CHAPITRE IL
Quand la matière vénérienne a affecté la constitution de l’une des manières indiquées ci-dessus, elle a tout le corps pour exercer ses ravages, et elle se manifeste sous un grand nombre de formes diverses, dont plusieurs simulent des affections différentes, de sorte que pour juger sainement la maladie, il faut, dans beaucoup de cas, prêter une grande attention aux circonstances antécédentes. Les apparences variées de la syphilis constitutionnelle peuvent être rapportées aux trois causes suivantes : conditions diverses de la constitution, nature différente des solides affectés, dispositions diverses dont les solides peuvent être le siége au moment où ils reçoivent linfection. Je conçois très-bien, en effet, qu’une particularité de la constitution puisse apporter une différence très-notable dans l’aspect extérieur de la même maladie spécifique, et je suis certain que les solides, lorsqu'ils sont atteints de la maladie vénérienne, manifestent des symptômes apparents qui varient d’une manière très-marquée suivant la nature particulière de ces solides. Enfin, je concois également qu’une pareille différence dans les apparences de la maladie puisse être l’effet d’une disposition non ordinaire des solides au moment de l'infection.
Les conditions différentes où se trouvent soit la constitution, soit les parties, aux diverses époques, peuvent exercer une influence considérable sur l'apparition prompte ou tardive de la maladie. Ce dont je suis certain, c’est que la différence des parties qui sont le siége de la maladie amène une grande-différence dans l’époque de son apparition. Ce fait est très-manifeste dans le cas où, chez le même malade, des parties différentes sont affectées. On voit la maladie apparaître beaucoup plus tôt dans les unes que dans les autres; or, j'ai cherché à démontrer que toutes les parties infectées par la syphilis ont dû recevoir l'infection à peu près en même temps. Cette différence dans le temps d'apparition peut dépendre ou de ce que certaines parties sont naturellement plus faciles à entrer en action sous l'influence du virus syphilitique, ou de ce qu’elles sont naturellement plus actives en elles-mêmes , d’où il résulte qu’elles sont plus promptes à manifester les actions des maladies, quelles qu’elles soient, qui peuvent les affecter.
Quand j'ai tracé l’histoire générale de la syphilis constitutionnelle, j'ai divisé les parties en deux ordres sous le rapport de l'époque d’apparition des symptômes ; j'ai fait remarquer aussi que les parties du premier ordre sont ordinairement les parties externès, telles que la peau,
le nez, les amygdales ; et que les parties du second ordre sont celles qui sont situées plus intérieurement, comme les os, le périoste, les aponévroses et les tendons.
L’'intervalle de temps qui est nécessaire au virus syphilitique, après qu’il a pénétré dans l’économie générale, pour sa manifestation, c’est-àdire, pour la production de ses effets locaux dans les parties du corps qui en sont le plus promptement affectées, ne peut être fixé d’une manière certaine. Mais , en général, il est d'environ six semaines. Toutefois, dans beaucoup dé cas, cet intervalle est beaucoup plus long, et dans d’autres, il est beaucoup plus court. Quelquefois, les effets locaux constitutionnels apparaissent moins de quinze jours après l’époque où l’absorption du pus à dû se faire. Chez un malade qui avait contracté un chancre, il se forma une tumeur dans l’aine ; à peine s’était-il écoulé quinze jours, que tout Son corps se couvrit d’une éruption, vénérienne. II ne pouvait attribuer cette éruption à aucune maladie antérieure ; toutefois, il ne serait pas impossible que l'infection générale eût été produite, au moment même où il avait contracté Pr Teetion locale ou le chancre, par le premier mode d'infection, c’est-à-dire, par le simple contact a virus. On: pourrait ainsi augmenter d’une semaine, ou un peu plus , l’espace de temps qui s’était écoulé avant l’apparition des symptômes constitutionnels; mais cela n’est pas probable, Dans un autre cas, il parut une éruption sur tout le COrps , trois semaines après la cicatrisation d’un chancre, et seulement quinze jours après la cessation du traitement mercuriel qui avait amené la guérison de cet ulcère. …
Les effets du virus sur les autres parties du corps qui sont moins susceptibles de l’irritation syphilitique, ou qui sont plus lentes dans leurs actions, se manifestent naturellement à une époque plus reculée, et cela n’a lieu en général, lorsque les deux ordres de parties ont reçu l'infection, que très-longtemps après la manifestation de l’action morbide dans les parties du premier ordre, et même quelquefois après que ces dernières ont été guéries : en effet, lorsque les parties du premier ordre sont malades et sous l'influence du traitement, celles du second ordre ne sont qu'à l'état de simple infection, et elles deviennent malades à leur tour plus tard, bien que la maladie ne puisse plus se reproduire | Le: les premières.
D'après cette circonstance, savoir, que les parties du second.ordre contractent plus tard l’action morbide, on voit clairement pourquoi la maladie se manifeste dans ces parties, quoique celles du premier ordre aient été guéries ; la maladie, détruite dans les parties externes ou du premier ordre, et non dans les parties internes ou du second ordre, telles que les tendons, les os, le périoste , etc, se trouve limitée exclusivement à ces dernières. R |
Cet ordre peut être interverti, car j'ai vu le périoste et le tissu osseux s’affecter avant toute autre partie. Je ne saurais dire si, dans ces cas, le virus n'aurait point affecté plus tard la peau ou la gorge, car on ne laissa point la maladie poursuivre ses ravages : AE est possible que
les parties du second ordre soient affectées sans que celles du premier aient reçu aucune infection.
Les effets du virus syphilitique, lorsqu'ils ont pour siége les parties profondément situées, sont tellement différents de ceux qui sont produits dans les parties externes, qu’ils semblent constituer une autre maladie, et qu’un médecin qui + serait accoutumé à les voir que dans les parties du premier ordre, s’égarerait complétement en les observant dans les parties du second bribre:
Les parties qui contractent les premières l’action syphilitique sont aussi celles qui l'accomplissent le plus rapidement, et probablément ce sont les mêmes causés qui agissent dans l’un et l’autre cas. Cela dépend de la nature des parties, comme je lai déjà fait remarquer.
La maladie suit uné marche de plus en plus lente dans chacune des parties qui s affectent successivement, et ses symptômes, une fois produits, se montrent de plus en plus opiniâtres. Cela dépend aussi de la disposition naturelle des parties du second ordre, dont toutes les actions sont lentes, et dont lindolence peut être favorisée par l'absence de la grande cause prédisposante, qui est le froid. Cependant, je ne crois pas que la chaleur contribue beaucoup à l’indolence de leur action; car si elle avait cette influence, élle favoriserait la guérison, cé qui ne paraît pas avoir lieu, puisque ces parties sont aussi lentes dans leurs opérations réparatrices que dans leurs actions morbides. Il est aussi à remarquer que les parties similaires contractent l’action d’autant plus tôt et paraissent l’accomplir d’autant plus rapidement qu’elles sont plus rapprochées de la source de la cireulation. Les symptômes apparaissent plus tôt sur la face, sur la têté, sur les épaules et sur la poitrine que sur les jambes, et les éruptions arrivent plus promptement à la suppuration dans les premières parties que dans les dernières (voyez : Zntroduction ).
L'apparition tardive de la maladie dans quelques parties, quand elle n’a été guérie que dans sa première manifestation, à fait supposer à plusieurs pathologistes que le poison restait caché quelque part dans les solides ; et à d’autres, qu il pouvait circuler avec le sang pendant des AE.
Ce sont deux points de doctrine difficiles à éclaircir. La première de ces deux hypothèses ne peut être appuyée sur aucune bonne raison, car le virus ne présente jamais, antérieurement à sa première manifestation, cette disposition à rester à l’état latent. Par exemple; on ne voit jamais une éruption vénérienne se développer sur la peau, ou des uicères Se former dans la gorge, consécutivement à uñ chañcre qui aurait existé un an auparavant. La lenteur de la marche de l'affection syphilitique constitutionnelle ne s’observe que lorsque les parties qui sont le moins susceptibles de son irritation eh sont affectées (*).
(*) On a déjà pu voir, d’après les divisions que j'admets des accidents syphiliti ques, en prümiti ifs, successifs, secondaires et tertiaires, que mes opinions sont presque complétement conformes à à celles de Hunter. Cependañt il éxiste quelques différences que je crois importantes, et sur lesquelles j je dois fixer un moment l'attention. Ainsi,
$ I. Symptômes de la première période de la syphilis constitutionnelle.
Les premiers symptômes de la maladie, après l’absorption de la matière vénérienne, apparaissent sur la peau, dans la gorge ou dans la
pour moi, l’ordre de succession et l’époque à peu près précise d'apparition des divers groupes de symptômes de la syphilis, sont régis par des lois moins variables que ne semble le croire Hunter. On ne voit jamais, par exemple, les accidents secondaires se montrer avant l'accident primitif, et encore moins celui-ci être précédé par les accidents tertiaires. Toutefois, quelques observations qu’on pourrait croire contradictoires, semblent militer en faveur de l'opinion de Hunter, contre la doctrine que je professe ici d’une manière absolue. Mais ces observations bien analysées, ve sont pas contraires de fait, elles ne le sont qu’en apparence, et en vertu seulement de la manière dont elles ont été expliquées. Si un malade contracte pour la première fois un chancre, que VPulcère s'accompagne d’induration, qu’on ne lui fasse subir aucun traitement, le chanere qui, dès les premiers temps de son apparition, a pu donner lieu à des accidents successifs, c'est-à-dire, à d'autres chancres dans son voisinage, par inoculation directe, ainsi qu’à l'infection primitive des lymphatiques et des ganglions superficiels avec lesquels il est en rapport d’absorption, ce chancre, dis-je, sera suivi d’accidents secondaires quelquefois dès la troisième semaine de sa durée, rarement avant, mais le plus souvent après la sixième ; et enfin, en abandonnant toujours la maladie à elle-même, on verra ordinairement, après le sixième mois, bien moins fréquemment avant, et le plus ordinairement beaucoup plus tard, se développer des accidents tertiaires. Chaque phase de la maladie que nous venons d'indiquer, aura pu durer un temps plus ou moins long. Un ordre de phénomènes précédent aura pu disparaître avant que celui qui doit le suivre se soit montré, ou bien au contraire , l'accident primitif pourra encore persister, lors de l'apparition des accidents secondaires, comme aussi les accidents tertiaires pourront se montrer pendant le cours de ces derniers. Toutefois, il est rare que l'accident primitif se prolonge jusqu’à l’époque nécessaire au développement des accidents tertiaires.
Dans l’ordre de leur cessation, l'accident primitif disparaîtra ordinairement le premier; puis l'accident secondaire; et enfin l’accident tertiaire. Cependant , comme la guérison est rarement spontanée, selon l'efficacité des traitements et leur application opportune à tel ordre de symptômes plutôt qu’a tel autre, on observera de fréquentes interversions dans l’ordre que je viens d'indiquer: ainsi des accidents * secondaires auront pu cesser et l'accident primitif n’être pas encore guéri; comme aussi des accidents tertiaires auront pu céder à un traitement auquel les secondaires auront résisté. D'un autre côté, chaque ordre d'accidents pourra se répéter un plus ou moins grand nombre de fois, indépendamment de l'accident qui l’a précédé, ou de celui qui doit le suivre. De telle facon qu’un malade qui a actuellement des symptômes de syphilis constitutionnelle , pourra de nouveau contracter un chancre, qu’un autre pourra avoir à plusieurs reprises des accidents secondaires pendant la durée, ou après la cessation d’accidents tertiaires ; et qu’ainsi, pour des observateurs peu attentifs, il pourra y avoir une apparence d’interversion.
Dans ane foule d’autres circonstances , {les malades ayant subi, à des époques diverses, des infections primitives distinctes, les effets constitutionnels de celles-ci pourront s’entreméler.
Mais ce qui trompe le plus, ce sont les influences du traitement. Ainsi un traitement dirigé contre l’accident primitif peut prévenir complétement les accidents secondaires’, en diminuer seulement l'intensité, ou en modifier la forme, en retär-
SYPHILIS CONSTITUTIONNELLE. 549 bouche. Ils diffèrent entre eux suivant la nature des parties malades ; c'est pourquoi je les divise en deux espèces, quoiqu'il ne paraisse y avoir aucune différence dans la nature de la maladie elle-même.
Je placerai dans la première division les symptômes qui ont la peau pour siége, bien qu’ils ne soient pas toujours la première manifestation de la maladie, car souvent les accidents de la gorge se montrent de trèsbonne heure. Les altérations syphilitiques de la peau se développent généralement dans toutes les parties du corps, sans que telle partie paraisse en être plus susceptible que telle autre. Ce sont d’abord des altérations de couleur qui donnent à la peau un aspect marbré, et qui disparaissent en plusieurs endroits , tandis que dans les autres elles persistent et s’étendent à mesure que la maladie fait des progrès (*).
D’autres fois, la syphilis se manifeste par des taches circonscrites qui souvent ne sont remarquées que lorsque des croûtes se sont formées dessus. D’autres fois encore, ce sont de petites tumeurs inflammatoires circonscrites, contenant du pus et ressemblant à des papules, mais dont la forme n’est pas aussi conique, ni la base aussi rouge.
Les taches vénériennes sont souvent accompagnées à leur début d’une inflammation qui leur donne un certain degré de transparence; d’après mes observations, ce caractère est généralement plus marqué en été qu’en hiver, surtout si le malade est tenu chaudement. En peu de temps, - cette inflammation se dissipe et l’épiderme se détache sous forme de croûtes. Ce déclin de l’inflammation trompe le malade et le chirurgien, qui le considèrent comme un signe du déclin de la maladie, jusqu’à ce que la formation successive des croûtes vienne les tirer de leur erreur.
Ces altérations de couleur de l’épiderme sont l'effet de lirritation vénérienne, et le plus souvent on ne peut les considérer comme une véritable inflammation, car elles en présentent rarement les traits caractéristiques, tels que la tuméfaction et la douleur. Toutefois cette remarque
dant plus ou moins l’époque de leur apparition, Le même traitement qui a de l'influence sur les accidents secondaires, qui tient en quelque sorte ceux-ci'sons $a dépendance, tant que dure son action, peut être absolument sans effets préventifs edntre les accidents tertiaires, qui se développent alors pendant son emploi, et que peuvent suivre encore les accidents secondaires, quand le traitement qui avait empêché leur manifestation a été suspendu trop tôt. Enfin, ce que le traitement fait le plus souvent de la manière la plus certaine et la plus facile à reconnaître, quand on veut se donner la peine de bien apprécier les faïts, quelques circonstances fortuites d'hygiène, des états pathologiques antérieurs ou concomitants peuvent aussi le déterminer. ;
En résumé, si on ajoute à ce qui précède, les cas dans lesquels les malades se trompent, ou trompent sciemment le médecin; si on met de côté, comme on doit ‘ le faire aujourd’hui, les observations apocryphes de vérole constitutionnelle d’emblée, l’ordre que nous avons établi dans la succession des symptômes et dans le temps de leur apparition, reste comme une règle générale, à laquelle il n’est peut-être
pas d'exception qu'on ne puisse expliquer. P. RicorD.
- (*) Cette dernière circonstance n'appartient point exclusivement à la syphilis; on l'observe souvent dans la variole. Jonx Huwrer,
nes ‘applique qu’à celles qui se forment sur les parties les plus à découvert; car sur les parties habituellement couvertes et sur celles qui sont constamment en contact avec d’autres, principalement aux environs de l'anus, elles offrent davaritage la véritdble apparence inflammatoire.
Les parties commencent eñsuite à S’altérer d’une manière plus PFOTONUES il se forme un épidernie sec, sans élasticité, de couleur cuivrée, qu’on appelle une croûte. Cette croûte est rejetée et il s’en forme de nouvelles. Ces croûtes s étendent j jusqu’à la largeur d’un six-pénce ou d’un shilling, mais rarement davantage , au moins pendant un temps or AE Al Chaque croûte qui Succèdé aux autres devient de plus en plus épaisse, jusqu’à ce qu enfin ellé devienne une croûte ordinaire, sous Rnens la disposition à sécréter du pus s'établit dans le derme, de sorte qu ’à la fin , il se forme un véritable ulcère qui s’étend ordinairement mais avec lenteur.
Ce mode d’ altération dépend primitivement de la perte graduelle de l’épiderme normal, car le derme malade a perdu sa disposition naturelle à le sécréter. Pour suppléer à ce défaut d’épiderme, il s’établit une exsudation qui forme une écaille; cette écaille devenant ensuite plus épaisse, et le pus acquérant plus de consistance, l’écaille se transforme en une croûte; mais avant que Îles choses en -soient arrivées là, la peau cède, S LE et la matière sécrétée ressemble davantage à de véritable pus. Quand la lésion a son siége à la paume de la main ou à la plante du pied, où l'épiderme est épais, celui-ci se sépare et tombe; il se forme immédiatemeñt un nouvel épidérme qui se sépare également, ét ainsi de suite. Cette série d'épidermes de nouvelle formation provient de ce que dans ces régions l'épiderme pe forme pas des croûtes aussi facilement que sur la peau commune. Quand la maladie est limitée à ces parties, il devient plus difficile de déterminer si ellé est réellement vénériénne; caf, dans ces régions, la plupart des maladies du derme amènent la séparation de l’épiderme et produisent les mêmes apparences, sans que’la maladie Yénérienne y présente aucun signe qui la distingue des autres.
Ces altérations, telles que je viens de les décrire, sont propres aux parties de la peau commune qui sont habituellement à découvert; mais dans les endroits où la peau est en contact avec une autre partie de la peau qui ÿ entretient un certaih degré d'humidité, comme entre les fesses, à là marge de l'anus, entre le sérotum et la cuisse, dans l’ängle rentrant situé entre les deux cuisses, à la face interne dés lèvres, et dans l’aisselle, l'éruptjon : ne revêt jamäis l'aspect décrit ci- -dessus ; au lieu de présenter des écailles et des croûtes, la peau est soulevée et, en quelque sorte, tuméfiée par la lymphe extravasée, de manière à offrir une plaque blanche , molle, humide, aplatie, de laquelle suinte une matière blanche. Peut-être cela vient-il de ce qu’il y a dans ces régions plus de chaleur, plus de perspiration cutanée, moins d’évaporation , et de ce que la peau y est plus mince. Ce qui fortifie cette opinion , c’est que chez plusieurs sujets Syphilitiques j'ai vu les lésions locales se rapprocher de cette dernière forme sur les téguments communs, mais.
SYPHILIS CONSTITUTIONNELLE. 551 seulement dans les parties de la peau qui étaient recouvertes par les vêtements, car Sur celles qui étaient à découvert on n’observait que les
iE Le,
Je ne sais si ce mode de lésion appartient exclusivement à la maladie vénérienne; il peut s’observer dans la plupart des éruptions croûteuses de la peau. Dans la pensée que ces plaques pouvaient n’être point vénériennes, je les ai détruites à la marge dé l’anus par la cautérisation, et le malade s’en est bien trouvé. Toutefois, d’après ma doctrine, qui établit que tous les effets constitutionnels de la syphilis-sont purement locaux et peuvent par conséquent être guéris localement, on ne peut rien conclure de ce mode de guérison pour la solution de la question.
Cette maladie, dans sa première apparition, attaque souvent la partie du doigt où l’ongle prend naissance, et donne alors une coloration rouge à la surface que l’on aperçoit au travers de l’ongle; si on laisse la maladie continuer ses progrès, l’ongle se sépare comme l’épiderme; mais ici, il ne peut y avoir une succession régulière d'ongles, comme il y a, dans les autres cas, une formation successive d’épiderme.
Elle attaque aussi la surface qui est recouverte par les cheveux, fait tomber ces dérniers , et s’oppose, tant qu’elle dure, au développement de nouveaux cheveux (*). TES
(*) Les éruptions vénériénnes présentent des variétés 51 nombreuses, qu'il est presque impossible d'en donner une description. Aussi, les pathologistes se sont-ils ordinairement contentés d’insister sur quelque trait caractéristique applicable à la généralité des cas, et ont-ils négligé toute tentative de classification distincte, toute peinture plus exacte et plus détaillée. Ainsi, la couleur cuivrée à été indiquée par quélques médecins, et la forme circulaire par d’autres, comme le cäractère distinctif des éruptions vénériennes. Cependant, ces indications générales ne peuvent qu'induire en erreur, puisque le premier de ces caractères manque dans un grand nombre d'espèces, et que Le second appartient aussi à la grande majorité des éruptions qui ne sont pas vénériennes.
On doit reconnaître que, dans l’état actuel de nos connaissances , il est impossible de tracer üne histoire complète de toutes les formes des éruptions vénériennes. Il yen a un gränd nombre qui sont si vagues et si incertaines dans leurs caractères, qu'il serait difficile de leur trouver une place convenable dans une classification quelconque, et qu'il serait également difficile de signaler des signes constants et invariables au moyen desquels on pût toujours les reconnaître. Toutefois, les espèces d'éruptions qui se présentent le plus souvent, et qui ont le plus d’importance pour la pratique, sont assez bien caractérisées pour être susceptibles d’une classification, et il est évident qu’une description exacte de l'aspect extérieur et de la marche de ces formes les plus communes doit éclaircir beaucoup ce point dé pathologie spéciale, et, en définitive, rendré plus facile la connaissance des autres variétés. +
On trouve certainement chez les sujets syphilitiques l'aspect marbré de la peau, indiqué par Hunter; mais on observe souvent une altération semblable dans des circonstances où l’on ne peut lui assigner aucune cause vénérienne , et on ne remarque aücun caractère particulier qui puisse servir de signe distinctif entre les cas de na-
La partie où la syphilis constitutionnelle se manifeste en second lieu, est le plus ordinairement la gorge, et quelquefois la bouche et la langue.
ture différente. On peut révoquer en doute que cette coloration marbrée indique autre chose que l’irritabilité de la peau et une disposition générale aux maladies éruptives. |
Les espèces d’éruptions vénériennes les plus tranchées peuvent être comprises dans les classes suivantes :
1. Tubercules. — Le siége primitif du tubercule est probablement dans les glandes sébacées: au moins, peut-on affirmer qu’il est dans quelque organe situé au-dessous de la surface de la peau. Ce fait est rendu assez évident par l'aspect que présente le tubercule dans sa période de début. Il apparaît d’abord sous la forme d’un petit corps dur, semblable à un pois, qui peut être senti avec le doïgt avant que la peau soit assez altérée dans sa couleur pour attirer l’attention. Dans cette période, on peut à peine distinguer l’éruption si la lumière tombe directement sur la partie malade, bien que la saïllie soit suffisante pour projeter une ombre appréciable si la lumière arrive de côté. Toutefois, cette période est de courte durée : l’inflammation atteint bientôt la surface; l’éruption se présente alors sous la forme d’une petite tumeur rouge, uniformément arrondie. Plus tard, l’épiderme meurt et s’isole du derme; mais ordinairement, il reste adhérent pendant un certain temps, et forme une calotte cornée qui recouvre la surface du tubercule et protége la formation d’un nouvel épiderme au-dessous d'elle. Dans cet état, le tubercule ressemble souvent à une grosse vésicule, mais cette apparence est trompeuse : si l’on enlève avec lextrémité d'un sonde cannelée l’épiderme nécrosé, on ne trouve au-dessous de Jui aucun liquide. |
Le tubercule peut rester dans cet état, ne subissant que peu de changements, qui consistent en ce qu'il augmente légèrement de volume et qu’il se détache successivement de sa surface de nouvelles couches d’épiderme par voie de desquamation; mais il arrive souvent qu'il s’ulcère. Dans ce dernier cas, l’ulcération commence toujours dans un point central, qui est légérement déprimé, que l’on peut voir distinctement dès que l’on enlève l’épiderme, et qui paraît être l’orifice du conduit sébacé. Dans ses progrès, l’ulcère se borne ordinäirement à détruire le centre du tubercule, laissant autour de lui une portion indurée et saillante qui l'enveloppe et le sépare de la peau saine. Lorsque l’ulcère continue à s'étendre, cet épaississement de tissu continue à le précéder, de sorte qu’il présente toujours à son pourtour un rebord d’induration rouge, qui est plus ou moins marqué suivant que les forces de l’économie sont plus ou moins grandes; souvent d’une largeur considérable chez les sujets forts et vigoureux, il est ordinairement si peu marqué chez les sujets faibles, que, dans beaucoup de cas, on peut à peine le distinguer. Du reste, à mesure qu’il disparaît, il laisse toujours après lui cette tache brune particulière, qui est le principal signe caractéristique du tubercule.
C’est à cause de cette tache que le tubereule a reçu la dénomination de tache cuivrée, La coloration varie suivant l’âge et suivant l’époque de l’éruption. Dans les premiers temps de la maladie, elle ne diffère en rien de celle de l’inflammation commune, et peut être effacée entièrement ou presque entièrement par la pression. Mais en peu de temps une teinte jaune ou cuivrée se méle au rouge vermeil et lui donne un brillant particulier, dont on rend la cause évidente en appuyant le doigt sur la tache. Les vaisseaux sont ainsi vidés momentanément , et la couleur artérielle disparaît; mais la nuance jaune ou cuivrée reste sans changement, et l'on voit qu'elle dépend de la présence d’une matière qui s’est épanchée sur la surface malade et qui ne peut être refoulée par la pression, Tant que le tubercule reste stationnaire, la
Dans la gorge, sur les amygdales et à la surface interne. de la bouche, la maladie se montre ordinairement d'emblée sous la forme d’un ulcère,
couleur devient de plus en plus profonde et de plus en plus jaune, retenant toujours beaucoup de son brillant; mais à mesure que la maladie est détruite et que l’épaississement de tissu cède à l'influence du traitement, la teinte cuivrée s'efface graduéellement et fait place à une coloration d’un brun sale. Quoique la nuance soit changée, la coloration morbide reste également indélébile, alors même que toute élé vation a disparu et que la tache est sur le même niveau que la peau environnante. Il y a encore une période plus tardive, pendant laquelle cette nuance brune se dissipe, de manière que le lieu occupé par l’éruption cesse d’être appréciable.
Cette tache particulière ne se retrouve pas dans toutes les éruptions vénériennes ; elle semble être limitée aux variétés du tubercule, et il y a lieu de croire que nous pourrions arriver à déterminer sa nature et sa cause si nous connaissions plus complétement les causes de la coloration générale de la peau, ainsi que les fonctions des glandes sébacées.
2. Lichen. — Cette éruption est constituée par de petites papules acuminées, de couleur rouge, qui tantôt sont uniformément répandues sur la surface où elles ont leur siége, et tantôt sont réunies en groupes. Il n’est pas exact de donner, ainsi qu’on l’a fait quelquefois, l'absence de suppuration comme trait caractéristique de cette éruption. Plusieurs papules sont le siége d'une suppuration imparfaite; c’està-dire qu’il s’épanche sous l'épiderme, au sommet de la papule, une petite quantité de sérosité qui devient bientôt purulente. Mais le pus ne s'accumule jamais; en peu de jours la plus grande partie en est absorbée; le reste se dessèche en une petite croûte, et quand cette croûte tombe, elle ne laisse après elle ni ulcère, ni dépression, ni cicatrice. Le pus se forme à la surface du derme, et ne s'accompagne d’aucune ulcération.
Le lichen présente de grandes différences sous le rapport du volume des papules et de la profondeur de la coloration; mais il possède un caractère qui est très-général, et qui ne lui est commun avee aucune autre éruption vénérienne : les papules tendent naturellement à parcourir leurs périodes successives, et à disparaître spontanément. Dans les autres éruptions vénériennes , la marche de la maladie de la peau est un indice de la marche de la maladie dans la constitution; une diminution de l’éruption dénote une amélioration dans l’affection générale. Ici, au contraire, la coloration peut s’effacer et l'élévation de la peau diminuer, dans le moment même où les autres symptômes continuent à s’accroître et où il se fait une nouvelle éruption de lichen. Il résulte de là, que l’on voit fréquemment le même sujet présenter à la fois les diverses périodes de l’éruption, depuis la première manifestation de la petite papule, avant qu’elle soit arrivée à maturité, jusqu’à la période où toute inégalité de surface a disparu et où le siége de la maladie locale n’est plus indiqué que par une tache pâle ou violacée de la peau, qui s’efface sous la pression du doigt. Cette tendance vers la guérison, qui souvent se manifeste spontanément, peut être produite très-facilement par des agents thérapeutiques qui sont tout à fait incapables de guérir la maladie, surtout s'ils sont administrés lorsque l’éruption a parcouru ses périodes naturelles, c’est-à-dire, environ quinze jours ou trois semaines après le début de son apparition,
Cepeudant cette tendance naturelle à se dissiper souffre des exceptions. Il arrive quelquefois que la petite papule continue à s’accroitre d’une manière lente mais non interrompue, et qu’elle finit par acquérir le volume, la teinte cuivrée et tous les autres caractères du tubercule. Un examen minutieux fait connaître le mode suivant lequel ce changement s'opère. Ja papule du lichen est située sur une de ces petites éléva=
sans tuméfaction préalable bien marquée, de sorte que les amygdales n’augmentent pas beaucoup de volume. En effet, quand l'inflimmiation
tions de là surface dü dériñe qüi indiquent les orifices des conduits qui perforent le dérme ét aboutissent aux glandes situées au-dessous. L’inflammation ; qui a débuté à la superficie de cette élévation, se propagé graduellément le long du conduit et envahit la élande Sébacée qui $e trouve ‘à son extrémité profonde. Ce lichen tuberculiforme est beaucoup foïns üne formé particulièré du lichen, qu'une éruption de lichen qui se transformé en uüné éruption dé tubercuüles par un mécanisme trèsfacile à comprendre. Dans les cas de cette espèce, là marche ultérieure de l'affection cutanée et lé träitement sont exactement les mêmes que ne les cas med de tubercules,
La plupart des formes du lichen ne adtäette lieu à aucune taché ineffaçable. Mais dans lés points où l’érüption a présenté une durée insolite, on voit, après la dispa= rition de la papulé, une marque bruné, occupant un point central, et offrant communément l’apparence d’une dépression ou d’une des excavations de la variole. Toutefois, cette apparence est présque toujours trompeuse. Elle dépend de ce que la tache est située profondément dans le tissu du derme, et brille à travers lés parties plus superficielles, qui sont transparentes. Ces marques ou stigmates semblent caractériser une formé peu avancée ét imparfaite de l'espèce précédente : il y a eu tentative pour former un tubercule, mais la maladie à été arrêtée avañt que la glande sébacée ait été complétement envahie.
3. Psoriasis et lèpre. — Lies éruptions squammeuses sont icaehté dans la syphilis constitutionnelle, et elles diffèrent peu de celles qui sont produites par d’autres causes. Elles se présentent généralement sous la forme de petites plaques circulaires, qui varient beaucoup sous le rapport de l'élévation, de la largeur et de la profondeur de la coloration. Jamais elles ne prennent la teinte euivrée du tubercule Éeur couleur tire sur celle du sable; et dans presque tous les cas elle s’efface en grande partie par la pression. La différence de couleur, l’origine superficielle de ces éruptions, et l’absence totale d’ulcération dans toutes les formés et à tous les degrés de la maladie, suffisent pour distinguer ces éruptions des tuberculés.
4. Rupia. — Cette éruption se manifeste d'abord par une légère congestion sanguine superficielle. En peu d’heures le plus souvent, et quelquefois dans un espace de temps plus long, l’épiderme se soulève en une petite bulle par l'accumulation d'une sérosité opaque, qui devient bientôt purulente et ne tarde pas à se con: créter en une croûte. La maladie s'étend par un mécanisme entièrement semblable à celui qui vient d’être décrit. Au pourtour de la première troûte, il se forme unie accumulation de sérosité sous l’épiderme. Cette sérosité se concrète, ajoute au diamètre de la croûte, et lui donne une plus grande élévation au-dessus de la surface du derme. Il résulte de là, que la croûte, par suite de sôn mode d’accroissément } se compose d'une série de couches concentriques; celles de ces couches qui en ôe< cupent le sommet ônt été formées au début de la maladie, et ont; par conséquent, peu d’étendue; celles qui en occupent la base et qui ont été formées par les dernières accumulations de sérosité, ont une étendue qui représente la grandeur actuelle de l'ulcère. L’agglomération totale forme un cône, qui fait une saillie sembläblé à celle d’ung corne quand l'extension de l’ulcère a été lente, mais qui a une large base et fait comparativement peu de Saillie quand Pulcère s’est agrandi rapidement.
‘Ilest évident, non-seulement par la marche de l'ulcère, mais encore par l'aspect de la cicatrice qu’il laisse après lui, que le rupia prend naïssancé à la surface de la peau. Très-souvent l’ulcère se cicatrice d’abord à sa partie centrale et il s’y forme un ilot de peau nouvelle, tändis que sa circonférence reste stationnaire ou même
SYPHILIS CONSTITUTIONNELLE. 555 Sÿphilitique attaque ces parties , elle se montre toujours superficielle, et se termine très-promptement par ulcération.
Il faut distinguer avec soin les ulcères vénériens de la gorge de tous les autres ulcères qui peuvent occuper la même région. Il est à remarquer que lorsque la syphilis attaque la gorge , elle y produit toujours un ulcère, bien que cette opinion ne soit pas généralément admise, car j'ai vu considérer à tort comme vénériennes des affections de la gorge qui ne présentaient aucune ulcération. Il s ‘agit donc seulement de distinguer lulcère vénérien de la gorge des autres ulcères de la même partie. En général, cette espèce d’ulcère est assez bien caractérisée ; cependänt, il n’est pas toujours possible de la distinguer des autres espèces, car il arrive quelquefois que les ulcères non vénériens de la gorge présentent l'aspect de ceux qui le sont, et que ceux qui sont réellement de nature vénérienne ressemblent aux ulcères simples. Parmi les maladies non ulcéreuses de cette région , il en est une, linflammation
gagne du terrain, et l’on sait que cette circonstance est extrêmement rare dans les ulcères qui ont détruit toute l'épaisseur de la peau. En outre, après la guérison de l’ulcère, la surface de la cicatrice, surtout auprès de la circonférence, présente souvent à l’œil, d’une manière distincte, les petits points indiquant les conduits qui perforent le derme et qui auraient dû être détruits si la destruction avait porté sur toute l'épaisseur dé la peau.
On voit quelquefois des tubercules ulcérés qui ressemblent beaucoup au rupia; mais dans celui-ci; 1l n’y a ni épaississement de tissu, ni teinte cuivrée ; quand ces earactères existent au pourtour de l’ulcère, on n’a point affaire à un rupia,; mais bien à un tubercule qui passe rapidement à la période d’ulcération. Dans ces cas, les pustules qui ressemblent au rupia sont ordinairement entremélées avec des tubercules bien caractérisés, et le traitement que la maladie réclame est celui du tubercule. | Toutes les éruptions pustuleuses vénériennes semblent participer des caractères du rupia, quant à leur origine superficielle, à leur mode d’extension et à laccumulation dé la croûté; mais elles en diffèrent beaucoup sous le rapport du degré, d’infiamimation qui précède la formation du pus, et sous celui du volume de là pustule primitive. Dans le véritable rupia, la vésicule n’est précédée que par une légère congestion inflammatoire, et, au début de son apparition, sa largeur est presque égale à celle d’un deux sous d'argent. Mais il arrive souvent que la partie enflammée est moins étendue, un peu plus élevée, et que le liquide qui s’y rassemble est purulent tout d’abord et forme immédiatement une petite croûte au sommet de l’'éminence. Une telle productiou morbide ressemble à une pustule ordinaire, et le petit volume de la croûte, ainsi que la lenteur des progrès de l’éruption, lui donnent des caractères éxtérieurs qui ‘empêchent qu'on ne la reconnäisse facilement pour un rupia. [l est difficile, en effet, de signaler üne différence essentielle, et si on laisse lulcère s’aceroitre, l'aspect de la maladie devient exactement semblable à celui des pustules ordinaires dans les périodes plus avancées. La description qui vient d’être donnée pent donc s'appliquer aux éruptions pustuleuses vénériennes en général, sinon dans tous les phénomènes de détail, au moins quant aux caractères saillants et essentiels.
Où ne doit pas oublier que dans cette classification des éruptions vénériennes, je me suis borné à comprendre seulement les principales espèces, et qu il se présente d'autres formes d’éruptions qui sont moins fréquentes et moins nettement caractérisées, mais qui cependant , d’après l’histoire de la maladie et les symptômes con-
comitants, doivent être rapportées à une origine vénérienne, G. G: B.
commune des amygdales , qui se termine souvent par suppuration; il en résulte un abcès qui se vide par une petite ouverture; mais jamais cette perforation ne présente l’apparence d’un ulcère d’origine superficielle, comme cela a lieu pour les vrais ulcères vénériens. L’abcès en question coïncide toujours avec une inflammation , une douleur et un gonflement trop intenses pour dépendre d’uneaffection vénérienne. Lorsque l’inflammation des amygdales se termine par Suppuration, dès que le pus a été évacué, la maladie marche vers la guérison. D'ailleurs, cette maladie est accompagnée, en général, par divers symptômes inflammatoires de la constitution.
Les mêmes parties sont sujettes à une autre maladie. Cette maladie, qui consiste dans une tuméfaction indolente des amygdales, s’observe particulièrement chez des sujets dont la constitution a queique chose de scrofuleux, et nuit à la prononciation. Quelquefois, de la lymphe coagulable est sécrétée à la surface des amygdales ; cette sécrétion morbide est prise par quelques personnes pour des ulcères de la gorge, par d’autres, pour des escarres gangréneuses, et des cas de cette espèce sont souvent désignés sous le nom de maux de gorge putrides. Dans ces cas , la tuméfaction est ordinairement trop considérable pour dépendre de la syphilis, et il est facile de distinguer la présence de la lymphe d’un ulcère, c’est-à-dire, d’une perte de substance. Cependant, quand l’état réel des parties n’est pas évident au premier coup d’œil, il faut chercher à enlever un lambeau de la lymphe déposée, et si la surface de l’amygdale ne présente pas d’ulcération, on peut être sûr que la maladie n’est pas vénérienne. J’ai observé un cas où une des lacunes de l’amygdale, remplie de lymphe coagulable, ressemblait beaucoup à un ulcère; mais après que la lymphe eut été enlevée, le tissu dé l’amygdale parut parfaitement sain. J’ai vu des cas de gonflement des amygdales où une escarre qui s'était formée dans l'épaisseur de l’amygdale tuméfiée s'était frayé un passage au dehors; la perforation du tissu de l’amygdale, avec l’escarre adhérant, en quelque sorte, dans l'ouverture, présentait l’aspect d’un ulcère putride.
La période la plus embarrassante de la maladie est celle où l’escarre vient d’être éliminée, car alors la plaie présente la plupart des caractères de l’ulcère vénérien. Mais lorsque j'ai pu voir la maladie dans ses premières périodes , je l’ai toujours traitée comme une affection de nature érysipélateuse, ou comme appartenant aux affections charbonneuses. Lorsque la même maladie se présentait à mon observation seulement dans sa seconde période, j'ai été porté à la considérer comme vénérienne. Toutefois, aucun médecin ne doit être assez téméraire pour juger la nature d’une maladie d’après la seule inspection oculaire. Avant de former un jugement, il doit s’informer de toutes les circonstances propres à l’éclairer : s’il n’y a eu aucun symptôme local antécédent, dans un espace de temps suffisant , il doit suspendre son jugement, et temporiser, afin de voir si la nature ne sera pas capable de se soulager ellemême.
Lorsque laffection de la gorge a été précédée par quelque fièvre, sa nature vénérienne est encore moins probable. Quoi qu’il en soit, sans prétendre dire quelle peut être la nature des cas de cette espèce, j’affirmerai seulement qu’ils ne sont point vénériens comme on le croit souvent. J’ai vu une de ces maladies prise pour une affection vénérienne et traitée par le mercure jusqu’à salivation; le mercure affecta, en effet, la bouche et détermina la gangrène de toutes les parties primitivement malades. Il résulte de ce fait que l'espèce de mal de gorge dont il est question est aggravée par l'emploi du mercure.
Il est une autre maladie des mêmes parties que l’on prend souvent aussi pour une affection vénérienne. Elle consiste dans une excoriation ulcéreuse qui s'étend à la surface des parties, devient très-large, présente quelquefois un aspect putride et se termine d’une manière régulière; mais ne pénètre jamais profondément dans l'épaisseur des tissus, comme l’ulcère vénérien. Aucun point de la surface interne de la bouche n’est à l’abri de cette excoriation ulcéreuse, mais on lobserve surtout vers la racine de la luette, et elle s'étend alors en avant le long du voile du palais. Il est évident que cette espèce d’excoriation n’est pas vénérienne, car elle ne cède point, en général, à l’usage du mercure. J'ai vu de ces excoriations exister pendant des semaines, sans aucun changement, et un véritable ulcère vénérien se former au centre de la partie excoriée. Les deux affections sont tellement différentes l’une de l'autre, qu’il ne peut y avoir aucune méprise. Un traitement mercuriel, auquel on soumet les malades, guérit parfaitement les ulcères vénériens, mais n’exerce aucune influence sur les autres, et ces derniers sont guéris ensuite par le quinquina.
Le véritable ulcère vénérien de la gorge est peut-être, de toutes les formes de la maladie, celle qui est le moins susceptible de donner lieu à des erreurs de diagnostic. C’est une perte de substance bien caractérisée; on dirait qu’une portion du tissu de l’amygdale a été enlevée par arrachement; l’ulcère a des bords bien déterminés, son fond: est ordinairement putride, et à sa surface adhère une matière blanche, épaisse, semblable à une escarre, qui ne peut être enlevée par le lavage.
Dans cette région, les ulcères sont toujours humides; le pus ne peut s’y dessécher et former des croûtes comme sur les ulcères de la peau. D'ailleurs, le pus étant emporté de la surface ulcérée par l’acte de la déglutition et par les mouvements propres aux parties, il ne peut se former, comme à la peau, une série de croûtes qui se succèdent. Lee de
La marche des ulcères vénériens est aussi beaucoup plus prompte dans cette région que sur les téguments communs ; le travail ulcératif s’y effectue avec une grande rapidité. » fà
Comme la plupart des ulcères rongeants, ils sont généralement trèsputrides , et le plus souvent ils présentent des bords épaissis et saillants, ce qui est très-commun dans les ulcères vénériens ou cancéreux, et appartient, il est vrai, à la plupart des ulcères qui n’ont aucune dis-
position à se cicatriser, quelle que soit d’ailleurs Ja maladie spécifique à laquelle ils sont liés (*).
(*) Les affections vénériennes de la gorge présentent autant de variétés que les éruptions vénériennes de la peau; et, à raison de la situation des parties malades, leurs caractères distinctifs sont, en somme, plus difficiles à saisir. Cependant, quélques-unes des principales espèces sont assez tranchées pour pouvoir être décrites.
1. La forme la plus franche parait débuter dans le centre de l'amygdale. Dans la première période il y à très-peu de douleur et de gonflement, et l’on fait rarement attention à la maladie ayant qu’elle ait produit un ulcère distinct. Mais si, par une cause quelconque, l'attention est dirigée vers la gorge, on peut quelquefois saisir l'état morbide qui précèlle la période d'ulcération : l’'amygdale est légèrement gonflée; on aperçoit quelque chose de jaune qui a son siége dans la substance de cet organe et brille à travers la membrane qui en recouvre la surface encore intacte. Au bout d’un ou deux jours, l’ulcération s'établit et laisse apparaître une escarre jaune ou blanchâtre qui pénètre profondément dans le centre de l'amygdale. I ya peu de tuméfaction, et les parties environnantes ne sont pas violemment enflammées; la partie malade est le siége d’un peu de picotement, surtout dans le moment de la déglutition; mais, en résumé, il y a beaucoup moins de difficulté pour avaler et beaucoup moins de malaise qu’on ne s’y serait attendu à raison de la grandeur et de l'aspect de l’ulcère: Cependant, à mesure que la maladie s’étend, elle envahit de plus en plus les parties environnantes, et alors elle devient plus pénible; la voix s’altère, l’ouïe devient moins sensible, et l'inflammation du voile du palais gène Pacte de la déglutition. Toutefois, la arche de la maladie est lente, et le trouble général qui l'accompagne est peu considérable.
Cette espèce d’ulcère de la gorge coïncide souvent avec les éruptions tuberculeuses du tégument commun. Il y a tout lieu de supposer que la sécrétion des amygdales est analogue à celle des glandes sébacées de la peau. Il est donc naturel que ces deux espèces d'organes soient attaquées simultanément.
2. Les ulcères vénériens de la gorge débutent souvent à la surface de la membrane muqueuse, par une petite ulcération putride, qui se transforme de bonné heure eït une gangrène rapide et étendue. Ces ulcères ne sont pas limités à la membrane qui recouvre les amygdales ; ; ils peuvent se former sur le voile du palais, sur les piliers du voile du palais, sur une partie quelconque du pharynx, mais le plus souvent ils se développent immédiâtement derrière un des piliers postérieurs, ou à la partie supérieure et postérieure du pharynx, dans des points où le début de leur formation est caché bar le voile du palais et par la lunette. Ils sont quelquefois précédés et toujours accompagnés de beaucoup de douleur et d’'inflammation. Le voile du palais se tuméfie et s’abaisse beaucoup; les tentatives pour l’élever dans l'acte de la déglu: tition provoquent nne douleur atroce; dans la prononciation, il paraît rester entièrement immobile, L’irritation du voile tuméfié et la présence de l’escarre déterminent une abondante sécrétion de salive , et souvent beaucoup « de toux. L'angoisse considérable qui est produite par ces causes, se peint d’une manière remarquable : sur le visage; ce phénomène morbide, joint à un amaigrissement rapide, à l'accélération du pouls, et à l’expectoration de crachats puriformes, donne a penser que le malade court un grand danger, et fait naître souvent l’idée qu’il est atteint de phthisie. Les désordres que produisent ces ulcèrés sont très-étendus. Fréqiémment le tissu osseux est dénudé à la partie postérieure des fosses nasales , et la maladie continue ses ravages par la destruction du nez; quelquefois même lé corps des vertèbres est dénudé et devient le siége d'une carie mortelle.
D'autres fois, surtout dans les cas de longue durée, ces ulcères s'étendent, mon
Quand la syphilis constitutionnelle attaque la langue , elle produit quelquefois un épaississement et une induration locale; mais cela n’a pas
toujours lieu, car très-souyent il s’y forme un ulcère, comme dans les autres parties de la bouche.
par la gangrène, mais par un travail rapide d’ulcération. Leur aspect est moins formidable, mais leurs progrès ne sont pas moins destructeurs. Cette variété s’observe le plus souvent sur le voile du palais. Leur surface est putride, mais l'escarre qui la recouvre a peu de profondeur. L'ulcère est bordé par une frange très-étroite - formée par une escarre jaune, au delà de laquelle, dans l’étendue d’un quart de pouce, il existe une zone enflammée d’une couleur cramoisie foncée; mais il y a peu de gonflement général des parties environnantes. Cependant l’ulcère s’étend chaque jour avec une rapidité extraordinaire ; le tissu de l’organe semble fondre sous Pulcération, et souvent la plus grande partie ou la totalité du’voile du palais est détruite avant qu’on ait pu l’arrêter, bien qu’on ne puisse pas voir une escarre distincte se séparer dans tout le cours de la maladie.
Ces ulcères coïncident fréquemment avec le rupia.
3. Une troisième variété, qui est décrite très-brièvement par-John Hunter sous le nom d’excoriation ulcéreuse, se montre très-fréquemment. Elle se distingue par la coloration blanche opaque de la surface ulcérée. On voit quelquefois un ulcère de l’amygdale prendre cet aspect vers ses bords. Plus souvent il n’y a aucune ulcération, mais seulement cette modification de la surface, avec plus ou moins de rougeur et d'apparence d’excoriation des parties environnantes, plus ou moins de gonement de la muqueuse, beaucoup de cuisson, mais très-peu de douleur. Cette affectionrsuperficielle peut attaquer tous les points de la surface des amygdales, les piliers du voile du palais, le voile du palais , la luette, et même la langue et la face interne des joues. On l’observe très-souvent dans les commissures des lèvres. Elle occupe souvent le voile du palais, s'étendant de bas en haut vers la voûte palatine en prenant une forme semi-circulaire. On peut faire disparaître la coloration blanche en touchant légèrement avec le caustique , et alors la surface sous-jacente paraît comme excoriée.
Cette affection accompagne très-souvent le psoriasis de la peau, et l’on peut supposer avec raison que la Couleur blanche quilla caractérise particulièrement est liée à une altération analogue à celle qui-se manifeste à la surface du corps par l'épaississement de l’épiderme et sa desquamation.
Hunter semble croire que cette affection n’est jamais vénérienne; mais on voit des cas où elle existe conjointement avec d’autres symptômes syphilitiques et où elle n’est guérie en définitive que par l'emploi du mercure. Cependant on doit reconnaître que, dans la majorité des cas, elle n ’est point vénérienne ; que très-souvent le mercure l’aggrave au lieu de la guérir; qu’elle survient dans des cas où l’on ne peut soupconuer l'existence de la syphilis, chez des malades atteints de psoriasis ou de lèpre; et qu'en général, la présomption est tellement contre toute origine vénérienne, que, dans le traitement , l'indication principale est de diriger convenablement le régime et de prévenir toute sécrétion acide de l'estomac, plutôt que < de s'occuper de la destruction d’un virus vénérien. Cette maladie est encore analogue sous ce rapport aux maladies squammeuses de la peau. Comme ces dernières, elle dépend le plus ordinairement de causes qui ne sont pas syphilitiques ; et elle ne présente pas plus qu’elles des signes extérieurs à l’aide desquels on puisse distinguer les cas syphilitiques de ceux qui ne le sont pas. |
Il existe d’autres formes d’affections de la gorge qui sont moins importantes, et qu'il est plus difficile de décrire de manière à en donner une juste idée, G. G. B.
rs 560 SYPHILIS CONSTITUTIONNELLE.
Les ulcères vénériens de la gorge sont plus douloureux que ceux de la peau, mais ils ne déterminent pas autant de douleur que les maux de gorge ordinaires qui dépendent de l’inflammation des amygdales. Ils rendent la prononciation épaisse, c’est-à-dire comme si la langue était trop volumineuse pour la bouche, et en même temps ils font nasiller un peu le malade.
Tels sont les symptômes les plus communs de la première période de la syphilis constitutionnelle; mais il est peut-être impossible de connaître tous les symptômes que le poison vénérien peut produire quand il a pénétré dans la constitution. J'ai vu un homme qui était atteint d’une toux fatigante qu’il attribuait à cette cause; en effet, elle était survenue avec la fièvre symptomatique, elle continuait avec elle, et l’usage du mercure les fit disparaître toutes deux.
Certaines inflammations des yeux sont considérées comme vénériennes. Ce qui a contribué à faire admettre cette opinion, c’est qu'après avoir essayé en vain les agents thérapeutiques que l’on emploie ordinai-
rement contre l’inflammation , on a administré le mercure, dans la supposition que le cas était vénérien , et cela, souvent avec succès. Mais si ces inflammations sont Yénériennes, la maladie se montre là trèsdifférente de ce qu’elle est lorsqu'elle attaque d’autres parties après avoir affecté la constitution, car dans les cas en question, l’inflammation est beaucoup plus douloureuse que Pinflammation syphilitique constitutionnelle. D'ailleurs, je n’ai jamais vu alors l’inflammation s'accompagner d’ulcération, comme on le voit dans les affections syphilitiques de la bouche, de la gorge et de la langue, ce qui me fait douter beaucoup de la nature vénérienne de ces ophthalmies (*).
$ IL. Expérience faite pour étudier la marche, et les effets du poison vénérien : (chancres produits par l’inoculation du pus de la gonorrhée.)
L'expérience suivante a été faite dans le but de constater plusieurs faits relatifs à la maladie vénérienne. Elle a été commencée en mai 1767.
Deux piqûres furent faites, une sur le gland, l’autre sur le prépuce, avec une Jancette chargée de pus vénérien provenant d’une gonorrhée.
Cette opération fut pratiquée le vendredi, et le dimanche suivant ces
(*) Hunter a été trompé ici, soit par le principe général qu’il croyait avoir découvert, et dont l’inexactitude est évidente dans un grand nombre de cas, soit par le défaut d'observations suffisantes sur les maladies des yeux. Il est hors de doute que l'iritis est souvent un symptôme secondaire de la maladie vénérienne. Les symptômes généraux de liritis sont bien connus. On a supposé que les signes distinctifs de liritis syphilitique sont principalement la déposition de petites masses de lymphe
-brunâtre ou rougeäâtre à la surface de l'iris, et l’exacerbation nocturne de la douleur. Mais on peut révoquer en doute l'exactitude du diagnostic différentiel de liritis, car il est certain que, dans beaucoup de cas vénériens, l'iritis ne présente point ces symptômes particuliers, et l'apparence extérieure de la maladie ne diffère en rien de celle qu’offrent ses formes idiopathiques. GG GB.
SYPHILIS CONSTITUTIONNELLE, 561 parties étaient le siége d’un violent prurit qui dura jusqu’au mardi suivant. En même temps, ces parties étant examinées fort souvent, elles parurent offrir plus de rougeur et d'humidité qu’à l'ordinaire, ce que l’on attribua au frottement auquel elles étaient soumises. Le mardi matin, la partie du prépuce où la piqûre avait été faite était rouge, épaissie, et offrait une petite tache. Le mardi suivant, la tache avait gagné en étendue et sécrétait un peu de pus. Il y avait un peu d’engorgement aux lèvres du méat urinaire, et une légère douleur y était perçue au moment du passage de l'urine, de sorte qu’on s'attendait à voir survenir un écoulement urétral. La tache fut alors touchée avec le nitrate d'argent et pansée ensuite avec l’onguent au calomel. Le samedi matin l’escarre tomba; une nouvelle cautérisation fut faite, et une autre escarre se sépara le lundi suivant. Dans la nuit précédente, le gland avait été le siége d’un prurit assez intense, et le mardi une petite tache blanche fut remarquée dans l’endroit où la piqûre avait été faite. Cette tache ayant été examinée avec attention , on reconnut qu'elle était constituée par une petite vésicule remplie d’une matière jaunâtre. Cette tache fut touchée avec le caustique et pansée comme lautre. Le mercredi, l’ulcère du prépuce était jaune, c’est pourquoi on le toucha de nouveau avec le caustique. Le vendredi, les deux escarres se séparèrent; l’ulcère du prépuce était rouge et sa base était moins dure; mais le samedi, son aspect étant moins favorable, il fut cautérisé de nouveau, et quand l’escarre produite par cette dernière cautérisation fut tombée, on ‘le laissa se cicatriser, ainsi que l’autre, et il laissa après lui une dépression sur le gland. Cette dépression du gland se combla en quelques mois; mais il resta dans ce point pendant un temps considérable une teinte bleuâtre. |
Quatre mois après , le chancre du prépuce se rouvrit et l’on essaya des applications très-stimulantes: mais ces topiques ne parurent pas agir favorablement, et toute application ayant été cessée, il se cicatrisa. Il se rouvrit. plusieurs fois dans la suite, mais toujours il se cicatrisa sans aucune application. Celui du gland ne se reproduisit jamais, et ce fut en cela seulement qu’il différa du premier.
Pendant que les ulcères existaient sur le prépuce et sur le gland, une des glandes de l’aine droite se tuméfia. Depuis quelque temps, il m'était venu à la pensée que des frictions mercurielles sur la cuisse et sur la jambe du côté malade devaient être le moyen le plus efficace pour faire disparaître un bubon, parce qu’on devait ainsi établir un courant de mercure qui passerait à travers la glande enflammée. L'occasion était favorable pour
mettre mon idée en pratique. J'avais souvent réussi par cette méthode; mais c'était le cas de la soumettre à une critique plus attentive (*). Les
(*) En 1567, la pratique vulgaire consistait à appliquer sur la partie malade un
i a fai icti ‘urielles également sur la partie emplâtre mereuriel, ou à faire des frictions mercurielles ég P
malade. Ce mode de traitement ne pouvait guère agir que par sympathie. Joan HuNTER.
ulcères de la verge furent guéris avant qu’on entreprît de résoudre le bubon. Peu de jours après qu’on eut commencé à faire usage du mercure d’après cette méthode, la glande diminua considérablement. On suspendit alors le traitement, car on n’avait pas l'intention de guérir le bubon complétement à cette époque. Quelque temps après, la glande recommença à augmenter de volume, et l’on employa en frictions la quantité de mercure que l’on jugea suffisante pour la réduction entière de la glande. Mais on eut soin de se borner à guérir la glande localement, sans employer assez de mercure pour empêcher la constitution d’être infectée. |
Environ deux mois après la récidive du bubon, une petite douleur lancinante et aiguë se fit ressentir dans une des amygdales pendant la déglutition ; l'inspection des parties fit reconnaître la présence d’un petit ulcère qu’on laissa marcher jusqu’à ce que sa nature syphilitique eût été constatée, et alors on eut recours au mercure. Le mercure fut introduit par la même jambe et la même cuisse que précédemment, afin d'agir avec plus d'efficacité sur la glande qui avait été le siége du bubon, bien que probablement cela ne fût plus nécessaire.
Aussitôt que l’ulcère fut cicatrisé, l’emploi du mercure fut suspendu, parce qu’on ne voulait pas détruire entièrement le poison, mais au contraire observer quelles seraient les parties qui en seraient affectées ensuite.
Environ trois mois après cette époque, il se forma sur la peau des taches de couleur cuivrée, et l’ulcère de l’amygdale se reproduisit. On employa une seconde fois le mercure pour combattre ces nouveaux effets de l'influence du poison sur la constitution, mais encore seulement dans la vue de pallier le mal.
Le mercure fut abandonné une seconde fois, et l’on s’ occupa d’observer dans quelle partie la maladie se manifesterait ensuite; mais elle se reproduisit de nouveau dans les mêmes parties, Comme il ne paraissait pas qu’il y eût d’autres renseignements à obtenir en palliant seule: ment la maladie une quatrième fois dans l’amygdale et une troisième fois dans la peau, le mercure fut alors pris en quantité suffisante et pendant un temps assez long pour compléter la guérison.
L'expérience dura environ trois ans, à partir de lisser à du virus jusqu’à la guérison complète.
Ce cas n’est remarquable que par la manière dont la maladie fut contractée, et par les vues particulières d’après lesquelles plusieurs parties du traitement furent dirigées ; mais comme l'expérience avait pour but de démontrer plusieurs faits qui, bien qu’ordinaires, ne sont cependant point remarqués, toutes les circonstances en furent. examinées attentivement, Il met en lumière plusieurs vérités et ouvre le champ à diverses conjectures.
11 prouve d’abord que le pus de la gonorrhée peut produire un chancre.
Il donne à penser que le gland n’admet pas l’irritation vénérienne aussi rapidement que le prépuce. Le chancre du prépuce s’enflamma et
SYPHILIS CONSTITUTIONNELLE. 563 suppura en Un peu plus de trois jours, et celui du gland au bout de dix environ. C’est probablement pour cela que le gland n’élimina pas ses escarres aussitôt.
On peut en conclure qu’il est très-probable que l'application du mercure sur les cuisses et sur les jambes est la meilleure méthode d'obtenir la résolution des bubons, et par conséquent aussi la meilleure méthode d'appliquer le mercure pour favoriser la guérison, lors même que le bubon suppure.
Il démontre que les bubons peuvent étre amenés à résolution de cette manière sans que la constitution soit à l’abri de l'infection; et que par conséquent il faut faire pénétrer, surtout dans les cas où la résolution est facile, une plus grande quantité de mercure que celle qui est nécessaire pour la simple résolution du bubon.
Il démontre que les parties peuvent être infectées et étre le siége du poison, qui y est comme assoupi, tandis que l’économie est sous l’influence d’un traitement mercuriel destiné à combattre des symptômes appartenant à d’autres parties, et que le poison peut se manifester ensuite.
Il démontre enfin, que lorsque le poison n’a infecté primitivement que certaines parties, si la maladie n’est pas guérie complétement, elle ne peut éclater de nouveau que dans les mêmes parties (*).
$ III. Sympiômes de la seconde période de la syphilis constitutiannelle.
Lasseconde période de la syphilis constitutionnelle n’est pas aussi bien caractérisée que la première, et, comme alors la maladie présente un plus haut degré d'importance, le médecin doit employer tout son discernement à en déterminer la nature.
Les parties qui sont le moins susceptibles de l’irritation syphilitique sont aussi celles qui sont le moins soumises à l’influence de la grande cause d’excitation, qui est l’air extérieur, ainsi que je l’ai dit plus haut. Elles peuvent devenir le siége de l’action vénérienne, soit que la maladie ait produit ses effets locaux sur les surfaces externes, soit qu’elle ne les ait point produits; et même, dans beaucoup de cas, elles contractent cette action, comme il a été dit déjà, après que les surfaces affectées les premières ont contracté l’action et ont été guéries. Ces parties plus profondément situées sont le périoste, les tendons, les aponévroses et les ligaments. Cependant, on ne peut pas toujours dire d’une manière certaine quelles sont les parties qui peuvent être affectées quand la maladie est dans sa seconde période. Je l’ai vue produire une surdité complètes quelquefois alors la maladie se termine par la suppuration, et s’accompa-
(°) Voyez la note ss la page 174. Si l'expérience avait été faite par un homme moins exercé et moins exact que John Hunter, les détails de ce fait donneraient à penser que le virus vénérien avait été communiqué aux petites plaies par le caustique avec lequel elles furent touchées à plusieurs reprises. Certainement, elles suivirent
une marche très-différente de celle qu’affecte ordinairement le chancre commun. G. G: B,
gne d’une vive douleur de l'oreille et du côté correspondant de la tête. On attribue généralement les affections de cette espèce à une autre cause, et rien, si ce n’est quelque circonstance particulière de l’histoire de la maladie ou quelque symptôme concomitant, ne peut mettre le chirurgien sur la voie de la nature du mal. * |
Dans ces parties plus profondément situées, les progrès de l’irritation vénérienne sont plus graduels que dans les premières. La maladie présente beaucoup des caractères des gonflements scrofuleux ou du rhumatisme chronique; seulement, les articulations sont moins suieites ici à être affectées que dans le sd Tantôt on observe qu’un os se tuméfie chez un sujet qui n’a pas pu contracter l'affection vénérienne depuis plusieurs mois, et cette tuméfaction est déjà devenue assez considérable quand on la remarque, parce qu’elle ne s’est accompagnée que de peu de douleur. Tantôt, au contraire, une douleur très-vive se fait sentir, et ce n’est que quelque temps après qu’on observe du gonflement. Les mêmes remarques s'appliquent également au gonflement syphilitique des tendons et des aponévroses.
Ces tuméfactions ne s’accroissant que lentement, ne font naître que peu de signes d’inflammation. Quand elles ont le périoste pour siége, elles offrent toute l'apparence d’un gonflement de l'os, à cause de leur dureté et des connexions intimes qu’elles ont avec ce dernier.
L’inflammation qui est produite à cette époque avancée, s’élève à peine au delà de la période adhésive; dans cet état, elle contiaue à présenter des conditions de plus en plus défavorables, et lorsque la suppuration a lieu, ce n’est pas du véritable pus, mais une matière visqueuse qui est formée. Cela peut provenir jusqu’à un certain point de la nature des parties, qui n’admettent pas facilement dans leur tissu le travail de suppuration. La même langueur se fait remarquer pendant le travail de suppuration; le pus n’étant pas capable de donner le stimulus d’un corps étranger, ne peut exciter ni une suppuration franche, ni lulcération, même après que la constitution a été délivrée de la cause primitive du mal ; alors, la maladie est probablement scrofuleuse. On voit des nodus, soit sur les tendons, soit sur les os, durer pendant des années avant de produire la moindre suppuration; dans ce cas, il est très-douteux qu'ils soient vénériens, bien que l’on suppose généralement qu'ils le sont.
J'ai déjà fait observer que, dans les premières périodes de la syphilis, la douleur est beaucoup moins forte qu’on ne devrait s’y attendre d’après les effets produits par le poison. Ce qui rend compte du peu de douleur que la maladie produit, c’est sa lenteur et sa marche graduelle. Les ulcères syphilitiques de la gorge ne causent pas une grande douleur, et l’on peut en dire autant des taches de la peau, lors même qu’elles deviennent de larges ulcères.
Lorsque le périoste et les os sont. affectés, la douleur est quelquefois très-vive, tandis que d’autres fois elle existe à peine. Il n’est pas facile de s’expliquer cette différence. On sait aussi que les parties tendineuses,
SYPHILIS CONSTITUTIONNELLE. 565 quand elles sont enflammées, sont quelquefois le siége d’une grande douleur, qui est de nature gravative, tandis que, dans d’autres cas, elles se tuméfient considérablement sans causer aucune souffrance.
La douleur est ordinairement périodique , ou présente des exacerbations; elle est, en général, plus vive la nuit que le jour. Cette circonstance est commune à toutes les autres douleurs, surtout à celles de nature rhumatismale, auxquelles les douleurs syphilitiques ressemblent beau- Coup.
Quand la douleur est le premier symptôme, elle ne donne aucun signe distinctif capable de caractériser la maladie, c’est pourquoi on l’attribue souvent au rhumatisme (*).
$ IV. Des effets du poison sur la constitution.
Le pus virulent, en tant que corps étranger seulement, ne produit aucun changement dans la constitution; tous les effets qu’il détermine
(*) Les affections vénériennés des os sont de différentes espèces :
1. La simple inflammation du périoste est caractérisée par l’épaississement de cette membrane, avec douleur vive et sensibilité à la pression, et se termine ordinairement par une déposition de matière osseuse au-dessous du périoste et par l’accroissement permanent du volume de l'os. Quelquefois, quoique plus rarement, le périoste suppure; alors il arrive souvent qu'une portion de l'os sous-jacent meurt et s’exfolie. Cette maladie constitue le nodus syphilitique le plus commun, et s’observe fréquemment sur le tibia, sur le cubitus et sur le crâne. É
2. La carie commence dans le tissu réticulaire de l’os et perfore graduellement sa lame externe. La maladie forme alors une tumeur molle que l’on peut voir et palper à l’extérieur. Si l'on ouvre cette tumeur, il s’en écoule un liquide glaireux, le périoste se montre un peu épaissi, et l’os sous-jacent est dénudé. Au centre de la portion dénudée, on aperçoit un petit trou qui traverse l'enveloppe corticale de l'os et communique avec son intérieur, Cette affection est très-commune au crâne, et s’observe de temps en temps sur le tibia, sur la mâchoire inférieure et sur le cubitus. Elle constitue, dans ses formes les plus graves, la carie vermoülue (worm-eaten), que l’on voit quelquefois envahir les os du crâne dans une grande étendue. md: À
3. On: observe moins souvent une troisième forme de la maladie, qui parait être primitivement une simple inflammation de l'os et qui a son siége le plus souvent au crâne. L’épaisseur de l'os est considérablement augmentée, et le tissu osseux devient dense et pesant, La plupart du temps, le périoste reste intact; mais il arrive souvent, pendant le cours de la maladie, qu'il est pris d'inflimmation dans dés points circonscrits, et alors, ilse soulève en formant de petits nodus. Ces nodus disparaissent généralement au bout d’une ou deux semaines, et sont remplacés par d’autres tumeurs semblables qui se forment ailleurs et qui disparaissent ordinairement à leur tour de la même manière. Quelquefois cependant, au lieu de disparaitre, ces nodus suppurent, et la surface de l'os se carie; mais la portion osseuse qui meurt et qui s’élimine n’est point considérable. L’ulcère ne s'étend point; après un certain laps de temps, il se cicatrise, laissant la surface de l'os inégale et la cicatrice adhérant étroitement au tissu osseux. L'accroissement de volume de los disparait
en même temps que la maladie se guérit, excepté dans les cas où la maladie existe
depuis très-loigtemps. G. G. B.
dans l’économie générale dépendent entièrement de sa qualité spécifique comme poison. Les effets généraux de ce poison sur la constitution sont semblables à ceux de toutes les autres irritations, soit locales, soit constitutionnelles. Il produit une fièvre lente; et quand il existe pendant un temps considérable, il détermine ce qu’on appelle une disposition hectique, qui n’est autre chose qu'une fièvre lente habituelle entretenue par une cause que la constitution ne peut surmonter. Tant que cette fièvre existe, il est impossible qu’il S’opère rien de salutaire dans la constitution. Le malade perd son appétit, et, lors même que Pappétit. reste bon, il perd son embonpoint; il survient de l’agitation et de l’insomnie; les traits s’altèrent (*). |
Dans la première période, avant que la maladie commence à se montrer extérieurement, le malade éprouve ordinairement des frissons, des accès de chaleur, de la céphalalgie, et tous les symptômes d’une fièvre imminente.
La persistance de ces symptômes pendant plusieurs jours, et souvent pendant plusieurs semaines, indique qu’il y a quelque cause d’irritation qui travaille lentement la constitution. Le médecin suppose alors l’existence . de toutes les maladies qui se présentent à son imagination. Mais l’apparition des éruptions vénériennes ou des nodus sur le périoste, sur les os, sur les tendons, ou sur d’autres parties, fait connaître la cause des symptômes fébriles. Ceux-ci se dissipent alors en partie, et la constitution se trouve soulagée pendant quelque temps; mais ils ne tardent per à reparaître.
Toutefois, on n’observe pas toujours ces symptômes généraux; souvent la stimulation produite par le poison est si lente, que la constitution en est à peine affectée, à moins qu’on ne laisse le poison exister longtemps dans la constitution.
Les auteurs ont cité un grand nombre de lésions locales que je n’ai jamais vues : telles sont les fissures à l'anus, etc. Il y a aussi un nombre presque infini de maladies décrites comme vénériennes par les auteurs, et principalement par Astruc et par son école. Le cancer, les scrofules, le rhumatisme et la goutte ont été considérés comme dérivant de la syphilis, ce qui peut être vrai en partie ; mais ces affections sont des maladies qui existent par elles-mêmes. On attribue aussi à cette cause toutes leurs conséquences, comme la consomption, l’atrophie par défaut de nutrition, la jaunisse, et mille autres maladies, qui existaient bien des années avant l’apparition du virus vénérien.
De nos jours, dès qu’un praticien est embarrassé au sujet d’une maladie , l'infection vénérienne se présente immédiatement à son esprit. Si cette idée donnait lieu à une investigation attentive, elle pourrait amener
(*) Cette altération des traits, quoique liée entièrement à l'épuisement de la constitution, est toujours considérée comme appartenant en propre aux constitutions syphilitiques, Toutefois, cette idée n’a pas sa source dans l’état des traits seulement, mais aussi dans l'examen des principaux symptômes. Joan HuNTER.
de bons résultats ; mais beaucoup de médecins n'y puisent qu’une explication destinée seulement à satisfaire leur esprit (*). |
(*) Les accidents secondaires se montrent le plus ordinairement sansprodromes, quels que soient leur siége êt leur forme, et on ne trouve alors, pour seul antécédent, que le chancre auquel ils ont succédé.
Cependant il n’est pas rare d’observer un changement profond dans la physionomie du malade : les yeux perdent de leur brillant; le teint devient jaunâtre, terreux ; quelquefois les cheveux commencent à tomber; les ganglions cervicaux s'engorgent; des douleurs vagues, le plus ordinairement nocturnes, se font sentir : ces douleurs ont beaucoup de rapport avec les douleurs rhumatismales; leur siége, assez communément, est le sternum, les extrémités des os longs, et surtout les os du crâne, où elles simulent souvent la migraine ou des douleurs névralgiques. Cette variété de douleurs ostéocopes diffère, comme nous le verrons plus tard, des douleurs qui précédent on accompagnent le développement des périostoses, et des affections plus profondes et plus tardives du système osseux, appartenant aux accidents tertiaires. Enfin, dans quelques circonstances, on rencontre l’ensemble plus ou moins complet des prodromes d’une affection aiguë, et plus particulièrement ceux d’un exanthème ou d’une angine, selon la région où les symptômes de la maladie vont se manifester, Toutefois, dans le plus grand nombre des cas, ce n’est que par hasard que le malade s'aperçoit d’un premier accident constitutionnel, qui pouvait exister déjà depuis longtemps, et qui n’est souvent découvert que par le médecin, que dirigent la nature connue et les conséquences obligées de certain accident primitif, tel que le chancre induré.
En suivant l’ordre adopté par Hunter, et en nous occupant d’abord des accidents secondaires qui se manifestent du côté de la peau, bien que la maladie puisse se montrer en même temps sur elle et sur les muqueuses, ou commencer par celles-ci; je dirai que la peau peut se couvrir d’un seul trait d’une éruption générale, surtout lorsque celle-ci arrive peu de temps après l'accident primitif; tandis que plus tard . elle se montre le plus souvent bornée à certaines régions.
Avec le même antécédent, lé chancre, un malade peut présenter en même temps ou successivement les différentes éruptions syphilitiques, généralement confondues, autrefois, sous le nom de pustules vénériennes, et qu’on a groupées depuis sous celui de syphilides.
Il est absolument contraire à l’observation d'admettre que telle forme d'affection secondaire cutanée soit produite par une forme particulière de l'accident primitif. Le chancre est la source commune de toutes les maladies syphilitiques de la peau; et devant ce fait, vérifié tous les jours, l’ingénieux échafaudage de Carmichael, renouvelé en tout ou en partie par quelques écrivains plus récents, a dû s’écrouler. Si on a pu quelquefois observer, comme je l'ai dit ailleurs, quelques coïncidences de forme et de marche entre les accidents primitifs et les secondaires, elles ne tenaient jamais à une différence dans la nature du virus ou à une influence primordiale de l’accident primitif, mais bien aux conditions idiosyncrasiques du sujet au moment je CErAIURe pement de la maladie primitive, et pendant le cours des phénomènes constitutionnels.
Du reste, il n’est peut-être pas une seule forme des affections cutanées que ne puisse produire le virus syphilitique;'et toutes les maladies de la pete +: FFC tion, peuvent compliquer la syphilis, soit à l’état de symptôme primitif, soit après l’empoisonnement constitutionnel. S
L'observation, bien dégagée de système à priori, prouve non-seulement qu'il y a
quelquefois fusion et mélange dans les causes qui peuvent amener des états morbides
de la peau, mais encore que la syphilis peut agir, soit en déterminant des effets
» ? p inue a cause spéciaux sur le derme, effets qui restent sous la dépendance continue de 1 k
virulente, soit en donnant lieu, à l'instar des causes communes non spécifiques, à des effets simples, que toute autre cause aurait produits, et que la syphilis cesse ensuite de régir, si je puis m’exprimer ainsi. Ces vérités cliniques une fois reconnues, et elles sont iucontestables, on comprend le grand nombre de maladies cutanées syphilitiques qu’on a dû admettre, les différences et la confusion souvent désespérantes daus les descriptions données par les anteurs, ct la difficulté d'arriver toujours à une distinction absolue. |
Pour sortir le plus méthodiquement possible de ce dédale, et circonscrire ce qui
n’est pas toujours facile à limiter, on admet aujourd'hui des syphilides exanthématiques, papuleuses, squammeuses, vésiculeuses, pustuleuses , tuberculeuses, et enfin, pour queiques auteurs, une syphilide ulcéreuse, toujours la conséquence d’une des formes précédentes.
4 Niant de la manière la plus absolue la syphilis constitutionnelle d'emblée, si ce n’est dans les cas d’hérédité, où la transmission de la mère à l’enfant est si facile à comprendre, je n’admets pas de syphilide primitive, quelle que soit la forme. Les syphilides sont toujours consécutives au chancre. L'époque de leur apparition, à la suite de cet accident primitif, peut varier, comme je l'ai déjà dit, mais elle n’arrive jamais sans lui, On sait qu’elles peuvent se manifester pendant la durée même de l'accident primitif, et disparaître avant que celui-ci soit guéri; mais elles n’eu sont pas moins sa conséquence, car elles ne le précèdent jamais et n'arrivent jamais sans lui, Diviser les syphilides en primitives et en consécutives, c’est donc commettre une erreur que ne justifient ui la forme de la maladie, ni sa marche, ni sa durée, ni ses terminaisons, ni surtout son traitement. La dénomination d’affections successives pour indiquer les états pathologiques qui suivent immédiatement l'accident primitif ne saurait être non plus adoptée, puisque des accidents en tout semblables peuvent se manifester beaucoup plus tard (*).
Il n’est ni âge, ni sexe, ni tempérament qui soit à l'abri des affections syphilitiques de la peau. Cependant les syphilides sont plus communes à l’âge adulte, ainsi qu'il est facile de le comprendre, bien qu’elles se développent très-aisément chez les enfants, Les femmes, les sujets Iymphatiques et ceux dont la constitution est déja affaiblie, ou qui préalablement étaient prédisposés aux maladies du derme, en sont peut-être encore plus souvent affectés. Quelques états pathologiques concomitants ; des écarts de régime, ou des privations imposées par la misère; des exercices violents; des affections morales vives ; l'usage des excitants des voies digestives, et surtout de la peau, semblent, ainsi qu'une température élevée ou basse, en favoriser le développement.
Si, dans quelques cas rares, une mauvaise administration du mercure peut exciter l'apparition de certaines syphilides , ou les aggraver lorsqu'elles existent déjà, il est faux que ce médicament puisse les produire de toutes pièces. Non-seulement les syphilides se développent chez des malades qui n’ont pas fait usage du mercure, mais encore on peut les prédire, presqu’a coup sûr, chez ceux qui, ayant un chancre induré, n’ont pas subi de traitement mercuriel ; comme aussi, on peut presque toujours assurer la guérison des malades auxquels le mercure est convenablement administré.
Les syphilides présentent, en général, une teinte cuivrée; mais on a eu tort d’exagérer la valeur de ce signe , Comme aussi il est contraire à la vérité de le nier absolument. Quoi qu’on en ait pu dire, les éruptions syphilitiques au début offrent quelquefois une teinte rouge franche, qui s'éteint sous la pression et reparaît bientôt; tandis que d’autres affections cutanées, complétement étrangères à la syphilis,
(*) J'ai réservé le nom de successifs aux accidents appartenant à un même ordre, et qui sont
en tout semblables aux premiers, auxquels ils succèdent sans interruption : tels que des chan- , eres successifs, se développant de proche en proche; des bubons successifs , etc.
offrent parfois une couleur cuivrée tellement prononcée, qu’un œil très-exercé a pu s’y tromper. On peut dire que plus on est près du début de l’éruption, et moins la teinte est foncée et caractéristique.
La forme des syphilides est le plus souvent circulaire ; les cercles sont complets ou incomplets, isolés ou réunis, et, dans ce dernier cas, ils peuvent paraître irréguliers. Les squammes ne sont pas toujours aussi minces, aussi sèches, aussi colorées que semblent le croire quelques auteurs ; et les croûtes ne sont pas toujours épaisses, verdâtres, noires, dures et sillonnées. Si ces sigues sont les plus communs, il faut savoir qu'il existe plus d’exceptions qu'on ne l’a dit.
La peau des individus infectés est quelquefois terreuse, ou d’un jaune paillé, soit partout, soit seulement dans les intervalles ou aux environs des éruptions, Mais on peut s'assurer que le plus grand nombre des malades ne présentent rien de caractéristique dans l'odeur qu’ils exhalent, comme on l’a récemment annoncé, si ce n’est dans quelques cas exceptionnels.
Les syphilides peuvent se manifester sur tous les points de la peau. Voici, sous le rapport de la fréquence du siége, l’ordre dans lequel elles se sont montrées à moi dans les différentes régions : le tronc et les membres, le cuir chevelu, les’ environs des organes génitaux et de l'anus, la face (le front, les ailes du nez, la commissure des lèvres, le menton, etc.), l'intervalle des orteils, la plante des pieds et la paume des mains, la racine des ongles, le creux de l’ombilic , le conduit auditif externe.
Les formes sous lesquelles se présentent les syphilides tiennent à l’époque à laquelle elles se sont montrées après l’accident primitif; à leur durée; au siége particulier qu’elles affectent ; à leur répétition, et aux influences qu'elles peuvent subir, soit de la part des traitements bien ou mal administrés, soit d’une foule de complications qui en modifient plus ou moins la physionomie.
Dans l’état de plus grande simplicité, et quand on observe les malades peu de temps après l’accident primitif, la forme la plus commune est l’exanthématique (taches, macules, roséoles, éphélides syphilitiques). Ces taches sont confluentes ou discrètes, pointillées ou d’une certaine étendue. Elles sont rarement accompagnées de symptômes sympathiquès généraux et de démangeaisons. Elles sont souvent au début d’un rouge très-prononcé; mais elles pâlissent ou s’assombrissent bientôt. L’éruption peut se faire tout à coup, ou ne se montrer que successivement sous différents points et d’une manière lente. Ces taches syphilitiques sont quelquefois fugaces, éphémères ; elles disparaissent, dans quelques circonstances, au bout de peu de jours, pour se remontrer de nouveau, à des intervalles plus ou moins éloignés, cesser enfin, ou se prolonger longtemps. On les voit souvent se manifester au début d’un traitement qui n’a pas encore eu le temps de neutraliser leur cause. Les malades, et quelques médecins, ne manquent pas alors de les rapporter à ce traitement.
Îl est probable qu’on a souvent pris pour des macules syphilitiques des éruptions rubéoliques qui surviennent fréquemment, pendant le cours d’une blennorrhagie, chez les malades qui font usage de cubèbe ou de copahu; et que c’est ainsi qu'on a cru que cette forme d'éruption était souvent compagne des écouléments. Du reste, il ne serait pas impossible que quelques exanthèmes simples pussent agir sur les muqueuses génitales, comme on sait qu'ils agissent sur les autres muqueuses ;?et vice versé.
Les macules, comme nous venons de le voir, sont, le plus ordinairement, le premier mode de manifestation d’une syphilis constitutionnelle ; mais, dans une foule de circonstances, elles se présentent comme terminaison plus ou moins complète d’une maladie du derme qui a précédé. Quelquefois, en effet, elles constituent les seules
traces d’une syphilide mal éteinte ou récemment guérie; tandis que souvent on trouve encore, sur des points voisins, les éruptions cutanées auxquelles elles vont succéder, et qui en indiquent l’origine.
Lorsque les taches sont consécutives à d’autres éruptions, leur forme et leur étendue varient selon l'espèce particulière d'affection cutanée qui les a précédées. De moins en moins saillantes au-dessus du niveau des parties voisines, elles s’affaissent fréquemment et se dépriment par une sorte d’atrophie de la peau dans les points malades, qu'il y ait eu, ou non, ulcération préalable. Leur teinte est généralement plus foncée ou cuivrée que celle des macules de début, et cela d'autant plus qu’elles ont ‘succédé à des maladies de longue durée, et que celles-ci ne sont pas encore complétement guéries. Cette teinte brune violacée des macules de terminaison est encore plus prononcée dans les parties déclives , et aux jambes en particulier, où des maladies étrangères à la syphilis offrent si souvent une couleur analogue. Mais, tandis que les macules de début semblent dues à une congestion sanguine capillaire, que la pression chasse et fait facilement disparaître, les macules de terminaison paraissent tenir au dépôt d’une matière colorante plus intimement combinée , et qu’on fait difficilement pâlir en comprimant. Enfin ces taches, dont la durée ne saurait être limitée, et sur lesquelles les traitements finissent par n’avoir plus d'influence, disparaissent dans le plus grand nombre des cas, sans laisser de traces, ou sont quelquefois remplacées, même lorsqu'il n’y avait pas eu d'ulcération, par un tissu blanc, comme celui des cicatrices, avec ou sans dépression.
Soit qu’on observe les malades à une époque un peu plus éloignée de l'accident primitif, ou que les causes adjuvantes soient plus actives, ou que le traitement manque ou soit mal appliqué , aux éruptions exanthématiques de début succèdent ou des papules, ou une affection squammeuse. On peut presque toujours, d’après l’étendue des macules, prédire un lichen ou un psoriasis.
Dans le premier cas, aux petites taches succèdent plus ou moins vite de véritables papules pleines, dures, saillantes au-dessus du niveau de la peau, et se terminant le plus ordinairement par résolution et par desquamation, Les papules sont ou disséminées, ou groupées, Le lichen syphilitique, ou scabies venerea , peut se développer d’une manière très-rapide peu de temps après l'accident primitif, ou pendant la durée de celui-ci, et sa première période, ou de simples macules, passer presque inaperçue. Il peut occuper tout le corps et la face en même temps, ou bien rester borné à certaines régions. -
Quelquefois le lichen affecte une marche lente; ses papules sont plus larges, plus plates, plus foncées en couleur; se manifestant alors le plus ordinairement sur les membres; sur le cuir chevelu; à la face; sur le dos, etc. Non-seulement il accompagne d’autres éruptions syphilitiques qui n’en sont fréquemment que les-premières phases, mais encore il subit lui-même d’évidentes transformations, C’est ainsi que ses papules, larges, moins saillantes et couvertes de squammes, finissent par se confondre avec les syphilides squammeuses proprement dites, et que, dans d’autres circonstances, au lichen succèdent de véritables tubercules, .comme l’a très-bien observé M. Babington. Bien qu’en général, lorsque l’éruption reste et se termine à l’état lichénoïde franc, les papules soient pleines, qu'elles ne suppurent point et ne s’ulcèrent pas, il arrive quelquefois qu'il se fait un soulèvement de l’épiderme, par un liquide d’abord séreux , puis purulent, qui se résorbe ou se dessèche plus ou moins vite; et que, dans d’autres circonstances, ainsi que l'avait bien vu Bateman, les papules s’ulcèrent à leur sommet,
Dans tous les cas, les éruptions lichénoïdes, qui peuvent se montrer à différentes reprises dans le cours d’une syphilis constitutionnelle, persistent plus ou moins longtemps; et, tandis que, parfois, on les voit rapidement céder au traitement qu’on leur
oppose, dans d’autres circonstances elles semblent échapper à toute médication , et résistent aux agents thérapeutiques qui ont amené la guérison d’autres accidents sy= philitiques concomitants. Du reste, ces éruptions, comme beaucoup d’autres, tendent à devenir d’autant plus graves qu'elles se montrent à une époque plus éloignée de l'accident primitif; que la constitution a déjà été altérée par de mauvaises médications ou des états pathologiques qui constituent des complications.
Mais aux macules plus étendues des formes exanthématiques, succèdent aussi fréquemment de petites élévations dont la couleur tend à devenir plus sombre ou plus cuivrée, si l'on veut, et que couvrent alors des écailles ordinairement sèches, Ces éruptions, dites squammeuses, se rapportent ou au psoriasis, ou à la lépre.
Dans la première variété (psoriasis), les plaques sont ou bornées à une seule région, ou disséminées sur différents points de la surface de la peau; elles sont espacées, ou rapprochées, et même quelquefois confondues par leurs marges; détendue variable, depuis celle d’une lentille jusqu’à celle d'une pièce d’un france, et au delà, elles sont plus ou moins irrégulièrement arrondies et saillantes au-dessus du niveau des parties voisines. Quand les squammes qui les recouvrent se détachent, leur surface est ordinairement lisse et d’une couleur foncée. M, Biett a observé que, lorsque cette forme se rapproche de celle du psoriasis guttata (syphilide lenticulaire, si commune et si caractéristique), à la chute des squammes, la plaque reste entourée d’un liséré blanc adhérent, qui, bien qu’assez constant, ne saurait cependant être considéré comme un signe pathognomonique.
Dans la seconde variété (/èpre), qui n’est probablement que l'affection décrite souvent sous le nom de lepra nigricans, et à laquelle conviendrait peut-être mieux le nom de syphilide annulaire, les plaques, exactement arrondies, de deux lignes à un demi-pouce et plus de diamètre, sont ordinairement d’une couleur brune foncée, ou même noirâtre à leur centre; leurs bords, en forme d’anneau plus ou moins complet, et élevés au-dessus du niveau des parties voisines, s'étendent excentriquement . par la guérison de leur marge interne et le développement de l’externe; la couleur de ceux-ci est moins foncée que celle du centre des plaques, d'après les lois autre part établies ; cependant , lorsque la maladie persiste sans que les cercles grandissent , la peau reprend sa couleur normale au centre, et les cercles seuls restent plus ou moins longtemps colorés. Le plus ordinairement, les anneaux sont dus à un gonflement des tissus, mais quelquefois ils ne sont formés que par des squammes qui, en se détachant, ne laissent sous elles qu’un cercle sans saillie, et distinct seulement par sa coloration. Dans d’autres circonstances, les anneaux sont manifestement formés par des papules plus ou moins développées, rapprochées et surmontées chacune d’une squamme distincte, ou même, dans quelques cas, d'une croûte plus ou moins épaisse, et qui donne au cercle un aspect gaufré. Du reste, les anneaux se touchent et se rencontrent dans différents sens, de manière à former souvent des figures telles que des huit de chiffres, des trois, des portions de cercle, etc. Cette forme de sypbhilide est infiniment plus commune que ne le pensent quelques écrivains. | :
Quoi qu'il en soit, les variétés que nous venons de rappeler se manifestent encore assez souvent à la paume des mains et à la plante des pieds; les seules différences qu’elles présentent alors, c’est que les squammes dont elles se couvrent sont plus épaisses, plus dures et comme cornées, à cause des conditions ordinaires de l’épiderme de ces régions; tandis que ces squammes sont molles, puliacées, ou manquent complétement, en laissant au-dessous d’elles des parties exulcérées, dans les régions où la peau est humide, en contact avec des parties voisines, ou se rapprochant de l'organisation des muqueuses, comme cela a lieu aux environs de l'anus, de la vulve, daus
le pli génitocrural, à la face interne du prépuce, sur le serotum, etc.
572 SYPHILIS CONSTITUTIONNELEE.
La forme vésiculeuse paraît être une des formes les plus rares que puissent revêtir les syphilides. Cependant j'ai rencontré, ainsi que d’autres observateurs, sans autre cause appréciable que l'infection syphilitique, des malades qui présentaient des éruptions de boutons à sommet vésiculeux, dus à un soulèvement de l'épiderme par dela sérosité plus ou moins transparente, et pouvant, jusqu’à un certain point, simuler une éruption de varicelle au début. Ces boutons vésiculeux se guérissent souvent dans un endroit, tandis qu’il s'en développe de nouveaux dans un autre. Ainsi qu'on l’a fait observer, les vésicules peuvent rester petites, et offrir une base plus ou moins large, entourée d’une auréole cuivrée, non inflammatoire; leur marche est lente, et elles se terminent tantôt par la résorption du liquide, tantôt par son épaississement et la formation de croûtes ou de squammes, et laissent enfin, dans tous les cas, une tache cuivrée plus ou moins persistante. En définitive, ces éruptions en accompagnent sou vent d’autres, dont elles semblent n’être qu’une nuance ou une modification.
Les syphilides pustuleuses, plus communes que les précédentes, appartiennent tantôt à la forme psydraciée, tantôt à la forme phlysaciée ; les premières ressemblent assez bien à l’acne rosacea, les secondes se rapportent à l’ecthyma; mais entre ces deux termes, il existe des nuances dont les limites sont souvent difficiles à bien préciser.
Les pustules syphilitiques, quelle que soit leur forme, ne sont en réalité qu’une modification des autres éruptions, qui survient comme conséquence d’une plus grande intensité de la maladie, d’une époque plus avancée dans son développement, d’une mauvaise disposition du sujet, etc., etc.
Dans les pustules psydraciées, on trouve le plus souvent la liaison intime qui les unit aux éruptions papuleuses, dont leur base est très-souvent encore formée; tandis que les pustules ecthymateuses succèdent fréquemment aux éruptions squammeuses qu’il n’est pas rare de rencontrer en même temps, et qui, selon leur variété et leur siége, impriment aux pustules leur forme particulière.
Celles qui semblent se rapporter aux mêmes éléments que le psoriasis guttata sont le plus souvent de la grandeur d’une lentille, assez nombreuses, peu proéminentes, à base parfois indurée, renfermant peu de pus d’un blanc jaunâtre, et entourées d’une auréole sombre. Par rapport au début, il est souvent difficile de préciser les limites entre les squammes et les pustules appartenant à cette variété, lorsqu'il s’agit de ces éruptions croûteuses si communes sur le cuir chevelu. À la face, sur le torse, elles sont assez rarement suivies d’ulcérations; alors elles se terminent par la formation d’une croûte brunâtre, qui, en tombant, laisse sous elle une cicatrice peu profonde, ou une tache livide quelquefois dure et un peu saillante. Cependant il n’est pas rare que ces pustules se groupent, s'enflamment et suppurent plus abondamment, en se couvrant de croûtes épaisses, verdâtres, très-adhérentes , entourées d’un cercle violacé, et qui, lorsqu'elles se détachent, mettent à découvert des ulcérations plus ou moins profondes.
D’autres fois plus larges et fréquemment alors moins nombreuses, affectant plus particulièrement les membres et surtout les membres inférieurs, bien qu’elles puissent se développer sur d’autres points, les éruptions débordent en quelque sorte les limites assignées aux pustules, et se présentent sous la forme du rupia, surtout quant à leurs conséquences. Dans ces cas, sur de grandes taches, plus ou moins foncées en couleur, l'épiderme se soulève dans une étendue qui dépasse souvent la largeur d’une pièce d’un franc. Une bulle, ou tout au moins une large pustule , se forme quelquefois d’une manière lente; le liquide séro-purulent grisâtre: qui la distend se concrète peu à peu et forme une croûte conique noirâtre très-dure, sillonnée et composée de disques superposés, et dont le diamètre est d'autant plus grand qu’ils se rapprochent de la base. A la chute de ces croûtes plus ou moins jo nero et régulièrement arrondies, il
s'échappe souvent un pus ichoreux et fétide, et l’on trouve des ulcères qui peuvent
avoir plusieurs pouces de diamètre, à bords taillés à pie, avec ou sans décollement, à fond grisâtre et de mauvais aspect. Les bords de ces ulcérations sont quelquefois durs, calleux, renversés, le plus ordinairement entourés d'un cercle brun violacé. Dans quelques circonstances, à la chute des croûtes, le fond présente des granulations dans quelques points, et dans d’autres un commencement de cicatrice. Cette forme se développant le plus souvent sans douleur et sans symptômes de vive inflammation, sa marche est lente; à mesure que les croûtes tombent, ou qu’on les détache, il s’en forme d’autres jusqu'au terme de la guérison, qui n’a le plus souvent lieu que sous l'influence d'une bonne médication.
Les enfants qui naissent avec une syphilis constitutionnelle présentent souvent une éruption de pustules plates, larges, arrondies on ovalaires, se couvrant de croûtes, le plus ordinairement assez minces, brunâtres, et qui sont surtqut suivies d’ulcérations dans les régions qui supportent le poids du corps, aux fesses, dans le pli génitocrural, aux environs de l’anus, aux organes génitaux, derrière les oreilles, etc. Cette éruption est tout à fait analogue à celle qui se manifeste quelquefois chez l'adulte dans ces dernières régions, où elle n’est souvent qu'une transition aux {wbercules muqueux.
La forme tuberculeuse, l’une des plus fréquentes que puissent revêtir les syphilides,
‘ n’est en effet qu’une modification des diverses éruptions que nous venons d'examiner, ct d’où naissent ses nombreuses variétés.
La première et la plus commune de toutes est le {ubercule muqueux ; c'est, sans contredit, l'accident constitutionnel le plus prompt à se manifester, après l'accident primitif. Dans beaucoup de circonstances, il succède tellement vite à celui-ci et si peu de temps après les rapports sexuels, que bien des syphilographes l'ont cru parfois primitif lui-même. Mais je puis affirmer qu’on ne l’a jamais vu bien caractérisé avant le second septenaire qui suit le coët infectant, terme le plus court dans lequel il semble que puissent aujourd’hui se développer les accidents secondaires proprement dits, Il est toujours rigoureusement précédé d’un chancre, soit dans le lieu même où il s’est développé, soit dans un autre point. Lorsqu'il succède au chancre, in situ, il constitue un phénomène de transition, sans interruption, de l'accident primitif à l'accident secondaire. C’est alors à la période de réparation que le chancre revêt les caractères des tubercules muqueux; et ce n’est que dans les circonstances où cette transformation west pas encore partout complète, que la maladie conserve les caractères des accidents primitifs. Dans ces cas, le tubercule muqueux peut rester définitivement, ou plus ou moins longtemps isolé, sans aucun autre symptôme d’empoisonnement général, ou bien il ne tarde pas à s'accompagner d’autres tubercules muqueux des parties voisines de celles qui ont d’abord subi l'infection primitive, ou de régions plus ou moins éloignées, et il n’est plus possible alors de le distinguer des accidents qui lui ont succédé. Lorsque la transformation in situ est complète, ou que le tubercule muqueux est la conséquence, dans une autre région, de l'infection constitationnelle, les sécrétions morbides qu'il fournit ne sont point susceptibles de s'inoculer, comme le pus du chancre à la période de progrès. Cependant, sans une observation attentive, on pourrait quelquefois se tromper ; car il n’est pas rare de trouver, parmi des tubercules muqueux, des chancres encore à la période de progrès, soit qu’ils aient précédé, soit qu’ils aient été plus tard ajoutés, par suite d’une nouvelle infection. |
Quoi qu’il en soit, le chancre peut encore offrir,‘par suite d’un travail irrégulier de cicatrisation, un aspect tout à fait analogue à celui du tubercule muqueux, par la granulation et le soulèvement de son fond, l’affaissement et la disparition plus ou moins complète de ses bords, et sans qu'il soit toujours possible de distinguer ces cas de ceux qui sont le résultat d'une syphilis constitutionnelle, et qui appartiennent déjà aux accidents secondaires.
Du resté, le tubercule muqueux est plus fréquent dans les tempéraments lymphatiques, surtout chez les femmes et chez les enfants.
Les régions où ils se montrent sont, dans l’ordre de fréquence, l'anus; la vulve, surtout à la face interne Ces grandes lèvres; le pli génito-crural; les bourses, et plus particulièrement l'angle rentrant que forment la verge et le serotum; le gland et la face interne du prépuce; le creux ombilicaï; les lèvres; le conduit auditif externe; les points où les orteils se touchent, et la racine des ongles, qu'ils détruisent souvent.
* Des sécrétions Âcres voisines, l'humidité habituelle de certaines régions, le défaut de soins de propreté, le contact des surfaces, en favorisent singulièrement le développement. L'usage de la pipe, et ce qu’on appelle vulgairement le bräle-gueule, ou pipe à queue courte, est une des causes occasionnelles les plus fréquentes de ceux de la bouche.
Il n'est pas rare de les rencontrer, comme seul signe d’une syphilis constitutionnelle, limités à une des régions que j'ai énumérées, ou en occupant plusieurs à la fois, et surtout la cavité buccale (gorge, langue, face interne des joues, etc.), comme on le verra plus tard; mais ils sont aussi fréquemment accompagnés de quelque autre éruption, soit exanthématique, soit papuleuse ou squammeuse, dont ils ne sont en réalité qu’une modification due principalement au siége, comme l'avait si bien compris Hunter. Tantôt, au début, ce sont de petites papules plus ou moins saillantes, bientôt dépourvues d’épiderme; à surface grisâtre ou d’un jaune brun violacé plus ou moins foncé; rugueuses ou légèrement granulées, et offrant des érosions superficielles ou de véritables ulcérations. C’est à ces papules, tantôt isolées, tantôt groupées, qu’on peut conserver le nom de papules muqueuses. D’autres fois, ce sont de véritables tubercules dus au développement successif des papuléss ou à leur réunion en plaques (plaques muqueuses , condylômes).
Le LEE pes quine diffère de la papulé muqueuse que par son plus grand volume, est quelquefois d’un rouge foncé, violet ou livide; d’autres fois, n’offrant qu’une teinte grisâtre, sa couleur est peu tranchée sur celle des parties voisines. Du reste, la teinte particulière du tubercule muqueux varie selon une foule de circonstances dues au $iége, à la durée de la maladie, etc. Sa forme est primitivement arrondie ; mais lorsque plusieurs tubercules viennent à se réunir pour former des plaques
ou des développements dits condylomateux , elle peut changer en apparence. La sur-
face de ces tubercules est rugueuse ou plutôt chagrinée et formée de petites granulations, les unes rougeâtres, les autres d’un gris foncé, et couvertes d’une sécrétion muco-purulente particulière qui répand une odeur forte et repoussante lorsqu'ils siégent aux organes génitaux, à l'anus et surtout entre les orteils.
Si, de tous les accidents secondaires, les tubercules muqueux sont ceux qui peuvent se manifester le plus tôt, ce sont aussi ceux qui disparaissent le plus vite : le repos, des soins de propreté et l'isolement des surfaces, suffisent quelquefois pour cela, Toutefois, bién sujets à récidiver, quand on les abandonne à eux-mêmes ou qu'ils sont mal traités, ils deviennent le siége d’ulcérations irrégulières plus où moins profondes, et auxquelles on donne souvent à l'anus, entre les orteils, etc., le nom de rhagades, qu'on applique aussi à quelques autres ulcérations. Enfin les papules muqueuses et les tubercules muqueux donnent parfois naissance à des végétations appartenant aux différentes variétés que nous avons autre part étudiées.
Quoi qu’il en soit, à mesure qu’on s’éloigne des conditions que nous venons d’examiner, qu'il s’agit d’autres régions, et qu'on est arrivé à une époque plus avancée de l'infection syphilitique, les tubercules constituent une affection plus grave et se montrent aussi plus rarement. Tantôt ce sont des Mrs de lèpres d qui se soulèvent et ‘ s'indurent, pour former ce que quelques persouues ont nommé des tubercules herpé-
tiformes , et qui se terminent par résolution, se couvrant de squammes, ou finissant par s’ulcérer. D’autres fois, il ne s’agit que d’un peu plus de développement et d'induration de papules qui se couvrent aisément de petites croûtes ou squammes , et qu’ on désigne sous le nom de tubercules granulés, si communs aux ailés du nez et aux commissures des lèvres, etc.
Enfin, constituant un symptôme encore plus grave, les tubercuüles peuvent prendre de plus en plus de volume et atteindre même celui d’une petite noisette. Ils sont alors arrondis, très-saillants, et ont été souvent décrits sous le nom de pustules merisées. Isolés, ou groupés plusieurs ensemble, on les rencontre surtout au dos, au cou, à la face, plus particulièrement au front, sur les joues, autour du nez; ils se montrent quelquefois sur le gland, où on peut les confondre avec les tubercules muqueux plus superficiels; j'en ai vu sur la langue et sur le col utérin, qu’on aurait pu prendre pour des affections squirrheuses ou carcinomateuses. Ces tubercules ont quelquefois une longue durée; ils peuvent se terminer par résolution, sans laisser de traces; tandis que dans un assez grand nombre de circonstances, après leur disparition, la peau est amincie dans le point qu'ils ont occupé, et il reste une cicatrice ou une dépression, sans cependant qu'il y ait eu d’ulcération. Chez quelques malades, la saillie tuberculeuse persiste, sa teinte rouge plus ou moins livide disparaît peu à peu, et finit par être moins colorée que celle de la peau voisine. J’ai vu dés sujets chez lesquels les tubercules, dans ces circonstances, pouvaient être comparés, jusqu’à un certain point, et dans une étendue seulement moins grande, à l'espèce de tumeur cutanée qu’Alibert désignait sous le nom de keloide. Cependant sur les membres, et plus particulièrement sur le tronc, les tubercules affectent souvent une marche serpigineuse et représentent des cercles plus ou moins complets, ou des espèces de lettres ou de chiffres, comme on l’ohserve pour les formes moins graves que nous avons déjà signalées, et dont ils ne sont qu'une modification.
Du reste, si les tubercules, quelle que soit la variété à laquelle ils appartiennent, se terminent souvent par résolution, ou par une suppuration plus ou moins incomplète, il leur arrive fréquemment, et surtout dans les formes serpigineuses, de s’ulcérer plus ou moins profondément et de se couvrir de croûtes,
Les affections syphilitiques des muqueuses , ainsi que je l’ai professé depuis près de neuf ans dans mes leçons cliniques, et comme le rappelle très-bien M. Babington , offrent autant de variétés que celles de la peau. J'ai dit, dans üne autre partie de ces notes, que les accidents primitifs pouvaient se manifester sur toutes les muqueuses accessibles , et qu’il n’était presque pas de point de la cavité buccale, en particulier, qui ne m'en eût offert des exemples. L'entrée du rectum, les cavités du vagin, le col et les cavités utérines, les fosses nasales, etc., en sont, comme on le sait, fréquemment le siége. Or, dans toutes ces parties, il faut être prévenu quil n’est pas toujours facile de distinguer ces accidents des symptômes d’une infection constitutionnelle. Les antécédents, lorsque le malade n’a point intérêt à les cacher, le nombre des ulcérations, les phénomènes concomitants, leur marche et leurs conséquences, mettent bien le plus souvent sur la voie d’un diagnostic rationnel; mais il est des circonstances dans lesquelles l’inoculation artificielle , faite dans le temps voulu, a seule pu décider la question , et cela dans des cas embarrassants, et qu'on avait intérêt à bien déterminer. Du reste, sous le rapport de la fréquence et de la gravité des accidents secondaires développés sur les muqueuses, nous trouvons rigoureusement les mêmes lois que pour les éruptions cutanées avec Le elles marchent, ou qu’elles remplacent.
‘Ainsi, à forme la plus commune est l’érythémateuse, souvent si éphémère, et si péu caractérisée, comme dans quelques taches de la peau , qu’elle passe inapercue, ou tout au moins méconnue; mais dans le plus grand nombre des cas, à la période
érythémateuse succèdent bientôt des plaques tout à fait analogues aux plaques muqueuses que nous avons autre part décrites, et qui se trouvent si bien définies-dans la troisième variété des ulcères de la gorge, dont parle M. Babington, qu’il y a peu de chose à ajouter, si ce n’est que ces plaques prennent très-souvent un développement vraiment tuberculeux ; qu’elles sont assez communes dans les fosses nasales , et sur le col de l’utérus, où on les a récemment confondues avec des ulcères granulés, le plus ordinairement étrangers à la syphilis. On trouve plus souvent des plaques muqueuses, ou des tubercules muqueux de la cavité buccale, sans symptômes analogues du côté de l'anus, que des tubercules muqueux de cette dernière région, sans quelque chose du côté de la gorge ou de la bouche. 5
La preuve, dans tous les cas, que cette affection des muqueuses est une modification des éruptions cutanées squammeuses qui l’accompagnent si souvent, c’est qu’elle se présente fréquemment sous la forme annulaire appartenant à la variété de la lèpre syphilitique dont j’ai parlé, et cela surtout à la face interne des lèvres et des joues, à la voûte palatine , sur le voile du palais; les cercles bien déterminés de cette éruption offrent parfois une assez grande saillie, et sont tout à fait semblables à ceux dont il a été question sous le nom de tubercules herpétiformes, soit qu’ils s’ulcèrent ou non. En suivant encore l’analogie la plus rigoureuse , nous trouvons, surtout sur les bords
de la langue , de petits tubercules granulés , bien souvent méconnus dans la pratique, et qui, plus ou moins étendus, irrégulièrement fendillés et ülcérés, ont un aspect qui les rapproche un peu de certaines éruptions de muguet.
Comme les tubercules muqueux de la peau, ceux des cavités des membranes muqueuses constituent peut-être, contrairement à l'opinion de Hunter, le symptôme le plus caractéristique de la vérole constitutionnelle; et, comme eux aussi , ils sont peu graves, disparaissent aisément, surtout sous l'influence du traitement mercuriel, et se reproduisent avec la plus grande facilité quand ce traitement est incomplet, ou a été mal administré.
Les autres formes bien plus fâcheuses, et souvent bien moins caractéristiques, contrairement aux opinions recues, qu’elles aient pour siége les fosses nasales, ou la cavité de la bouche, sont pour ces parties la conséquence d’un travail morbide ana-, logue à celui qui détermine des éruptions pustuleuses ou tuberculeuses plus profondes sur le derme; aussi des ulcérations plus ou moins étendues en sont la conséquence ; ulcérations qui détruisent les tissus dans une plus ou moins grande épaisseur, et dont la base est fréquemment indurée, comme celle des tubercules ulcérés des autres régions.
Dans tous les cas, comme nous le verrons bientôt, il est important de distinguer les ulcérations qui débutent par les muqueuses et peuvent mettre les os à nu, des ulcérations de ces membranes qui sont consécutives à une affection du tissu cellulaire sous-muqueux , ou des os eux-mêmes, et qui se rapportent aux accidents ter-
tiaires proprement dits, ou à ceux que Hunter appelle de la seconde période des
accidents constitutionnels. (
Les yeux, comme les autres parties du.corps, s'affectent de différentes manières dans le cours d’une maladie vénérienne. C’est ainsi qu’ils peuvent étre le siége d’accidents primitifs, ou subir l'influence de l'infection constitutionnelle. Comme je l'ai dit dans d’autres parties de ces notes, l’ulcère primitif, le chancre, peut aussi bien se développer sur les paupières et sur la conjonctive que partout ailleurs ; s’il y est plus rare, c’est seulement parce que la cause infectante y est moins souvent et moins bien appliquée que sur les organes génitaux, ou sur d’autres parties. Mais il est un symptôme réputé primitif et d'une haute importance, sur lequel Hunter a gardé le silence : je veux parler de l’ophthalmie blennorrhagique. La blennorrhagie qui,
comme nous l'avons prouvé, est essentiellement différente du chancre, produit des effets qui semblent lui être quelquefois particuliers.
Aux conséquences fréquentes de la blennorrhagie, que j'ai autre part examinées, j'ajouterai quelques réflexions sur l’ophthalmie blennorrhagique.
L’ophthalmie blennorrhagique appartient à l’ordre des ophthalmies catarrhales. Sous le rapport de ses causes, on l’a tantôt considérée comme la conséquence des sympathies qui peuvent exister entre les yeux ét les organes génitaux malades, comme le résultat de la répercussion brusque d’un écoulement urétral, un fait de métastase ; ou bien encore , on a cfu qu’elle pouvait dépendre de la syphilis constitutionnelle. Mais l'opinion la plus raisonnable, celle que viennent étayer les meilleures observations, la rapporte à un effet direct, à l’action locale et immédiate du muco-pus blennorrhagique, ou des causes des autres blennorrhagies, dont elle n’est qu’une variété.
Cette maladie est bien plus commune chez l’homme que chez la femme , et encore plus fréquente chez les enfants, après la naissance , que chez l'adulte. Elle commence ordinairement par un seul œil, bien que les deux yeux puissent quelquefois être pris l’un après l’autre, ou plus rarement, si ce n’est chez les enfants, tous les deux à la fois. Si l’homme en est plus souvent affecté que la femme, c’est qu'aussi, dans le cours d'une blennorrhagie urétrale , il est plus sujet à se souiller les doigts, qui peuvent ensuite porter la matière irritante sur les yeux; si l'enfant y est plus exposé, et des deux yeux en même temps , c’est qu’en traversant les organes génitaux de sa mère malade, il subit le contact assez prolongé des sécrétions morbides qui vont détermiper l’inflammation. Du reste, l’ophthalmie blennorrhagique est rare relativement aux autres variétés de la blennorrbagie.
Elle débute souvent par un peu d’injection et de rougeur, quelquefois limitées, dans les premiers temps, à la muqueuse palpébrale inférieure. Dans quelques cas; l'œil est d’abord sec ; l’inflammation, déja plus ou moins prononcée, est comme érysipélateuse ; mais , dès le début , ou bientôt apres, la sécrétion des larmes est plus ou moins accrue, ainsi que celle ‘des glandes de Meïbomius. Les paupières deviennent chassieuses, et la conjonctive elle-même commence à fournir une sécrétion, dont la pature et la quantité subissent toutes les modifications que subit l'écoulement blennorrhagique des organes génitaux. Si la maladie était limitée à un point de la muqueuse oculaire, elle s'étend très-vite sur les autres parties, et l’inflammation gagne en même temps en surface et en profondeur. La muqueuse , ainsi affectée, ne tarde pas à offrir des granulations plus ou moins prononcées et dues au gonflement inflammatoire de ses follicules. Mais , à ces phénomènes morbides , il s’en ajoute d’autres. Bientôt le tissu cellulaire sous-muqueux oculaire est atteint: tantôt par une infiltration œdémateuse simple, tantôt par un état véritablement phlegmoneux , donnant ainsi lieu à des variétés distinctes du chymosis. La cornée transparente, alors entourée d’un cercle plus ou moins saillant, et qui empiète souvent beaucoup sur son aire, paraît déprimée au fond d’une espèce d’infundibulum; jusque-là transparente, l’inflammation finit par l’atteindre , et y détermine rapidement lulcération ; ou bien, soit par la compression qu’elle éprouve, ou la gène plus ou moins grande apportée dans sa circulation et ses moyens de vie , elle est frappée de mort, perd sa transparence, et se flétrit. Le tissu cellulaire des paupières, affecté comme celui de l’œil, donne lieu à un gonflement qui peut être considérable; la paupière supérieure tombe sur l’inférieure qu’elle couvre, en renversant souvent ses cils sur le globe de l’œil ; les parties voisines sont fréquemment rouges, tuméfiées, et la partie supérieure de la joue est même excoriée dans quelques cas. On dirait, à voir les malades, que l’œil affecté est descendu sur la joue, et plus bas que du côté resté sain. Les douleurs, nulles au début, s’annoncent le plus souvent, comme dans d’autres
