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sieurs fois des malades atteints de fièvres périodiques ( contre lesquelles le quinquina 1 restait sans résultat, tandis qu’elles disparaissaient entièrement dès que l’obstruction allait mieux ou que l'orifice fi stuleux S ’ouvrait et se montrait en voie de guérison.

Pour amener la guérison des fistules du périmée, il est nécessaire avant tout de rendre le conduit naturel aussi libre que possible, afin qu’il ne puisse être le siége d'aucune obstruction ; dans quelques cas cette précaution suffit. L’urine trouvant un libre écoulement en avant n est point repoussée vers l’orifice accidentel, et les fistules se guérissent. La présence des bougies peut développer de l'inflammation “ans la portion de l'urètre qui correspond à la fistule, et y déterminer des adhérences ; mais lorsque cet effet n’est pas produit de bonne heure, les bougies font plutôt du mal que du bien si elles sont introduites trop souvent et si on!les laisse séjourner trop longtemps chaque fois, ainsi que je le démontrerai plus amplement. Mais la dilatation du rétrécissement ne suffit pas toujours; il est souvent nécessaire de pratiquer une opération sur les fistules quand elles sont le seul obstacle à la guérison, et je vais maintenant décrire cette opération.

$ VII. De l'opération pour les fistules périnée.

Quand le traitement qui a été décrit ci-dessus ne suffit pas pour la guérison des trajets fistuleux, il faut avoir recours à une méthode semblable à celle qui est employée pour la cure des fistules qui ont leur siége dans d’autres parties du corps; c’est-à-dire qu’il faut les ouvrir largement jusque dans leur partie profonde, et même, s’il est possible ,‘transformer l’orifice de la fistule qui correspond à l’urètre en une plaie récente. Dans beaucoup de cas, cette opération présente des difficultés, à cause de la situation de l’orifice interne; du reste, le mode suivant lequel on doit inciser, et les autres circonstances qui accompagnent dE Arr doivent varier suivant le siége de Ja maladie.

Afin de diviser le moins possible de la portion saine de la ee interne de l’urètre , et pour parvenir à mettre pleinement: à découvert-la partie morbide, il est nécessaire de bien connaître la position de Porifice interne du trajet anormal; et pour y parvenir, on se sert de deux guides: Pun est un cathéter que l’on introduit dans l’urètre aussi loin qu’on le juge nécessaire, ou bien aussi loin qu’il peut pénétrer; dans ce dernier cas, l'instrument s’arrête au niveau du rétrécissement, si celui-ci existe encore, ou bien il peut parvenir jusque dans la vessie, dans les cas où le rétrécissement a été détruit; l’autre est une sonde que l’on introduit dans lorifice fistuleux. Cette done doit être courbée préalablement, afin qu’elle puisse suivre plus facilement les contours de la fi stule et pénétrer aussi loin que possible; si l’on parvient à la mettre en contact avec le cathéter, c’est une circonstance très-favorable, parce qu’alors l'opérateur divise précisément ce qu'ilest nécessaire de diviser. Une sonde cannelée est le meilleur instrument sur lequel on puisse opérer, si le trajet fistu-

COMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE. 355 leux est assez droit pour qu’on puisse l’y introduire. Si l’on ne peut faire parvenir une sonde ordinaire ou une sonde cannelée jusqu’au cathéter, il faut inciser jusqu’à la profondeur à laquelle pénètre celui de ces instruments dont on se sert, puis se diriger de nouveau dans la portion restante du trajet fistuleux avec le même instrument, et continuer ainsi jusqu'à ce que la totalité du trajet fistuleux soit dilatée. Quand il y a des sinus , il faut les ouvrir s’il est possible; mais il arrive souvent que ces sinus ne peuvent être suivis avec le bistouri, les uns se dirigeant le long de la verge, au niveau de l’attache du serotum, les autres marchant vers le pubis, d’autres enfin se portant vers la portion membraneuse de l'urètre. Dans ces cas, on-peut avoir recours à un certain degré de violence ; plusieurs fois j’ai introduit un doigt dans ces sinus , et j’ai déchiré les tissus de manière à donner naissance à une inflammation considérable. Par ce moyen, on obtient souvent que les parois des sinus suppurent, produisent des granulations et adhèrent ensemble.

Si l’orifice interne de la fistule est situé au niveau du scrotum, il est difficile de l’atteindre. Mais je pense qu’on peut agir sans trop de ménagements sur les parties externes, quelles qu’elles soient, car elles sont généralement dans un état d’induration calleuse. Toutefois cette opération demande du discernement.

Dans les cas où la maladie est située au-dévant de la portion membraneuse de l’urètre et où le rétrécissement n’est pas détruit, on ne peut pas faire pénétrer le cathéter jusqu’à l’orifice interne de la fistule. Alors on doit suivre le trajet fistuleux au moyen d’une sonde ordinaire ou d’une sonde cannelée, et dilater sur cet instrument jusqu’à ce qu’on soit parvenu dans l’urêtre au delà du rétrécissement. Ensuite il faut introduire une sonde vers le gland, à la rencontre de l’extrémité du cathéter qui s’est arrêtée au niveau du rétrécissement, de la même manière que dans les cas où une fausse route a été faite par l'emploi mal dirigé des bougies. Il faut détruire le rétrécissement et passer une bougie , comme il a été recommandé pour ces derniers cas.

Si l’ulcération ou l’abcès s’est formé dans la prostate ou auprès de cette glande, il est probable que le rétrécissement n’en est pas éloigné. Dans ce cas, un cathéter doit être introduit aussi loin que possible ; ensuite une sonde ordinaire ou une sonde cannelée est introduite par

“orifice externe de la fistule, et l’on dirige l’opération en conséquence. La différence qui existe entre ce cas et le précédent relativement à

Popération, c’est qu'ici on est obligé ordinairement d’inciser l’urètre des deux côtés du rétrécissement, de sorte qu’une plus aie partie du canal est mise à découvert.

Cette opération consistant dans la dilatation de tous les trajets fistuleux et dans la destruction du rétrécissement, S'il y en à un, on peut toujours ensuite faire pénétrer un instrument dans la vessie. Il est trèsprobable que dans tous les cas il sera convenable de placer un instrument dans la vessie et de l’y maintenir presque constamment, afin de conserver aw canal de l’urètre sa forme régulière pendant le travail de cicatrisation

des ouvertures artificielles; une algalie est le meilleur instrument , parce qu’il n’est pas nécessaire de le retirer, comme les bougies, toutes les fois que le besoin d’uriner se fait sentir; or, il pourrait arriver souvent, si l’on était obligé de retirer l'instrument, qu’il ne fût plus possible de l’introduire de nouveau, car son extrémité peut s'engager dans les plaies.

Dans tous les cas où il faut laisser une algalie ou une bougie creuse dans la vessie pour l’écoulement de l’urine, il est absolument nécessaire que l'instrument soit fixé dans sa position; sans cette précaution, il serait chassé hors du canal par l’action des parties. Pour cela, il faut attacher l’extrémité de l'instrument qui est en dehors de l’urètre avec la partie du corps qui est la moins mobile. Ce qui convient très-bien ici, c’est la ceinture d’un suspensoir, munie seulement de deux souscuisses qui y sont fixés en arrière, et que l’on fixe en avant au moyen d’un nœud ou d’une boucle; deux ou trois anneaux très-petits ou de courts rubans de fil sont adaptés à ces sous-cuisses dans l'endroit qui correspond entre la cuisse et le scrotum. Il ne faut pas que les souscuisses soient fixés en arrière à la ceinture à une trop grande distance l’un de l’autre, car leur degré de constriction varierait beaucoup par Jes mouvements des cuisses. On peut rendre ces sous-cuisses plus commodes en ajoutant à chacun d’eux un ressort plat (*).

On peut se servir avec avantage d’un suspensoir ordinaire auquel on adapte deux ou trois anneaux de chaque côté, dans les points correspon-. dant à la partie latérale du scrotum. Au moyen d’un petit ruban de fil on attache l'anneau de lalgalie à celui de ces anneaux qui convient le mieux à raison de la situation de l'instrument. |

Quel que soit l'instrument auquel on a accordé la préférence pour maintenir l’urètre ouvert et entretenir l'écoulement de l’urine pendant la cicatrisation des plaies, soit que les plaies soient la conséquence de l’opération, soit qu’elles dépendent des causes qui ont produit les fistules, ainsi que je l’ai décrit, le temps pendant lequel il doit être gardé doit avoir des bornes dans beaucoup de cas; et, en effet, si sa présence est prolongée au delà d’une certaine limite, il produit souvent un effet opposé à celui qu'on en attendait. D'abord, -il favorise souvent la guérison ; mais vers la fin de la cicatrisation, il peut mettre obstacle à la guérison des ouvertures fistuleuses en agissant au fond de la plaie comme un corps étranger. C’est pourquoi, toutes les fois que les plaies se montrent stationnaires, on doit retirer l'instrument et ne le replacer que de temps en. temps. L’algalie est encore le meilleur instrument pour atteindre ce but, parce qu’elle passe plus facilement et qu’elle donne en même temps un écoulement à l’urine. Toutefois, j’ai souvent employé une bougie, et en prenant de grandes précautions, je l’ai passée avec succès. Lors même que la cicatrisation est complète, il est utile d’avoir recours à cet instru-

* - . 4 L2 (*) Les ressorts de Vanbutchell conviennent très-bien (ces ressorts se composent } À 1 . LA . . « ‘ d'un fil de laiton tourné en spirale; vulgairement des élastiques.) J. Huxrer.

ment de temps en temps, afin de s’assurer si le canal est libre de toute altération. |

Il faut placer d’abord des pièces de pansement autant que possible dans le fond de la fistule et de la plaie, afin d'empêcher la réunion des parties qui viennent d’être divisées, et de provoquer, jusque dans les parties les plus profondes, le développement des granulations, ce qui rendra la cicatrisation plus solide.

Lorsque l’urètre a été lésé au point que des abcès se soient formés au delà du serotum, le malade doit éviter avec le plus grand soin de contracter à l’avenir une nouvelle gonorrhée, car il échapperait difficilement au retour des mêmes accidents ; et même, s’il n’est pas très-prudent sous beaucoup d’autres rapports, la maladie peut récidiver. Si, malgré ces précautions, il est atteint d’une gonorrhée, il faut qu’il évite avec soin tous les moyens échauffants et en particulier les injections irritantes.

Le cas suivant fait voir que la présence des corps étrangers dans l’urètre peut empêcher la cicatrisation des plaies qui sont faites à ce canal.

Un homme âgé de vingt-six ans entra à l'hôpital Saint - Georges le 2 mars 1783. Il était atteint depuis près de deux. ans d’une fistule du périnée, qui était l’effet d’un rétrécissement de l’urètre, et qui s’accom- . pagnait de vives douleurs et d’une grande difficulté pour uriner. On observait quatre orifices fistuleux au périnée et au serotum. Malgré des essais répétés, on ne put faire pénétrer dans la vessie la bougie la plus fine. On eut recours à la cautérisation, mais sans succès.

L'opération pour la fistule du périnée fut pratiquée le 19 septembre. On introduisit d’abord une sonde en argent aussi loin qu’elle put pénétrer, pour servir de guide, et tous les sinus furent dilatés jusqu’à cet instrument, qui fut mis ainsi à découvert dans une étendue de près d'un pouce. Ensuite, on retira en partie la sonde, afin d’exposer à la vue la portion de lurètre qui venait d’être mise à nu. Après qu’on eut épongé le sang, on se mit à la recherche de lorifice du rétrécissement, et quand on l’eut trouvé, on en opéra la dilatation. Alors, la sonde fut poussée jusque dans la vessie, non sans quelque difficulté, et son extrémité externe fut fixée à une bande qui fut roulée autour des cuisses. On placa de la charpie dans la plaie afin de la tenir ouverte. On fit prendre deux potions calmantes au malade, l’une après l’opération, et l’autre le soir.

Le 20 septembre, le malade éprouvait quelques douleurs de tête, qui étaient l'effet des opiacés; son pouls était naturel, et il avait assez bien ‘ dormi,

Le 21, la sonde s’étant échappée du canal de Purètre , il fallut l’introduire une seconde fois, et cette réintroduction produisit une douleur considérable. On renouvela la potion calmante.

+ Le 1° octobre, on sentait encore la sonde en introduisant une autre sonde dans la plaie. Depuis ce jour jusqu’au 25, il ne survint rien d’important, si ce n’est qu’un fragment de charpie du premier pansement Sortit par l’urètre. |

Le 20 novembre, la plaie restant stationnaire depuis quelque temps et ne montrant aucune disposition à se cicatriser, je pensai que la sonde agissait alors comme un corps étranger sur la, partie profonse de la plaie. C’est pourquoi.je prescrivis qu’on la retirât, et qu’on ne l'introduisit que de temps en temps. La plaie ne fut pas plutôt délivrée de la présence de cet instrument qu’elle prit un aspect favorable ; et le 10 décembre, l'urine ne s’écoulait point par la plaie, mais passait assez bien à travers l’urètre.

Le 12 du même mois, la plaie était entièrement cicatrisée , et l’urine sortait par un jet assez gros, et Sans douleur, bien qu’ensuite il fût impossible de jamais introduire ni sonde ni bougie , probablement à cause de l’irrégularité du canal de lurètre (”).

(*) Il est possible qu'il se présente des cas où l'opération décrite par Hunter soit nécessaire, mais ces cas sont certainement très-rares. La destruction complète du rétrécissement est presque toujours suivie de l’oblitération spontanée des fistules du périnée. Si la portion eontractée n’est pas dilatée au point d'offrir le même calibre que le reste de l’urètre, 1l ne se fait que peu d'amélioration; maïs aussitôt que cette indication est remplie, l’urine cesse de s'engager dans le sinus ets’écoule naturellement par le canal qui lui est destiné; la cause qui entretenait la fistule étant ainsi détruite, l'ouverture se resserre graduellement et se guérit en peu de ARTER sans aucun traitement chirurgical. GC":

L'histoire des fistules urinaires est tellement importante, qu'il serait sans doute à propos de remplir ici les lacunes que laisse le court chapitre de Hunter; maïs eette tâche, pour être complète, exigeant un cadre plus grand que celui que jeme suis tracé, je me bornerai aux considérations suivantes,

Les fistules urinaires peuvent prendre leur source dans tous les points de l'étendue des voies que parcourt l'urine. Elles sont incomplètes ou complètes, soit qu’elles aboutissent à un clapier, ou qu’elles viennent s'ouvrir à l'extérieur. Elles ont rarement plus d’un orifice interne, tandis qu'au dehors elles en présentent souvent plusieurs. Le siége le plus commun de ces derniers est sur le trajet de l’urètre, en procédant, par ordre de fréquence, du périnée aux environs du frein. Toutefois, il n'est pas de parties, plus ou moins voisines, qui ne puissent devenir le terme d’un trajet fistuleux : le rectum chez l’homme et le vagin chez la femme en sont ainsi sou: vent les aboutissants. |

© Les trajets fistuleux sont uniques ou multiples; directs, obliques, droits ou sinueux. Au delà du col de la vessie, l’urine les traverse sans cesse, au fur et à mesure qu’elle est sécrétée et sans intermission. En decà, elle ne s’échappe que dans les émissions volontaires. Quelques circonstances cependant pourraient tromper à tet égard. Lorsque l’orifice interne est très-près du col de la vessie, que cet organe contient habituellement peu d'urine, le liquide, s'accumulant dans le bas-fond, n’est souvent rendu que pendant les contractions volontaires de cet vrgane. Il serait même arrivé, dans des cas analogues à celui que mon savant ami, M. le docteur Jobert, dé lhôpital Saint-Louis, a observé sur une femme, que l’orifice interne, placé à la base du trigone vésical, n'aurait pas toujours permis une sortie continue de l’urine. Des poches ou des clapiers plus ou moins étendus ou multiples, sur le trajet des fistules; l’arrivée de l'urine, ou son séjour dans le rectum ou le vagin, ont pu aussi en imposer. Dans le rectum, quelle que soit la situation IF l'orifice interne d’une fistule, Vurine n'est le plus ordinairement rendue qu'avec les garderohbes naturelles, bien que, par sa présence, elleirrite et excite souvent un ténesme insupportable et habituel.

COMME UN EFFET DE LA GONORRHÉE, 359 Quant au vagin, si l'urine s'y arrête pendant le décubitus, elle s'échappe bientôt dans les positions qui donnent de la déclivité à la vulve et dans les divets efforts qui àbäissent l'utérus, rapprochent les parois vaginales et diminuent ainsi la capacité du canal vulvo-utérin, dont l’entrée est bien moins souvent rétrécie, que ne l'ont prétendu quelques Spéculateurs. La disposition des äponévroses, la longueur et les Sinuosités de quelques trajets fistuleux, la suppüration que ceux-ci fournissent, Simulent encore quelquefois des écoulements continns. Dans tous les cas, plus les fistules sont nombreuses et plus aussi les tissus qu’elles traversent subissent d’altération : la peau s’amincit, se décolle, S’ulcèré, ou bien ellé s’indure ét sè racornit: la gangrèue détruit encore le tissu cellulaire partout où l’inflammation plastique n’oppose pas de barrière à l'urine; dés lämés äponévrotiques s’exfolient; les o$ euxmêmes sont quelquefois dénudés , cariés où perforés, ét enfin des dégénérescences, Souvent de mauvaise nature, peuvent survenir la où 1il n’existäit d'abord que de simples at ré ;

Taüt qu’un obstacle s'oppose à la sortie naturelle de l'urine par l’urètre, les fistules oït peu Ou pas de tendance à sé guérir; mais dès que le canal rédevient libre, leur guérison ést d'autant plus rapide qu'elles dvaient moins duré; condition dont il faut $e Souvenir pour le traitement; car les trajets fistüleux récents né sont point encore pourvus de cés fausses membranes muqueuses, qui s'organisent dans ceux que urine à longtemps traversés. .

Il suffit souvent, pour la cure des fistules, de l'emploi témporaire dès hougiés. Au fur ét à mesure qu’on rétablit le cälibre de l’urètre, l’urine tend de müins én moins À traverser les voies accidentelles qu’elle s'était frayées, etla guérison, dahs un grand nombre de cas, ne tarde pas à s'effectuer. Mais 6e traitément auquel Hunter semble accorder la préférence , n’est pourtant pas celui qui réussit 1e mieux ét le plus souvent. Un grand ombre de fistules ne cèdent qu’à l'usage des sondes à demeuré. Outre là hécessité de réndre à l’urètre son calibre, il faut encore éviter que, pendañt l'émission dé l'urine ; ce liquide né filtre à travers le trajet fistuleux. Êt cependant, dans l'ap- - plication des bougies pleines, l'urine peut filer entre elles et les parois de lurètre, pour gagner l'orifice de la fistule, ou s'y introduire encôre filus aiséifient lorsju’on les enlève pour uriner. Aussi, la plupart des praticiens donnenñt-ils la préféréfité dikéondes à demeuré laissées ouvertes, et qui, sans violenter le catal, le remplissent partout avec assez d’exactitude pour que l'urine, trouvatit une isëuë facile et continue, s’ééhappe plutôt par là Que par le trajet fistuleux. Mais arrivé à un Certain terne de dilatation, si on Péxagère, commie le faisait si bien observer Düupuytren, On s’ oppose souvent à la cicatrisation de l’orificé interne en tenant ses bords écartés, et Pen f'obtiént là guérison qu'en revenant à des instruments shccéssivément plus petits, ou en cessant même d’én appliquer.

Däns quélques circonstances , on a cru pouvoir favoriser l'évacuation complète de l'ürité par la sonde, en garnissant le bec de celle-ci d’un morceau d’épouge, ou, iieux encore, de fils, qui, traversant ses yeux, pussent agir par la capillarité. On a aussi chefché, &ans ce sens, à äppliquer là théorie du siphon; mais, par l'instrument même dé M} Soycr, dans lèquel la succion où le vide tend sans cesse à $e faire à l’aide d'an Courant d’eau continu, on n'obtient pas toujours ün résultat complet. Quoi qu’il en Soit, lorsqu’ on emploie une sonde à demeure ouverte, on doit, jusqu’à un certain point, s opposer à la pénétration trop libre de l'air, à l’aide d’une vessie vide adaptée à son pavillon.

‘Cépendant , les instruments irritent quelquefois les pañties qu’ils traversent , et détérinent dé l’inflammation ét des suppurations plus ou moins abondantes : aloré, si on en continue l’usage, loin de s'améliorer, la maladie se complique et s'aggrave, où s’entretient souvent par le pus qui traverse le trajet fistuleux. Il faut ici, jusqu’à cés-

sation des accidents, sinon suspendre le traitement d’une manière complète, au moins ne le suivre , avec les interruptions voulues , qu’autant que cela est nécessaire pour ne pas perdre ce qu’on aurait obtenu, Conformément à l'opinion de M. Babington, et ainsi que j'ai déjà eu occasion de le faire observer, les opérations dont parle Hunter sont d’une application bien plus rare que ne semblerait le faire croire ce qu'il en dit. Cependant, sans faire de ces opérations une méthode banale, souvent très-inutile ou même dangereuse, peut-être n’y a-t-0n pas assez souvent recours dans les cas qui, rebelles aux autres moyens plus simples, laissent, pendant des AS et des années même, les malades en proie à une infirmité dégoûtante et dont le terme devient fatal. Qu'on se rappelle qu'il ne suffit pas toujours de rendre à l'urètre son calibre, et qu’il faut encore, pour guérir, détruire les trajets qui se sont organisés. L’incision de ces trajets doit se faire comme celle des autres fistules, afin de les remplacer par des plaies susceptibles alors de se cicatriser. Toutefois , avant de recourir à ces opérations dont l’exécution peut offrir de grandes difficultés, on doit d’abord tenter les moyens cathérétiques. Il ne faut pas ici appliquer la cautérisation scalement à l’orifice externe, qui a assez de tendance naturelle à se fermer, mais on doit principalement la faire agir sur les parties profondes. J'ai réussi avec le nitrate d'argent, en cautérisant l’urètre, daus le rétrécissement et en arrière de celui-ci, pour tâcher d'atteindre l'orifice interne de la fistule , puis en injectant le trajet avec une solution assez concentrée de ce sel: quarante grains et plus par once d'eau distillée. Lorsque les trajets fistuleux étaient assez grands, j'ai porté dans leur intérieur une sonde cannelée dont la cannelure était garnie de ce caustique, ou bien je me suis servi d’un stylet entouré d’un fil imprégné de nitrate acide de mercure. J’ai obtenu quelquefois de bons résultats par le cautère actuel, qui du reste ne donne guère de succès qu’alors qu’on a affaire à des trajets directs et de peu détendue.

Mais un assez grand nombre de fistules, situées en avant des bourses, et sur lés différents points de la région spongieuse de l’urètre, résistent à tous cesmoyens. Quelques-unes de ces fistules consistent dans de simples pertuis dont le trajet se sent à peine entre la peau et le canal. D'autres, au contraire, sont dues à des pertes de substance plus ou moins considérables, et constituent en quelque sorte des hypospadias, accidents auxquels le nom de fistule ne convient plus, puisqu'il n’existe ici qu’une seule ouverture sans trajet fistuleux.

Il faut avoir eu à traiter des cas semblables, pour se faire une idée des difficultés qu'on à à les guérir; difficultés qui naissent du peu d'épaisseur du tissu cellulaire, très-lâche dans ces régions, et du dérangement qu’éprouve le travail de la cicatrice, par les changements fréquents de volume qu’éprouve la verge dans l'érection et le collapsus.

J'ai essayé chez trois malades, à l’hôpital des Vénériens, la suture conseillée par mon savant ami M. Dieffenbach , et quisconsiste à entourer le court trajet des fistules de la région spongieuse de l’urètre d’un fil qu'on passe, à la manière du cordon d’une bourse, entre la peau et le canal. Dans ces trois cas, l'opération a échoué, quoique faite avec toutes les précautions possibles. Bien plus, deux des malades ont. été opérés trois fois, et le troisième deux ! Dans chaque nouvelle opération, j'ai apporté quelques modifications, sans cependant arriver au but définitif, Tantôt le trajet avait été préalablement avivé avec de la teinture de cantharides , tantôt avec le nitrate acide de mercure ou le nitrate d'argent. Une fois, chez le même malade, j'avais mis une sonde à demeure ouverte, puis après, une sonde qu’on ne débouchait que lors de la nécessité de l'émission de l'urine, et enfin à la troisième opération , j'ai laissé le canal libre de tout instrument, sans avoir été plus heureux.

On sait le peu de succès des diverses sutures employées pour remédier aux différents degrés de l’hypospadias; les effets ont été semblables , quand on a voulu les

appliquer aux destructions accidentelles. Sur un malade qui avait perdu les deux tiers de la paroi inférieure de la portion spongieuse de l'urètre, entre les bourses et le glaud, et auquel M. Breschet avait déjà pratiqué deux fois la suture simple sans succès, j'ai appliqué également sans succès , il y a environ quatre ans, l’un des procédés de M. Dieffenbach, qui consiste à diviser la peau de chaque côté de l'ouverture anormale, en se tenant à une certaine distance de ses lèvres avivées, pour former, avec les téguments, deux bandelettes qui permettent ensuite le rapprochement sans faire craindre de traction. Chez ce même malade, j'eus ensuite recours à l'urétro-plastie, à l’aide d'un lambeau emprunté aux bourses; mais ici l'opération échoua encore en partie, la réunion ayant manqué dans uu tiers de l’ouverture, et cela par une circonstance qu’il n’est pas indifférent de signaler, et qui tient à ce que, dans ce point, le bord du lambeau rapporté était ecchymosé au moment de la réunion. Enfin le procédé qui consiste à couvrir les ouvertures accidentelles en déplaçant une virole de peau emprantée au fourreau lui-même, ne me paraît point encore devoir être jugé. P. Ricorn.