PSEUDO-TUMEUR BLANCHE TUMEUR BLANCHE TUBERCULEUSE SYPHILITIQUE

Signes physiques ,

Réseaux veineux plus marqué. Réseau veineux moins marqué.

Gonflement de consistance iné- Gonflement osseux, dur. gale.

Empâtement fongueux. Fluctuation vraie.

Fausse fluction.

Orifices de trajets fistuleux eu- Orifices de trajets flstuleux

tanés fréquents . rares

Engorgement ganglionnaire cor- Engorgement ganglionnaire ra-

respondant de règle. re.

Contractures. Attitudes vicieu- . Ni contracture, ni attitude vise8 • cieuse.

Signes fonctionnels.

Mouvements très limités, dou- Mouvements conservés ou gê-

loureux. nés seulement par l'épanchement.

Douleurs spontanées violentes. Douleurs peu marquées et sur-

tout nocturnes .

Symptômes généraux.

Etat général très mauvais. Etat général conservé assez bon.

Coexistence des lésions tuber- Coexistence de lésions syphili-

culeuses pulmonaires ou laryn- tiques tertiaires ou viscérales, gées.

Température à grandes oscilla- Température normale tions.

.Marche essentiellement chroni- Marche assez rapide sous finque, nullement influencée par le fluence du mercure, traitement mercuriel.

Anatomie pathologique.

Synoviale très malade. Fongo- Synoviale épaissie. Pas de fon-

sités. gosités.

Liquide purulent. Liquide clair.

Séquestres osseux fréquents. Séquestres osseux rares.

Fusées purulentes dans les dia- Lésions localisées aux épiphy-

physes. ses.

Le diagnostic est quelquefois rendu particulièrement difficile quand il se développe une ostéo-arlhropathie chez un malade qui est à la fois syphilitique et tuberculeux. Nous reproduisons à ce sujet l'observation fort intéressante de Sergent.

Observation LXI Pseudo-tumeur blanche syphilitique du coude gauche chez un tuberculeux.

Observation de E . Sergent . Bulletin de la Société médicaie aes Hôpitaux, n° 8 — 9 mars 1905, p. 186.

M.. . Isidore, journalier, âgé de 51 ans, entre à l'hôpital Boucicaut, le 13 octobre 1904, se plaignant de tousser et « d'avoir le coude gauche ankylosé ».

Antécédents héréditaires. — Rien à signaler.

Antécédents colatéraux. — Une sœur morte tuberculeuse.

Antécédents personnels. — A 25 ans, à la suite d'une blennorrhagie, il fut atteint d'une violente cystite qui n'a jamais complètement disparu, et qui, compliquée depuis de rétrécissement de l'urètre, provoque souvent des crises intermittentes de rétention d'urine .

Il y a cinq ans, M . . . contracta la syphilis. Il fut soigné à l'hôpital Ricord pendant un mois ; on voit encore sur la verge la cicatrice du chancre ; celui-ci fut suivi, au bout de quelques mois, de l'apparition de larges syphilides, ulcéro-crustacées, disséminées sur toute la surface du corps, et qui nécessitèrent un second séjour d'un mois à l'hôpital Ricord. En dehors de ces deux séjours, M. . . n'a suivi aucun traitement; il n'a pas eu, d'ailleurs, d'autres accidents depuis quatre ans.

Il y a trois ans, M..., qui avait toujours été tousseur et s'enrhumait facilement l'hiver depuis quelques années se mit à tousser davantage ; il perdit l'appétit et maigrit peu à peu . Avant la syphilis, il pesait 100 kilogs, actuellement, il ne pèse plus que 62kil200.

Il n'a jamais eu d'hémoptysie, mais expectore chaque jour une assez grande abondance de crachats muco-purulents, franchement nummulaires, dans lesquels l'examen décèle la présence d'assez nombreux bacilles de Koch.

L'examen de la poitrine donne les résultats suivants, le jour de l'entrée :

Sommet gauche : en avant, submatité, respiration rude et souf-

fiante, crachements secs ; en arrière, submatité, respiration soufflante et craquements secs.

Sommet droit : en avant, sonorité normale, respiration rude et prolongée ; en arrière, légère submatité, quelques rares craquements secs.

En outre, depuis 4 mois. M... éprouve une gêne dans les mouvements du coude gauche ; cette gêne fut d'abord insignifiante, apparaissant seulement à l'occasion des mouvements étendus ; elle s'accentua progressivement, au point d'accompagner de douleurs assez vives dans les mouvements, les chocs, les tiraillements ; peu à peu l'extension complète devint impossible, en même temps que l'articulation devenait le siège d'un gonflement évident. M. .., alla se faire soigner à Tenon sans obtenir la moindre amélioration.

Le jour de son entrée à Boucicaut, l'avant-bras est légèrement fléchi sur le bras, l'extension complète est absolument impossible les mouvements du coude sont très douloureux, mais il n'y a aucune douleur spontanée. L'articulation est déformée, légèrement globuleuse ; la saillie de l'olécrâne est moins apparente en raison du gonflement des culs de-sac latéraux de la synoviale ; au niveau de ces derniers on perçoit une rénitence voisine de la fluctuation et donnant la sensation de fongositées profondes ; la pression exercée sur les extrémités osseuses particulièrement sur la pointe de l'olécrâne provoque une vive douleur.

En somme les caractères objectifs de cette arthropathie sont ceux de la tumeur blanche ; comme il n'existe aucune autre localisation articulaire et comme le sujet est indubitablement tuberculeux, on pourrait être tenté d'accepter sans discussion, le diagnostic d'ostéo-arthrite tuberculeuse du coude datant de 4 mois. Cependant M. . . est aussi syphilitique, bien plus, il a vu se développer en même temps que le début de cette arthropathie, il y a 4 mois, sur la face dorsale du poignet droit, une ulcération non douloureuse, qui s'étendit progressivement. Cette ulcération, qui a les dimensions d'une pièce de o francs, est recouverte d'une croûte épaisse, ostréacée, ses bords sont circinés, sa couleur rouge sombre à la périphérie. Une ulcération identique, dont le malade ne s'est pas aperçu, et qui est beaucoup plus petite, se voit sur la jambe droite, au voisinage du genou.

Ces 2 ulcérations, au dire du malade, sont analogues à celles qui apparurent quelques mois après le chancre, et dont on voit les cicatrices nettement pathognomoniques . Ce fait nous engage à repousser le diagnostic de tuberculose cutanée, à forme ulcéro-croûteuse

et à admettre la nature syphilitique de ces ulcérations. Considérant d'autre part, que le début de ces ulcérations a coïncidé avec celui de l'arthropathie du coude, nous n'admettons la possibilité d'un réveil de la syphilis chez ce tuberculeux et nous décidons de le soumettre au traitement spécifique. Nous nous assurons, au préalable, que ses reins fonctionnent bien et qu il n'estporteur d'aucune tare viscérale. Il n'ani fièvre, ni diarrhée.

Traitement. — Nous repoussons l'emploi de 1 iodure de potassium ainsi que nous avons coutume de le faire chez les syphilitiques tuberculeux, pour éviter les poussées congestives du poumon .

Les ulcérations seront recouvertes de compresses d'eau bouillie pour faire tomber les croûtes.

Le traitement mercuriel, consistera en une injection quotidienne de 2 centigrammes de bi-iodure de mercure.

La première injection est faite le lendemain de l'entrée, le 14 octobre. Le malade pèse 62 kilogs 200.

Dix jours après, M. . . a gagné près de 2 kilogs, il se sent amélioré, il mange beaucoup mieux, les ulcérations cutauées sont en voie de cicatrisation ; du côté du coude, les mouvements sont limités, moins douloureux, le gonflement à diminué.

Après la 20e injection (3 novembre), M. . . a gagné encore 1 kil. les ulcérations cutanées sont sèches, l'articulation du coude a repris sa forme normale, les mouvements sont libres, seule persiste encore une légère douleur provoquée par une pression forte sur la pointe de l'olécrâne.

Après la 30e injection (13 novembre), M. .. a gagné 1 kil. 200. Il pèse 66 kilogs. 200 ; il n'y a plus trace d'arthropathie.

Pendant ce mois de traitement, l'expectoration considérablement diminué : les crachats ont perdu l'aspect nummulaire les bacilles ont disparu.

Les injections de bi iodure, suspendues le 15 novembre, furent reprises le premier décembre et M.. ., quitta l'hôpital après avoir reçu 60 injections, le 10 janvier 1995, complètement guéri de son arthropathie et considérablement amélioré dans son état général.

Le malade reçu le premier mars, pèse 67 kilogs, a conservé une légère douleur sur la la tête de l'olécrâne et je pense qu'une nouvelle série d'injections de bi-iodure aura rapidemementraison d'une arthropathie qui avait duré 4 mois avant d'être soumise au traitequi lui convenait.

Le diagnostic, clans des cas semblables à celui rapporté par Sergent, est quelquefois bien difficile. Le tableau de l'ostéo-chondro-arthropathie n'est souvent plus typique, il se produit une affection qui reçoit des deux grandes diathèses, tuberculose et syphilis, un cachet particulier, et ce que disait Ricord à propos des tumeurs blanches syphilitiques pourrait s'appliquer à ces cas. « Si chez ces individus, (les tuberculeux), dit-il, une tumeur blanche vient à apparaître, elle présente des caractères mixtes de vérole et de scrofule contre lesquels réussiront à merveille les iodures de mercure ».

Mais alors le traitement d'épreuve par le mercure et l'iodure de potassium qui était si précieux au point de vue diagnostic que devient-il ? Il faut bien le dire, il existe un certain nombre d'observations où des lésions de nature franchement tuberculeuses ont guéri par le mercure. Quelles sont les lésions tuberculeuses qui sont améliorées par un traitement mercuriel ? Nous n'en savons rien encore. Plusieurs faits ont été notés, mais aucune étude d'ensemble n'a été faite de parti pris. Il est probable que dans certains cas de tuberculose, les mercuriaux agissent comme antiseptiques, bactéricides. Mais tout cela ne saurait retirer aux préparations mercurielles leur action spécifique dans la syphilis.

2° Périsynovites gommeiises tertiaires.

INFILTRATION GOMMEUSE PÉRISYNOVIALE DE LaNCEREUX

Cette forme d'arthropathie syphilitique tertiaire est caractérisée par l'existense de foyers gommeux qui se développent au niveau d'une articulation dans le tissu cellulaire périsynovial.

« La présence des masses indurées de forme et d'étendue variables dans les tissus cellulaires et fibreux qui doublent la synoviale est caractéristique de cette variété », (Richet).

Lancereauxle premier, l'a bien décrite en 1873 ; le professeur Fournier l'appelle fibro-synovite tertiaire ; nous croyons pouvoir lui donner le nom de périsynovite gommeuse tertiaire, en

Fouquet 9

réalité comme nous le verrons, la synoviale n'est que secondairement atteinte, c'est donc plutôt une périsynovite qu'une synovite. Lancereaux lui donne le nom d'infiltration gommeuse périsynoviale. « Production sourde et lente de dépôts gommeux et épatïchement dans la synoviale qui paraît dû à l'irritation secrétoire qui se développe sous l'influence de ces dépôts gommeux » (Mauriac).

Fréquence. — Cette forme est moins fréquente que la précédente.

Dates d'apparition . — Elle se montre à une période relativement précoce, de S à 8 ans après l'accident initial.

Localisations. — Le genou est le siège de prédilection parce qu'il est plus riche en tissu cellulo-graisseux, puis viennent les coudes, le poignet, l'articulation tibio-tarsienne. C'est une affection le plus souvent monoarticulaire. Symptômes. — Son début est lent, progressif; quand les malades s'en aperçoivent et surtout se décident à consulter, les lésions sont déjà avancées. A la période d'état, lorsque le malade se présente avec une périsynovite gommeuse du genou, voici ce qu'on constate.

Le genou est augmenté de volume par un épanchement liquide qu'on perçoit facilement par la palpation de la jointure et qui n'est jamais considérable.

Il n'existe pour ainsi dire pas de douleurs articulaires. La main qui palpe, sent que la synoviale est inégale, souple en certains endroits, épaissie « cartonneuse » en d'autres, « comme si la synoviale était doublée d'un blindage pseudo-membraneux ferme et résistant » (Fournier). Ces portions de la synoviale qui sont épaissies et dures ne sont que des infîltrats dûs à l'irritation périsynoviale qui « blindent » cette dernière et comme dit le professeur Fournier « rapprochement curieux : c'est un signe de même ordre, à savoir le signe dit de Ricord, constitué par des plaques dures blindant et soulevant l'albuginée, qui contribue à caractériser cliniquement le sarcocèle de la syphilis » .

Nulle part on ne sent de fongosités.

« Les mouvements spontanés comme les mouvements provoqués ne déterminent aucune douleur. On peut appuyer impunément sur la synoviale ; on peut impunément presser les surfaces articulaires l'une contre l'autre » (Méricamp). C'est là un signe important qui différencie la périsynovite gommeuse de la forme précède m ment décrite ou ostéo-chondroarthropathie dans laquelle on trouvait un point osseux sensible à la palpation.

Il n'existe donc dans cette forme ni fongosités, ni douleur, ni attitude fixe du membre, il est donc nécessaire de séparer la périsynovite gommeuse de l'ostéo-chondro-arthropathie et impossible d'autre part de confondre la périsynovite avec la tumeur blanche tuberculeuse.

La périsynovite gommeuse est très sensible à l'action du traitement anti-syphilitique. Cependant comme le plus souvent, les malades ne se soignent que lorsque les lésions ont déjà acquis une certaine étendue, il persiste fréquemment des craquements ou une gêne articulaire plus ou moins marquée.

Quelques cas sont plus rebelles et durent des années, (4, 6 ou 8 ans).

Comme pour l'ostéo-arthropathie, et môme plus souvent que pour elle, la périsynovite gommeuse peut se compliquer de la formation île corps étrangers articulaires dûs à la pédiculisation des noyaux épaissis de la synoviale. Toussaint en rapporte deux observations.

Un homme entre à l'hôpital pour se faire opérer de deux corps étrangers d'un genou, corps que l'on constate d'une façon très précise sous forme de « petites masses dures, grosses comme de petites noix, mobiles, se cachant en général derrière la rotule » . Comme il présente simultanément sur le même genou ries ulcérations syphilitiques que pourraient intéresser les incisions à pratiquer pour l'arthrotomie, on diffère l'opération, et en vue de ces ulcérations et d'une hypérostose tibiale concomitante, on administre l'iodure de potassium (de 1 gr. 50 à 4 gr. par jour). Quelque temps après, on n'est pas médiocrement étonné de voir les corps étrangers du genou diminuer de volume et s'amoindrir progressi-

vement. Puis au 48* jour, quand on les cherche pour se rendre compte de ce qu'ils sont devenus, on ne les retrouve plus. Ils avaient complètement disparu (Voir Obs. LXII).

Le professeur Fournier qui rapporte celte observation ajoute « quelle leçon ! Si Ton eut opéré ce malade, il eût pu mourir, alors que l'iodure l'a guéri en sept semaines ».

L'ankylose se rencontre encore quelquefois comme terminaison de cette périsynovite gommeuse et c'est dans ces cas qu'on est obligé d'intervenir par la résection (Middeldorpf).

Enfin les foyers gommeux périsynoviaux peuvent s'ouvrir et se vider dans la synoviale. « Ce qui détermine une assez vive réaction et court risque de provoquer une arthrite aiguë. Il peut arriver aussi que la nécrose et l'élimination des produits gommeux, dune part ulcèrent les téguments, de l'autre détruisent une partie de la synoviale et ouvre sa cavité. lien résulte, on s'en doute bien, les plus fâcheux accidents. C'est là une porte d'entrée à l'infection et il se produit une arthrite suppurée » (Morestin).

Coulson (the Lancet 1858) a vu ainsi une gomme suppurée du genou s'ouvrir dans la synoviale et produire une arthrite suppurée qui nécessita l'amputation.

Observation LXII

Syphilis. Corps étrangers du genou gauche. — Syphilis. Traitement et disparition des corps étrangers par l'iodure de potassium .

Obs . de Toussaint relatée dans la thèse de Méricamp, p. 32 .

B. ., né à Autun, 32 ans, journalier, avait toujours joui d'une bonne santé, lorsque, il y a sept ans, ses jambes vinrent à enfler et des douleurs se manifestèrent dans les deux genoux. A la suite d'un repos de quinze jours, il put reprendre son travail pendant trois mois, puis le gonflement reparut tout en restant limité aux genoux et céda de nouveau au repos el aux frictions. Le même accident se renouvela plusieurs fois, et B. . . qui attribuait sa maladie à l'humidité des lieux dans lesquels il travaillait prit le parti de changer son métier pour celui de corroyeur, mais le gonflement des genoux n'en persista pas moins éloigné. Il y a neuf ans, un médecin reconnut dans le genou gauche la présence de deux corps

mobiles, l'un du côté interne, l'autre du côté externe de l'articulation. Lorsque l'un des corps venait se placer pendant la marche en arrière de la rotule, il occasionnait une douleur très vive qui forçait le sujet à s'arrêter tout à coup, et cet accident ne manquait pas de rendre chaque fois pour quelques jours le genou volumineux et douloureux .

Au printemps de 1880, le malade alla aux eaux d'Aix, mais n'en retira aucun bénéfice et comme il lui avait été dit qu'une opération était absolument nécessaire pour la guérison, il se décida à entrer à l'Hôtel-Dieu de Lyon, le 22 juin 1880, où il fut placé salle St-Philippe, n° 7. Constatations faites à son arrivée : Tuméfaction considérable du genou gauche, cuU-de-sac syuoviaux fortement distendus par du liquide, fluctuation et choc rotulien perçus très nettement, pas de douleur dans l'articulation, flexion un peu limitée par l'abondance de l'épanchement. Sur la face interne et la face antéro-externe du genou, la palpation fait découvrir deux petites masses dures, mobiles, grosses comme une petite noix ; celle qui se présente habituellement à la face antéro-externe n'est pas toujours sentie dans le même point et échappe complètement à l'exploration en fuyant derrière la rotule.

En outre le malade porte à la face interne du même genou, un peu au-dessus des condyles, une cicatrice à bords circinés, d'un rouge cuivré, avec marbrures blanchâtres, d'une étendue de 3 à 4 centimètres dans tous ses diamètres, et qui, depuis peu, s'est ulcérée en quelques points. Sur la face antérieure de la jambe se trouve une autre cicatrice qui en occupe à peu près le tiers ; elle a les mêmes caractères que celle du genou et ne laisse, comme l'autre, aucun doute sur sa nature. Pas d'autres traces de syphilis, sauf une légère hyperostose de l'extrémité supérieure du tibia gauche.

Avant de procéder à une opération, on tient à obtenir la cicatrisation complète des ulcérations qui pourraient compromettre les incisions que l'on devra pratiquer.

C'est dans ce but que le malade fut soumis à un traitement par l'iodure de poassium (1 gr. 50 centigr. par jour au début).

On ne fut pas peu étonné au bout de quelque temps de voir les tumeurs diminuer de volume . La dose du médicament fut portée à 4 grammes par jour. L'effacement des corps étrangers mobiles se prononça de plus en plus et après 48 jours de traitement, ils avaient complètement disparu. Le 13 août 1880, le malade était guéri, les corps étrangers n'existaient plus et le genou gauche avait repris son volume normal. Il ne restait plus qu'un léger épaississement de la synoviale à la partie interne de l'artciulation.

Observation LXIII

Gomme suppurée intra-articulaire. — Hydarthrose considérable du genou droit.

Tumeurs lymphatiques de la cuisse.

Observation de Verneuil (Gaz. hebdom. 1873)

M. , 26 ans, journalier entre le 5 septembre 1872 à la salle St- Louis, à Lariboisière . Il est de stature moyenne, de constitution robuste et n'a jamais eu de maladie grave.

Cependant, il avoue avoir eu plusieurs blennorrhagies avant l'âge de 20 ans : en 1855, un chancre mou rapidement guéri ; en 1867, un chancre infectant dont l'inoculation fut négative et qui fut suivi de roséole. Il fit un séjour de deux mois au Midi.

On ne le soumit à aucun traitement et comme depuis, aucun accident secondaire ne survint, M. se considérait comme guéri. Il y a 16 mois environ, le genou droit devint malade ; la tuméfaction aurait commencé par le côté interne, au niveau du condyle fémoral. Peu à peu, elle s'est étendue et a fini par envahir la région tout entière. Jamais il n'y a eu de douleurs vives, mais seulement de la raideur, de la faiblesse et de la fatigue à la suite de la marche et du travail.

Il y a un mois environ, une plaque d'un rouge vif violacé s'est montré au côté externe de l'articulation et en moins de quinze jours, elle s'est tuméfiée, ramollie et ulcérée. M. se décide à entrer à l'hôpital. Voici ce que nous constatons. Le genou droit est considérablement tuméfié (circonférence = 50 centimètres), le gonflement occupe toute la région, mais remonte surtout en haut vers le cul-de-sac de la synoviale sans être exactement limité à ce niveau. On reconnaît sans peine une collection liquide de la jointure ; la fluctuation, la sensation de flot sont très marquées, «la rotule est fort éloignée des condyles et très mobile latéralement ; la mollesse extrême de la tumeur indique que la synoviale est distendue et non épaissie, non fongeuse.

Au côté externe de la jointure, au niveau du condyle fémoral, existe une ulcération régulière de l'étendue d'une pièce de cinq francs, à bords taillés à pic, un peu déchiquetés et décollés, comprenant toute l'épaisseur de la peau ; les bords sont violacés, livides ; le fond est inégal, recouvert d'une pulpe grisâtre, de débris sphacélés et adhérents et d'un pus mal lié et sanguinolent. La peau, vers la partie supérieure de l'ulcère est décollée dans l'étendue de 4 à 5 centimètres ; la pression fait sortir de cette arrière cavité un pus mélangé de détritus mortifiés . La coloration livide du tégument ne se montre qu'au niveau du clapîer, dans une zone de 15 à 20 millimètres autour de l'ulcère ; partout ailleurs, sur le reste de la

tumeur, le tégument a sa coloration normale, sauf en dedans où un large vésicatoire a été posé.

Du reste, indolence complète, nulle douleur au toucher, ni quand on presse les surfaces articulaires les unes contre les autres. Le genou est dans l'extension complète, mais on peut le fléchir à angle droit, au-delà on provoque une sensation incommode à la partie antérieure du genou.

11 était facile de reconnaître dans l'ulcération tous les caractères d'une gomme sous cutanée ramollie et ulcérée ; elle s'était développée dans le tissu conjonctif sous-cutané, mais heureusement restait séparé de la synoviale par l'aponévrose fascia lata, très épaisse comme on le sait en cet endroit.

Les ganglions inguinaux n'étaientpas gonflés, mais en revanche, en remontant vers le pli de l'aine, on trouve sous la peau, saine du reste, à des distances variables, trois masses aplaties, indurées, allongées, irrégulières, de deux à trois centimètres de long et qui paraissent adhérer aux muscles sous-jacents, car mobiles dans le repos du membre, elles deviennent fixes, quand on fait contracter le biceps ou qu'on distend ce muscle par la flexion de la jambe .

Ce sont probablement des gommes à l'état de crudité, peut-être sont-ce des lymphomes syphilitiques, que j'ai décrits sous le nom de lymphangiomes tertiaires (tumeurs gommeuses de la région inguinale) .

L'état général du malade est excellent ; sans autre trace de syphilis, le diagnostic me paraît évident et j'institue sur le champ le traitement suivant : Injections détersives dans le foyer de décollement, pansement de l'ulcération à l'emplâtre de Vigo. Immobilisation complète du membre dans une gouttière pour conjurer autant que possible le danger de l'ouverture secondaire dans la synoviale. Badigeonnage du genou à la teinture d'iode. A l'intérieur : Une pilule de protoiodure d'Hg de 0,05 centigr. par jour et 1 gr. d'iodure de potassium.

Au bout d'une semaine, l'amélioration est très marquée, le décollement diminue, le pus devient homogène, la plaie se recouvre de bourgeons charuus roses et vivaces, l'épanchement articulaire diminue sensiblement.

1er Octobre. — La plaie ne présente plus que les'dimensions d'une pièce de un franc ; la teinte livide des bords est effacée. Les tumeurs sous-cutanées de la cuisse tendent à disparaître. La circonférence du genou au bord supérieur de la rotule n'est plus que de 38 centim. Malgré nos représentations, le malade, se croyant guéri, quitte l'hôpital.

Observation LXIV

Infiltration gommeuse-périsynoviale du genou gauche.

Obs. de E. Coltin. —(France médicale, 1 g juillet 1819.)

L... Louise, âgée de 48 ans, entre dans le service de M. Le Dentu, à l'hôpital Saint-Louis, pour une affection chronique du genou gauche, le 12 février 1879.

Au dire de la malade, le début de l'affection remonte à environ sept mois. A cette époque, le genou augmente légèrement de volume ; il y a peu de gêne dans les mouvements et quelques craquements, mais aucune douleur, ni réaction aucune.

Bientôt la malade entre à l'hôpital, et son affection est traitée successivement par des applications de teinture d'iode, plusieurs vésicatoires, la compression ouatée et enfin par des pointes de feu. Elle n'a pas obtenu toutefois de grands bénéfices de cette médication et le 12 février, elle s'est présentée à la consultation de M. Le Dentu.

A son entrée, nous constatons d'abord tous les caractères de l'hydarthrose vulgaire et un peu ancienne ; soulèvement de la rotule, choc rotulien des plus faciles à percevoir, gonflement considérable de toute l'articulation, mais surtout un développement exagéré du cul-de-sac supérieur de la synoviale.

L'exploration directe des parties fait en outre constater un épaississement général de toute la séreuse et avec d'autant plus de facilité que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané n'offrent aucune altération appréciable.

De plus au niveau du cul-de-sac supérieur et interne de la sé-1 reuse, on trouve un épaississement plus marqué, une espèce de plaque dure, élastique, assez volumineuse, paraissant occuper la synoviale et envahir aussi les tissus environnants, tels que ligaments, fibres intérieures du vaste interne . Immédiatement au-dessus de la rotule on rencontre une plaque semblable, mais beaucoup moins volumineuse .

Les autres parties de l'articulation ne présentent pas d'altération de même nature. Toutefois on doit signaler un certain degré d'épaississement de la séreuse, de chaque côté du tendon rotulien .

Ainsi que nous l'avons déjà dit, les mouvements sont un peu gênés ; la flexion ne peut guère dépasser l'angle droit, et au delà de cette limite on détermine un peu de douleur.

Enfin de nombreux et forts craquements, se font entendre dans les divers mouvements.

Indépendamment de ces diverses lésions, on constate chez cette

malade, sur la limite des régions fronto-temporales, un peu au-dessus et en arrière de la queue du sourcil droit, une sorte de tuméfaction en forme de verre de montre et dépendant manifestement du tissu osseux avec lequel elle fait corps Cette tuméfaction aurait débuté il y a 3 mois, au dire de la malade. De plus, les crêtes des 2 tibias sont fortement dentées et la face interne du tibia gauche est le siège de nombreuses irrégularités. Nulle part ailleurs on ne retrouve de semblables lésions.

Malgré les dénégations de la malade, M, Le Dentu n'hésite pas à faire le diagnostic d'artrhite syphilitique tertiaire du genou gauche. Il fonde le diagnostic d'une part sur les caractères spéciaux et caractéristiques de cette affection, d'autre part sur la coexistence de la periostose frontale et des irrégularités nombreuses et manifestes des deux tibias. Il prescrit en conséquence l'iodure de potassium à la dose de 1 gramme d'abord. Cette dose devra être élevée rapidement à 4 grammes.

12 Février. — Depuis 3 jours, la malade prend deux grammes diodure de potassium. La tuméfaction sus-orbitaire a presque entièrement disparu. Le gonflement du genou a sensiblement diminué ; une grande partie du liquide a disparu, mais les saillies susrotulienne et interne persistent encore. La diminution notable du gonflement articulaire permet de mieux les explorer. Le cul-de-sac supérieur et interne de l'articulation est occupé par une plaque dure, élastique, d'au moins 4 centimètres d'étendue dans le sens vertical et de 2 centimètres dans le sens transversal. Cette plaque, mobile sur le dos et sous la peau, se termine en haut par une surface arrondie, à convexité supérieure et paraît occuper surtout le cul-desac de la séreuse .

Le 25, les nodosités sus-rotuliennes ont disparu, 4 grammes d'iodure de potassium par jour.

8 Mars. — L'amélioration continue. L'articulation tout entière est recouverte de bandelettes de Vigo imbriquées.

Le 27, disparition presque complète del epanchement. Il ne subsiste qu'un petit noyau dur à la partie inférieure de la synoviale. La malade peut étendre et fléchir sa jambe. On ne perçoit plus de craquements .

17 Avril. — Guérison complète, la malade sort.

Observation LXV

Infiltration gommeuse périsynoviale. Corps rtobile articulaire syphilitique. Hydarthrose du genou droit.

Observation VI de la thèse De fontaine (1882) {p. 82) C... Germain, 30 ans, forgeron-mécanicien, né à Dijon, s'est

marié en 1873, a eu deux enfants. Le dernier est né 8 jours avant son entrée à l'hôpital : sa femme a eu une fausse couche, mais est bien portante. Son premier enfant est une petile fille qui avait trois ans et demi au moment de son entrée ici. Jamais elle n'a eu d'éruption, ni de glandes au cou ; elle a eu mal à l'œil pendant 9 à 10 mois et porte encore une taie.

A l'âge de 20 ans, il a eu une blennorrhagie qui a duré deux mois, et en même temps, dans la rainure balano-préputiale un petit bouton avec écorchure qui a duré un mois. On voit à cet endroit, un peu à droite du frein, une cicatrice évidente. Il n'aurait eu ensuite aucun accident secondaire.

En 1878, est survenu à la face externe de la cuisse droite un bouton qui s'est ulcéré . Il a été traité et guéri par des cataplasmes et de l'iodure de potassium. On voit encore à cette place une cicatrice, des dimensions d'une pièce de cinq francs, arrondie, formée par des îlots blanchâtres, un peu durs, en partie continus, en partie séparés par des intervalles de peau saine .

A peu près à la même époque, il s'est formé sur le bord externe du bord poplite gauche un bouton qui s'est ulcéré. Il est venu consulter à St-Louis, on lui a donné de l'iodure de potassium ; après six semaines, il était guéri . Il porte encore dans le pli du creux poplité gauche deux cicatrices voisines, arrondies, grandes comme deux pièces de un franc, lisses, entourées d'une zone d'environ un centimètre, souple et pigmentée.

Dans le triangle sus-claviculaire droit, on sent une chaîne verticale de ganglions petits et indolores ; — il existe aussi des pléiades ganglionnaires dans les aines.

En 1881, 4 mois 12 avant son entrée, il a commencé à éprouver une grande gêne, une lourdeur dans la jambe droite avee difficulté à plier la jambe. Le genou est devenu un peu gros et en deux ou trois jours, il aurait acquis le volume qu'il présente aujourd'hui.

Dès cette époque, le malade a remarqué qu'il portait au-dessus du genou droit, vers le côté interne et en avant une grosseur qui depuis a augmenté de volume .

Les troubles fonctionnels sont restés stationnaires . Gomme le malade, par sa profession, est obligé de se tenir debout toute la journée et à faire une heure de chemin à pied, il est fatigué . Rentre salle Ste-Marthe, service de Péan le 21 janvier 1881.

En examinant le genou droit, on est frappé d'une saillie molle située au-dessus de la rotule, au côté interne et faisant venir l'idée d'une tumeur développée dans le triceps ou le tissu cellulaire de la région .

Au-dessus et en dehors de la rotule, on voit une plus grande saillie des perties molles que du côté opposé, et la palpation montre quelle est due à leur soulèvement par du liquide dans la synoviale. On perçoit nettement le choc rotulien.

Si on palpe avec soin le cul-de-sac supérieur et interne, on sent une masse mobile, indolente, glissant sous le doigt. Cette masse longue de 4 centimètres, large de 2, a une direction à peu près transversale, dure, résistante au centre.

Dans le cul-de-sac externe, on sent un corps mobile arrondi de 3 centimètres de diamètre et qui fuit avec un agilité extrême sous la pression du doigt et semble se cacher devant le tendon rotulien.

La mesure des deux genoux donne :

Circonférence sus-rotulienne = 40 c'11 5 à droite ; 36 cm à gauche. Circonférence sous-rotulienne = 39 cm à droite ; 37 cm à gauche. Diamètre de la rotule = 7 cm à droite ; 6 cm à gauche.

Les muscles du mollet semblent plus flasques à droite. Comme traitement, on prescrit : frictions d'onguent napolitain, 4 grammes par jour, et 1 gramme diodure de potassium.

27 Janvier. — Le genou droit a diminué jet la plaque indurée du cul-de-sac interne a un volume moitié moindre. On porte à 2 grammes la dose diodure.

5 Février. — La plaque du cul-de-sac interne a encore diminué et celle du cul-de-sac externe semble réduite à 2 centimètres de diamètre . Il n'y a plus que des traces de liquide dans l'articulation. La circonférence du genou droit n'a plus que un centimètre de plus que celle du genou gauche : le diamètre de la rotule droite •a encore un demi centimètre de plus qu'à gauche.

6 Février. — Une stomatite légère force à cesser les frictions ; on continue l'iodure.

17 Février. — 11 n'y a plus de liquide ; la masse du cul-de-sac interne a presque disparu. Le malade sort.

Observation LXVI Masse gommeuse périsynoviale.

Observation VIII publiée de la thèse de De fontaine (p. 86.)

A... Louis, 42 ans, tourneur, a toujours eu une bonne santé. Il n'a pas eu d'accidents scrofuleux, et n'en porte pas de traces. Il dit n'avoir eu aucune maladie importante. Il y a trois ans, il eut un chancre qui fut soigné avec des pilules, du sirop, etc. .., il eut ensuite des plaques muqueuses dans la bou-

che et à l'anus, des maux de tête, ses cheveux tombèrent. Après deux mois de traitement, il reprit ses travaux. Il y a 2 ans, il fit une chute à la suite de laquelle il dut rester six semaines au lit, souffrant du pied et non du genou ; il aurait néanmoins toujours ressenti depuis cette époque une légère douleur dans le genou.

Depuis trois mois et demi, son genou gauche s'est mis à grossir et sa jambe est devenue faible, mais même actuellement (16 novembre 1881) la marche est indolore, les mouvements sont presque entièrement conservés. Ce n est qu'à partir de l'angle droit que la flexion devient douloureuse.

La synoviale sans être distendue, contient un épanchement abondant. A la palpation on sent, au-dessus de la rotule, une masse dure, du volume d'une pomme, mesurant 6 centimètres dans le sens transversal et 5 dans le sens vertical. Cette masse semble soulevée par la synoviale et par la couche liquide.

Traitement. — 2 cuillerées de sirop de Gibert par jour . Le 27 novembre, il n'y a presque plus de liquide dans la synoviale, la masse sus-rotulienne diminue un peu . Le sirop de Gibert est supprimé et remplacé par des frictions mercurielles et l'iodure de potassium à la dose de 2 grammes par jour. .

Le 27 novembre 1882, nous revoyons le malade. 11 ne s'est pas soigné depuis sa dernière visite à l'hôpital (un an). Il a encore un épanchement abondant dans l'articulation, avec une masse gommeuse du volume d'une noix dans le cul-de-sac supérieur de la synoviale II lui est en outre survenu récemment, en avant de la rotule, une gomme circonscrite qui a amené de la rougeur de la peau et menace de s'ouvrir; son avant-bras est couvert de syphilides.

Observation LXVII

Infiltration gommeuse perisynoviale.

Obs. IX de la thèse de Desfontaine, (p. 87.)

M. . ., 47ans, sergent de ville, a eu il y a 20 ans, un chancre qui a duré 3 semaines. Quelque temps après, il aurait eu des abcès de la peau. Depuis 2 ans, il est devenu aphone, il a maigri ; il tousse. Le 22 juin 1881, il a du cesser son service par suite du mal qu'il porte au genou gauche . En outre nous apprenons qu'en 1873 ou 1874, il est entré à l'Hôtel-Dieu, où il a été soigné pour une tumeur située au-dessus de l'épine du tibia droit et guéri par l'iodure de potassium et l'emplâtre de Vigo.

Depuis 1878, son genou droit est gonflé et sa marche est difficile.

Il a été traité à diverses reprises par les vésicatoires, la teinture d'iode et les pointes de feu. L'année dernière, il s'est trouvé amélioré, son genou était diminué de volume, mais on sentait toujours au niveau du cul-de-sac synovial, supérieur et externe, une masse dure qui roulait sous le doigt.

Aujourd'hui, 12 juillet 1881, le malade se présente avec une hydarthrose à épanchement moyen, mais ses culs-de-sac synoviaux paraissent pleins . Il y a du choc rotulien . A la palpation, on trouve au niveau de la partie supérieure du cul-de-sac externe, un empâtement mal circonscrit, assez volumineux, occupant environ 8 centimètres en travers et 4 en hauteur, et semblant siéger au-dessus de la couche liquide fluctuante. La région qu'occupe cet empâtement est déformée en saillie. Le genou est beaucoup plus volumineux que celui du côté opposé . Il mesure 37 centimètres de circonférence, tandis que le gauche n'en mesure que 33.

Traitement. — Frictions mercurielles pendant 8 jours. 1K, 2 gr. par jour.

29 juillet 1881. — Le genou va beaucoup mieux, l'épanchement et l'empâtement sont considérablement diminués.

5 août 1881. — Le genou va très bien.

16 août. — La palpation du genou droit montre qu'il n'y plus ni liquide ni empâtement autour delà synoviale. Le malade est guéri et reprend son service de sergent de ville .

Observation LXVIII Périsynovite gommeuse. Hydarthrose double. Hypérostoses.

Obserç. XXII de la thèse Defontaine (p. 107)

Eugène, 34 ans, cultivateur, entre à St-Louis dans le service de M. leDrGuibout.

Antécédents hériditaires . — Père et mère bien portants, sa mère ne porte pas de trace de syphilis. 11 a eu un jeune frère mort à l'âge de 6 mois. Sa femme, qu'il a épousée il y a 6 ans, n'a jamais été malade, et n'a eu ni enfant, ni fausse couche.

Antécédents personnels. — Dans son enfance, a eu mal aux yeux à l'âge de 4 ans. Il nie toute espèce d'accident vénérien. Il avait eu récemment jjlusieurs séries de gros boutons qui duraient une huitaine de jours et pour lesquels on lui aurait donné une potion qu'il croit être semblable au sirop de Gibert qu'il prend maintenant .

C'est vers l'âge de 17 à 18 ans qu'il a vu son genou droit grossir, flexion difficile, marche pénible; 14 vésicatoires ont été appliqués sans résultat. Il y a 5 ou 6 ans, le genou gauche a commencé à grossir aussi, sans que le malade ait été obligé de cesser de marcher.

Etat actuel. (3 avril). Genou droit. — Il est énorme, forme une masse qui occupe la moitié inférieure de la cuisse. Cette tumeur, recouverte par une peau intacte, se trouve bilobée, saillant de chaque côté du tendon du biceps et du droit antérieur, qui pendant ses contractions exagère l'aspect bilobé.

La fluctuation est manifeste, le flot et le tremblottement se transmettent en tous sens. Au-dessus de la rotule en dehors du tendon trécipital, existe une masse arrondie assez dure qui paraît être un épaississement de la synoviale .

Le cul-de-sac externe remonte à 28 centimètres au-dessus de l'épine du tibia et le cul-de-sac interne à 24 centimètres. La circonférence du genou, à l'endroit le plus volumineux est de 56 centimètres. La rotule, dans son diamètre transversal, a 9 bons centimètres. Le plateau du tibia présente une dimension transversale que nous évaluons à 13 centimètres. La présence de l'épanchement articulaire empêche de bien apprécier le volume de l'extrémité inférieure du fémur, mais son condyle interne surtout est très volumineux .

Il n'existe pas de mouvement de latéralité appréciable. Genou gauche. — Son volume, quoique considérable, est moindre. Il est le siège d'une hydarthrose très abondante.

Dans le cul-de-sac supérieur et interne, on sent en déprimant sa paroi antérieure une saillie, paraissant faire corps avec l'os et probablement développée au point où la synoviale se réfléchit sur le fémur. Cette masse mesure 7 centimètres dans le sens vertical . Par une pression forte amenant le frottement des 2 feuillets de la synoviale, on sent des inégalités, une crépitation neigeuse .

Le cul-de-sac supérieur et externe remonte à 21 centimètres, le supérieur et interne à 21 centimètres aussi de l'épine tibiale. Le diamètre transversal de la rotule mesure 7 centimètres et demi. Les explorations articulaires sont indolores. Les mouvements sont faciles, mais la marche impossible.

Peau. — Depuis 3 ans, il existe sur le cuir chevelu des saillies tuberculeuses recouvertes de croûtes noires. Tout le cuir chevelu est humide et suintant. Les cheveux sont en partie tombés.

Au bras gauche, un peu au-dessous du coude, on trouve un placard large comme une pièce de 5 francs, recourvert de croûtes que

M. Guibout considère comme des croûtes derupia; plus haut surfaces papuleuses recouvertes de croûtes. Entre ces diverses lésions se trouvent des cicatrices blanchâtres sans caractère spécial. Sur la l'ace antérieur du thorax et la partie inférieure de l'abdomen on observe aussi des croûtes noires suintant à leur base ; entre elles, cicatrices blanches d'anciennes pustules d'ecthyma.

Un peu au-dessus de la malléole interne gauche, on trouve une cicatrice à surface rosée enveloppée d'un cercle très pigmenté. Sur les lèvres du sillon interfessier, on trouve des saillies de la grandeur d'une pièce de I franc, exulcérées, considérées par M . Guitout comme des plaques muqueuses .

Traitement : sirop de Gibert, 2 cuillerées par jour, frictions mercurielles .

11 avril. — Le sirop est supprimé, on donne 4 grammes d'iodure de potassium et une pilule de protoiodure.

14 avril. — Stomatite, on supprime les préparations mercurielles, on continue l'iodure.

En mai: signes d'intolérance gastrique, suppression de l'iodure.

Le 21 mai. — Lerupia se généralise. L'état général est mauvais. Le gonflement des genoux diminue.

Circonférence du genou droit, 50 centimètres.

Le gonflement du genou gauche a presque entièrement disparu .

Juillet. -- Les genoux restent stationnaires . L'état général s'améliore.

Novembre. — Le malade sort, il n'y a plus de rupia. L'épanchement persiste dans le genou droit, mais les dépôts gommeux ont subi une résorption à peu près complète.

Observation LXIX Périsynovite gommeuse. Craquements articulaires.

Obs . XIII de la thèse de De fontaine (p. 91 .)

M..., 35 ans, sergent de ville, hôpital St-Louis, salle Ste-Marthe, service de M. Péan.

Après avoir été soldat pendant 5 ans, fit la campagne en 1870, fut captif en Allemagne. Depuis il est sergent de ville. C'est vers la fin de 1871, qu'il contracta la syphilis. Après son chancre qui dura d'octobre à décembre 1871, il eut quelques plaques muqueuses buccales, scrotales, périnéales. En 1872, il eut une alopécie notable. Comme traitement, il a pris des pilules, du sirop de Gibert, de l'iodure de potassium.

Il revient au traitement toutes les fois qu'il voit des accidents réapparaître ; or depuis trois mois, il a été obligé de se traiter presque continuellement. Depuis deux ans, il prend de l'iodure de potassium et dans le mois précédent, il avait pris du sirop de Gibert. Actuellement, 1er avril 1881, on constate qu'il porte dans le creux poplité droit quatre cicatrices noirâtres d'origine syphilitique et résultant d'ulcérations développées depuis 6 mois . A la fesse gauche, au-dessous de l'ischion, on constate la présence d'une masse arrondie du volume d'une noisette, mobile sur les parties profondes, mais paraissant tenir à la peau. Elle existerait depuis 2 ans. Depuis 6 mois, il souffre du genou gauche dans lequel il ressent par moment de vives douleurs. On ne constate pas d'épanchement au-dessus de la rotule, on trouve une masse dure de consistance cartilagineuse, faisant saillie et remontant à 5 centimètres du bord supérieur de cet os qui semble élargi.

On trouve en dehors, sur le condyle externe du fémur, un point douloureux à la pression, et au niveau duquel le doigt sent rouler une masse présentant la forme d'un cordon placé verticalement. A la face interne du tibia, à un centimètre de l'épine, se trouve une autre masse dure qui mesure deux centimètres et demi sur un et demi. Elle semble fixée à la peau tout en restant mobile sur les parties profondes . Elle daterait de 6 mois. Pendant les mouvements d'extension du genou, la main peut percevoir une pluie de craquements.

L'état général est excellent. Au bout de quelques jours, il quitte l'hôpital pour se soigner chez lui : frictions mercurielles, iodure de potassium .

Le 21 avril, un peu de stomatite l'oblige à suspendre son traitement, la dose d'iodure de potassium est portée à 3 grammes.

Le 1er mai, amélioration, l'élargissement de la rotule semble à peu près disparu, la masse interne saillante située au côté interne du tibia est diminuée et devenue mobile. La partie indurée susrotulienne donne maintenant la sensation d'un empâtement diffus autour du tendon du biceps. Encore quelques craquements dans les mouvements .

Sur notre demande, le malade est revenu nous voir en décembre 1882. Il nous raconte qu'après avoir cessé ses visites à l'hôpital, il a pris encore 2 litres et demi de solution d'iodure de potassium à 15 grammes pour 200, puis a cessé tout traitement parce qu'il se trouvait à peu près guéri .

L'examen de son genou nous montre qu'il persiste dans le cul-desac sus-rotulien externe une induration notable ; que la rotule

semble bo m bée à sa face antérieure et présente une forme quasi* hémisphérique ; elle mesure 2 centimètres de plus en diamètre que celle du côté opposé.

Si chez ce malade nous n'avons pas observé d'épancliement articulaire, c'est qu'il était déjà sous l'influence du traitement lorsqu'il s'est présenté à nous. Quoique lente à se manifester, l'efficacité du traitement n'a pas été douteuse.

Anatomie pathologique. — La lésion primitive est la gomme du tissu çellulo-fibreuse périsynôyiale de l'articulation. Celte gonime a tous les caractères des gommes syphilitiques du tissu cellulaire so.us-eutané ou des viscères. Lancereau les décrit de la façon suivante :

« Des masses jaunies, élastiques, un peu molles, sèches, situées de chaque côté du ligament rotulien et dans l'espace qui sépare ce ligament de la membrane synoviale ont atrophié eiHransfôrrïié une partie du peloton adipeux. Tapissées par la membrane séreuse d'une part, elles sont d'autre part recouvertes par la portion du ligament rotulien qui ne participe pas à l'altération. De chaque côté de ce ligament, elles font saillie sur les toiles fibreuses ou celluleuses qui passent en avant de l'articulation h .

Ces gommes suivent l'évolution ordinaire des gommes syphilitiques. Deux processus sont possibles, la sclérose ou le Tamollissement.

1 .Dans le premier cas, sclérose syphilomateusepérisynovia'e, le tissu envahi par le syphilome s'épaissit, se durcit, se sclérose tantôt d'une façon uniforme (observ. de Plateau et Schuller), tantôt et plus fréquemment par places, par languettes ou par amas élargis, qui finissent par englober la synoviale et donnent à La capsule la consistance d'un carton épais. Ce "sont ces épaississements localisés qui constituent le blindage partiel "ou blindage en plaques du professeur Fournier.

Ces placards affectent de préférence les points où la synoviale se réfléchit.

Si le processus scléreux va plus loin, il en résulte une fausse ankylose par induration capsulaire (Finger). Si ces

Fouqûet -' - .10

placards se coiffent de synoviale ou se pédiculisent, ils constituent des corps étrangers articulaires.

2. Dans d'autres cas, le syphilome évolue vers la suppuration ; la gomme se ramollit et suppure. Le foyer purulent s'ouvre alors soit à la peau produisant des fistules cutanées qui s'ouvrent dans des clapiers gommeux péri-articulaires, soit dans la synoviale, produisant une arthrite suppurée, à liquide séro-purulent louche.

La synoviale est secondairement atteinte. Elle s'emplit de liquide peu abondant, clair. Elle présente ces plaques de blindage qui donnent à la main qui palpe cette sensation d'irrégularité.

On observe quelquefois dans les cas déjà anciens des périostites circonscrites au niveau d'un cul-de-sac synovial. Mais jamais les extrémités osseuses en sont atteintes, il n'y a pas de lésion"osseuse^

Observation LXX

Perisynoviie gommeuse. — Mort. — Autopsie

Obs. de Lancereaux (Traité de la syphilis, 2e édit., 1873).

G..., veuve D. .., blanchisseuse, est admise à l'Hôtel-Dieu le 10 juin, dans le service de M . Guéneau de Mussy . Cette femme pâle et cachectique présente dans la région sous-claviculaire gauche des ulcérations à bords irréguliers, non taillés à pic, à fond blafard. L'extrémité interne de la clavicule gauche est volumineuse ; tuméfaction en avant du sternum. Ganglions cervicaux volumineux . Cuir chevelu irrégulier et privé de cheveux par places. Il existe dans l'aine droite une ulcération linéaire assez profonde, livide, de date ancienne. Les ganglions inguinaux sont médiocrement développés.

Cette femme dit n'avoir jamais fait de maladie sérieuse, elle n'a jamais craché de sang. Toutefois, santé très affaiblie, amaigrissement considérable ; toux depuis trois semaines, eurouement ; pas d'appétit ni de sommeil, oppression, déglutition pénible. Céphalalgie opiniâtre. Pas de signes physiques de tuberculisation. Bronchite intense généralisée, emphysème, augmentation du volume du foie. Cautérisation du larynx au nitrate d'argent, vésicatoires, vomitifs, opium, toniques.

Orthopnée de plus en plus considérable. La malade succombe

enfin avec les signes d'une péritonite subaiguë à la suite d'un érysipèle de la face.

Autopsie (résumée). — Dégénérescences gommeuses ganglionnaires multiples. Foie syphilitique, gommes et cicatrices. Ulcérations du larynx. Ulcérations et rétrécissement des bronches.

Arthropathies. — Les deux articulations fémoro-tibiales sont volumineuses, elles renferment chacune plus d'un verre de sérosité louche. Les synoviales épaissies et en même temps injectées sont tapissées de plusieurs dépôts pseudo-membraneux. A gauche, une fausse membrane jaunâtre unit les deux feuillets synoviaux ; à droite, la bourse synoviale du droit antérieur sans communication avec la cavité articulaire, n'est pas altérée. La surface articulaire du condyle externe gauche est dans un point érodée. Les cartilages articulaires des rotules sont érodés et ulcérés : mais ces altérations ne sont que secondaires, et la lésion principale porte sur les tissus fibreux de l'articulation. Du côté droit une partie du tendon rolulien, le peloton graisseux situé en arrière de la bourse synoviale et tous les tissus fibreux qui s'insèrent au pourtour du tibia sont transformés en une masse uniforme, jaune-grisâtre, élastique qui a 4 centimètres d'épaisseur sur la ligne médiane.

Celte masse qui, par son aspect, sa consistance et sa structure se rapproche des produits morbides trouvés dans le foie,est formée par un dépôt gommeux. Une simple bandelette fibreuse représente le tendon rotulienet quelques tractus fibreux semblent diviser lamasse gommeuse en plusieurs petites tumeurs. Les ligaments semi-lunaires et interarticulaires sont sains. L'articulation du genou gauche est également altérée, avec cette différence que le peloton graisseux post-rotulien n'a pas disparu aussi complètement que du côté opposé. Au-dessous de ce peloton, en arrière du tendon et en avant du tibia existe un dépôt gommeux de 2 centimètres d'épaisseur. L'examen anatomique des masses gommeuses articulaires m'a donné une structure identique à celle des tubercules gommeux du foie.

ARTHRITES SYPHILITIQUES SUFPURËES

Nous devons, pour être complet, dire un mot des arthrites suppurées d'origine syphilitiques.

Nous avons vu que soit dans l'ostéo-arthropathie, soit dans la périsynovite gommeuse l'épanchement intra-arliculaire pouvait secondairement, à la suite de l'ouverture d'une gomme voisine, devenir séro-purulent ou purulent. A côté de ces arthrites suppurées secondaires, doit-on décrire des arthrites suppurées pri?nitives dans la syphilis ?

Mau claire qui a étudié la question particulièrement a pu réunir quelques observations. Malheureusement elles sont en très petit nombre et peut-être sont elles aussi sujettes à caution.

Et pourtant pourquoi le poison syphilitique imitant ce que font les toxines de certains microbes connus ne produirait-il pas lui aussi des arthrites suppurées ? En dehors de la gomme, les lésions syphilitiques n'ont pas beaucoup de tendance à suppurer. Le chancre induré est loin de donner la suppuration du chancre mou. L'adénopathie inguinale qui accompagne le chancre induré suppure bien rarement, tandis que c'est presque la règle pour les adénopathies du chancre mou. Pourquoi? Nous n'en savons encore rien.

Observation LXXI Arthropathie tertiaire suppurée du coude gauche.

Obs. de M. Ollier in thèse Bouilly (1878, p. 100).

X..., 52 ans, de Montagny (Loire), entre àl'Hôtel-Dieu de Lyon, dans le service de M. Ollier, le 26 mars 1869.

Elle est atteinte d'une arthrite suppurée du coude gauche. On la lui adresse pour une résection. Tuméfaction du coude, comme dans les arthrites fongueuses, avec 2 fistules sur le côté externe de l'articulation. L'une d'elles est oblitérée, l'autre permet au stylet d'être introduit dans l'article. Il s'est écoulé un peu de pus au début, et depuis un mois, l'état reste stationnaire avec une sécré-

tion insignifiante. Pas de douleur, la tuméfaction seule gêne les mouvements.

Cette indolence de l'article attira l'attention de M . Ollier, qui malgré les dénégations de la malade, soupçonne une arthrite syphilitique du coude. En découvrant la malade, la présence d'ulcérations spécifiques aux jambes confirme le diagnostic. La tuméfaction porte sur les tissus péri-articulaires, il n'y a aucune exostose. Le périoste est seulement épaissi.

Le stylet introduit dans l'articulation fait reconnaître une dénudation du cartilage, mais pas d'érosion profonde de l'os. Il y a une lésion syphilitique du tissu fibreux de la capsule et des parties molles péri-articulaires.

C'est là une affection tertiaire ancienne. L'iodure de potassium a guéri cette malade en 3 semaines. Le coude a repris ses mouvements. Il n'y a jamais eu de fièvre.

Observation LXXII

Arlhropathie snppurée des deux coudes. — Arthrotomie . Obs. de Voparil.(Wien. med. woeh., 1889, n" 5; p. 169).

J. B.. ., du 48e régiment d'infanterie, âgé de 25 ans, entre le 29 décembre 1887, à l'hôpital militaire de Travnik, pour un paquet ganglionnaire tuméfié du cou. Cette tuméfaction ganglionnaire s'est développée en masse pendant son service militaire. On ne peut trouver sur son corps aucune trace d'affection antérieure.

Pendant son séjour à l'hôpital apparut sur le corps une éruption cutanée formée par de petites macules rosées. La muqueuse du pharynx est rouge, les amygdales gonflées sont recouvertes d'une membrane grisâtre. Il n'y a pas de fièvre. Il existe en outre quelques pustules sur la tête et. des plaques muqueuses sur le prépuce. On porte le diagnostic de syphilis et comme traitement, on fait au malade des injections de calomel intra-musculaires.

A la 3e piqûre, le malade est pris brusquement de douleurs violentes dans les deux coudes, avec pression et fièvre élevée. En quelques heures, s'établit un épanchement dans le coude droit. Pensant à une poussée de rhumatisme articulaire avec complication, on fait des frictions sur le coude et on administre du salicylate de soude au malade.

Le 25 janvier. — L'articulation du coude droit est distendue, la peau est rouge, la température s'élève à 38"6 le matin, 39j8 le soir. Les moindres mouvements sont très douloureux.

26 Janvier. — Inflammation et gonflement du coude gauche. Température : 39° le matin, 39 9 le soir. :

Dans les jours qui suivent, le gonflement inflammatoire gagne les tissus périarticulaires, occupe les 2 articulations des coudes^ atteint en haut Faisselle et descend jusqu'à la moitié de l'avantbras. Le salicylate de soude reste sans action. ;

2 Février. — Fluctuation très nette du coude droit. Une incision donne issue à une grande quantité de pus fétide. Drainage, mèche iodoformée.

Au coude gauche existe une collection purulente analogue.. On fait dans les jours suivants six incisions ; le pus s'écoule abondamment. L'état général reste mauvais, la température élevée, la langue sèche.

2 Mars. — L'état restant stationnaire on décide de faire l'arthrotomie. Sous chloroforme, on fait sur Iecoude droit une incision de

10 centimètres, par laquelle s'écoule du pus. On trouve la tête radiale érodée, dénudée de son cartilage. La synoviale, très fortement vascularisée est couverte de granulations. Curetage de" la tête radiale et de la synoviale. Sur le bras et l'avant-bras, on fait plusieurs incisions profondes dans lesquelles on introduit de gros drains-lavage avec solution de sublimé au millième et pansement à la gaze iodoformée .

L'articulation du coude gauche est aussi ouverte par 2 incisions.

11 s'écoule du pus. A l'examen on sent des aspérités osseuses dans l'articulation. Lavage de la cavité au sublimé. Drainage. Appareil.

Les nuits sont bonnes, la température marque 38° 5 le matin, 39e 4, le soir.

6 Mars — Pansement. L'écoulement encore teinté de sang a bon aspect. Le gonflement et l'infiltration diminuent. L'état général est meilleur, plus de fièvre ; appétit. On donne au malade 1 gr. d'IK par jour.

10 Mars. — Dans la région sacrée, apparaît unejiouvelle collection purulente. On porte l'iodure à 3 grammes. Les plaies des 2 bras sont longues à guérir et suppurent. On donne jusqu'à 10 grammes d'iodure par jour. Cette forte dose est bien supportée.

28 Mars. — Les plaies ne suppurent plus, se recouvrent de granulations . On diminue l'iodure .

20 Juillet. — Quatre mois après l'opération, les plaies sont guéries. Il persiste seulement une petite fistule du coude droit.