CHAPITRE II

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LE TRAITEMENT DE LA SYPHILIS CONSTITUTION NELLE.

J'ai dit précédemment que l'infection vénérienne se manifeste sous trois formes, la gonorrhée, le chancre, et la syphilis constitutionnelle, et j'ai cherché à expliquer ces formes diverses. Comme elles naissent toutes trois du même poison, les deux premières ne différant entre elles que par suite d’une différence dans la nature des parties qu’elles affectent, et la troisième étant le résultat de certaines conditions que j’ai fait connaître également , il serait naturel de supposer que le même agent thérapeutique, quel qu’il soit, doit guérir toutes les formes de la maladie. Mais l’expérience ne confirme point cette supposition, car le mercure guérit le chancre et la syphilis constitutionnelle, tandis que la gonorrhée n’en est pas affectée le moins du monde; et ce qui est encore plus remarquable, c’est que les deux formes qu’il guérit ne se ressemblent en rien, tandis que la gonorrhée, qu’il ne guérit point, ressemble sous quelques rapports au chancre, qu'il guérit.

On peut remarquer qu’en général, ce n’est pas seulement sous le rapport de la forme que la syphilis présente de la différence, lors même qu’elle est guérie par les mêmes médicaments, mais encore sous celui du procédé à employer dans le traitement et du temps nécessaire pour la guérison. Des trois formes, la gonorrhée est la plus incertaine dans sa curation; le chancre vient ensuite, et la Syphilis constitutionnelle est celle dont la guérison offre le plus de certitude , bien qu’elle soit guérie par le même médicament que le chancre.

Tantôt, la gonorrhée est guérie dans l’espace de six jours, tantôt. sa guérison exige six mois; elle présente donc, dans la durée de son traitement, des variations qui sont dans la proportion de trente à un. Un chancre peut être guéri en deux semaines, et souvent il lui faut deux mois ; ces deux laps de temps sont dans la proportion .de quatre à un. La syphilis constitutionnelle se guérit, en général, en un ou deux mois, ce qui ne fait que la proportion de deux à un. Ces évaluations donnent la mesure des variations que présente chacune des formes de la maladie dans la durée de sa caration.

J'ai fait observer précédemment que cértains'états morbides du corps affectent souvent la maladie vénérienne d’une manière très-prononcée , et plus particulièrement la gonotrhée et le chancre.

Lorsque dans la gonorrhée il survient un accroissement des symptô-

SYPHILIS CONSTITUTIONNELLE. 587 mes, par suite d’un état morbide du corps, il ne faut rien faire contre la gonorrhée; c’est sur cet état morbide seulement qu’il faut diriger son attention; car nous n’avons aucun spécifique contre la gonorrhée, et cette maladie se guérit avec le temps. Mais cette pratique ne s'applique pas aussi bien au chancre et à la syphilis constitutionnelle. Dans ces deux dernières affections , il peut être nécessaire de continuer l'usage du mercure, bien qu’avec plus de modération dans certains cas; en effet, le mercure est un spécifique dont on ne peut se dispenser, parce que le chancre et la syphilis constitutionnelle, loin de se guérir d'eux-mêmes, font toujours des progrès.

J’ai admis deux périodes dans la syphilis constitutionnelle. Lorsqu'elle se manifeste dans les parties les plus susceptibles de la maladie, parties auxquelles j'ai assigné la dénomination de parties du premier ordre et qui paraissent occuper exclusivement la superficie du corps , elle présente moins de variétés que la gonorrhée et le chancre, d’où il résulte que le mode de traitement qui lui est applicable est plus uniforme, bien que le diagnostic de la maladie soit moins facile, au moins pendant une partie de sa durée. Dans les parties du second ordre, elle devient plus compliquée, et, par conséquent, le traitement offre moins de chances fondées de succès.

Il est beaucoup plus difficile de diriger le traitement de la syphilis constitutionnelle que celui des deux autres formes de la maladie. En effet, celles-ci, étant toujours locales et produisant des effets visibles, tombent davantage sous nos sens; de sorte que, si d’un ‘autre côté le traitement est souvent plus long et la guérison plus difficile à obtenir, au moins est-on rarement exposé à être trompé relativement à cette dernière; car toutes les fois que les symptômes de la gonorrhée ou du chancre ont entièrement disparu , le malade peut, en général, se considérer comme guéri, ce qui n’a pas lieu pour la syphilis constitutionnelle.

La syphilis constitutionnelle est l'effet de la présence du poison dans le sang, avec lequel il circule jusqu’à ce qu’il ait irrité les parties de manière à y faire naître la disposition vénérienne; et ces parties manifestent l’action morbide plus tôt ou plus tard, suivant LOGE. de leur susceptibilité. s

J'admets que lorsque le pus vénérien est en circulation , certaines parties sont irritées par lui, tandis qu’un grand nombre d’autres parties échappent à son influence. Ce qui a lieu dans le chancre primitif est évidemment analogue : en effet, dans les cas où un chancre vient à se former , la totalité du gland, le prépuce et la peau de la verge ont été soumis au contact du pus virulent, et cependant, un seul point ou quelques points seulement sont infectés, c’est-à-dire irrités par ce pus, et tous les autres échappent à son influence. De même, on voit souvent dans la syphilis constitutionnelle, que lorsque les parties infectées contractent l’action, celle-ci reste limitée à ces parties sans affecter les autres, lors même que la maladie est livrée à elle-même pendant un temps considérable sans aucune tentative de traitement. En outre, si ces parties

sont guéries incomplétement , la maladie ne récidive que dans ces mêmes parties. Les effets morbides de la syphilis constitutionnelle, quoique dérivant de la constitution, sont donc en eux-mêmes entièrement locaux, de même que ceux de la gonorrhée et du chancre; comme ces derniers , ils peuvent être guéris localement; et le malade peut encore continuer à être atteint de la syphilis constitutionnelle, sinon dans ces parties, du moins dans d’autres, car plusieurs autres parties du même corps peuvent être sous l'influence de la disposition vénérienne , quoiqu’elles n’aient pas encore manifesté l’action morbide. |

Pour guérir les effets locaux et visibles de la maladie, il faut l’attaquer par la voie qu’a suivie l'infection, c’est-à-dire, par l'intermédiaire du sang. II ne faut pas cependant considérer le sang comme malade lui-même ou comme renfermant le poison, mais bien comme le véhicule du médicament qui sera transmis par lui à toutes les parties auxquelles le poison a été porté, et qui, dans son trajet, agira sur les solides malades. Cette pratique doit être continuée quelque temps après que tous-les symptômes ont disparu, car l’action vénérienne, quoique suspendue suffisamment pour que les symptômes cessent d’exister, peut reparaître ensuite si elle n’a pas été détruite complétement. Si le médicament pouvait également guérir la disposition dans les parties du second ordre, et y prévenir toute manifestation ultérieure de l’action morbide, il faudrait en continuer l'emploi encore plus longtemps, afin de lui donner le temps d’agir sur ces parties. Mais il n’en est rien, car les effets visibles, les apparences extérieures, les symptômes, cèdent ou traitement dans les parties du premier ordre, tandis que les parties qui n’ont acquis que Ja disposition et qui sont encore inactives au moment de la guérison des premières, manifestent l’action morbide plus tard et continuent la maladie. Ainsi, le chirurgien est trompé, et là se trouve le point de départ d'une seconde série d’effets locaux qui doivent se manifester dans les parties du second ordre. Ce qui guérit l’action ne guérissant point la disposition, il ne faut donc donner du médicament que ce qui est nécessaire pour la guérison des effets visibles du poison, et attendre que les parties qui peuvent être infectées manifestent l’action à leur tour.

Les parties qui contractent l’action vénérienne les premières sont les plus faciles à guérir ; et je pense que la guérison des effets morbides qui ont leur siége dans ces parties, est favorisée, à raison de leur situation superficielle, par l’action locale du médicament qui les traverse évidemment.

En général, la maladie est plus difficile à guérir dans les parties du second ordre que dans celles du premier. C’est pourquoi lorsqu'elles ont été affectées en même temps que les premières et qu’on est parvenu à les guérir, on peut être sûr que les premières sont guéries également. Ainsi, de même que les parties les plus susceptibles de la maladie paraissent être celles où la guérison s’opère le plus facilement, de même les parties qui ont le moins de susceptibilité pour la maladie sont aussi les plus réfractaires au traitement. Je crois que cette loi ne souffre que peu ou

SYPHILIS CONSTITUTIONNELLE. 589 même point d’exceptions. Il résulte de là, que les parties du second ordre ont cet avantage, que leurs affections locales peuvent servir de guide dans le jugement que l’on doit porier sur l’ensemble de la maladie; et . que quand elles sont affectées, on n’a qu’à continuer. le traitement jusqu'à ce que Les effets locaux qui leur appartiennent se dissipent, parce qu’on peut être sûr que la guérison des symptômes propres aux parties du premier ordre, s’il en est, sera comprise dans la guérison des symptômes propres aux parties du second.

Les effets locaux qui ont leur siége dans les parties du second ordre s’accompagnant de plus de tuméfaction que ceux des parties du premier, on peut sè demander si le traitement mercuriel doit être continué jusqu’à ce que tout accroissement de volume ait entièrement cédé. Je pense qu'il n’est pas nécessaire de continuér ce traitement jusqu’à ce qu'il n'existe plus du tout de gonflement. En effet, ces affections locales ne peuvent infecter la constitution par résorption; la disposition et l’action vénériennes peuvent être guéries dans la constitution, quoique les effets locaux persistent encore, et lors même que la tuméfaction qui ‘constitue des nodus sur les os, sur les aponévroses , etc., a été jusqu’à la suppuration; or, il n’y à aucune raison pour prolonger le traitement mercuriel au delà de ce qui est nécessaire pour la destruction de l’action vénérienne. Mais il est difficile de constater quand ce but a été atteint ; il faut donc poursuivre le traitement jusqu’à ce que les effets locaux deviennent stationnaires, et même un peu de temps après, afin de détruire toute l’action de la maladie. Il résulte de ce qui précède, que l'irritation vénérienne , dans cette période de la maladie, est plus facile à guérir que les effets de cette irritation, tels que le gonflement.

$ I. De ap du mercure dans le traitement de la syphilis constitutionnelle.

Le mercure est le grand spécifique de la syphilis constitutionnelle comme du chancre, et l’on ne peut guère compter sur aucune autre substance. Il est nécessaire de prendre toujours en considération les effets de ce médicament, tant sur la constitution en général que sur la maladie contre laquelle il est administré. Les effets du mercure sur la constitution sont toujours en raison directe de la quantité de mercure qui y a-pénétré; quand la même quantité de mercure affecte une constitution plus qu’une autre, cette différence est en proportion de la susceptibilité de la première pour l’action mercurielle et est entièrement indépendante de toute préparation particulière, de tout mode particulier d’administrer - . le médicament. k

Relativement aux préparations du mercure et aux manières de l’employer, il y a deux choses à rechercher, 1° la préparation et le mode d'application qui causent le moins de peine et de gêne au malade, et 2° Ja préparation et le mode d’administration qui font pénétrer le plus facilement dans la constitution la quantité nécessaire de mercure.

Rien n’est plus propre à démontrer l’ingratitude et l’inconstance de

l'esprit humain que la manière dont on agit à l’égard du mercure. S'il existe un médicament qui mérite le titre de spécifique, c’est bien certainement le mercure, et cela, pour deux des formes de la maladie vénérienne. Cependant les médecins cherchent d’autres spécifiques contre cette affection, comme si les spécifiques étaient plus communs que les maladies , tandis que trop souvent ils se contentent des méthodes ordinaires de traitement dans d’autres maladies contre lesquelles ils n’ont aucun spécifique. Ces préjugés sont favorisés par le public, qui manifeste au sujet de ce médicament une terreur dont la source est dans le défaut de connaissances que nos devanciers ont montré dans son administration, et cette faiblesse est exploitée par plusieurs contemporains, qui sont également ignorants.

Le mercure, quand il a pénétré dans la constitution, agit sur toutes les parties de la machine animale, guérit celles qui sont malades, et n’affecte que peu celles qui sont saines. On peut le porter dans la constitution de la même manière que les autres substances, soit extérieure: ment, par la peau, soit intérieurement, par la bouche. Toutefois, il ne peut pas toujours être introduit aussi bien par l’une ou Pautre de ces. deux voies, car il arrive quelquefois que les vaisseaux absorbants de la peau ne l’admettent pas facilement dans leur cavité; au moins, dans ces cas, ne voit-on aucun effet se produire, soit sur la maladie, soit sur la constitution, à la suite de son application à Ja surface du corps. Cette circonstance doit être considérée comme une chose fâcheuse, car alors il faut administrer le mercure intérieurement, quoique ce mode d’administration puisse être très-peu convenable sous les autres rapports et souvent même accompagné d’inconvénients. D’un autre côté, il arrive aussi quelquefois que les absorbants internes n’admettent point le médicament, ou au moins que nul effet n’est produit soit sur la maladie, soit sur la constitution, par son administration interne. Dans les cas de cette espèce, il convient d’essayer toutes les préparations mercurielles, car on voit quelquefois telle préparation réussir là où telle autre n’a pas eu de succès. Je n’ai jamais vu un cas où les absorbants se soient montrés réfractaires à l'absorption mercurielle à la fois à l’intérieur et à l’extérieur ; un tel cas serait bien malheureux.

Il est à remarquer que plusieurs surfaces paraissent absorber le mercure mieux que les autres, et il est très-probable que toutes les surfaces internes ainsi que les surfaces ulcérées appartiennent à cette catégorie : | en effet, lorsqu'on voit trente grains de calomel employés en frictions sur la peau ne pas produire plus d’effet que trois ou quatre grains de la même substance pris à l’intérieur, on peut en conclure rigoureusement que les intestins absorbent mieux le calomel que la peau. De même, lorsqu’en pansant un petit ulcère avec du précipité rouge on produit la salivation, on obtient la preuve que les ulcères sont de bonnes surfaces d'absorption; opinion qui ne peut que prendre plus de force pour peu que l’on considère que la syphilis constitutionnelle Fnoeuk génétalement d’un chancre. S |

Un malade avait un moignon qui produisait des granulations exubérantes. La plaie, qui avait environ le diamètre d’un é écu, ayant été pansée avec un onguent dans la composition duquel il entrait une grande quantité de précipité rouge, la salivation fut rapidement produite, et l'on fut obligé de renoncer à cet onguent.

‘Une mulâtresse avait sur la jambe un ulcère de très-mauvais caractère, qui avait environ deux fois la largeur de la paume de la main. Cet ulcère fut pansé avec le précipité rouge incorporé dans un onguent ordinaire, et bientôt il se manifesta une violente salivation.

Une dame se fit, en décembre 1782, une brülure qui intéressa la face antérieure de la poitrine, le cou, les épaules et la région comprise entre les deux épaules ; sur toutes ces parties, il se forma de profondes escarres. D’abord les ulcères se cicatrisèrent presque entièrement, et même assez rapidement eu égard à la cause qui les avait produits; mais ils se rouvrirent ensuite, et se montrèrent plus rebelles. Sept mois après son accident, la malade vint à Londres, portant au-devant de la “poitrine de vastes ulcères qui s’étendaient de chaque côté jusqu'aux épaules, et qui étaient extrémement douloureux. Ces ulcères marchèrent vers la cicatrisation pendant quelque temps après l’arrivée de la malade à Londres ; : mais la Santé générale de cette dame s’altéra : elle fut prise d'une irritabilité extrême, d’anorexie, de nausées; elle vomit ses aliments et les Substances He au teuses qu’elle avalait. A cette époque, les ulcères commencèrent de nouveau à s'étendre, et devinrent très-larges. La malade était à Londres depuis deux mois sans avoir obtenu beaucoup d'amélioration, lorsque j’essayai, sur quelques points de ses ulcères, des topiques stimulants, tels que le basilicon, afin de voir si l’on pourrait retirer quelque utilité de ce nouveau mode de traitement, et l’on remarqua que ces parties se guérissaient un peu plus vite que les autres; mais la sensibilité des surfaces était si vive, que les topiques les plus doux ne pouvaient être employés que partiellement. J’essayai ensuite le précipité rouge incorporé dans de l’axonge; et pour que ce médicament augmentât le moins possible la douleur, je prescrivis seulement dix grains de précipité pour deux onces d’axonge. Cette préparation agit plus favorablement sur les ulcères que l’onguent simple; et je fus heureux d’avoir trouvé un topique qui hâtait la guérison et qui était plus doux pour la malade que le précédent. Mais après le quatrième ou le cinquième pansement avec le nouvel onguent, la malade commença à souffrir aux gencives; le jour suivant elle commença à saliver, et vers le septième ou le huitième jour la bouche était si malade et la salivation si considérable, qu’après avoir examiné les choses avec attention, je soupconnai que cet accident pouvait bien provenir du précipité rouge qui entrait dans la composition de l’onguent employé pour les pansements. Les gencives, la face'interne des joues et l'haleine étaient réellement mercurielles. On abandonna immédiatement cette pommade, qui ne fut plus appliquée que sur un très-petit espace, et lon reprit les premiers pansements. En peu de jours, les effets du mercure

se dissipèrent et les ulcères offrirent un aspect plus satisfaisant que jamais; on recommença alors à panser une partie des ulcères avec l’onguent au précipité, qui exerça encore sur eux une influence favorable.

Lorsque la bouche avait commencé à s’affecter , la malade n’avait pas employé beaucoup plus de la moitié de l’onguent ; et lorsque la cause du nouveau mal fut découverte, il en avait été.dépensé environ les trois quarts, de sorte qu'il n’avait pas été appliqué en tout dix grains de’ précipité. Cependant, bien que cette dose eût été répartie dans un espace de sept ou huit jours, et que l’onguent eût dû être promptement écarté de la surface ulcérée par la suppuration, il survint une salivation considérable qui dura plus d’un mois. Il n’est guère possible d'admettre qu’il ait pénétré dans la constitution plus d’un ou deux grains de précipité. En effet, quand on considère que les particules du précipité étaient enveloppées d’onguent, et qu’il y avait une abondante suppuration qui devait promptement écarter de l’ulcère la petite quantité du médicament qui y était appliquée, on ne peut guère admettre qu’il en ait été absorbé davantage. Si cette évaluation est exacte, à quoi doit-on attribuer cette grande susceptibilité pour les effets du mercure? Est-ce à l’état d’irritabilité où se trouvait la malade à cette époque? Il me sembla alors que l’état de sa constitution était pareil à celui qu’on observe souvent dans le trismus, et plus d’une fois l’idée de cette maladie se présenta à mon esprit. La malade guérit en définitive, en faisant usage d’un onguent dans la composition duquel entrait la poix (*). .

Ces faits tendent à démontrer que les surfaces ulcérées et les surfaces internes absorbent mieux que la peau.

Indépendamment de la possibilité de faire pénétrer le médicament dans la constitution par l'une ou l’autre des deux voies, il convient de rechercher quelle est la méthode qui est la plus commode pour le malade, car chacune a ses avantages et ses inconvénients, qui dépendent, soit de la nature de la constitution ou des parties auxquelles le médicament doit être appliqué, soit des conditions particulières sous l'empire desquelles le malade se trouve au moment du traitement. Il faut donc choisir le mode d'administration qui s’accorde le mieux avec ces diverses circonstances. |

Pour expliquer davantage ces considérations, je ferai remarquer qu’il est beaucoup de malades dont les intestins peuvent difficilement supporter le mercure, de sorte qu’il faut le leur prescrire sous la forme la plus douce possible, et même lui associer d’autres substances capables de diminuer ou de corriger la violence de ses effets locaux, sans altérer . en rien ses effets spécifiques sur la constitution.

La méthode externe est préférable à la méthode interne, quand elle peut être adoptée sans inconvénient , parce que la peau n’est point aussi essentielle à la vie que l'estomac, et qu’elle peut supporter beaucoup

(*) Édition de Home : « Un homme s’introduisit dans l’urètre une bougie recouverte d’onguent mercuriel, et fit trois fois des frictions sur le frein avec une petite quantité de cet onguent; il fut pris de salivation mercurielle. » .

der,“

SYPHILIS CONSTITUTIONNELLE. 593 plus de stimulation que ce viscère. Cette méthode affecte d’ailleurs beau- . coup moins la constitution. Il est beaucoup de traitements mercuriéls, absolument nécessaires, qui tueraient le malade si le mercure était administré par la bouche, parce qu’il agirait d’une manière nuisible sur l'estomac et sur les intestins, sous quelque forme qu’il fût administré et malgré son association avec les plus puissants correctifs. D’un autre côté, la position sociale du malade ne lui permet pas toujours d’avoir recours à la méthode externe; les frictions mercurielles ne conviennent pas à tout le monde. Il faut alors, s’il est possible, donner le mercure par la bouche.

On a inventé un grand nombre de préparations dans le but d’obvier aux inconvénients qui naissent souvent des effets visibles du mercure. Mais toutes les fois qu’une préparation mercurielle produit dans. la constitution un effet qui diffère des simples effets du mercure, tels que la $ueur ou-l’augmentation de la sécrétion urinaire, on doit supposer que cette préparation n’agit point comme mercure, ou que c’est la substance avec laquelle le mercure est combiné qui produit cet effet; si, dans ces cas, les effets particuliers du mercure sont moins prononcés qu’à l'ordinaire, je suis très-porté à croire qu’alors le mercure agit en partie comme corps composé, et non entièrement comme mercure.

Le mercure, comme plusieurs autres agents thérapeutiques, a deux effets : l’un est produit sur la constitution et sur certaines parties; il dérive du mode d’irritation du mercure, et est indépendant de toute maladie préexistante. L'autre consiste dans l'influence spécifique qu’il exerce. sur une action morbide, quelle qu’elle soit, de l’ensemble de l’économie ou de certaines parties, et cet effet n’est connu que par la disparition graduelle de la maladie. Le premier doit être l’objet de toute l'attention du chirurgien, car c’est en partie par lui qu’il doit être guidé dans l'application de la quantité de mercure qui suffit pour guérir la maladie.

Toutes les fois que le mercure agit d’une manière nuisible sur la constitution, c'est toujours par ses effets visibles : de là, l’art prétendu d'éviter ces effets visibles, que se sont trop souvent attribué des imposteurs. La partie sur laquelle ces effets se font sentir le plus ordinairement, c'est-à-dire la bouche, est celle que l’on s'efforce de garantir dans la plupart des cas. Je ne crois point que nous possédions les moyens de porter le mercure vers la bouche, ou de l'empêcher d'attaquer cette partie. Le froid et le chaud sont les deux grands agents cités par les auteurs. Ils recommandent d'éviter le froid, dans la crainte que le mercure ne se porte vers la bouche, comme si la chaleur était un moyen de prévenir cette influence ; tandis que d’autres auteurs , et même les précédents, lorsqu'ils parlent de porter le mercure à la bouche , recommandent la chaleur, comme si le froid pouvait empécher cet effet. D’après cela , on peut supposer avec Taison que ni Pun ni l’autre de ces deux agents n’a une influence réelle (*).

1 LP (*) Cet alinéa a été omis entièrement dans l'édition de Home,