'extrémité supérieure de la diaphyse radiale présente une augmentation de volume qui s'étend sur une longueur de 6 centimètres

environ. Recouverte d'un périoste épais, résistant, la surface osseuse offre de petits sillons, quelques perforations dans lesquelles s'enfoncent des travées fibreuses.

A gauche :

Articulation de V épaule. — L'extrémité supérieure de 1 humérus est profondément atteinte. Les 2/3 supérieurs de la tête numérale, os et cartilage, ont disparu. Il ne reste plus de l'épiphyse qu'une sorte de bandelette située à la partie inféro-interne.

La perte de substance osseuse se présente comme une dépression profonde de 1 centimètre et demi, en dedans et en bas par la partie restante de la tête, en haut et en dehors par la tubérosité externe. Elle est tapissée par une néomembrane rougeâtre, épaisse, qui repose sur un plan osseux résistant. La région des trochanters, notablement élargie (le plus grand diamètre est de 7 centimètres à gauche, à droite de 5 c. 1/2), est remarquable par de nombreuses saillies et dépressions.

Sur une coupe transversale et verticale passant par le grand axe de l'os, on se rend compte des détails suivants :

La dépression humera le est tapissée par une couche fibreuse de 4 à 5 millimètres d'épaisseur, qui repose sur une lame éburnée de 1 millimètre et demi à 2 millimètres d'épaisseur. On voit sur la coupe, qu'il ne reste plus de la tête numérale qu'une sorte de coin à base interne, recouvert de cartilage diarthrodial, le bord inférieur répondant à la lame éburnée, le bord supérieur au tissu fibreux de la néo-membrane. Ce coin osseux est nettement éburné.

Membres inférieurs .

Membre droit :

Articulation du genou. — A l'ouverture du genou, issue de 2 ou 3 cuillerées de pus roussàlre. Le tissu osseux de l'épiphyse fémorale a subi une perte de substance de 1 centimètre et demi de profondeur. La surface antérieure du condyle externe, la moitié externe du condyle interne, l'espace intercondylien antérieur sont complètement dépourvus de cartilage. La perte de substance est irrégulière, anfractueuse : à sa partie supérieure et interne, audessous d'une saillie osseuse qui la surplombe, on voit deux orifices arrondis, ayant chacun 4 ou o millimètres de diamètre. Par ces 2 perforations, on introduit un stylet jusque dans le canal médullaire. A quelque distance de ces perforations, le tissu est éburné. Le cartilage diarthrodial qui persiste est aminci, mais non décollé.

Sur une coupe antéro-postérieure du fémur parallèle à son grand axe, on voit que l'ulcération articulaire est limitée par une couche

osseuse éburnée. En faisant une seconde coupe, de manière à enlever une tranche osseuse, large de 3 millimètres, comprenant une bonne partie du condyle interne, on voit que les deux perforations aboutissent à un noyau gommeux, gélatineux, à centre jaunâtre, tandis qu'à la périphérie, existe une zone rouge vascularisée .

Les ménisques et les ligaments sont intacts. La synoviale, rouge, injectée, un peu épaissie, n'offre nullement l'aspect panneux des synovites tuberculeuses.

Le tibia droit est augmenté de volume à sa partie moyenne. Sur une coupe parallèle au grand axe, le canal médullaire paraît légèrement dilaté au niveau d'un foyer gommeux très petit ; la partie profonde de la coque diaphysaire est le siège d'une ostéite raréfiante sur une hauteur de plusieurs centimètres.

Membre gauche :

Fémur. — A 9 centimètres au-dessous du bord supérieur du grand trochanter, existe une saillie, une sorte de papule osseuse, poreuse, de la largeur d'une pièce de 2 francs. A 21 centimètres au-dessous du bord supérieur du grand trochanter commence l'augmentation de volume de la diaphyse qui s'accroît progressivement et donne un périmètre de 12 centimètres, alors que du côté droit, il est seulement de 7.

A la partie moyenne et externe de cette hyperostose on voit 2 ou 3 perforations de 7 à 8 millimètres de diamètre. Elles sont remplies de substance caséeuse jaunâtre qui arrive presque sous le périoste épaissi de la région. Par ces orifices, un stylet va jusqu'au canal médullaire .

L'extrémité inférieure du fémur est considérablement déformée. Les surfaces cartilagineuses et le tissu osseux des 2 condyles ont disparu de telle sorte que la longueur de l'os est diminuée de 7 à 8 millimètres . Le plus grand diamètre transversal de l'extrémité est supérieur d'un demi centimètre à celui du côté opposé.

Du cartilage diarthrodial, il ne reste plus çà et là que quelques îlots séparés par des anfractuosités, des. dépressions limitées ellesmêmes par des crêtes, des arêtes. Toutes les parties dépourvues de cartilage sont revêtues d'une synoviale rougeâtre, épaissie. Ligaments intacts, synoviale épaisse, mais nullement fongueuse, synovie normale.

Sur une coupe antéro-postôrieure du fémur ont voit que le canal médullaire dilaté au niveau de l'hyperostose contient un détritus caséeux abondant. Au niveau de l'élevure signalée à 9 centimètres au-dessous du bord supérieur du grand trochanter, la

TRAITÉ i)E LA SYPHILIS ARTICDLAIRE 10i)

moelle parait normale, mais en l'enlevant on voit qu'à la face profonde de la coque osseuse existe un dépôt gommeux, jaunâtre.

La diaphvse tibiale, considérablement augmentée de volume au niveau de sa partie moyenne, est le siège d'une lésion gommeuse d'une étendue telle que les deux tiers du canal médullaire sont envahis par le néoplasme. Trois énormes perforations, qui interrompent presque la continuité de 1 os, laisssent apercevoir la masse gommeuse en voie d'élimination. A ce niveau, téguments et tissus morbides sont confondus en une ulcération putilagineuse.

Observation LIV

Syphilis. Fièvre puerpérale. Mort. Autopsie : double ostéo-arthropathie des genoux

Obs. de Th. Gles . Deutsche zeltschr. fur Chir., 1881, p. 589

A. D. . . , 25 ans, entre au milieu de janvier à la clinique obstétricale. Primipare. Après 51 heures de travail, elle accoucha d'un enfant vivant qui mourut d'inanition au bout de huit jours. Dès les premiers jours, la température s'éleva à 39', le sixième jour, elle atteignit 41' et resta aussi élevée jusqu'au neuvième jour, époque à laquelle la malade mourut.

L'autopsie faite par le Docent Dr Neelsen montra une plaie gangreneuse de la vulve, une ulcération sanieuse de la surface d'insertion du placenta avec infiltration purulente et phlébite purulente du tissu utérin, inflammation purulente de la trompe gauche et péritonite séreuse.

En outre le corps présentait les stigmates d'une syphilis ancienne ; cicatrices à la base de la langue et au larynx, pertes de substance de la voûte palatine et une gomme non guérie du poumon droit. 11 existait aussi une inflammation interstitielle du foie, une tumeur de la rate et un engorgement ganglionnaire des glandes lymphatiques périportales d'origine syphilitique.

Les 2 articulations des genoux présentaient une arthrite villeuse, plus marquée à droite qu'à gauche . La synoviale était un peu épaissie à droite .

La malade, pendant sa grossesse souffrait de douleurs dans le genou droit dès quelle le faisait mouvoir. On avait remarqué aussi un peu de gonflement et de rougeur de cette articulation depuis sept jours. On n'a pas pu savoir la date de l'infection syphilitique.

Les articulations malades, au premier abord, pouvaient faire croire à une arthrite déformante. Aux points d'insertion des ligaments croisés, existent des végétations nombreuses et villeuses. Au condyle externe du genou gauche, en avant, dans une région

qui répond à la face articulaire de la rotule, près du cul-de-sac supérieur de la synoviale, existe un perte de substance du cartilage mesurant 3 à 4 centimètres, inclinée de dedans en dehors.

En aucun point, l'os n'est complètement à nu; à la place du cartilage s'est formée une substance épaisse, dure, calleuse.

Au condyle externe, presque nu-dessus de la région qui repose sur le tibia, se trouve une perte de la substance cartilagineuse d<^ 2 centimètres 1/2 à 3 cm.

La synoviale est épaissie en totalité. La face interne du cul-desac supérieur est tapissée de franges solides qui, au microscope, paraissent surtout formées de tissu conjonctif. Touchant au culde-sac supérieur, on voit encore sur le fémur une ulcération cartilagineuse d'environ 3 centimètres de long.

La rotule, dans la moitié supérieure de sa face articulaire, présente un aspect raboteux, finement cannelé. 11 existe des franges au niveau des ulcérations cartilagineuses en rapport avec la synoviale qui semble les envelopper.

Au condyle externe du genou droit, répondant au point sur le condyle externe du genou gauche, il existe une ulcération du cartilage, on en voit une semblable, mais n'ayant ni la même profondeur, ni la même étendue. Au milieu de la face antérieure du condyle interne, on trouve une ulcération du cartilage en demi-cercle.

La rotule à droite présente les mêmes modifications qu'à gauche.

Les cartilages falciformes du genou droit se terminent à leur périphérie eu franges et villosilés.

Les os qui constituent l'articulation ne sont pas modifiés, il n'y a pas d nyperostose, pas d'ecchondroses au moins macroscopiquement .

Observation LV

Syphilis. — Gommes cutanées ulcérées. — Ostéo-arthropathie tertiaire du genou gauche. — Mort. — Autopsie.

Observation III du mémoire de C. Rasch. p. 97.

G. Nicoline, 38 ans, mariée, entre à la clinique du prof. Haslund le 21 août 1889. Depuis 12 ans elle est soignée comme syphilitique. Elle aurait eu autrefois un enfant syphilitique, qui aurait à peine vécu un jour. Elle a eu des papules aux organes génitaux et des syphilidas ulcéreuses. Elle fut mariée plus tard à un homme sain de qui elle eut 3 enfants bien portants. Pas de fausse couche. Peux enfants sont encore vivants, le 3l> est mort à 4 mois. Plus tard elle eut des ulcérations aux jambes qui furent guéries par l'emplâtre mercuriel et l'iodure de potassium.

TRAITÉ DE LA SYPHILIS ARTICULAIRE lM

Etat actuel. — Sur la cuisse, à la face interne, et sur les bras ou trouve des cicatrices . Sur la jambe gauche existe une ulcération de o centimètres de long- sur ô de large à bords irréguliers et taillés à pic. Cette ulcération occupe le milieu de la face interne de la jambe et fait suite à une cicatrice linéaire qui passe sur la face antérieure de la jambe et se termine à la tubérosité du tibia.

Au visage des cicatrices séparées ou groupées .

16 février. — La malade se plaint de douleurs dans le genou gauche. L'articulation est augmentée de volume; la rotule mesure

1 centimètre et demi de plus que du côté droit. Il semble qu'il y ait atrophie des muscles de la cuisse, quoique elle ne soit pas perceptible à la mensuration. La tuméfaction du genou donne au premier coup d'œil l'aspect d'une tumeur blanche. Il existe un épaississement péricapsulaire et un épanchement.

La pression ne provoque pas de douleurs ; le membre est dans sa position normale, les mouvements sont conservés. Nulle part il n'existe de fongosités. Aucun craquement, aucune mobilité anormale. Les renseignements sont difficiles à obtenir de la malade qui est peu intelligente. Les douleurs auraient débuté il y a

2 mois. Aucune affection articulaire antérieure, aucun traumatisme récent.

8 mars. — Complications pulmonaires qui enlèvent la malade le 12 mars.

Autopsie. — Faite 12 heures après la mort.

En dehors des cicatrices et des ulcérations déjà signalées on ne trouve aucune lésion syphilitique.

A l'ouverture du genou gauche, une faible quantité de liquide clair et filant.

Sur la face cartilagineuse de la rotule, existe une cicatrice cratériforme de ] centini. de diamètre.

A la partie moyenne du condyle externe du tibia, le cartilage, sur une étendue égale à un Kreuzer est recouvert de Qnes villosités. La section de l'os ne montre rien d'anormal, le cartilage, aux points malades, est épaissi et plus adhérent à l'os. Le long du bord externe du condyle externe du tibia près de l'insertion de la synoviale existe une érosion superficielle du cartilage d'où sortent des franges filamenteuses. En arrière de la grosse tuméfaction du. condyle externe du tibia, mais séparée du bord par du tissu cartilagineux normal, se trouve une cicatrice profonde.

Sur le condyle interne du tibia, les faces articulaires sont saines, mais sur le bord du cartilage existe une érosion superficielle comme sur le condyle externe, mais sans villosités.

Il 2 TRAITÉ DE LA SYPHILIS ARTICULAIRE

Sur le condyle interne du fémur, érosion superficielle du cartilage, sans villosités Au milieu du condyle externe, deux cicatrices déprimées, le bord externe de ce condyle est érodé superficiellement.

La synovinle est épaissie, injectée ; au voisinage de la rotule elle est le siège de villosités fines et nombreuses. On ne trouve aucune gomme périeapsulaire, aucune lésion des os. Les ligaments et les ménisques sont sains.

Observation LVI

Syphilis. — Mort. — Autopsie d'ostéo-arthropathie syphilitique du genou droit.

Obs. de Schûller (Bericht iiber die Verhandliugen der deutschen g esetlschaft fur chirurgie. XIe Congress.), citée par Gangolp/ie. (Annales de dermatologie et de syphili graphie), ^sept. J885, ^. 453. |

Sur une femme de 49 ans morte avec de nombreuses localisations syphilitiques, le genou droit, qui était quelque peu tuméfié extérieurement, contenait à peu près une 1/2 cuillerée de sérosité trouble, floconneuse, rougeàtre. La synoviale, recouverte de petites papilles, était épaissie surtout au voisinnage de la rotule. Le cartilage de celle-ci était irrégulier et présentait à sa partie interne une perte de substance comblée par du tissu fibreux. Lésions analogues sur les condylesdu fémur et le condyle interne du tibia. Le condyle externe offre une perte de substance arrondie grosse comme une noisette, infundibuliforme dont le fond est comblé par une substance gommeuse qui s'enfonce à cinq centimètres de profondeur dans le tissu spongieux de l'épiphyse. Schûller pense que la perte de substance comblée par du tissu cicatriciel, observé sur la rotule, tient à une ulcération cartilagineuse, tandis que sur le tibia on doit se demander s'il n'y a pas eu gomme osseuse et ulcération cartilagineuse. Pour lui, comme pour Langenbeck et Virchow, les cicatrices de cartilage sont caractéristiques comme les productions gomineuses .

Observation LV11

Syphilis. — Gommes cutanées et périostiques. — Nécrose du frontal et du

2e métacarpien. , — Arthropathie tertiaire des deux coudes, des articulations radio-

carpiennes. — Albuminurie. — Urémie. — Mort. — Autopsie.

Obs. II du mémoire de C . Rasch (de Copenhague). Archiv. farder} a. undsyph. XXIII, 1901, p. 91.

Femme, mariée, âgée de 34 ans, entre à la clinique dermatologique de l'Hôpital, service du professeur Haslund le 16 janvier 1889. Elle ne sait rien concernant son infection syphilitique. Elle a eu

TRAITÉ DE LA. SYPHILIS ARTICULAIRE ll3

trois accouchements, il y a 14, 11 et 9 ans ; jamais d'avortement. Les 2 premiers enfants vivent et sont bien portants, le 3° est mort huit jours après sa naissance de convulsions. Dans les années suivantes, la malade fut soignée pour une ulcération de la cuisse par des injections mercurielles (42).

De mars à avril 1888, elle prit de l'iodure de potassium pour des ulcérations à la jambe et au front. Celle du front existait depuis trois ans et laissait à nu une portion du frontal. Elle quitta l'hôpital quoique non guérie et depuis n'a eu recours à aucun médecin.

Ces derniers mois, il se forma de nouvelles ulcérations à la jambe, en même temps qu'apparurent une tuméfaction et de la douleur de plusieurs articulations des doigts ; elle eut aussi de violents maux de tête.

Etat actuel. — Etat cachectique. Au milieu du front, un gros séquestre de couleur grise à contours irréguliers, mobile ; audessus, une cicatrice ayant les dimensions d'une pièce de dix pfennig, étoilée. Sur le 1/3 inférieur, de la face antérieure delà jambe droite, existe un groupe d'ulcérations profondes à bords déchiquetés, séparées entre elles par des ponts de peau étroits. Sur la jambe gauche existent deux groupes semblables. Les tibias sont sensibles et augmentés de volume, la peau en plusieurs endroits est cicatricielle et adhère à l'os.

Dans la gorge, existe une dépression cicatricielle de la voûte palatine, de la luette et des amygdales. Le 2e métacarpien droit est fortement raccourci, la peau y est adhérente au niveau d'une cicatrice.

Les a fie étions articulaires remontent à quatre mois ; elles occupent toutes les articulations unissant la lre et la 2e phalanges aux 2 mains, et aussi les deux coudes. Toutes les articulations des doigts malades ont l'aspect suivant : augmentation de volume des extrémités articulaires, épaississement de la capsule, peau normale, interligne articulaire douloureux.

Les mouvements sont libres, la flexion forcée est douloureuse. L'augmentation de volume est surtout marquée à l'extrémité proximale .

Les 2 coudes sont aussi augmentés de volume et quoique la capsule comme les extrémités articulaires semblent être le siège de cette tuméfaction, la flexion et l'extension forcées se font sans douleur.

11 n'y a aucune disposition aux affections articulaires dans la famille. Les urines contiennent une grande quantité d'albumine.

Traitement : solution d'IK à 10 pour 200, 4 cuillerées par jour.

20 janvier. — Nausées, fatigue, céphalée.

Fouquet 8

22 janvier. — Le séquestre nécrosé du front est enlevé sans ditficulté.

Du 22 janvier au 21 février. — Symptômes urémiques. Les tuméfactions articulaires diminuent.

26 février. — Douleur et tuméfaction de l'articulation radio-car pienne droite avec épanchement.

Traitement : Piqûres de solution mercurielle qu'on doit cesser après la 8e à cause de l'intoxication .

4 mars. — Plus de sensibilité de l'articulation interphalangienne du deuxième doigt de la main droite .

25 mars. — La tuméfaction des articulations de la main a disparu. La malade peut se lever quelques heures dans la journée. L'albumine n'a pas diminué.

La malade, après être restée quelques semaines chez elle, revient de nouveau dans un état lamentable et meurt le 12 mai 1889 d'urémie.

Autopsie. — L'articulation du coude droit contient une dizaine de grammes de liquide clair, jaune et filant. La synoviale est épaissie et tapissée de fines et nombreuses villosités.

Sur la surface articulaire du cubitus se trouve au niveau de la trochlée une perte de substance cartilagineuse qui mesure 2 centimètres et demi dans son grand diamètre. Les bords irréguliers sont en partie taillés à pic, en partie mâchés. La profondeur de cette perte de substance atteint de 1 à 2 millimètres, nulle part l'os n'est à nu.

Sur la rotule, on voit à la face postérieure articulaire, une perte de substance cartilagineuse profonde à bords irréguliers. La partie du condyle fémoral qui repose sur cette ulcération est érodée . A la partie moyenne de la rotule, existe encore une perte de substance ayant les dimensions d'une pièce de 10 pfennig, et recouverte en partie par un prolongement de la synoviale.

A la partie verticale de la surface articulaire de l'olécrâne on voit six grosses pertes de substance cartilagineuse et une petite. Le cartilage de la portion horizontale de l'olécrâne est sain. Sur l'extrémité articulaire du radius, le cartilage a perdu sa transparence, il est érodé superficiellement et coloré en jaune. De nombreuses et fines villosités existent çà et là sur le bord des revêtements cartilagineux. L'examen microscopique montre qu'elles sont formées d'un stroma hyalin dans lequel se trouvent des fibrilles en faisceaux, et des cellules cartilagineuses dont les unes paraissent normales, les autres plus nombreuses, petites et déformées .

Dans l'articulation du coude gauche on trouve des modifications semblables : épaississement diffus de la capsule et villosités nombreuses .

Le cartilage articulaire de l humérus est le siège d'ulcérations irrégulières, crénelées ; il en existe d'autres le long de l'insertion externe de la capsule sur là trochlée .

La surface articulaire du radius est saine .

Sur l'olécràne 2 pertes de substance cartilagineuse . Nulle part, on ne trouve quelque chose ressemblant à des fongosités , il n'y a pas de lésions osseuses et aucune dégénérescence amyloïde des cartilages. On rencontre çà et là, sur le bord des ulcérations cartilagineuses, aux extrémités articulaires du cubitus, de l'olécràne, quelques amas de petites cellules visibles au microscope (70 à 100 p. de diamètre) cellules rondes et grosses cellules, qui doivent avoir la même origine que les nodus gommeux. On ne trouve aucun bacille tuberculeux dans les préparations faites suivant la méthode Ziehl-Neelsen .

Les lésions cartilagineuses doivent être considérées comme de la chondrite gommeuse.

Observation LVI1I Fracture pathologique de la cuisse gauche. — Défaut de consolidation. — Erysipèle de la face. — Mort. — Autopsie- — Lésions osseuses multiples vraisemblablement syphilitiques.

Observation IV de Gangolphe . (Ann. de Derm, et de Syph., Zosept. 1885, p. 453).

En ouvrant l'articulation coxo-fémorale, nous voyons sortir une certaine quantité de sérosité purulente et roussâtre. Le rebord cotyloïdien est érodé, le fibro-cartilage a disparu dans les points correspondants à ces érosions. La partie du fragment supérieur intermédiaire à la fracture et à la base du col est augmentée de volume par suite de la formation d'un tissu osseux nouveau, spongieux et friable. Le col du fémur présente d'assez nombreuses érosions. Le tissu fibreux qui la recouvre est épaissi et vascularisé. Le cartilage diarthrodial est un peu terne, mais sans perte de substance. Des coupes portant sur la tête et le col du fémur démontrent l'extension de l'ostéite sur toute la longueur. Dans la tête fémorale existent plusieurs petites portions osseuses nécrosées, jaunâtres .

L'articulation coxo-fémorale contenait un peu de sérosité purulente. Le fond de la cavité cotyloïde était érodé en 2 ou 3 points comme par coups d'ongle. Au centre de la tête fémorale droite

existait une masse blanc-jaune, diffuse, à bords mal limités, mais entourés par une zone vascularisée rougeâtre. La substance jaune infiltrait le tissa osseux ; mais celui-ci ne s'était pas résorbé, n'avait pas disparu complètement, tout en étant raréfié.

La lésion présentait à peu près les dimensions dune pièce de un franc . Au point de vue histologique, cette altération présentait tous les caractères du syphilome.

Diagnostic. — Il est très important desavoir reconnaître dans la pratique, une pseudo-tumeur blanche syphilitique, de façon à lui opposer le plus rapidement possible le traitement qui lui convient .

Quelquefois ce diagnostic est très facile. Quand il existe en même temps qu'une ostéo-arthropathie, deslésions syphilitiques d'autres organes et en particulier de la peau en évolution. Il suffit alors d'y penser. Dans d'autres cas, le diagnostic est rendu très difficile, soit qu'il n'existe aucune autre manifestation syphilitique actuelle ou ancienne (cicatrices), soit que le malade de bonne foi ou à dessein prétend ignorer qu'il a la syphilis, soit enfin que le malade manifestement tuberculeux présente en outre, une ostéo-arthropathie syphilitique. (Observation LXII de Sergent).

Dans la majorité des cas, cependant, les difficultés ne sont pas insurmontables. Nous envisagerons ce diagnostic aux 3 périodes cliniques que nous avons décrites précédemment.

1° A la première période. — Période douloureuse

Il faudra distinguer les douleurs de cette période, douleurs osseuses et périostiques avec les pénostites, les chondrites, les ostéites. Les périostites tuberculeuses, blennorrhagiques, existent surtout sur la continuité des os longs plutôt qu'à leurs extrémités ; elles s'accompagnent très fréquemment de coloration rosée des téguments en rapport avec une élévation locale de température. Les chondrites isolées sont rares et s'accompagnent presque toujours d'ostéites.

Nous avons déjà parlé des ostéalgies, nous n'y reviendrons pas.

L'ostéo-périostite rhumatismale, les pseudo-rhumatismes osseux, simples ostéites infectieuses ayant la grippe ou la blennorragie pour cause se reconnaîtront aisément.

Les ostéomyélites, et en particulier l'ostéomyélite tuberberculeuse et l'ostéomyélite chronique d'emblée bien décrites par Demoulin pourraient faire hésiter. Mais ces ostéomyélites s'accompagnent de poussées inflammatoires, les douleurs sont plus vives et surtout, il leur manque le grand caractère d'être plus vives la nuit que le jour, ce qui existe pour la syphilis. Ces ostéomyélites, en outre, ont une tendance plus grande à évoluer vers la suppuration.

2° A la 5me période . — Période ci ' hi/perostose

A cette période où l'articulation atteinte est seulement augmentée de volume sans liquide, le diagnostic doit être fait avec les périostoses, avec l'ostéosarcome, le rhumatisme chronique, l'arthropathie tabétique, l'ostéite déformante et l'ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique.

Les périostoses infectieuses (tuberculeuses, blennorragiques, rhumatismales) sont le siège d'une douleur très vive, qui n'a aucune tendance à s'exaspérer la nuit. Elles s'accompagnent de rougeur et de chaleur des téguments qui recouvrent l'os atteint.

Le diagnostic avec l'ostéosarcome est un peu plus délicat, quoique dans cette dernière affection la jointure acquiert rapidement un volume beaucoup supérieur.

L'augmentation de volume est rapide, la température locale serait plus élevée suivant Verneuil ; à la surface de la tumeur, il existe un réseau veineux développé. L'augmentation de volume est limitée à un seul os et généralement les mouvements articulaires sont peu gênés.

Le gonflement n'a pas partout la même consistance. Dans l'ostéo-arthropathie, à cette période, le gonflement, uniquement osseux est uniformément dur ; dans le sarcome, il est dur en certains points, mou en d'autres et l'état général devient rapidement très mauvais.

il 8 TRAITÉ DE LA SYPHILIS ARTICULAIRE

A l'examen radiographique, l'ostéosarcome reste toujours transparents aux Rayons X, tandis que la syphilis donne des images d'hyperostose sous-periostée (Broca).

Le rhumatisme chronique est une affection qu'on rencontre surtout à un âge avancé et chez des gens qui ont eu à plusieurs reprises déjà des poussées articulaires ; il existe des craquements dans les mouvements de la jointure, qui sont du reste douloureux et limités.

L'arthropathie tabétique à la troisième période de son évolution, ou de déformations osseuses a été précédée d'une période d'épanchement articulaire. On observe en même temps des lésions hypertrophiques et atrophiques ; la laxité des ligaments permet la production de subluxation. En outre, il existe tout un cortège de symptômes qui font éviter l'erreur. Ces malades sont bien d'anciens syphilitiques, mais les lésions articulaires qu'ils présentent sont sous la dépendance immédiate des lésions médullaires du tabès. Ces arthropathies ne sont plus infectieuses à proprement parler, mais nerveuses, trophiques.

L'ostéite déformante ou maladie osseuse de Paget dans laquelle l'hypertrophie osseuse s'accompagne de ramollissement du squelette et par conséquent d'incurvation des os longs.

Ces hypertrophies portent souvent sur le crâne, les os longs, elles sont symétriques, la tailie en est diminuée, la démarche spéciale, l'attitude simiesque.

L'ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique décrite par P. Marie (1890), dans laquelle l'hypertrophie osseuse généralement symétrique porte d'abord sur les mains et les poignets, accompagne une affection pulmonaire chronique et serait due à une irritation provoquée par les principes toxiques fabriqués au niveau du foyer de suppuration pulmonaire.

Ces principes toxiques dus ù l'agent pathogène encore inconnu de la syphilis seraient capables de produire aussi de ces astéo-arlhropathies hypertrophianies. Heinrich, Schmidt, Smirnoff en ont rapporté chacun un cas ; nous donnons l'observation d'un troisième cas observé par Ed. Chrétien,

Observation LIX

Syphilis. — Ostéo-arthropathie hypertrophiante. — Autopsie. — Gommes du foie.

Observation de Ed. Chrétien. Revue de médecine, 1893, p. 326.

{Résumée).

Mme Zoé, 54 ans, Salle Andralà l'hôpital de la Charité.

Antécédents héréditaires. — Pas de syphilis, ni de tuberculose.

Antécédents personnels . — N'a pas été malade pendant son enlance. Réglée à 16 ans. Grossesse à 20 ans, accouchement à terme d'un enfant qui mourut au bout de huit jours, de cause inconnue. Pas de syphilis, pas de fausse couche.

Une première attaque de rhumatisme articulaire qui dura 4 mois et qui laissa des troubles cardiaques. A ce moment, la malade qui avait 2' ans. eut sur la face des manifestations lupiques bilatérales, pour lesquelles elle fut soignée 14 mois à St-Louis dans le service d'Hillairet. Jamais d'autres manifestations tuberculeuses.

Ménopause à ol ans. A ce moment, épistaxis répétées pendant deux ans. Augmentation de volume et douleurs de l'hypochondre droit. D}rspnée, œdème des membres inférieurs.

Trois érysipèles successifs de la face, qui laissèrent à la région cervicale gauche des cicatrices résultant d'abcès .

Légères douleurs à l'extrémité des doigts, les dernières phalanges se déforment. Entre en 1891 à Beaujon où elle est soignée dans le service de M. Guyot, comme cardiaque pendant dix mois. Elle en sort, reste 8 jours chez elle et est obligée de rentrer de nouveau à l'hcpital de la Charité, salle Andral. On porta le diagnostic d'affection cardiaque et de néoplasme du foie. L'affection cardiaque fut diagnostiquée par Durozier, lésion congénitale, probablement rétrécissement, portant sur l'orifice pulmonaire.

Quand nous avons vu la malade au mois de février 1891 , nous avons remarqué immédiatement les déformations ostéo-arthropathiques.

Etat de la malade en février 1892. — Aspect cachectique. Traces du lupus ancien. Nez en lorgnette comme on le rencontre fréquemment chez les syphilitiques héréditaires . Au palais, absence de luette, déformation des piliers provoquant un peu de nasonnement et la régurgitation parle nez des aliments liquides. Lamalade ne se rappelle nullement à quelle époque peut remonter cette malformation, si elle est congénitale, quelle en est la cause.

Lésions ostéo-arthropathiques . — Membres supérieurs — Aux

mains, renflement transversal de la dernière phalange, altérations trophiques des ongles », qui sont bombés en verre de montre.

Le poignet est nettement déformé ; épaississement transversal des extrémités inférieures des deux os de l'avant-bras.

Le coude, surtout à droite, est augmenté de volume. Sa circonférence mesure à droite 23 centimètres, à gauche. zl,5. La pression est douloureuse au niveau des articulations . Les mouvements de l'épaule et du coude sont pénibles et douloureux.

■Membres inférieurs. — La jambe a un aspect cylindrique, comme œdématiée, sans que la pression y détermine la formation d'un godet ; l'épaississement siège donc bien dans les parties pro fondes et dans l'os.

Au pied, les métatarsiens sont volumineux, surtout le premier; les orteils sont déformés, en battant de cloche. Altération trophique des ongles.

Aux genoux il existe un épanchement surtout à gauche, douleur à la pression.

La circonférence du genou droit mesure 34 cent. 7, celle du genou gauche 36 cent.

La malade est montrée (25 mars) à M . Chauffard, qui fait le diagnostic de foie syphilitique, pour l'augmentation de volume irrégulière de cet organe et qui conseille le traitement spécifique.

Samedi 26 mars. — Poids 57 kilogs. Traitement : IK, 2 grammes ; sirop de Gibert, une cuillerée à soupe .

Ce traitement n'amène qu'une faible diminution de volume du foie. L'état de la malade va en empirant ; dans les mois qui suivent des eschares se forment au siège, et dans la dernière semaine de janvier, la malade tombe dans un état semi-comateux et meurt dans la nuit du 24 au 25 janvier .

Autopsie. — Liquide ascitique assez abondant. Le foie pèse 1800 grammes. La face supérieure au lieu d'être lisse est bridée en différents sens par des sillons plus ou moins sinueux, plus ou moins profonds. C'est l'aspect typique du foie ficelé.

En sectionnant le foie à sa partie moyenne, on tombe sur une gomme située environ à 1 cent, au-dessous de la surface et du volume d'un œuf de pigeon. La surface de coupe est marbrée et criblée de gommes de petit calibre dont le volume oscille entre celui d'une tête d'épingle et celui d'un pois.

Dans le poumon droit qui adhère au diaphragme, on ouvre à quelques centimètres au-dessus de celui-ci, c'est-à-dire à la base une excavation en plein parenchyme ayant le volume d'un œuf, déchiquetée, renfermant une substance mi-caséeuse, mi-crétacée,

Dilatations bronchiques dont les plus volumineuses égalent une noisette .

Citons pour mémoire, certaines ostéo-arthrites, d'origine lépreuse (Sawtschenko) qu'on observe qu'exceptionnellement, dans nos contrées.

Nous devons enfin pour être complet parler de deux local i sations particulières de l'ostéo-arthropathie syphilitique tert;aire. C'est d'abord la localisation aux vertèbres et aux articulations qui les unissent. Ces ostéo-arthropathies s'accompagnent surtout de symptômes nerveux dus à la présence de la moelle qui secondairement peut être comprimée ou enflammée Le tableau clinique rappelle d'assez près celui du mal de pott tuberculeux pour avoir reçu le nom de pseudomal de pott syphilitique.

Enfin quand l'ostéo-arthropathie siège aux articulations métacarpo-phalangiennes et phalango-phalangiennes, elle revêt un aspect particulier qui simule jusqu'à un certain point le spina ventosa tuberculeux. Ces dactylites syphilitiques gommeuses sont du reste quelquefois désignées sousle nom de spina ventosa syphilitiques. Nous en donnons une observation due à Mracek.

Observation LX Dactylite, syphilitique multiple.

Observation de Mracek, Wiener Dermat . Gesellschaft, 23 janvier 1901.

Homme de 30 ans, ayant contracté la syphilis en juillet 1895. En décembre, exanthème et paronychie du pouce gauche. Plus tard le 3e orteil du pied gauche et, enfin, les deux index furent successivement atteints. Dans ces derniers temps, tuméfaction et rongeur des doigts déjà malades et, de plus, douleurs dans la deuxième phalange du pouce gauche qui est épaissie, tuméfiée avec peau bleuâtre. L'ongle est déformé, soulevé et fendillé. La tumeur n'est pas douloureuse. A l'index, lépaississement de los et des parties molles s'étend aux deux premières phalanges, sur la main droite l'extrémité de l'os métacarpien de l'index est tuméfiée et remplie d'une masse élastique à coloration livide, La première

phalange du pouce est tuméfiée et douloureuse ; il en est de même des dernières phalanges des premier et cinquième orteils du pied gauche. La radiographie a montré que les lésions des os malades avaient des contours plus clairs et diffus avec des vamoles plus nettes et plus claires correspondant à la raréfaction atrophique de la substance osseuse. Sur l'os du nez, à droite, la peau est rouge sur l'étendu d'un haricot avec tuméfaction de l'os. Jusqu'à présentai n'existe pas de nécrose ulcéreuse des infiltrats syphilitiques. Ce malade a été soumis depuis le début de l'infection à plusieurs reprises à un traitement spécifique .

3° A la troisième -période. — Période dèpanchement

Le diagnostic est a faire ici avec toutes les affections articulaires s'accompagnant dèpanchement.

C'est d'abord avec toutes les variétés d'hydarthrose qu'on devra distinguer l'arthropathie syphilitique tertiaire accompagnée d'épanchoment.

L'hydarthrose traumatique reconnaît dans son histoire un traumatisme plus ou moins violent. Mais il faut savoir, que de même que Max Schuller l'a montré pour la tuberculose, un traumatisme sur une articulation peut déterminer sur celleci la localisation d'une syphilis en évolution. Percy Paton en rapporte une observation (Observ. XXXI).

L'hydarthrose vulgaire, dite à frigore, ou sans cause est bien souvent, on le sait, la première manifestation d'une tuberculose (hydrops tuberculosus). Elle se distingue de l'ostéoarthropathie syphilitique par l'absence de douleur, et aussi l'absence d'hyperostose.

L'hydarthrose syphilitique secondaire a été étudiée précédemment, nous n'y revenons pas. Le. rhumatisme articulaire subaigii, le rhumatisme blennorhagique s'accompagnent de symptômes qui permettent le plus souvent de les différencier.

Pour l'hémarthrose, la ponction révèle la nature du liquide épanché, mais il ne saurait s'agir d'hémarthrose syphilitique, celle-ci n'ayant jamais été observée.

Les kystes hydatiques des articulations, constituent une affection d'une grande rareté,

Reste la tumeur blanche tuberculeuse, qui, elle, est fréquente et dont le diagnostic avec les arthropathies syphilitiques tertiaires sont quelquefois d'une grande difficulté.

Ces deux affections qui se ressemblentpar certains points se distinguent l'une de l'autre par un certain nombre de caractères sur lesquels nous devons insister en raison de l'importance de ce diagnostic.

Signes physiques : Lorsqu'on examine comparativement deux articulations atteintes, l'une de tumeur blanche tuberculeuse, l'autre de pseudo-tumeur blanche syphilitique, on remarque que dans la T.B.T. le réseau veineux est plus marqué que le gonflement de la jointure sans être plus fort que dans la P. T. B.S.; ne présente pas à la main qui explore les mêmes sensations. Dans la T.B.T. le gonflement est de consistance inégale, dur en certains points, pâteux, mollasse fongueux, en d'autres, donnant plutôt la sensation d'une fausse fluctuation que celle d'une fluctuation franche et nette. Au contraire dans la P.T.B.S. le gonflement uniquement constitué par l'hyperostose des extrémités articulaires et par l'épanchement, offre des saillies osseuses franchement et uniformément dures et résistantes, et aussi une sensation de fluctuation nette et vraie. On ne sent pas de fongosités. Le plus souvent dans la T.B.T. il existe au voisinage de l'articulation malade des orifices fistuleux qui conduisent le stylet jusque sur une surface osseuse dénudée. Ces orifices fistuleux sont pigmentés, violacés, la peau à leur niveau est décollée, et ils laissent suinter un pus sanieux et mal lié. Quand il existe au pourtour d'une articulation des orifices de gommes syphilitiques ouvertes, ils sont assez régulièrement arrondis, taillés à l'emporte-pièce plutôt que décollés et ils donnent passage à du pus crémeux gommeux au moment de l'ouverture de la gomme et se sèclient ensuite assez rapidement. Il est assez rare que ces fistules conduisent jusqu'à l'os.

Dans la tuberculose, il est presque de règle d'observer dans la région ganglionnaire correspondant à la jointure malade,

quelques ganglions augmentés de volume ; c'est l'exception dans la P. T. B. S.

Rien qu'à l'examen de l'articulation malade, on remarque qu il existe des attitudes vicieuses et des contractures fréquentes dans la T. T. B. T. et qui font défaut dans la P. T. B.S.

Signes fonctionnels : Ces attitudes vicieuses, ces contractures sont liées d'une part à la douleur des mouvements articulaires et d'autre part à l'étendue des lésions.

Ces douleurs dans la T. B. T. sont constantes, spontanées et s'exagèrent aux moindres mouvements de l'article.

Le malade lui-même met son membre dans la position qui lui cause le moins de douleur et favorise ainsi les attitudes vicieuses. Dans la syphilis, les mouvements n'étant que peu douloureux, ceux-ci restent libres et l'on ne rencontre pas les contractures de ces attitudes vicieuses.

Rapidement dans la tuberculose les mouvements deviennent limités; ils restent relativement libres dans la syphilis.

Signes généraux : Les signes généraux aussi sont très différents dans les deux affections. Dans la P. T. B.S. l'état général, s'il n'est pas entièrement conservé, n'est jamais aussi atteint que dans laT.B.T.

Dans la tuberculose, fatigué par la souffrance, affaibli par le manque d'appétit, les malades présentent le plus souvent d'autres manifestations tuberculeuses dont les plus fréquentes sont la phthisie pulmonaire et la tuberculose laryngée. La fièvre à grandes oscillations est de règle et contribue encore à affaiblir ces malades.

Dans la P.T.B S. les patients, s'ils ont souvent le sommeil entravé par les douleurs articulaires nocturnes, conservent l'appétit.

Ils présentent fréquemment d'autres lésions syphilitiques : les plus fréquentes sont les gommes cutanées. On ne note pas de température anormale.

Enfin alors que le traitement mercuriel et ioduré, qui reste la pierre de touche dans les cas douteux, demeure sans résultat quand il est dirigé contre la T. B. T. est suivi d'une amé-

lioration manifeste et rapide dans la plupart des cas de P. T. B. S

Ces caractères différentiels peuvent être résumés dans le tableau suivant :

Diagnostic différentiel des ostéo-arthropathies syphilitiques tertiaires avec les tumeurs planches tuberculeuses.