I. — SPASMES DES VOIES RESPIRATOIRES. ASTHMES

Ces spasmes, désignés sous le nom d’asthme à cause de la gêne respiratoire qu’ils déterminent, sont des phénomènes réflexes qui diflerent suivant le point de départ de l’excitation; d’où il convient de distinguer un asthme nasal, un asthme laryngien, un asthme trachéal et un asthme nronchique.

Asthme nasal (Sternutation, accès d’éternument). — Nous appelons ainsi une affection spasmodique des muscles expiratoires, déterminée par l’excitation des nerfs sensitifs de la membrane pituitaire, et accompagnée d’un bruit particulier et d’une sécrétion nasale plus ou moins abondante. Décrite par RullierC Romberg®, etc., mais assez généralement négligée dans les ouvrages de pathologie, cette affection est subordonnée à des influences diverses, les unes mécaniques ou physiologiques, les autres pathologiques. N’ayant pas à parler ici de la sternutation déterminée par la poudre de tabac, non plus que de celle qui se manifeste au début de la rougeole, nous nous occuperons de l’éternument qui, chez les névropathes que nous appelons herpétiques, survient spontanément à l’occasion d’une, circonstance insignifiante, un travail intellectuel prolongé, un refroidissement, etc.

Un de nos malades, avoué en province, homme jeune (trente-deux ans) et des plus robustes, fut atteint pen-

1. Rullier. Art. Sternutation du Dict. des sc. méd., t. LU, p. 577.

2. M. H. Romberg. Lehrb. der Nervenkranhheiten, 3' édition, p. 426. Berlin, 1857.

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dant plusieurs mois de celte aiïcclion, qui se manifestait chaque fois qu’il travaillait à la lumière artificielle et se livrait à des travaux exigeant une certaine contention d’esprit, car la nuit était surtout le moment de scs accès. Il fit un voyage de huit jours durant lequel il s’abstint de tout travail, et se trouva entièrement bien; mais à peine fut-il rentré chez lui que les crises d’élernument reparurent, accompagnées de quintes de toux, et ne cessèrent qu’après un traitement long et sérieux. Le même accident, chez un autre malade, était occasionné par un malaise d’estomac; mais parfois aussi il provient d’un froid aux pieds, de la transition du froid au chaud, de l’action du soleil sur la tête, et enfin d’une excitation nerveuse assez faible pour passer inaperçue. Lorsque, sous l’une de ces influences, la membrane pituitaire se trouve irritée et que le besoin d’éternuer se fait sentir, il y atout d’abord un moment subit d’arrêt et de recueillement, puis l’attention se concentre sur l’espèce de sensation qui, du nez se propage vers l’épigastre, et la poitrine se dilate par une inspiration profonde et soutenue qu’interrompt bientôt une grande et subite expiration. L’air est ainsi poussé avec force à travers la glotte et de là vers les fosses nasales, il pénètre dans le pharynx, la langue s’élève et le voile du palais s’abaisse, de façon à fermer l’isthme du gosier. Arrivé dans les fosses nasales, ce fluide parcourt avec bruit les cavités du nez à cause de la résonance qu’y éprouve le son produit par les vibrations de la glotte, et les débarrasse des corps étrangers qui peuvent s’y rencontrer. Durant l’expiration, aucune partie du corps n’est en repos, la tête et les membres se meuvent avec plus ou

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moins de vivacité de façon à favoriseï' l’action des muscles qui doivent rétrécir la poitrine; le cou même et les cuisses se fléchissent pour contribuer au même résultat.

Tel est le phénomène que nous désignons sous le nom d’éternument. Ce phénomène se reproduit plusieurs fois de suite, puis s’interrompt momentanément, reprend ensuite etdure pendant dix minutes ou un quart d’heure, de façon à constituer une véritable attaque, laquelle est suivie d’une sécrétion muqueuse assez abondante pour que les malades se comparent à une fontaine, et d’ailleurs, ils ont, en même temps, les yeux injectés et larmoyants.

Ces attaques surviennent tout à coup et s’en vont de même; elles se reproduisent après vingt-quatre ou quarante-huit heures d’intervalle ou au bout de plusieurs jours; elles sont pénibles et fatigantes pour les malades, qui désirent vivement en être débarrassés. Elles se montrent dans toutes les saisons de l’année; mais, chez quelques personnes, elles apparaissent uniquement au moment de la fenaison, d’où la dénomination d’asthme de foin. Le diagnostic en est facile si l’on tient compte de l’état de santé dans lequel se manifeste l’éternument, de son début brusque et sans cause appréciable ou au moins sérieuse, de ses retours et des phénomènes qui le précèdent et le suivent.

Asthme laryngien ou spasme glottique. — Cette alleclion bien connue consiste en une forme particulière de dyspnée ou d’apnée, produite par l’occlusion convulsive de la glotte; elle est propre à la première

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enfance, à cause sans doule de l’élroilesse du larynx à cel Age, car passé deux ans on n’en rencontre qu’un petit nombre d’exemples qui se traduisent par des quintes de toux accompagnées de vertiges. Effet d’une prédisposition spéciale du système nerveux, le spasme glottique apparaît à l’occasion d’un refroidissement, de la dentition, etc. L’accès de suffocation, très caractérislique, survient brusquement sans aucun prodrome, et surprend l’enfant au milieu de ses jeux ou pendant le sommeil. La respiration s’arrête tout àcoup, le petit malade, en proie à une anxiété extrême, rejette la tète en arrière, allonge le cou et ouvre la bouche pour appeler l’air qui lui manque; il s’agite, porte la main à son larynx comme s’il voulait sa débarrasser d’un corps étranger qui le gênerait, et exécute des mouvements répétés de déglutition. La face bleuit ou pâlit, les jugulaires se gonflent, l’asphyxie est imminente et l’auscultation de la poitrine révèle une apnée complète, c’est-à-dire le silence absolu du murmure respiratoire. Puis l’enfant fait coup sur coup plusieurs inspirations rapides, sonores, caractéristiques, semblables à une sorte de hoquet, sans expirations intermédiaires ou avec expirations à peine sensibles, lorsque tout à coup arrive une longue expiration accompagnée d’un gémissement ou d’un cri, qui termine l’accès. Quelquefois la respiration se rétablit sans que la rentrée de l’air soit signalée par une inspiration saccadée et sonore.

Tels sont les accès de spasme glottique; leur durée est environ d’une demi-minute, ils peuvent se renouveler plusieurs fois dans les vingt-quatre heures, ils sont isolés et espacés, assez rapprochés néanmoins pour

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former une sorte d’attaque qui elle-même se réitère. Dans l’intervalle des attaques, l’enfant se calme, ne souffre pas, et revient à son état normal ; mais si ces attaques reparaissent trop fré(iuemmenl, il pâlit, s’amaigrit, perd ses forces, et sa santé est altérée pour quelque temps.

Le mécanisme de ce spasme est facile à saisir : la convulsion des muscles laryngiens est l’effet d’une excitation qui, ayant pour point de départ la membrane muqueuse du larynx, se réfléchit par l’intermédiaire des centres nerveux sur les muscles constricteurs de la glotte. Ces accès spasmodiques de l’enfance sont l’indice d’une excitabilité réflexe exagérée qui vraisemblablement se continuera et se manifestera plus tard par des phénomènes de même nature sur d’autres organes. Une jeune fille que nous soignons depuis son enfance et qui est aujourd’hui âgée de douze ans, a eu à l’âge de deux ans plusieurs attaques de spasme laryngé, à sept ans une éruption généralisée d’urticaire, à neuf ans un accès d’asthme bronchique qui s’est encore reproduit cette année même. Le père et la mère de cette enfant sont l’un et l’autre herpétiques, tous deux ont perdu une partie de leurs cheveux, tous deux sont, migraineux et hémorrhoïdaires; la mère est en outre dyspeptique et le père asthmatique. Un autre enfant de ma clientèle, né d’un père migraineux qui a eu à plusieurs reprises de l’urticaire et des névralgies, et d’une mère affectée d’angine granuleuse, d’hémorrhoïdes et de dyspepsie, a été atteint de crises de spasme laryngé pendant ses premières années, d’une toux trachéale convulsive à l’âge de sept ans, et depuis lors il a eu une éruption d’urticaire et un

accès d’asllime; il va bien aujourd’hui, il est âgé de quinze ans.

Asthme trachéal, spasme de la trachée. — Caractérisée par des accès de toux spasmodique accompagnés d’une sensation de conslriclion cervicale, et parfois de vertiges et de vomissements, cette affection qui a peu attiré l’attention des auteurs, se trouve confondue à tort avec la bronchite chronique, dont elle se distingue manifestement par ses intermittences et la nature de l’expectoration. Elle a sa place parmi les spasmes des voies respiratoires, en ce sens qu’elle a pour caractère essentiel des quintes de toux plus ou moins pénibles et fréquentes, particulièrement à l’âge adulte. Ces quintes se manifestent le malin au moment du réveil ou du lever, et dans le jour, lors du passage d’un milieu chaud dans un milieu froid ou inversement; dans quelques cas, elles sont provoquées par un écart de régime, par une mauvaise digestion. Le malade éprouve tout d’abord une sensation de picotement, de chatouillement ou de brûlure qu’il localise vers la partie supérieure de la trachée, au niveau ou un peu au-dessus du bord supérieur du sternum. Cette sensation gênante est transmise jusqu’au centre médullaire, où elle se réfléchit, et les muscles expirateurs, le diaphragme notamment, entrent en contraction comme s’ils avaient à débarrasser la trachée d’un corps étranger; puis, la sensation persistant, la toux continue, rauque et sèche, sous forme de quintes successives durant cinq ou dix minutes au plus. Pendant ce temps, la poitrine est agitée de fortes secousses convulsives, la face se congestionne, et dans quel-

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quescasil s’ajoute à ces phénomènes une apnée momentanée ou môme du vertige et un instant d’absence. Le vertige survenant dans ces conditions a de grandes analogies avec le verligo ab anre læsa; il est, comme ce dernier, vraisemblablement subordonné à un acte réflexe, et non pas à l’état asphyxique. Un officier de l’armée que je soignais de cette affection redoutait de monter à cheval dans la crainte de faire une chute au moment de ses accès de toux convulsive. Chaque quinte est suivie de la sécrétion d’un liquide abondant, visqueux, filant, grisâtre et transparent, non aéré et semblable à une solution de gomme (bronchorrhée). La crise cesse soit par le fait de la diminution de fexcitation résultant de la lubréfaction de la muqueuse par le liquide sécrété, soit par suite de la fatigue ou de l’épuisement nerveux, d’où une certaine ressemblance avec les quintes de la coqueluche. Lorsqu’elles sont un peu prolongées, ces crises déterminent une lassitude excessive qui peut durer pendant plusieurs heures; aussi constituent-elles une affection ennuyeuse et inquiétante, d’autant plus que la durée en est parfois très longue.

J’ai été appelé à soigner, il y a deux ans, un malade qui, depuis sept ans, est atteint de cette indisposition. Chaque matin, il a plusieurs quintes de toux suiviesd’une expectoration muqueuse abondante, semblable à une solution de gomme; et souvent vers cinq heures du soir, une autre quinte, puis une dernière en se couchant. En outre, toutes les fois que ce malade change de milieu, il éprouve, indépendamment de sa toux quinteuse et de la sécrétion qui lui fait suite, des éternuments et un écoulement nasal abondant, en sorte qu’il existe simulta-

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nément chez lui un asthme nasal et un asthme trachéal. Cette coexistence n’est du reste pas rare.

Asthme bronchique. — Cette forme d’asthme, contrairement à celles dont il vient d’être question, est caractérisée par des accès de dyspnée, résultant de la contraction des muscles inspirateurs du thorax et aussi des muscles bronchiques. Tout à l’heure, l’excitation partait du nerf laryngé supérieur, et le spasme était expiratoire; maintenant, c’est du nerf pneumo-gastrique qu’elle émane, et le spasme est inspiratoire; par conséquent, l’excitabilité anormale et exagérée des nerfs pneumogastriques, ou mieux du centre respiratoire, constitue la prédisposition à l’asthme bronchique, et cette prédisposition, très commune chez les herpétiques, est essentiellement héréditaire. Quant aux causes qui peuvent mettre en jeu cette prédisposition, c’est-à-dire déterminer soit l’explosion, soit le retour des attaques d’asthme bronchique, elles sont multiples et diverses. Les changements de saison, de milieu, le passage du chaud au froid et réciproquement, l’action des poussières et des vapeurs : telles sont les causes extérieures qui peuvent exciter le nerf vague et produire une impression qui gagne le centre respiratoire et engendre l’accès d’asthme. Les causes internes proviennent habituellement de l’estomac ou du foie; ainsi, l’on voit des accès d’asthme se produire à l’occasion d’une mauvaise digestion, d’une affection hépatique, etc. Enfin l’excitation des nerfs trijumeau et sympathique, les émotions morales, un travail intellectuel excessif, constituent une autre série de causes occasionnelles non moins importantes.

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Rare pendant la jeunesse, raslhme bronchique est une alîeclion de l’âge adulte; il disparaît dans la vieillesse. Le premier accès d’asthme bronchique ou pulmonaire survient d’ordinaire pendant la nuit ; le sommeil, tout d’abord agité, est interrompu par un sen liment vague de malaise contre lequel le malade tend à réagir en changeant de position. Au bout de quelques instants, celui-ci est éveillé par une angoisse excessive; il lui semble qu'il étouffe, il a soif d’air, il s’assied sur son lit, ou se lève précipitamment, s’élance vers les fenêtres, les ouvre, cherche un point d’appui auquel il s’accroche et fait effort pour aspirer l’air qui paraît lui manquer. Dui-ant l’accès, la poitrine est ballonnée, globuleuse et sonore à la percussion; elle reste fixée dans la position de l’inspiration, de telle sorte que l’air ne s’y renouvelle pas, d’où la suffocation. Toutefois, les efforts instinctifs du malade tendent encore à forcer l’inspiration. Les muscles auxiliaires sont mis en jeu, et une petite quantité d’air entre dans la poitrine, ce qui accroît d’autant la dilatation du thorax. A cette phase inspiratoire forcée succède une détente; l’expiration commence par le relâchement des muscles inspirateurs, et s’achève par la contraction des expirateurs; elle est lente, prolongée, sifflante, par suite, sans doute, du spasme persistant des muscles bronchiques. La sonorité thoracique est normale ou exagérée, et, s’il existe de l’emphysème, le murmure vésiculaire se trouve affaibli dans certaines régions, et nul dans d’autres. Des râles secs, sibilants ou ronflants sont entendus, même à distance, dès le début de l’attaque, mais peu à peu la membrane muqueuse des bronches se met à sécréter comme celle du nez à la fin de l’accès

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d’aslhme nasal, les râles deviennent humides et souscrépitants, l’expectoration commence et l’angoisse finit. A la pâleur qui se montre au début de l’accès, succèdent, par suite de la contraction des muscles cervico-thoraciques, la turgescence des veines cervicales et la cyanose de la face; puis, les yeux deviennent larmoyants, le visage se couvre de sueur, les extrémités se refroidissent, la parole est entrecoupée ou impossible. Au milieu de ces phénomènes le pouls reste calme, et il n’existe aucun mouvement fébrile.

L’asthme pulmonaire peut coexister avec les différents asthmes qui ont pour point de départ la membrane muqueuse des fosses nasales, celles du larynx et de la trachée. Il est, comme l’asthme de foin, si bien étudié par notre maître le D'' N. Queneau de Mussy,. une manifestation commune de l’herpétisme et, s’il a été quelquefois rattaché à la goutte, il y a lieu de reconnaître que, dans quelques cas au moins, on a pu le confondre avec des accidents de stéatose cardiaque, et que dans d’autres, on a vraisemblablement pris pour une arthrite goutteuse ce qui n’était qu’une arthrite noueuse. La coïncidence fréquente de cette affection avec la migraine, l’urticaire, l’eczéma, les névralgies, l’arthrite déformante, désordres manifestement liés à l’herpétisme, met en évidence sa relation avec cette maladie, dans un certain nombre de cas.